Ecografía seriada del acceso vascular
Serial ultrasound of the vascular access
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Presentamos un caso ilustrativo al respecto.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente en cuestión es un varón de 83 años en programa de hemodiálisis (HD) convencional con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética. Los antecedentes más relevantes incluyen: diabetes mellitus tipo 2 con síndrome metadiabético, hipertensión arterial y dolor torácico atípico sin evidencia de cardiopatía isquémica.</p><p class="elsevierStylePara">Inicia HD en febrero de 2010 mediante catéter tunelizado con buena tolerancia hemodinámica y satisfactoria adecuación. Se realiza fístula arteriovenosa (FAV) humerocefálica izquierda un mes después. Tras un período de maduración de 30 días se inicia venopunción de la FAV objetivándose una maduración subóptima, difícil interpretación anatómica, colapso venoso, frecuentes extravasaciones e imposibilidad de alcanzar un flujo sanguíneo (Qb) superior a 250 ml/min.</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos se realiza ecografía del acceso vascular (AV) portátil (EcoAVP) en la sala de HD (figura 1) y se observa ausencia de estenosis en la unión arteriovenosa, doble sistema venoso con colateral que nace a 3 cm de la anastomosis arterial y grosor equiparable de las dos venas (diámetro: 0,39 vs. 0,36 cm, área: 0,12 vs. 0,14 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se detectan dos estenosis en la porción proximal de la vena cefálica.</p><p class="elsevierStylePara">La fistulografía (figura 2) confirma los hallazgos ecográficos y pone de manifiesto una estenosis hemodinámicamente significativa del 80% a 10 cm de la unión arteriovenosa y otra de menor grado en tercio proximal de la vena cefálica. Se realiza angioplastia percutánea sobre las dos estenosis con buen resultado angiográfico. No se realiza tratamiento alguno de la colateral evidenciada.</p><p class="elsevierStylePara">Un mes después la FAV presenta buen desarrollo que permite canalización sin extravasaciones y Qb adecuado. Una segunda EcoAVP (figura 3) confirma el aumento del diámetro y el área transversal de la vena principal (diámetro: 0,5 cm, área: 0,24 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con disminución del calibre de la colateral (diámetro: 0,35, área: 0,08 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Un año después la FAV funciona correctamente, con Qb de 350 ml/min y presión venosa habitual de 140 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 muestra los cambios en algunos parámetros clínicos y ecográficos objetivados tras el tratamiento con angioplastia percutánea.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de EcoAVP no es un procedimiento habitual en la práctica diaria, pese a su utilidad para la planificación, el seguimiento y el diagnóstico de las complicaciones de la FAV<span class="elsevierStyleSup">1­</span>. La ecografía proporciona información morfológica y funcional con rapidez, fiabilidad y de forma no invasiva, que ayuda a decidir la realización de tratamiento percutáneo o quirúrgico<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La EcoAVP permite combinar la exploración en modo B, que estima el calibre venoso, la presencia de hematomas, calcificaciones parietales, trombos intraluminales, existencia de colaterales y estenosis, y el modo Doppler Color que estima flujo sanguíneo, velocidad pico-sistólica, presencia de turbulencias y la morfología de la onda de pulso con los correspondientes índices de resistencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en conjunto con los hallazgos clínicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una visión más amplia de la participación del nefrólogo en la toma de decisiones incluiría la valoración ecográfica del árbol vascular (<span class="elsevierStyleItalic">mapping</span>) con utilidad demostrada respecto al éxito de la intervención quirúrgica<span class="elsevierStyleSup">4,5,6,7</span> y la elastografía venosa estimada como factor con valor predictivo para el funcionamiento de la FAV (evidencia limitada en el momento actual)<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente las guías no establecen criterios estrictos de valoración periódica mediante ecografía del AV ni determinan el momento de iniciar el seguimiento ecográfico. En