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que crean sobrecarga de presi&#243;n&#44; y lleva al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; conc&#233;ntrica&#46; La anemia&#44; la sobrecarga de l&#237;quido y la f&#237;stula arteriovenosa crean sobrecarga de volumen&#44; que conduce a dilataci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo con HVI exc&#233;ntrica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes m&#233;todos para valorar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La valoraci&#243;n de la vena cava inferior y par&#225;metros bioqu&#237;micos como el p&#233;ptido natriur&#233;tico B &#40;BNP&#41; son m&#233;todos &#250;tiles para valorar el estado de hidrataci&#243;n intravascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mientras que la bioimpedancia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; valora el estado de hidrataci&#243;n corporal y extracelular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esta &#250;ltima es una t&#233;cnica sencilla&#44; barata&#44; reproducible&#44; no invasiva y de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; que est&#225; basada en la resistencia que ofrece el cuerpo humano al paso de una corriente el&#233;ctrica alterna&#46; Nos permite valorar no solamente el estado de hidrataci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el volumen intracelular&#44; volumen extracelular&#44; cociente extra e intracelular&#44; el volumen de agua total&#44; as&#237; como par&#225;metros nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo del presente trabajo es estratificar a los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n y valorar las posibles alteraciones ecocardiogr&#225;ficas en los distintos grupos seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio transversal y observacional en 117 pacientes&#44; cl&#237;nicamente estables&#44; pertenecientes al programa de di&#225;lisis del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia entre los a&#241;os 2008-2010&#46; Los pacientes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis que formaron parte del estudio fueron 65 &#40;41 hombres&#41;&#44; y de la Unidad de Di&#225;lisis Peritoneal&#44; 52 &#40;28 hombres&#41;&#46; Se excluyeron aquellos que presentaban amputaci&#243;n de alg&#250;n miembro&#44; portadores de marcapasos o pr&#243;tesis met&#225;lica que interfiriera en la realizaci&#243;n de la bioimpedancia&#44; as&#237; como los que presentaban alg&#250;n tipo de arritmia o valvulopat&#237;a grave&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el protocolo del estudio aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de la fundaci&#243;n del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones a los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; se realizaban en mitad de la semana&#44; y a los pacientes en peritoneal se realizaban antes del primer recambio de la ma&#241;ana con el peritoneo vac&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n se utiliz&#243; la bioimpedancia multifrecuencia con el sistema BCM-Body Composition Monitor de Freesenius&#44; que mide 50 frecuencias distintas desde 5 hasta 1&#46;000 kHz&#46; Esta t&#233;cnica ha sido validada por t&#233;cnicas dilucionales consideradas como patr&#243;n de oro<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; absorbitometr&#237;a dual de rayos X y pletismograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Para la medici&#243;n utilizamos dos parejas de electrodos&#58; uno en posici&#243;n distal&#44; un inyector y un sensor&#44; dorsalmente sobre la mano &#40;tercera articulaci&#243;n metacarpo-fal&#225;ngica y del carpo&#44; respectivamente&#41; y otro sobre el pie &#40;tercera articulaci&#243;n metatarso-fal&#225;ngica y tibio-tarsiana&#41;&#46; La referencia fue el hemisoma derecho&#59; en HD en el hemisoma libre de accesos vasculares&#46; Los pacientes fueron previamente medidos y pesados correctamente&#46; La exploraci&#243;n se realiz&#243; en el grupo de HD antes y despu&#233;s de la sesi&#243;n&#46; Tanto en HD como en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; el paciente tuvo que estar antes de realizar la exploraci&#243;n en dec&#250;bito supino durante 15-20 minutos&#44; para ayudar a que se produjera la distribuci&#243;n del exceso de l&#237;quido y evitar que la presencia de edema falseara los resultados&#46; Tras la sesi&#243;n de HD tambi&#233;n se esper&#243; este tiempo para que se produjera el equilibrio entre los diferentes compartimentos &#40;intravascular-extravascular-celular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los diferentes par&#225;metros que obtenemos por BIS&#44; elegimos el cociente volumen extracelular-volumen corporal total &#40;ECW&#47;TBW&#41; para valorar el estado de hidrataci&#243;n y el cociente volumen hiperhidrataci&#243;n-volumen extracelular &#40;OH&#47;ECW&#41; para el riesgo de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se clasificaron por el estado de hidrataci&#243;n por medio del ECW&#47;TBW normalizado para edad y sexo por Lindley et al&#46;&#44; que se obtiene de la diferencia entre el cociente te&#243;rico que deber&#237;a tener el paciente en condiciones normales y el obtenido por bioimpedancia&#46; Si la diferencia es &#62; 2&#44;5&#37; el paciente est&#225; hiperhidratado &#40;HHD&#41;&#44; entre &#62; 2&#44;5&#37; y &#60; 2&#44;5&#37; normohidratado &#40;NHD&#41;&#44; &#60; 2&#44;5&#37; deshidratado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El OH&#47;ECW es un cociente que actualmente se ha definido como un predictor importante e independiente de mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span> cuando es mayor de 15&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos HTA en aquellos pacientes que presentaran cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; &#62; 140&#47;80 mmHg y&#47;o llevaran tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a de la exploraci&#243;n se realiz&#243; una anal&#237;tica de sangre donde se determin&#243; hemoglobina &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; calcio &#40;mg&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo&#40;mg&#47;l&#41;&#44; paratohormona &#40;pg&#47;ml&#41;&#44; prote&#237;nas totales &#40;g&#47;dl&#41; y alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; en cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica con un transductor multifrecuencia y con el programa doppler tisular &#40;Aloka&#41;&#44; antes de realizar la sesi&#243;n en HD y tras vaciar la cavidad peritoneal en DP&#46; Los registros y mediciones se hicieron siguiendo las recomendaciones de la American Society of Echocardiography &#40;ASE&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#46; La masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; fue calculada usando la f&#243;rmula de ASE modificada<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; que es el m&#233;todo m&#225;s empleado ya que ha mostrado valores estrechamente relacionados con hallazgos de necropsias&#58; MVI &#61; 0&#44;8 x &#91;1&#44;04 x &#40;DTDVI &#43; GTDS &#43; GTDPP&#41;3 &#43; &#40;DTDVI&#41;3&#93; &#43; 0&#44;6 &#40;DTDVI&#58; di&#225;metro telediast&#243;lico de VI&#59; GTDS&#58; grosor telediast&#243;lico de septo&#59; GTDPP&#58; gosor telediast&#243;lico de pared posterior&#41;&#46; La MVI se index&#243; por superficie corporal &#40;IMVI&#41;&#46; Bas&#225;ndonos en los estudios de Devereux et al&#46;&#44; el punto de corte para el diagn&#243;stico de HVI por el IMVI fue &#8805; 125 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin diferenciar por sexo<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para clasificar el tipo de HVI calculamos el espesor relativo &#40;ER&#41; con la f&#243;rmula&#58; ER &#61; 2 x PP&#47;DTDVI&#59; consideramos un ER normal cuando es &#60; 0&#44;45<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda se realiz&#243; por la medici&#243;n del volumen de la aur&#237;cula izquierda por el m&#233;todo de Simpson indexado&#44; m&#233;todo de la sumaci&#243;n de discos&#44; donde el volumen de la aur&#237;cula izquierda resulta de la sumaci&#243;n individual de todos los discos de la serie&#46; Utilizamos este m&#233;todo por su rapidez y porque correlaciona bien con cualquier