Varicela herpes zóster: complicación en una vasculitis ANCA positiva
Varicella zoster virus: complications in an ANCA-positive vasculitis
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Las complicaciones del HZ son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos con alta incidencia en trasplante de médula ósea. Puede coexistir una diseminación visceral de difícil diagnóstico si no se asocia con las habituales lesiones dérmicas y, por tanto, con tratamiento específico tardío, que conlleva una alta morbimortalidad, principalmente por síndrome de distrés respiratorio, hepatitis fulminante, pancreatitis o meningoencefalitis<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente hombre de 79 años con antecedentes personales: vasculitis p-ANCA (anticuerpos anticitoplama de neutrófilos)diagnosticada en el año 2004 tras cuadro de hemorragia alveolar y síndrome nefrítico tratado con corticoides y ciclofosfamida, insuficiencia renal crónica (IRC) e inicio de hemodiálisis en año 2006, hemorragia pulmonar en diciembre del 2008 secundaria a reactivación en tratamiento con corticoides y ciclofosfamida y posterior mantenimiento con prednisona a dosis de 5 mg/día asociada a micofenolato (MMF) sódico a dosis de 180 mg/12 horas, que mantenía en la actualidad, resección transuretral (RTU) vesical en el año 2009 por neoformación vesical y fibrilación auricular. Como tratamiento habitual tomaba: ácido acetilsalicílico 100 mg, bisoprolol 2,5mg cada 24 horas, omeprazol 20 mg/24 horas, carbonato cálcico 2,5g/24 horas, dacortín 5 mg/24 horas y MMF 180 mg/24 horas. En hemodiálisis se le administraban Eprex 2000 y Venofer semanal.</p><p class="elsevierStylePara">Acude al servicio de urgencias por cuadro de disnea de varios días de evolución asociado con tos y escasa expectoración, acompañado de dolor abdominal de intensidad variable. Refiere sensación distérmica, sin otra sintomatología de interés, y es dado de alta. Acude de nuevo cuatro días después, por lo que es remitido a nuestro hospital; refiere la misma clínica y presenta en la exploración física lesiones vesiculares delimitadas al abdomen en dermatomas D9, D10 y D11, que aparecieron dos días antes. Destaca una presión arterial (PA) de 80/40 mmHg, saturación de oxígeno basal del 84%, taquipnea, dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho y tiraje intercostal. En la auscultación destacan estertores bilaterales hasta campos medios. Los datos analíticos y radiológicos al ingreso son:</p><p class="elsevierStylePara">1. Hemoglobina (Hb) 11,7 g/dl, leucocitos 4.200 (N: 91,4%, L: 5,3%), plaquetas 77.000.</p><p class="elsevierStylePara">2. Aspartatoaminotransferasa (GOT) 6.926 U/l, alaninoaminotransferasa (GPT) 3.587 U/l, amilasa 100 U/l, lactato deshidrogenasa (LDH) 1.995 U/l, creatincinasa (CK) 152 U/l, mioglobina 708 U/l, creatinina (Crs) 6,3 mg/dl, urea 88 mg/dl, K 6 nmol/l, Na 144 mmol/l, bilirrubina total 2,17 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">3. pH 7,21, CHO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 12 mEq/l, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 32 mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 59 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara">4. Índice normalizado internacional (INR) 1,7, actividad de protrombina del 37%, fibrinógeno 663mg.</p><p class="elsevierStylePara">5. Radiografía de tórax: patrón alvéolo-intersticial bilateral con disposición periférica y de distribución algodonosa que no mejora tras ultrafiltración (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">Ante un paciente inmunodeprimido con datos de fallo hepático más insuficiencia respiratoria aguda asociada con un cuadro dérmico, con alta sospecha de VVZ, se decide solicitar serología de atípicas, positiva para VVZ, e iniciar tratamiento empírico con aciclovir a dosis de 250 mg/12 horas asociado con tratamiento antibiótico (levofloxacino 250mg/48 h más cefotaxima 1 g/24 h). El diagnóstico de HZ complicado con diseminación visceral se confirma por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ADN viral asociado, con resto del estudio negativo. La evolución del cuadro es satisfactoria tras el inicio del tratamiento con aciclovir, tanto en el aspecto clínico, con recuperación de insuficiencia respiratoria y lesiones dérmicas, como radiológico, con desaparición del infiltrado alvéolo-intersticial y analítico, que se expone en la tabla 1.  </p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones secundarias a reactivación del VVZ son frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Datos recogidos en trasplantes de medula ósea aportan una incidencia que varía, según diferentes series publicadas, entre el 17 y el 52%<span class="elsevierStyleSup">5,9</span>. En trasplantes de órgano sólido cabe destacar un estudio retrospectivo con un total de 869 pacientes que refiere una incidencia del 8,6%. Cabe destacar una alta afectación en el trasplante pulmonar (15,1%) y en el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Las formas clínicas son variables: zóster local con o sin diseminación visceral, afectación visceral sin lesión dérmica o como zóster generalizado sin afectación visceral<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. La reactivación tiene lugar desde los ganglios de la médula espinal; su mecanismo es aún poco conocido y se muestra como la causa principal del desarrollo de VHZ en todas sus formas. Sin embargo, en la literatura existen datos contradictorios sobre casos secundarios a reinfección<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como ocurre en nuestro caso, puede coexistir diseminación visceral. Oscila entre el 3 y el 15% de los HZ<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>. Presenta una alta mortalidad con series que muestran hasta un 55%<span class="elsevierStyleSup">3</span> secundaria a complicaciones como meningoencefalitis, pancreatitis o fallo hepático fulminante<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El órgano más afectado tras la piel es el pulmón, seguido por el hígado<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>. Su diagnóstico se ve dificultado si la afectación dérmica no precede a la diseminación visceral; como se ha demostrado en una serie de laparotomías blancas en pacientes con importante dolor abdominal, tres de los 123 casos presentaron cuadros por VHZ<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Se puede mostrar, por tanto, como un cuadro clínico variable con un síndrome constitucional asociado con síntomas propios de la afectación visceral, dolor abdominal por distensión de cápsula de Glisson o pancreatitis, insuficiencia respiratoria, etc., que posteriormente suele esclarecerse tras iniciarse la neuritis y el exantema vesicular habitual del cuadro por HZ.</p><p class="elsevierStylePara">Su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica en aquellos pacientes con historia previa de zóster no diseminado y con potente inmunosupresión. Entre los factores previos de la historia clínica que deben destacarse se encuentran la carga de inmunosupresión, el tratamiento con esteroides y/o MMF y la serología previa positiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En nuestro paciente desconocemos la serología previa, pero entre sus antecedentes destaca una importante inmunosupresión por su proceso de base, en la última etapa en tratamiento con MMF y corticoides, a lo que se suma la disfunción inmunitaria propia del estado urémico.