Acidosis láctica grave por metformina: utilidad de la medición de niveles y terapia con hemodiálisis de alto flujo
Metformin-induced lactic acidosis: usefulness of measuring levels and therapy with high-flux haemodialysis
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La metformina es un antidiabético oral ampliamente utilizado que se elimina por secreción activa tubular renal, y que se acumula en los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Clínicamente, la acidosis láctica asociada a metformina (ALAM) se caracteriza por un inicio brusco acompañado de hiperventilación, dolor abdominal, somnolencia y coma. Los datos de laboratorio anormales indicadores de la ALAM son el anión GAP elevado, exceso de base en la gasometría arterial y la medición de los niveles plasmáticos de lactato (valor pronóstico) y de metformina. La monitorización de los niveles de lactato y de metformina es una medida muy útil para valorar la evolución y las posibles modificaciones en el tratamiento que debe realizarse. El tratamiento de la ALAM es controvertido; el empleo de bicarbonato es habitual, aunque no existe evidencia científica de que se asocie a un mejor pronóstico. La escasa unión de la metformina a las proteínas plasmáticas permite emplear las técnicas de hemodiálisis con soluciones de bicarbonato en su sobredosificación. Esta técnica ha demostrado ser eficaz en la eliminación de la metformina plasmática y permite, además, la corrección de la acidosis<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. La diálisis parece contribuir de forma significativa en el tratamiento de esta grave patología y en la mejora en los resultados en los casos en los que la ALAM se asocia con insuficiencia renal aguda<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Si comparamos la ALAM con la acidosis láctica grave de otro origen, el pronóstico de la ALAM es significativamente mejor. Su diagnóstico debe ser considerado en todos aquellos pacientes tratados con metformina que presenten acidosis láctica<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 81 años con hipertensión arterial, dislipemia, diabetes tipo 2 y miocardiopatía dilatada (fracción de eyección [FE] del 30%). Tratamiento habitual: telmisartán, torasemida, metformina a dosis de 850 mg/8 horas, atorvastatina, carvedilol y omeprazol. Acude a urgencias por diarrea mucosanguinolenta y vómitos de una semana de evolución acompañados de oligoanuria en las últimas 24 horas.</p><p class="elsevierStylePara">Exploración física: presión arterial, 120/70 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) de 95 lpm, temperatura (Tª), 36 ºC.</p><p class="elsevierStylePara">Neurológicamente: Glasgow 12, desorientación temporoespacial y bradipsiquia, sin signos de focalidad. Tonos cardíacos rítmicos sin soplos, crepitantes hasta campos medios y nada que señalar en abdomen y miembros inferiores.</p><p class="elsevierStylePara">Analítica: hemoglobina 11,7 g/dl, leucocitos 18.030 (78,9% neutrófilos), plaquetas 307.000, glucosa 68 mg/dl, urea 133 mg/dl, creatinina 6,89 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, pH 6,89, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 29 mmHg, bicarbonato 6,9 mmol/l, calcio iónico 3,85 mg/dl, anión gap 28. Coagulación normal. Orina: pH 6, creatinina 71 mg/dl, proteinuria 400 mg/dl, 100 hematíes/campo, 60 leucocitos/campo, cuerpos cetónicos positivos y drogas negativas (benzodiacepinas, barbitúricos). Ecografía abdominal normal con riñones simétricos de 12 cm, con buena delimitación corticomedular.</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma: bloqueo cardíaco de rama izquierda del haz de His (BCRIHH) a 93 lpm. Radiografía de tórax: cardiomegalia y tomografía computarizada (TC) craneal normal. Fue diagnosticada de insuficiencia renal crónica estadio 2 secundaria a nefropatía diabético-hipertensiva, reagudizada prerrenal en fase de necrosis tubular y acidosis metabólica láctica anión gap elevado. Se inicia tratamiento replectivo con suero salino fisiológico (SSF) al 0,9% más suero glucosado al 5%, diuréticos de asa y bicarbonato sódico 1M, a pesar de lo cual continúa en anuria y sigue deteriorándose la función cognitiva, por lo que se decide realizar una primera sesión de hemodiálisis de dos horas sin ultrafiltración. Tras comprobar hiperlactacidemia (10,7 mmol/l), niveles de metformina elevados (34,4 mg/l; niveles terapéuticos, 1,3-5) y posterior cuadro de sobrecarga cardíaca con alteración hemodinámica, se decide dializar diariamente durante cuatro días y posteriormente cada 48 horas hasta conseguir descenso mantenido de lactato y niveles no tóxicos de metformina (tabla 1), recibiendo un total de siete sesiones. Recibió antibioterapia empírica con cefalosporina de tercera generación resultando el urocultivo y el coprocultivo negativos.