m&#233;todo de determinaci&#243;n del volumen de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se procesaron con el programa SPSS 15&#46; Los resultados se expresan en media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar para los datos con distribuci&#243;n normal&#59; con mediana&#44; rango intercuartil &#40;R Interc&#41; e intervalo de confianza &#40;IC&#41; para las que no presentan distribuci&#243;n normal&#46; Utilizamos comparaci&#243;n de medias con el m&#233;todo de Man-Whitney y T-Student seg&#250;n la distribuci&#243;n de las variables&#46; La regresi&#243;n lineal se realiz&#243; por p-Pearson&#46; Para comparar medias entre dos grupos se realiz&#243; con ANOVA para un factor con post doc Bonferroni y Dunnett C seg&#250;n la homogeneidad de las varianzas&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica p &#60; 0&#44;05&#46; Se realiza un an&#225;lisis multivariante poniendo como variable dependiente la HVI exc&#233;ntrica&#44; y como independiente&#44; el resto de las variables del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 117 pacientes&#44; 65 pacientes en el grupo de HD y 52 en DP&#46; Las caracter&#237;sticas relevantes demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y factores de riesgo cardiovascular se especifican en la tabla 1&#46; Destaca que los pacientes que se encuentran en HD tienen una permanencia mayor en la t&#233;cnica y menor funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; que los pacientes en DP&#46; A nivel anal&#237;tico destaca que los pacientes en HD tienen cifras superiores de prote&#237;nas totales y alb&#250;mina en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HTA es mayor en DP&#44; aunque presentan peor control de cifras en HD&#46; La utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antihipertensivos y su combinaci&#243;n es mayor en los pacientes en DP &#40;59&#44;6&#37; vs&#46; 30&#44;8&#37;&#41;&#46; En ambos grupos los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los calcioantagonistas e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#47;antagonistas de los receptores de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Los diur&#233;ticos se utilizan con m&#225;s frecuencia en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente estudiamos en cada grupo de di&#225;lisis la relaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y la TA&#44; por medio de ECW&#47;TBW normalizado&#46; Los pacientes en HD antes y despu&#233;s de realizar la sesi&#243;n presentan el estado de hidrataci&#243;n y las cifras de TA que se especifican en la figura 2 y la figura 3&#59; la distribuci&#243;n de los pacientes en DP se especifica en la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de HD presentan cifras de TA sist&#243;lica &#40;TAS&#41; &#62; 140 mmHg un 37&#44;5&#37;&#44; estando un 25&#37; HHD y 12&#44;5&#37; NHD&#59; el 62&#44;5&#37; est&#225;n normotensos presentando HHD 42&#44;1&#37; y NHD 18&#44;8&#37;&#46; En el grupo de DP un 24&#44;9&#37; tienen TAS &#62;140&#44; 11&#44;5&#37; HHD y 11&#44;5&#37; NHD&#59; el 74&#44;9&#37; normotensos presentando HHD 34&#44;6&#37; y NHD 32&#44;6&#37;&#46; Observamos en el grupo de HD que tras la sesi&#243;n se produce un descenso en el n&#250;mero de pacientes HHD &#40;pre-HD 67&#44;1&#37; a 26&#44;1&#37; post-HD&#41;&#44; as&#237; como un descenso de las cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TAS &#62; 140 37&#44;5&#37; a 32&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si consideramos en cada grupo de di&#225;lisis la presencia de hipertensi&#243;n &#40;&#62; 140&#47;80 mmHg o tratamiento farmacol&#243;gico&#41; y el estado de hidrataci&#243;n&#44; observamos en HD HTA 45&#44;45&#37;&#44; de los cuales 30&#44;3&#37; est&#225;n HHD&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se observa un descenso de pacientes HTA &#40;post-HD 43&#44;4&#37;&#41; y un descenso del n&#250;mero de pacientes HHD &#40;68&#44;1&#37; vs&#46; 27&#44;3&#37;&#41;&#46; En DP el 69&#44;2&#37; tiene HTA&#44; de los cuales el 28&#44;8&#37; est&#225;n HHD&#46; Por tanto&#44; si consideramos las cifras de TA y el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; encontramos tambi&#233;n mayor estado de HTA en DP y mayor estado de HHD que los pacientes en post-HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HHD seg&#250;n ECW&#47;TBW es m&#225;s frecuente en HD que en DP antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis &#40;pre-HD 67&#44;1 y 46&#44;1&#37; DP&#41;&#44; pero tras la sesi&#243;n de HD se consigue un mejor control del estado de hidrataci&#243;n &#40;post-HD 26&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar cada grupo de di&#225;lisis seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n&#44; en el subgrupo de pacientes HHD en ambas t&#233;cnicas tienen una permanencia mayor en la t&#233;cnica &#40;HHD HD 60&#44;9 meses vs&#46; NHD HD 36&#44;5 meses&#59; HHD DP 36&#44;3 meses vs&#46; NHD DP 34&#44;8 meses&#41;&#44; presentando diferencia significativa s&#243;lo aqu&#233;llos en HD&#46; La presencia de FRR es similar en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque menor en el grupo de HHD &#40;FRR HHD HD 34&#44;9&#37; vs&#46; NHD HD 55&#37;&#59; HHD DP 37&#44;5&#37; vs&#46; NHD DP 42&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos obtenidos por BCM&#44; los pacientes en HD tienen significativamente mayor volumen de sobrehidrataci&#243;n &#40;OH&#41; y&#160; volumen extracelular&#47;volumen intracelular &#40;E&#47;I&#41; que los de DP &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase del estudio consisti&#243; en valorar en cada grupo de di&#225;lisis&#44; y seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n por ECW&#47;TBW&#44; las caracter&#237;sticas ecocardiogr&#225;ficas y la correlaci&#243;n entre los datos obtenidos por bioimpedancia &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El volumen de aur&#237;cula izquierda indexada por superficie corporal &#40;IVAI&#41; y la masa ventricular izquierda indexada &#40;IMVI&#41; son superiores en los pacientes en el grupo de HD y en el subgrupo de HHD de ambas t&#233;cnicas de forma significativa&#46; El OH&#47;ECW es mayor en los pacientes en HD que en DP de forma significativa &#40;&#62; 15&#37;&#44; 14&#44;06&#37; en HD vs&#46; 3&#44;8&#37; en DP&#41;&#44; as&#237; como en los pacientes HHD en cada uno de los tipos de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra poblaci&#243;n de estudio&#44; si valoramos la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; observamos la presencia de HVI en un 27&#44;6&#37; del grupo de HD y un 13&#44;4&#37; en DP&#44; la m&#225;s prevalente en ambos grupos es la exc&#233;ntrica&#46; Seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n&#44; la presencia de HVI es mayor en el grupo HHD &#40;HD 27&#44;9 vs&#46; DP 20&#44;8&#37;&#41; que en el grupo de NHD &#40;25&#37; vs&#46; 9&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo la HVI exc&#233;ntrica la m&#225;s prevalente &#40;tabla 4 y tabla 5&#41;&#46; En el estudio univariable de la HVI exc&#233;ntrica con todas las variantes&#44; la &#250;nica que tiene significaci&#243;n es la HVI exc&#233;ntrica con el estado de hidrataci&#243;n &#40;ECW&#47;TBW normalizado&#41; con una significaci&#243;n p &#61; 0&#44;03 &#40;IC 1&#44;1-11&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia es una t&#233;cnica que permite detectar un gran n&#250;mero de pacientes HHD&#46; Es un m&#233;todo de f&#225;cil aplicaci&#243;n y podr&#237;a ser considerado como el patr&#243;n de oro de la determinaci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n&#46; Se han utilizado diferentes m&#233;todos para valorar el estado de hidrataci&#243;n&#44; pero son poco fiables ya que interfieren m&#250;ltiples factores&#46; La valoraci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n por medio de la TA puede verse falseada por el tratamiento antihipertensivo&#44; HTA no dependiente de volumen o presencia de cardiopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#59; la vena cava inferior por la disfunci&#243;n diast&#243;lica indica el volumen intravascular<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; etc&#46;&#59; y en los marcadores bioqu&#237;micos&#44; como BNP o pro-BNP&#44; pueden