algunos estudios las complicaciones implicadas en el fallo del AV, detectables mediante EcoAVP, están presentes en FAV todavía normofuncionantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Por otro lado, la disfunción temprana con fallo primario elevado de las FAV radiocefálicas y el frecuente retraso en la maduración en pacientes diabéticos hace pensar que el uso de EcoAVP como método de seguimiento debería tener una aplicación universal en los pacientes de diálisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Teniendo en cuenta el aumento de la edad media de los pacientes en las unidades de diálisis y los datos del elevado número de complicaciones a cualquier nivel y cualquier tipo de AV en los pacientes mayores<span class="elsevierStyleSup">4,9</span>, podemos afirmar que el entrenamiento en exploraciones ecográficas debería incluirse en la formación de los nefrólogos. La participación activa de los nefrólogos en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del AV puede reducir el número y la duración de los ingresos hospitalarios relacionados con éste, reducir el uso de catéteres venosos, acortar el tiempo de espera para realización de una FAV, reducir los costes derivados de procedimientos diagnóstico-terapéuticos y, en general, optimizar la prevención de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de cierta dependencia de especialidades como cirugía vascular o radiología intervencionista en este campo, es responsabilidad final del nefrólogo asegurar el buen funcionamiento del AV. Esta responsabilidad implica un seguimiento estricto y tratamiento precoz de las complicaciones del AV en un campo multidisciplinar con frecuentes obstáculos administrativos. Un entrenamiento adecuado en exploraciones ecográficas permitiría una mayor agilidad en la toma de decisiones terapéuticas donde la rapidez de acción determina el éxito final de ésta.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11109_108_20190_es_11109_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11109_108_20190_es_11109_f2.jpg" alt="Imagen de la fistulografía realizada posteriormente a la angioplastia percutánea sobre las dos estenosis."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Imagen de la fistulografía realizada posteriormente a la angioplastia percutánea sobre las dos estenosis.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11109_108_24963_es_11109_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11109_108_24963_es_11109_f1.jpg" alt="Primera ecografía en modo B del acceso vascular donde se observan dos venas de calibre equiparable"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Primera ecografía en modo B del acceso vascular donde se observan dos venas de calibre equiparable</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11109_108_24964_es_11109_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11109_108_24964_es_11109_f3.jpg" alt="Segunda ecografía en modo B de la fístula arteriovenosa con aumento del calibre de la vena cefálica y reducción del grosor de la colateral"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Segunda ecografía en modo B de la fístula arteriovenosa con aumento del calibre de la vena cefálica y reducción del grosor de la colateral</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11109_108_24965_es_11109_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11109_108_24965_es_11109_t1.jpg" alt="Cambios de algunos parámetros estudiados tras angioplastia transluminal percutánea de la fístula arteriovenosa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Cambios de algunos parámetros estudiados tras angioplastia transluminal percutánea de la fístula arteriovenosa</p>" "pdfFichero" => "P1-E532-S3402-A11109.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11109_108_20190_es_11109_f2.jpg" "Alto" => 1046 "Ancho" => 407 "Tamanyo" => 194289 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de la fistulografía realizada posteriormente a la angioplastia percutánea sobre las dos estenosis." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11109_108_24963_es_11109_f1.jpg" "Alto" => 303 "Ancho" => 325 "Tamanyo" => 75670 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Primera ecografía en modo B del acceso vascular donde se observan dos venas de calibre equiparable" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11109_108_24964_es_11109_f3.jpg" "Alto" => 356 "Ancho" => 408 "Tamanyo" => 87385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Segunda ecografía en modo B de la fístula arteriovenosa con aumento del calibre de la vena cefálica y reducción del grosor de la colateral" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11109_108_24965_es_11109_t1.jpg" "Alto" => 108 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 74304 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios de algunos parámetros estudiados tras angioplastia transluminal percutánea de la fístula arteriovenosa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tordoir J,\u{A0}Canaud B,\u{A0}Haage P,\u{A0}Konner K,\u{A0}Basci A, Kooman J, et al. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 7 | 13 |
| 2024 Octubre | 98 | 37 | 135 |
| 2024 Septiembre | 73 | 24 | 97 |
| 2024 Agosto | 65 | 38 | 103 |
| 2024 Julio | 62 | 29 | 91 |
| 2024 Junio | 75 | 48 | 123 |
| 2024 Mayo | 87 | 30 | 117 |
| 2024 Abril | 96 | 35 | 131 |
| 2024 Marzo | 69 | 24 | 93 |
| 2024 Febrero | 65 | 30 | 95 |
| 2024 Enero | 55 | 28 | 83 |
| 2023 Diciembre | 64 | 22 | 86 |
| 2023 Noviembre | 90 | 33 | 123 |
| 2023 Octubre | 107 | 24 | 131 |
| 2023 Septiembre | 74 | 32 | 106 |
| 2023 Agosto | 65 | 11 | 76 |
| 2023 Julio | 89 | 33 | 122 |
| 2023 Junio | 71 | 27 | 98 |
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| 2023 Febrero | 71 | 33 | 104 |
| 2023 Enero | 55 | 24 | 79 |
| 2022 Diciembre | 61 | 25 | 86 |
| 2022 Noviembre | 90 | 34 | 124 |
| 2022 Octubre | 70 | 42 | 112 |
| 2022 Septiembre | 75 | 41 | 116 |
| 2022 Agosto | 36 | 40 | 76 |
| 2022 Julio | 49 | 38 | 87 |
| 2022 Junio | 66 | 52 | 118 |
| 2022 Mayo | 89 | 33 | 122 |
| 2022 Abril | 99 | 55 | 154 |
| 2022 Marzo | 64 | 53 | 117 |
| 2022 Febrero | 59 | 47 | 106 |
| 2022 Enero | 89 | 37 | 126 |
| 2021 Diciembre | 74 | 43 | 117 |
| 2021 Noviembre | 100 | 41 | 141 |
| 2021 Octubre | 97 | 43 | 140 |
| 2021 Septiembre | 68 | 48 | 116 |
| 2021 Agosto | 67 | 37 | 104 |
| 2021 Julio | 33 | 30 | 63 |
| 2021 Junio | 48 | 34 | 82 |
| 2021 Mayo | 78 | 35 | 113 |
| 2021 Abril | 111 | 51 | 162 |
| 2021 Marzo | 81 | 33 | 114 |
| 2021 Febrero | 67 | 17 | 84 |
| 2021 Enero | 47 | 18 | 65 |
| 2020 Diciembre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Noviembre | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Octubre | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Septiembre | 33 | 11 | 44 |
| 2020 Agosto | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Julio | 34 | 15 | 49 |
| 2020 Junio | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Mayo | 49 | 11 | 60 |
| 2020 Abril | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Marzo | 49 | 9 | 58 |
| 2020 Febrero | 73 | 23 | 96 |
| 2020 Enero | 50 | 19 | 69 |
| 2019 Diciembre | 45 | 18 | 63 |
| 2019 Noviembre | 46 | 13 | 59 |
| 2019 Octubre | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Septiembre | 50 | 28 | 78 |
| 2019 Agosto | 20 | 18 | 38 |
| 2019 Julio | 31 | 19 | 50 |
| 2019 Junio | 36 | 11 | 47 |
| 2019 Mayo | 47 | 16 | 63 |
| 2019 Abril | 90 | 33 | 123 |
| 2019 Marzo | 52 | 25 | 77 |
| 2019 Febrero | 46 | 21 | 67 |
| 2019 Enero | 35 | 12 | 47 |
| 2018 Diciembre | 76 | 34 | 110 |
| 2018 Noviembre | 86 | 19 | 105 |
| 2018 Octubre | 72 | 16 | 88 |
| 2018 Septiembre | 89 | 16 | 105 |
| 2018 Agosto | 51 | 13 | 64 |
| 2018 Julio | 63 | 14 | 77 |
| 2018 Junio | 51 | 12 | 63 |
| 2018 Mayo | 54 | 16 | 70 |
| 2018 Abril | 64 | 13 | 77 |
| 2018 Marzo | 50 | 17 | 67 |
| 2018 Febrero | 44 | 10 | 54 |
| 2018 Enero | 51 | 8 | 59 |
| 2017 Diciembre | 50 | 11 | 61 |
| 2017 Noviembre | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Octubre | 39 | 11 | 50 |
| 2017 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Agosto | 29 | 8 | 37 |
| 2017 Julio | 32 | 11 | 43 |
| 2017 Junio | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Mayo | 45 | 13 | 58 |
| 2017 Abril | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Marzo | 35 | 4 | 39 |
| 2017 Febrero | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Enero | 32 | 5 | 37 |
| 2016 Diciembre | 74 | 5 | 79 |
| 2016 Noviembre | 114 | 9 | 123 |
| 2016 Octubre | 136 | 6 | 142 |
| 2016 Septiembre | 190 | 4 | 194 |
| 2016 Agosto | 265 | 4 | 269 |
| 2016 Julio | 200 | 2 | 202 |
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| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
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