</p><p class="elsevierStylePara">Fue dada de alta asintomática desde el punto de vista neurológico y renal, con creatinina de 1,6 mg/dl y con el siguiente tratamiento: carvedilol a dosis de 6,25 mg/24 horas, repaglinida a dosis de 1,5 mg/8 horas, telmisartán, atorvastatina, torasemida a dosis de 10 mg/24 horas y omeprazol, 20 mg/24 horas.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente presenta 1,26 mg/dl de creatinina y se encuentra estable desde el punto de vista neurológico.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10899_108_18144_es_10899_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10899_108_18144_es_10899_t1.jpg" alt="Evolución de los niveles de metformina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución de los niveles de metformina</p>" "pdfFichero" => "P1-E524-S3253-A10899.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10899_108_18144_es_10899_t1.jpg" "Alto" => 137 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 65514 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los niveles de metformina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gainza FJ, Jimeno I, Muñiz R. Acidosis láctica asociada con la utilización de metformina: Papel de la hemodiálisis en el tratamiento. Nefrologia 1998;18(5):427-30." 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| 2022 Junio | 1742 | 87 | 1829 |
| 2022 Mayo | 2214 | 64 | 2278 |
| 2022 Abril | 2171 | 81 | 2252 |
| 2022 Marzo | 1950 | 96 | 2046 |
| 2022 Febrero | 1735 | 78 | 1813 |
| 2022 Enero | 1687 | 68 | 1755 |
| 2021 Diciembre | 1683 | 73 | 1756 |
| 2021 Noviembre | 1486 | 75 | 1561 |
| 2021 Octubre | 1586 | 82 | 1668 |
| 2021 Septiembre | 1351 | 87 | 1438 |
| 2021 Agosto | 1363 | 73 | 1436 |
| 2021 Julio | 1284 | 53 | 1337 |
| 2021 Junio | 1414 | 44 | 1458 |
| 2021 Mayo | 1622 | 63 | 1685 |
| 2021 Abril | 3627 | 159 | 3786 |
| 2021 Marzo | 2062 | 66 | 2128 |
| 2021 Febrero | 1257 | 44 | 1301 |
| 2021 Enero | 806 | 33 | 839 |
| 2020 Diciembre | 798 | 53 | 851 |
| 2020 Noviembre | 813 | 34 | 847 |
| 2020 Octubre | 881 | 39 | 920 |
| 2020 Septiembre | 1500 | 43 | 1543 |
| 2020 Agosto | 1248 | 51 | 1299 |
| 2020 Julio | 1483 | 30 | 1513 |
| 2020 Junio | 1370 | 52 | 1422 |
| 2020 Mayo | 1551 | 79 | 1630 |
| 2020 Abril | 1600 | 66 | 1666 |
| 2020 Marzo | 1342 | 39 | 1381 |
| 2020 Febrero | 1561 | 62 | 1623 |
| 2020 Enero | 1642 | 55 | 1697 |
| 2019 Diciembre | 1632 | 48 | 1680 |
| 2019 Noviembre | 1938 | 68 | 2006 |
| 2019 Octubre | 1749 | 55 | 1804 |
| 2019 Septiembre | 1521 | 69 | 1590 |
| 2019 Agosto | 1197 | 68 | 1265 |
| 2019 Julio | 1404 | 64 | 1468 |
| 2019 Junio | 1271 | 28 | 1299 |
| 2019 Mayo | 658 | 43 | 701 |
| 2019 Abril | 611 | 49 | 660 |
| 2019 Marzo | 519 | 45 | 564 |
| 2019 Febrero | 428 | 24 | 452 |
| 2019 Enero | 289 | 23 | 312 |
| 2018 Diciembre | 497 | 48 | 545 |
| 2018 Noviembre | 612 | 22 | 634 |
| 2018 Octubre | 546 | 13 | 559 |
| 2018 Septiembre | 650 | 16 | 666 |
| 2018 Agosto | 565 | 18 | 583 |
| 2018 Julio | 511 | 17 | 528 |
| 2018 Junio | 395 | 15 | 410 |
| 2018 Mayo | 388 | 20 | 408 |
| 2018 Abril | 345 | 7 | 352 |
| 2018 Marzo | 270 | 12 | 282 |
| 2018 Febrero | 219 | 5 | 224 |
| 2018 Enero | 167 | 11 | 178 |
| 2017 Diciembre | 199 | 11 | 210 |
| 2017 Noviembre | 236 | 6 | 242 |
| 2017 Octubre | 300 | 9 | 309 |
| 2017 Septiembre | 252 | 11 | 263 |
| 2017 Agosto | 226 | 8 | 234 |
| 2017 Julio | 208 | 12 | 220 |
| 2017 Junio | 219 | 7 | 226 |
| 2017 Mayo | 214 | 7 | 221 |
| 2017 Abril | 156 | 10 | 166 |
| 2017 Marzo | 175 | 6 | 181 |
| 2017 Febrero | 381 | 8 | 389 |
| 2017 Enero | 200 | 6 | 206 |
| 2016 Diciembre | 203 | 9 | 212 |
| 2016 Noviembre | 277 | 13 | 290 |
| 2016 Octubre | 262 | 13 | 275 |
| 2016 Septiembre | 268 | 7 | 275 |
| 2016 Agosto | 490 | 5 | 495 |
| 2016 Julio | 287 | 18 | 305 |
| 2016 Junio | 165 | 0 | 165 |
| 2016 Mayo | 161 | 0 | 161 |
| 2016 Abril | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Marzo | 160 | 0 | 160 |
| 2016 Febrero | 153 | 0 | 153 |
| 2016 Enero | 178 | 0 | 178 |
| 2015 Diciembre | 173 | 0 | 173 |
| 2015 Noviembre | 148 | 0 | 148 |
| 2015 Octubre | 135 | 0 | 135 |
| 2015 Septiembre | 117 | 0 | 117 |
| 2015 Agosto | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Julio | 188 | 0 | 188 |
| 2015 Junio | 94 | 0 | 94 |
| 2015 Mayo | 161 | 0 | 161 |
| 2015 Abril | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Febrero | 3576 | 0 | 3576 |
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