interferir la FRR&#44; presencia de cardiopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos en la literatura que se han utilizado diferentes par&#225;metros para definir el estado de hidrataci&#243;n por bioimpedancia&#58; OH&#47;ECW&#44; ECW&#47;TBW&#44; E&#47;I u OH&#46; Lopot et al&#46; determinan el peso seco &#243;ptimo en los pacientes en HD utilizando la desviaci&#243;n entre el ECW&#47;TBW obtenido por bioimpedancia y el obtenido en un grupo control seg&#250;n la edad y sexo&#59; esto se basa en los cambios que se producen en la masa celular &#40;a mayor edad&#44; menor masa celular y por tanto menor volumen intracelular&#41; y el estado de hidrataci&#243;n &#40;a mayor edad y&#47;o sexo femenino&#44; menor volumen intracelular&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Lindley et al&#46; determinan el peso seco en DP utilizando la diferencia entre el ECW&#47;TBW obtenido por BIS respecto ECW&#47;TBW de un grupo control seg&#250;n la edad y el sexo del paciente<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;definiendo como HHD aquellos que tienen &#43;2&#44;5&#37; de la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndonos en estos principios&#44; nosotros valoramos el estado de hidrataci&#243;n de nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span>&#46; En el grupo de HD encontramos de forma significativa m&#225;s pacientes HHD pre-HD &#40;67&#44;1&#37;&#41; que los de DP &#40;46&#44;1&#37;&#41;&#59; casi la mitad tiene HTA&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se consigue un mejor control del estado de hidrataci&#243;n &#40;26&#44;1&#37;&#41;&#46; Devolder et al&#46; valoran el estado de hidrataci&#243;n por medio de OH&#47;ECW &#40;sobrehidratado OH&#47;ECW &#62; 15&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; Plum et al&#46; por ECW&#47;TBW<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Passauer et al&#46; por OH &#40;litros de sobrehidrataci&#243;n &#62; 1&#44;1 l&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> obtienen que en los pacientes en DP es m&#225;s dif&#237;cil controlar el estado de hidrataci&#243;n que en post-HD&#44; coincidiendo con nuestros datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n corporal del exceso de l&#237;quido en los pacientes en di&#225;lisis es diferente seg&#250;n el tipo de t&#233;cnica&#59; por tanto&#44; la repercusi&#243;n del estado de hidrataci&#243;n en la TA y a nivel card&#237;aco debe ser diferente&#46; En la literatura el exceso de l&#237;quido en los pacientes en DP se encuentra a nivel perif&#233;rico&#44; en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; mientras que en HD se localiza en el torrente circulatorio<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la HD se produce un aumento del peso corporal en el per&#237;odo interdi&#225;lisis &#40;48 horas&#41;&#44; por la ingesta de l&#237;quido y alimento&#44; y descenso de &#233;ste durante la sesi&#243;n &#40;4 horas&#41; por la ultrafiltraci&#243;n del volumen de agua acumulado y por el transporte convectivo y difusivo de sodio&#46; Se producen cambios bruscos a nivel intravascular&#44; muy lento desde el espacio intersticial por medio del <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span>&#46; La ganancia de peso interdi&#225;lisis es mayor en aquellos pacientes que no tienen FRR&#46; La t&#233;cnica de DP se realiza habitualmente de forma continua y el equilibrio entre los diferentes compartimentos se produce de forma constante&#59; la ultrafiltraci&#243;n se produce desde el espacio intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos de olvidar que la bioimpedancia valora el estado de hidrataci&#243;n intra-extracelular&#44; y no a nivel intravascular&#46; El mayor estado de HHD en HD antes de la sesi&#243;n se debe la ganancia de peso del per&#237;odo interdi&#225;lisis&#44; que se localizar&#225; a nivel extracelular e intravascular&#44; dando lugar a un mayor cociente E&#47;I&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se reduce el estado de hidrataci&#243;n por la ultrafiltraci&#243;n del espacio intravascular&#44; y requiere un tiempo para que se equilibren los diferentes compartimentos&#46; En DP observamos un cociente E&#47;I m&#225;s bajo de forma significativa que en HD &#40;E&#47;I pre-HD 0&#44;96 vs&#46; DP 0&#44;9&#41;&#44; debido a un menor volumen extracelular &#40;pre-HD 16 l vs&#46; DP 15&#44;2 l&#41; porque la ultrafiltraci&#243;n en esta t&#233;cnica se realiza de forma constante&#46; Por tanto&#44; cuando realizamos una bioimpedancia en pacientes de HD&#44; sobre todo despu&#233;s de la sesi&#243;n&#44; a&#250;n no se ha producido el equilibrio entre los distintos compartimentos&#46; Probablemente por esto&#44; los par&#225;metros de hidrataci&#243;n en DP respecto de post-HD puede estar falseados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura la prevalencia de HTA en los pacientes en HD es de alrededor del 60&#37;&#44; en el per&#237;odo interdi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; mientras que en DP es superior&#44; 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; nuestra prevalencia de HTA es menor&#46; La presencia de cifras de TA alta y&#47;o el tratamiento antihipertensivo es superior en DP &#40;DP 76&#44;9&#37; vs&#46; HD 49&#44;2&#37;&#41;&#44; pero tienen mejor control tensional &#40;TA &#60; 140 mmHg&#44; 37&#44;5&#37; HD vs&#46; 24&#44;9&#37; DP&#41;&#44; probablemente debido al mayor uso de f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en ambos grupos son los calcioantagonistas e IECA&#47;ARAII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos se usan m&#225;s en DP debido a la mayor prevalencia de FRR y esto nos permite aumentar el volumen de diuresis para ajustar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La mayor presencia de FRR en DP es debido a que se trata de una t&#233;cnica continua&#44; con una ultrafiltraci&#243;n constante que impide cambios bruscos de volumen&#44; ayudando a proteger el ri&#241;&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes en HD suelen presentar menor funci&#243;n renal por el mayor uso de nefrot&#243;xicos &#40;aminogluc&#243;sidos&#44; contrastes&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; la bioincompatiblilidad de la membrana de los filtros y&#47;o mayor frecuencia de episodios de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Encontramos una correlaci&#243;n inversa del tiempo en di&#225;lisis y presencia de FRR en nuestros pacientes&#44; debido a la continua progresi&#243;n con el tiempo de la enfermedad renal que da lugar al descenso FRR&#44; aunque en la mayor&#237;a del estudio el tiempo medio en la t&#233;cnica es inferior al nuestro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor frecuencia de HTA en DP puede deberse al mayor estado de hidrataci&#243;n &#40;menor precisi&#243;n en el ajuste del peso seco&#44; cambios continuos en la membrana peritoneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los pacientes en HD presentan mayor estado de hidrataci&#243;n antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; pero disminuye tras la sesi&#243;n&#44; con posterior aumento hasta la pr&#243;xima sesi&#243;n&#44; reflej&#225;ndose estos cambios a nivel tensional&#46; Los pacientes en HD llevan habitualmente menos tratamiento antihipertensivo porque durante la sesi&#243;n de HD se produce una reducci&#243;n de volumen a nivel intravascular y &#233;ste debe de adaptase&#46; Si el paciente lleva tratamiento antihipertensivo&#44; los mecanismos de compensaci&#243;n y&#47;o adaptaci&#243;n vascular est&#225;n bloqueados&#44; presentan vasodilataci&#243;n continua&#44; dando lugar a hipotensiones&#44; con mala tolerancia&#44; e impidiendo alcanzar el peso seco objetivo&#46; Al mismo tiempo se produce el relleno vascular desde el l&#237;quido intersticial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">refilling</span>&#41;&#44; siendo su velocidad distinta seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente &#40;los pacientes de edad avanzada&#44; diab&#233;ticos&#44; con disfunci&#243;n ventricular o hipertensi&#243;n pulmonar presentan un <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span> muy lento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de HVI es del 75&#37; de los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;32</span>&#44; se desarrolla en los estadios iniciales de la ERC y numerosos estudios han mostrado su aumento en paralelo con la disminuci&#243;n de FG<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; La HTA y la hiperhidrataci&#243;n repercuten a nivel card&#237;aco con el desarrollo de la HVI&#44; entre otros factores de riesgo&#46; Encontramos estudios donde la FRR influye de forma considerable&#44; como el de Wang et al&#46;&#44; donde se observa que el 70&#37; de los pacientes con FRR nula presentan alteraciones del modelado ventricular<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El desarrollo de la HVI ser&#225; diferente seg&#250;n el tipo de sobrecarga&#58; la de l&#237;quido o volumen se relaciona con la aparici&#243;n de HVI exc&#233;ntrica&#44; mientras que la sobrecarga de presi&#243;n y la HTA con la HVI&#44; conc&#233;ntrica&#46; Nosotros encontramos correlaci&#243;n de la HVI exc&#233;ntrica y el estado de hidrataci&#243;n&#46; Foley y otros autores sugieren que no se produce regresi&#243;n de la HVI tras iniciar di&#225;lisis&#59; es irreversible&#44; debido a la alta mortalidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46; Pero en el &#250;ltimo a&#241;o encontramos en algunos estudios publicados la demostraci&#243;n de que la HVI puede regresar tras a&#241;os de di&#225;lisis&#46; Varias estrategias terap&#233;uticas pueden actuar&#58; el control de la anemia&#44; control del estado de hidrataci&#243;n&#44; uso de antihipertensivos en los pacientes normotensos e hipertensos&#44; uso de la HD diaria o nocturna&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la hiperfosforemia&#44; administraci&#243;n de vitamina D o intervenci&#243;n multifactorial<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;39</span>&#46; Pero no s&#243;lo encontramos regresi&#243;n en los pacientes en HD&#44; sino tambi&#233;n los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la prevalencia de HVI es menor &#40;53&#44;5&#37; en HD y 38&#44;4&#37; en DP&#41;&#46; La menor presencia de alteraciones card&#237;acas puede deberse a un aceptable control del estado de hidrataci&#243;n y de la TA&#44; elevada presencia de FRR&#44; as&#237; como buen control de cifras de hemoglobina&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; y la utilizaci&#243;n de IECA y ARA II&#46; La diferencia encontrada entre ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis se podr&#237;a explicar por el mayor porcentaje de pacientes con FRR nula en HD<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; el menor uso de IECA&#47;ARA II y mayor volumen extracelular&#46; El IVAI refleja el promedio de presiones de llenado aumentadas<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; indica la situaci&#243;n funcional del coraz&#243;n y la sobrecarga&#59; por tanto&#44; el estado de hidrataci&#243;n&#46; Los pacientes en HD tienen un IVAI superior de forma significativa que en DP&#44; as&#237; como los pacientes HHD tienen un mayor volumen intravascular y por tanto mayor sobrecarga card&#237;aca&#44; influyendo en la mayor presencia de HVI&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; analizaremos dos de los marcadores emergentes para la estratificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#44; el IVAI y OH&#47;ECW<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;17&#44;42</span>&#46; Wizemann et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> definen el cociente OH&#47;ECW &#62; 15 como factor de riesgo cardiovascular&#44; bas&#225;ndose en el estudio realizado por Wabel et al&#46; donde los pacientes NHD presentan un OH&#47;ECW entre 6&#44;8-15&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El IVAI es un marcador cr&#243;nico de la funci&#243;n diast&#243;lica&#44; refleja el promedio de las presiones de llenado aumentadas<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#59; se considera el mejor &#237;ndice de valoraci&#243;n de las presiones de llenado y la situaci&#243;n funcional del coraz&#243;n&#44; ya que est&#225; relacionado con la gravedad y la duraci&#243;n de la disfunci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En nuestro estudio&#44; ambos &#237;ndices est&#225;n m&#225;s elevados en los pacientes en HD&#44; de forma significativa&#44; as&#237; como en los pacientes HHD en cada uno de los tipos de di&#225;lisis&#46; Por tanto&#44; estar HDD seg&#250;n el cociente normalizado ECW&#47;TBW &#62; 2&#44;5&#37; puede suponer un riesgo elevado cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo esto podemos concluir que la bioimpedancia es una t&#233;cnica que permite detectar mayor n&#250;mero de pacientes HDD&#44; en ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Al estudiar las alteraciones ecocardiogr&#225;ficas en los pacientes en di&#225;lisis&#44; encontramos una alta correlaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y el IVAI e IMVI&#46; Ser&#237;a interesante realizar estudios prospectivos de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis para valorar el estado de hidrataci&#243;n y ver si existe regresi&#243;n en el remodelado card&#237;aco con el control del estado de hidrataci&#243;n por medio de bioimpedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span><br></br><br></br>Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17726&#95;es&#95;10867&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17726_es_10867_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17734&#95;es&#95;10867&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17734_es_10867_t3.jpg" alt="Par&#225;metros obtenidos por bioimpedancia en los grupos de hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Par&#225;metros obtenidos por bioimpedancia en los grupos de hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17736&#95;es&#95;10867&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17736_es_10867_t2.jpg" alt="Valoraci&#243;n card&#237;aca y del cociente volumen de sobrehidrataci&#243;n-volumen extracelular seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n en cada grupo de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valoraci&#243;n card&#237;aca y del cociente volumen de sobrehidrataci&#243;n-volumen extracelular seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n en cada grupo de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17740&#95;es&#95;10867&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17740_es_10867_t4.jpg" alt="Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17741&#95;es&#95;10867&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17741_es_10867_t5.jpg" alt="Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23141&#95;es&#95;10867&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23141_es_10867_f1.jpg" alt="Patrones de hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Patrones de hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23142&#95;es&#95;10867&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23142_es_10867_f2.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis antes de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis antes de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23143&#95;es&#95;10867&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23143_es_10867_f3.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis despu&#233;s de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis despu&#233;s de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23144&#95;es&#95;10867&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23144_es_10867_f4_copy1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW </p>"
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Repercusión ecocardiográfica del estado de hidratación en los pacientes en diálisis
Echocardiographic impact of hydration status in dialysis patients
Isabel Juan Garcíaa, Isabel Juan-Garcíab, María Jesús Puchadesa, María J. Puchadesb, Rafael Sanjuanc, Rafael Sanjuánd, Isidro Torregrosab, Miguel Angel Solisa, Miguel Á. Solísb, Marisa Blascoc, Miguel Gonzálezb, Antonio Martineza, Marisa Blascod, Alfonso Miguela, Antonio Martínezb, Alfonso Miguelb
a NEFROLOGÍA, Hospital Clínico Universitario de Valencia, VALENCIA, VALENCIA, ESPAÑA,
b Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
c MEDICINA INTENSIVA, Hospital Clínico Universitario de Valencia, VALENCIA, VALENCIA, ESPAÑA,
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
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que crean sobrecarga de presi&#243;n&#44; y lleva al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; conc&#233;ntrica&#46; La anemia&#44; la sobrecarga de l&#237;quido y la f&#237;stula arteriovenosa crean sobrecarga de volumen&#44; que conduce a dilataci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo con HVI exc&#233;ntrica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes m&#233;todos para valorar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La valoraci&#243;n de la vena cava inferior y par&#225;metros bioqu&#237;micos como el p&#233;ptido natriur&#233;tico B &#40;BNP&#41; son m&#233;todos &#250;tiles para valorar el estado de hidrataci&#243;n intravascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mientras que la bioimpedancia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; valora el estado de hidrataci&#243;n corporal y extracelular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esta &#250;ltima es una t&#233;cnica sencilla&#44; barata&#44; reproducible&#44; no invasiva y de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; que est&#225; basada en la resistencia que ofrece el cuerpo humano al paso de una corriente el&#233;ctrica alterna&#46; Nos permite valorar no solamente el estado de hidrataci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el volumen intracelular&#44; volumen extracelular&#44; cociente extra e intracelular&#44; el volumen de agua total&#44; as&#237; como par&#225;metros nutricionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El motivo del presente trabajo es estratificar a los pacientes en di&#225;lisis seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n y valorar las posibles alteraciones ecocardiogr&#225;ficas en los distintos grupos seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio transversal y observacional en 117 pacientes&#44; cl&#237;nicamente estables&#44; pertenecientes al programa de di&#225;lisis del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia entre los a&#241;os 2008-2010&#46; Los pacientes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis que formaron parte del estudio fueron 65 &#40;41 hombres&#41;&#44; y de la Unidad de Di&#225;lisis Peritoneal&#44; 52 &#40;28 hombres&#41;&#46; Se excluyeron aquellos que presentaban amputaci&#243;n de alg&#250;n miembro&#44; portadores de marcapasos o pr&#243;tesis met&#225;lica que interfiriera en la realizaci&#243;n de la bioimpedancia&#44; as&#237; como los que presentaban alg&#250;n tipo de arritmia o valvulopat&#237;a grave&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el protocolo del estudio aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de la fundaci&#243;n del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones a los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; se realizaban en mitad de la semana&#44; y a los pacientes en peritoneal se realizaban antes del primer recambio de la ma&#241;ana con el peritoneo vac&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n se utiliz&#243; la bioimpedancia multifrecuencia con el sistema BCM-Body Composition Monitor de Freesenius&#44; que mide 50 frecuencias distintas desde 5 hasta 1&#46;000 kHz&#46; Esta t&#233;cnica ha sido validada por t&#233;cnicas dilucionales consideradas como patr&#243;n de oro<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; absorbitometr&#237;a dual de rayos X y pletismograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Para la medici&#243;n utilizamos dos parejas de electrodos&#58; uno en posici&#243;n distal&#44; un inyector y un sensor&#44; dorsalmente sobre la mano &#40;tercera articulaci&#243;n metacarpo-fal&#225;ngica y del carpo&#44; respectivamente&#41; y otro sobre el pie &#40;tercera articulaci&#243;n metatarso-fal&#225;ngica y tibio-tarsiana&#41;&#46; La referencia fue el hemisoma derecho&#59; en HD en el hemisoma libre de accesos vasculares&#46; Los pacientes fueron previamente medidos y pesados correctamente&#46; La exploraci&#243;n se realiz&#243; en el grupo de HD antes y despu&#233;s de la sesi&#243;n&#46; Tanto en HD como en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; el paciente tuvo que estar antes de realizar la exploraci&#243;n en dec&#250;bito supino durante 15-20 minutos&#44; para ayudar a que se produjera la distribuci&#243;n del exceso de l&#237;quido y evitar que la presencia de edema falseara los resultados&#46; Tras la sesi&#243;n de HD tambi&#233;n se esper&#243; este tiempo para que se produjera el equilibrio entre los diferentes compartimentos &#40;intravascular-extravascular-celular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los diferentes par&#225;metros que obtenemos por BIS&#44; elegimos el cociente volumen extracelular-volumen corporal total &#40;ECW&#47;TBW&#41; para valorar el estado de hidrataci&#243;n y el cociente volumen hiperhidrataci&#243;n-volumen extracelular &#40;OH&#47;ECW&#41; para el riesgo de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se clasificaron por el estado de hidrataci&#243;n por medio del ECW&#47;TBW normalizado para edad y sexo por Lindley et al&#46;&#44; que se obtiene de la diferencia entre el cociente te&#243;rico que deber&#237;a tener el paciente en condiciones normales y el obtenido por bioimpedancia&#46; Si la diferencia es &#62; 2&#44;5&#37; el paciente est&#225; hiperhidratado &#40;HHD&#41;&#44; entre &#62; 2&#44;5&#37; y &#60; 2&#44;5&#37; normohidratado &#40;NHD&#41;&#44; &#60; 2&#44;5&#37; deshidratado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El OH&#47;ECW es un cociente que actualmente se ha definido como un predictor importante e independiente de mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span> cuando es mayor de 15&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos HTA en aquellos pacientes que presentaran cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; &#62; 140&#47;80 mmHg y&#47;o llevaran tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a de la exploraci&#243;n se realiz&#243; una anal&#237;tica de sangre donde se determin&#243; hemoglobina &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; calcio &#40;mg&#47;l&#41;&#44; f&#243;sforo&#40;mg&#47;l&#41;&#44; paratohormona &#40;pg&#47;ml&#41;&#44; prote&#237;nas totales &#40;g&#47;dl&#41; y alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; en cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica con un transductor multifrecuencia y con el programa doppler tisular &#40;Aloka&#41;&#44; antes de realizar la sesi&#243;n en HD y tras vaciar la cavidad peritoneal en DP&#46; Los registros y mediciones se hicieron siguiendo las recomendaciones de la American Society of Echocardiography &#40;ASE&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#46; La masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; fue calculada usando la f&#243;rmula de ASE modificada<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; que es el m&#233;todo m&#225;s empleado ya que ha mostrado valores estrechamente relacionados con hallazgos de necropsias&#58; MVI &#61; 0&#44;8 x &#91;1&#44;04 x &#40;DTDVI &#43; GTDS &#43; GTDPP&#41;3 &#43; &#40;DTDVI&#41;3&#93; &#43; 0&#44;6 &#40;DTDVI&#58; di&#225;metro telediast&#243;lico de VI&#59; GTDS&#58; grosor telediast&#243;lico de septo&#59; GTDPP&#58; gosor telediast&#243;lico de pared posterior&#41;&#46; La MVI se index&#243; por superficie corporal &#40;IMVI&#41;&#46; Bas&#225;ndonos en los estudios de Devereux et al&#46;&#44; el punto de corte para el diagn&#243;stico de HVI por el IMVI fue &#8805; 125 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin diferenciar por sexo<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para clasificar el tipo de HVI calculamos el espesor relativo &#40;ER&#41; con la f&#243;rmula&#58; ER &#61; 2 x PP&#47;DTDVI&#59; consideramos un ER normal cuando es &#60; 0&#44;45<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda se realiz&#243; por la medici&#243;n del volumen de la aur&#237;cula izquierda por el m&#233;todo de Simpson indexado&#44; m&#233;todo de la sumaci&#243;n de discos&#44; donde el volumen de la aur&#237;cula izquierda resulta de la sumaci&#243;n individual de todos los discos de la serie&#46; Utilizamos este m&#233;todo por su rapidez y porque correlaciona bien con cualquier m&#233;todo de determinaci&#243;n del volumen de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se procesaron con el programa SPSS 15&#46; Los resultados se expresan en media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar para los datos con distribuci&#243;n normal&#59; con mediana&#44; rango intercuartil &#40;R Interc&#41; e intervalo de confianza &#40;IC&#41; para las que no presentan distribuci&#243;n normal&#46; Utilizamos comparaci&#243;n de medias con el m&#233;todo de Man-Whitney y T-Student seg&#250;n la distribuci&#243;n de las variables&#46; La regresi&#243;n lineal se realiz&#243; por p-Pearson&#46; Para comparar medias entre dos grupos se realiz&#243; con ANOVA para un factor con post doc Bonferroni y Dunnett C seg&#250;n la homogeneidad de las varianzas&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica p &#60; 0&#44;05&#46; Se realiza un an&#225;lisis multivariante poniendo como variable dependiente la HVI exc&#233;ntrica&#44; y como independiente&#44; el resto de las variables del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 117 pacientes&#44; 65 pacientes en el grupo de HD y 52 en DP&#46; Las caracter&#237;sticas relevantes demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y factores de riesgo cardiovascular se especifican en la tabla 1&#46; Destaca que los pacientes que se encuentran en HD tienen una permanencia mayor en la t&#233;cnica y menor funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; que los pacientes en DP&#46; A nivel anal&#237;tico destaca que los pacientes en HD tienen cifras superiores de prote&#237;nas totales y alb&#250;mina en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HTA es mayor en DP&#44; aunque presentan peor control de cifras en HD&#46; La utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antihipertensivos y su combinaci&#243;n es mayor en los pacientes en DP &#40;59&#44;6&#37; vs&#46; 30&#44;8&#37;&#41;&#46; En ambos grupos los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los calcioantagonistas e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#47;antagonistas de los receptores de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Los diur&#233;ticos se utilizan con m&#225;s frecuencia en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente estudiamos en cada grupo de di&#225;lisis la relaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y la TA&#44; por medio de ECW&#47;TBW normalizado&#46; Los pacientes en HD antes y despu&#233;s de realizar la sesi&#243;n presentan el estado de hidrataci&#243;n y las cifras de TA que se especifican en la figura 2 y la figura 3&#59; la distribuci&#243;n de los pacientes en DP se especifica en la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de HD presentan cifras de TA sist&#243;lica &#40;TAS&#41; &#62; 140 mmHg un 37&#44;5&#37;&#44; estando un 25&#37; HHD y 12&#44;5&#37; NHD&#59; el 62&#44;5&#37; est&#225;n normotensos presentando HHD 42&#44;1&#37; y NHD 18&#44;8&#37;&#46; En el grupo de DP un 24&#44;9&#37; tienen TAS &#62;140&#44; 11&#44;5&#37; HHD y 11&#44;5&#37; NHD&#59; el 74&#44;9&#37; normotensos presentando HHD 34&#44;6&#37; y NHD 32&#44;6&#37;&#46; Observamos en el grupo de HD que tras la sesi&#243;n se produce un descenso en el n&#250;mero de pacientes HHD &#40;pre-HD 67&#44;1&#37; a 26&#44;1&#37; post-HD&#41;&#44; as&#237; como un descenso de las cifras de tensi&#243;n arterial &#40;TAS &#62; 140 37&#44;5&#37; a 32&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si consideramos en cada grupo de di&#225;lisis la presencia de hipertensi&#243;n &#40;&#62; 140&#47;80 mmHg o tratamiento farmacol&#243;gico&#41; y el estado de hidrataci&#243;n&#44; observamos en HD HTA 45&#44;45&#37;&#44; de los cuales 30&#44;3&#37; est&#225;n HHD&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se observa un descenso de pacientes HTA &#40;post-HD 43&#44;4&#37;&#41; y un descenso del n&#250;mero de pacientes HHD &#40;68&#44;1&#37; vs&#46; 27&#44;3&#37;&#41;&#46; En DP el 69&#44;2&#37; tiene HTA&#44; de los cuales el 28&#44;8&#37; est&#225;n HHD&#46; Por tanto&#44; si consideramos las cifras de TA y el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; encontramos tambi&#233;n mayor estado de HTA en DP y mayor estado de HHD que los pacientes en post-HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HHD seg&#250;n ECW&#47;TBW es m&#225;s frecuente en HD que en DP antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis &#40;pre-HD 67&#44;1 y 46&#44;1&#37; DP&#41;&#44; pero tras la sesi&#243;n de HD se consigue un mejor control del estado de hidrataci&#243;n &#40;post-HD 26&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar cada grupo de di&#225;lisis seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n&#44; en el subgrupo de pacientes HHD en ambas t&#233;cnicas tienen una permanencia mayor en la t&#233;cnica &#40;HHD HD 60&#44;9 meses vs&#46; NHD HD 36&#44;5 meses&#59; HHD DP 36&#44;3 meses vs&#46; NHD DP 34&#44;8 meses&#41;&#44; presentando diferencia significativa s&#243;lo aqu&#233;llos en HD&#46; La presencia de FRR es similar en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque menor en el grupo de HHD &#40;FRR HHD HD 34&#44;9&#37; vs&#46; NHD HD 55&#37;&#59; HHD DP 37&#44;5&#37; vs&#46; NHD DP 42&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos obtenidos por BCM&#44; los pacientes en HD tienen significativamente mayor volumen de sobrehidrataci&#243;n &#40;OH&#41; y&#160; volumen extracelular&#47;volumen intracelular &#40;E&#47;I&#41; que los de DP &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase del estudio consisti&#243; en valorar en cada grupo de di&#225;lisis&#44; y seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n por ECW&#47;TBW&#44; las caracter&#237;sticas ecocardiogr&#225;ficas y la correlaci&#243;n entre los datos obtenidos por bioimpedancia &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El volumen de aur&#237;cula izquierda indexada por superficie corporal &#40;IVAI&#41; y la masa ventricular izquierda indexada &#40;IMVI&#41; son superiores en los pacientes en el grupo de HD y en el subgrupo de HHD de ambas t&#233;cnicas de forma significativa&#46; El OH&#47;ECW es mayor en los pacientes en HD que en DP de forma significativa &#40;&#62; 15&#37;&#44; 14&#44;06&#37; en HD vs&#46; 3&#44;8&#37; en DP&#41;&#44; as&#237; como en los pacientes HHD en cada uno de los tipos de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra poblaci&#243;n de estudio&#44; si valoramos la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; observamos la presencia de HVI en un 27&#44;6&#37; del grupo de HD y un 13&#44;4&#37; en DP&#44; la m&#225;s prevalente en ambos grupos es la exc&#233;ntrica&#46; Seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n&#44; la presencia de HVI es mayor en el grupo HHD &#40;HD 27&#44;9 vs&#46; DP 20&#44;8&#37;&#41; que en el grupo de NHD &#40;25&#37; vs&#46; 9&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo la HVI exc&#233;ntrica la m&#225;s prevalente &#40;tabla 4 y tabla 5&#41;&#46; En el estudio univariable de la HVI exc&#233;ntrica con todas las variantes&#44; la &#250;nica que tiene significaci&#243;n es la HVI exc&#233;ntrica con el estado de hidrataci&#243;n &#40;ECW&#47;TBW normalizado&#41; con una significaci&#243;n p &#61; 0&#44;03 &#40;IC 1&#44;1-11&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia es una t&#233;cnica que permite detectar un gran n&#250;mero de pacientes HHD&#46; Es un m&#233;todo de f&#225;cil aplicaci&#243;n y podr&#237;a ser considerado como el patr&#243;n de oro de la determinaci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n&#46; Se han utilizado diferentes m&#233;todos para valorar el estado de hidrataci&#243;n&#44; pero son poco fiables ya que interfieren m&#250;ltiples factores&#46; La valoraci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n por medio de la TA puede verse falseada por el tratamiento antihipertensivo&#44; HTA no dependiente de volumen o presencia de cardiopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#59; la vena cava inferior por la disfunci&#243;n diast&#243;lica indica el volumen intravascular<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; etc&#46;&#59; y en los marcadores bioqu&#237;micos&#44; como BNP o pro-BNP&#44; pueden interferir la FRR&#44; presencia de cardiopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos en la literatura que se han utilizado diferentes par&#225;metros para definir el estado de hidrataci&#243;n por bioimpedancia&#58; OH&#47;ECW&#44; ECW&#47;TBW&#44; E&#47;I u OH&#46; Lopot et al&#46; determinan el peso seco &#243;ptimo en los pacientes en HD utilizando la desviaci&#243;n entre el ECW&#47;TBW obtenido por bioimpedancia y el obtenido en un grupo control seg&#250;n la edad y sexo&#59; esto se basa en los cambios que se producen en la masa celular &#40;a mayor edad&#44; menor masa celular y por tanto menor volumen intracelular&#41; y el estado de hidrataci&#243;n &#40;a mayor edad y&#47;o sexo femenino&#44; menor volumen intracelular&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Lindley et al&#46; determinan el peso seco en DP utilizando la diferencia entre el ECW&#47;TBW obtenido por BIS respecto ECW&#47;TBW de un grupo control seg&#250;n la edad y el sexo del paciente<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;definiendo como HHD aquellos que tienen &#43;2&#44;5&#37; de la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndonos en estos principios&#44; nosotros valoramos el estado de hidrataci&#243;n de nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span>&#46; En el grupo de HD encontramos de forma significativa m&#225;s pacientes HHD pre-HD &#40;67&#44;1&#37;&#41; que los de DP &#40;46&#44;1&#37;&#41;&#59; casi la mitad tiene HTA&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se consigue un mejor control del estado de hidrataci&#243;n &#40;26&#44;1&#37;&#41;&#46; Devolder et al&#46; valoran el estado de hidrataci&#243;n por medio de OH&#47;ECW &#40;sobrehidratado OH&#47;ECW &#62; 15&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; Plum et al&#46; por ECW&#47;TBW<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Passauer et al&#46; por OH &#40;litros de sobrehidrataci&#243;n &#62; 1&#44;1 l&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> obtienen que en los pacientes en DP es m&#225;s dif&#237;cil controlar el estado de hidrataci&#243;n que en post-HD&#44; coincidiendo con nuestros datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n corporal del exceso de l&#237;quido en los pacientes en di&#225;lisis es diferente seg&#250;n el tipo de t&#233;cnica&#59; por tanto&#44; la repercusi&#243;n del estado de hidrataci&#243;n en la TA y a nivel card&#237;aco debe ser diferente&#46; En la literatura el exceso de l&#237;quido en los pacientes en DP se encuentra a nivel perif&#233;rico&#44; en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; mientras que en HD se localiza en el torrente circulatorio<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la HD se produce un aumento del peso corporal en el per&#237;odo interdi&#225;lisis &#40;48 horas&#41;&#44; por la ingesta de l&#237;quido y alimento&#44; y descenso de &#233;ste durante la sesi&#243;n &#40;4 horas&#41; por la ultrafiltraci&#243;n del volumen de agua acumulado y por el transporte convectivo y difusivo de sodio&#46; Se producen cambios bruscos a nivel intravascular&#44; muy lento desde el espacio intersticial por medio del <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span>&#46; La ganancia de peso interdi&#225;lisis es mayor en aquellos pacientes que no tienen FRR&#46; La t&#233;cnica de DP se realiza habitualmente de forma continua y el equilibrio entre los diferentes compartimentos se produce de forma constante&#59; la ultrafiltraci&#243;n se produce desde el espacio intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos de olvidar que la bioimpedancia valora el estado de hidrataci&#243;n intra-extracelular&#44; y no a nivel intravascular&#46; El mayor estado de HHD en HD antes de la sesi&#243;n se debe la ganancia de peso del per&#237;odo interdi&#225;lisis&#44; que se localizar&#225; a nivel extracelular e intravascular&#44; dando lugar a un mayor cociente E&#47;I&#46; Tras la sesi&#243;n de HD se reduce el estado de hidrataci&#243;n por la ultrafiltraci&#243;n del espacio intravascular&#44; y requiere un tiempo para que se equilibren los diferentes compartimentos&#46; En DP observamos un cociente E&#47;I m&#225;s bajo de forma significativa que en HD &#40;E&#47;I pre-HD 0&#44;96 vs&#46; DP 0&#44;9&#41;&#44; debido a un menor volumen extracelular &#40;pre-HD 16 l vs&#46; DP 15&#44;2 l&#41; porque la ultrafiltraci&#243;n en esta t&#233;cnica se realiza de forma constante&#46; Por tanto&#44; cuando realizamos una bioimpedancia en pacientes de HD&#44; sobre todo despu&#233;s de la sesi&#243;n&#44; a&#250;n no se ha producido el equilibrio entre los distintos compartimentos&#46; Probablemente por esto&#44; los par&#225;metros de hidrataci&#243;n en DP respecto de post-HD puede estar falseados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura la prevalencia de HTA en los pacientes en HD es de alrededor del 60&#37;&#44; en el per&#237;odo interdi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; mientras que en DP es superior&#44; 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; nuestra prevalencia de HTA es menor&#46; La presencia de cifras de TA alta y&#47;o el tratamiento antihipertensivo es superior en DP &#40;DP 76&#44;9&#37; vs&#46; HD 49&#44;2&#37;&#41;&#44; pero tienen mejor control tensional &#40;TA &#60; 140 mmHg&#44; 37&#44;5&#37; HD vs&#46; 24&#44;9&#37; DP&#41;&#44; probablemente debido al mayor uso de f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en ambos grupos son los calcioantagonistas e IECA&#47;ARAII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos se usan m&#225;s en DP debido a la mayor prevalencia de FRR y esto nos permite aumentar el volumen de diuresis para ajustar el estado de hidrataci&#243;n&#46; La mayor presencia de FRR en DP es debido a que se trata de una t&#233;cnica continua&#44; con una ultrafiltraci&#243;n constante que impide cambios bruscos de volumen&#44; ayudando a proteger el ri&#241;&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes en HD suelen presentar menor funci&#243;n renal por el mayor uso de nefrot&#243;xicos &#40;aminogluc&#243;sidos&#44; contrastes&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; la bioincompatiblilidad de la membrana de los filtros y&#47;o mayor frecuencia de episodios de hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Encontramos una correlaci&#243;n inversa del tiempo en di&#225;lisis y presencia de FRR en nuestros pacientes&#44; debido a la continua progresi&#243;n con el tiempo de la enfermedad renal que da lugar al descenso FRR&#44; aunque en la mayor&#237;a del estudio el tiempo medio en la t&#233;cnica es inferior al nuestro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor frecuencia de HTA en DP puede deberse al mayor estado de hidrataci&#243;n &#40;menor precisi&#243;n en el ajuste del peso seco&#44; cambios continuos en la membrana peritoneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los pacientes en HD presentan mayor estado de hidrataci&#243;n antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; pero disminuye tras la sesi&#243;n&#44; con posterior aumento hasta la pr&#243;xima sesi&#243;n&#44; reflej&#225;ndose estos cambios a nivel tensional&#46; Los pacientes en HD llevan habitualmente menos tratamiento antihipertensivo porque durante la sesi&#243;n de HD se produce una reducci&#243;n de volumen a nivel intravascular y &#233;ste debe de adaptase&#46; Si el paciente lleva tratamiento antihipertensivo&#44; los mecanismos de compensaci&#243;n y&#47;o adaptaci&#243;n vascular est&#225;n bloqueados&#44; presentan vasodilataci&#243;n continua&#44; dando lugar a hipotensiones&#44; con mala tolerancia&#44; e impidiendo alcanzar el peso seco objetivo&#46; Al mismo tiempo se produce el relleno vascular desde el l&#237;quido intersticial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">refilling</span>&#41;&#44; siendo su velocidad distinta seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente &#40;los pacientes de edad avanzada&#44; diab&#233;ticos&#44; con disfunci&#243;n ventricular o hipertensi&#243;n pulmonar presentan un <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span> muy lento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de HVI es del 75&#37; de los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;32</span>&#44; se desarrolla en los estadios iniciales de la ERC y numerosos estudios han mostrado su aumento en paralelo con la disminuci&#243;n de FG<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; La HTA y la hiperhidrataci&#243;n repercuten a nivel card&#237;aco con el desarrollo de la HVI&#44; entre otros factores de riesgo&#46; Encontramos estudios donde la FRR influye de forma considerable&#44; como el de Wang et al&#46;&#44; donde se observa que el 70&#37; de los pacientes con FRR nula presentan alteraciones del modelado ventricular<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El desarrollo de la HVI ser&#225; diferente seg&#250;n el tipo de sobrecarga&#58; la de l&#237;quido o volumen se relaciona con la aparici&#243;n de HVI exc&#233;ntrica&#44; mientras que la sobrecarga de presi&#243;n y la HTA con la HVI&#44; conc&#233;ntrica&#46; Nosotros encontramos correlaci&#243;n de la HVI exc&#233;ntrica y el estado de hidrataci&#243;n&#46; Foley y otros autores sugieren que no se produce regresi&#243;n de la HVI tras iniciar di&#225;lisis&#59; es irreversible&#44; debido a la alta mortalidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46; Pero en el &#250;ltimo a&#241;o encontramos en algunos estudios publicados la demostraci&#243;n de que la HVI puede regresar tras a&#241;os de di&#225;lisis&#46; Varias estrategias terap&#233;uticas pueden actuar&#58; el control de la anemia&#44; control del estado de hidrataci&#243;n&#44; uso de antihipertensivos en los pacientes normotensos e hipertensos&#44; uso de la HD diaria o nocturna&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la hiperfosforemia&#44; administraci&#243;n de vitamina D o intervenci&#243;n multifactorial<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;39</span>&#46; Pero no s&#243;lo encontramos regresi&#243;n en los pacientes en HD&#44; sino tambi&#233;n los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la prevalencia de HVI es menor &#40;53&#44;5&#37; en HD y 38&#44;4&#37; en DP&#41;&#46; La menor presencia de alteraciones card&#237;acas puede deberse a un aceptable control del estado de hidrataci&#243;n y de la TA&#44; elevada presencia de FRR&#44; as&#237; como buen control de cifras de hemoglobina&#44; metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; y la utilizaci&#243;n de IECA y ARA II&#46; La diferencia encontrada entre ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis se podr&#237;a explicar por el mayor porcentaje de pacientes con FRR nula en HD<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; el menor uso de IECA&#47;ARA II y mayor volumen extracelular&#46; El IVAI refleja el promedio de presiones de llenado aumentadas<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; indica la situaci&#243;n funcional del coraz&#243;n y la sobrecarga&#59; por tanto&#44; el estado de hidrataci&#243;n&#46; Los pacientes en HD tienen un IVAI superior de forma significativa que en DP&#44; as&#237; como los pacientes HHD tienen un mayor volumen intravascular y por tanto mayor sobrecarga card&#237;aca&#44; influyendo en la mayor presencia de HVI&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; analizaremos dos de los marcadores emergentes para la estratificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#44; el IVAI y OH&#47;ECW<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;17&#44;42</span>&#46; Wizemann et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> definen el cociente OH&#47;ECW &#62; 15 como factor de riesgo cardiovascular&#44; bas&#225;ndose en el estudio realizado por Wabel et al&#46; donde los pacientes NHD presentan un OH&#47;ECW entre 6&#44;8-15&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El IVAI es un marcador cr&#243;nico de la funci&#243;n diast&#243;lica&#44; refleja el promedio de las presiones de llenado aumentadas<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#59; se considera el mejor &#237;ndice de valoraci&#243;n de las presiones de llenado y la situaci&#243;n funcional del coraz&#243;n&#44; ya que est&#225; relacionado con la gravedad y la duraci&#243;n de la disfunci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En nuestro estudio&#44; ambos &#237;ndices est&#225;n m&#225;s elevados en los pacientes en HD&#44; de forma significativa&#44; as&#237; como en los pacientes HHD en cada uno de los tipos de di&#225;lisis&#46; Por tanto&#44; estar HDD seg&#250;n el cociente normalizado ECW&#47;TBW &#62; 2&#44;5&#37; puede suponer un riesgo elevado cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo esto podemos concluir que la bioimpedancia es una t&#233;cnica que permite detectar mayor n&#250;mero de pacientes HDD&#44; en ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Al estudiar las alteraciones ecocardiogr&#225;ficas en los pacientes en di&#225;lisis&#44; encontramos una alta correlaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y el IVAI e IMVI&#46; Ser&#237;a interesante realizar estudios prospectivos de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis para valorar el estado de hidrataci&#243;n y ver si existe regresi&#243;n en el remodelado card&#237;aco con el control del estado de hidrataci&#243;n por medio de bioimpedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span><br></br><br></br>Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17726&#95;es&#95;10867&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17726_es_10867_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17734&#95;es&#95;10867&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17734_es_10867_t3.jpg" alt="Par&#225;metros obtenidos por bioimpedancia en los grupos de hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Par&#225;metros obtenidos por bioimpedancia en los grupos de hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17736&#95;es&#95;10867&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17736_es_10867_t2.jpg" alt="Valoraci&#243;n card&#237;aca y del cociente volumen de sobrehidrataci&#243;n-volumen extracelular seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n en cada grupo de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valoraci&#243;n card&#237;aca y del cociente volumen de sobrehidrataci&#243;n-volumen extracelular seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n en cada grupo de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17740&#95;es&#95;10867&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17740_es_10867_t4.jpg" alt="Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el tipo de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;17741&#95;es&#95;10867&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_17741_es_10867_t5.jpg" alt="Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Geometr&#237;a ventricular izquierda seg&#250;n el estado de hidrataci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23141&#95;es&#95;10867&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23141_es_10867_f1.jpg" alt="Patrones de hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Patrones de hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23142&#95;es&#95;10867&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23142_es_10867_f2.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis antes de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis antes de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23143&#95;es&#95;10867&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23143_es_10867_f3.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis despu&#233;s de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis despu&#233;s de la sesi&#243;n en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10867&#95;108&#95;23144&#95;es&#95;10867&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10867_108_23144_es_10867_f4_copy1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal en funci&#243;n de las cifras de tensi&#243;n arterial y la diferencia de cociente ECW&#47;TBW </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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