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico en pacientes inmunodeprimidos o en cuadros atípicos puede confirmarse por diferentes técnicas de laboratorio, ya que una sospecha clínica asociada con serología positiva podría no ser suficiente para confirmarlo. La amplificación del ADN viral en sangre o líquido vesicular en casos de diseminación visceral es una prueba rápida con bajo riego de contaminación y mayor sensibilidad en comparación con técnica de cultivo convencional o inmunofluorescencia directa<span class="elsevierStyleSup">1,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, es preciso que el tratamiento se adelante a las complicaciones. Ante una alta sospecha clínica puede ser recomendable iniciar tratamiento específico y temprano. El aciclovir a dosis plenas parece ser el agente más efectivo. Su duración aún no está definida en la literatura y es recomendable asociar antibioterapia de amplio espectro para evitar complicaciones por sobreinfecciones<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A modo de conclusión podemos decir que la diseminación visceral del HZ es una complicación de frecuencia variable pero  de elevada morbimortalidad, que requiere un manejo terapéutico rápido basado en una alta sospecha clínica.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10826_108_15804_es_10826_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10826_108_15804_es_10826_f1.jpg" alt="Radiografía de tórax realizada al ingreso."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Radiografía de tórax realizada al ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10826_108_17776_es_10826_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10826_108_17776_es_10826_t1.jpg" alt="Evolución analítica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución analítica</p>" "pdfFichero" => "P1-E524-S3251-A10826.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10826_108_15804_es_10826_f1.jpg" "Alto" => 253 "Ancho" => 326 "Tamanyo" => 54717 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax realizada al ingreso." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10826_108_17776_es_10826_t1.jpg" "Alto" => 251 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 139921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución analítica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "1.\u{A0}Stratman E. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 3 | 20 |
| 2024 Octubre | 179 | 38 | 217 |
| 2024 Septiembre | 171 | 23 | 194 |
| 2024 Agosto | 168 | 63 | 231 |
| 2024 Julio | 170 | 35 | 205 |
| 2024 Junio | 180 | 52 | 232 |
| 2024 Mayo | 187 | 49 | 236 |
| 2024 Abril | 164 | 35 | 199 |
| 2024 Marzo | 108 | 34 | 142 |
| 2024 Febrero | 113 | 37 | 150 |
| 2024 Enero | 157 | 30 | 187 |
| 2023 Diciembre | 165 | 30 | 195 |
| 2023 Noviembre | 212 | 35 | 247 |
| 2023 Octubre | 162 | 28 | 190 |
| 2023 Septiembre | 188 | 38 | 226 |
| 2023 Agosto | 137 | 29 | 166 |
| 2023 Julio | 148 | 39 | 187 |
| 2023 Junio | 165 | 34 | 199 |
| 2023 Mayo | 132 | 45 | 177 |
| 2023 Abril | 92 | 56 | 148 |
| 2023 Marzo | 106 | 60 | 166 |
| 2023 Febrero | 109 | 55 | 164 |
| 2023 Enero | 109 | 78 | 187 |
| 2022 Diciembre | 71 | 60 | 131 |
| 2022 Noviembre | 114 | 63 | 177 |
| 2022 Octubre | 140 | 126 | 266 |
| 2022 Septiembre | 99 | 75 | 174 |
| 2022 Agosto | 95 | 77 | 172 |
| 2022 Julio | 117 | 66 | 183 |
| 2022 Junio | 77 | 73 | 150 |
| 2022 Mayo | 93 | 69 | 162 |
| 2022 Abril | 105 | 82 | 187 |
| 2022 Marzo | 93 | 109 | 202 |
| 2022 Febrero | 91 | 72 | 163 |
| 2022 Enero | 100 | 59 | 159 |
| 2021 Diciembre | 94 | 56 | 150 |
| 2021 Noviembre | 79 | 63 | 142 |
| 2021 Octubre | 115 | 100 | 215 |
| 2021 Septiembre | 112 | 78 | 190 |
| 2021 Agosto | 88 | 84 | 172 |
| 2021 Julio | 133 | 50 | 183 |
| 2021 Junio | 108 | 64 | 172 |
| 2021 Mayo | 139 | 83 | 222 |
| 2021 Abril | 256 | 164 | 420 |
| 2021 Marzo | 166 | 95 | 261 |
| 2021 Febrero | 137 | 84 | 221 |
| 2021 Enero | 105 | 46 | 151 |
| 2020 Diciembre | 86 | 39 | 125 |
| 2020 Noviembre | 124 | 39 | 163 |
| 2020 Octubre | 139 | 103 | 242 |
| 2020 Septiembre | 118 | 22 | 140 |
| 2020 Agosto | 151 | 42 | 193 |
| 2020 Julio | 174 | 54 | 228 |
| 2020 Junio | 185 | 36 | 221 |
| 2020 Mayo | 217 | 49 | 266 |
| 2020 Abril | 251 | 37 | 288 |
| 2020 Marzo | 298 | 32 | 330 |
| 2020 Febrero | 248 | 37 | 285 |
| 2020 Enero | 276 | 32 | 308 |
| 2019 Diciembre | 280 | 43 | 323 |
| 2019 Noviembre | 316 | 39 | 355 |
| 2019 Octubre | 318 | 38 | 356 |
| 2019 Septiembre | 313 | 44 | 357 |
| 2019 Agosto | 317 | 30 | 347 |
| 2019 Julio | 259 | 38 | 297 |
| 2019 Junio | 242 | 37 | 279 |
| 2019 Mayo | 239 | 29 | 268 |
| 2019 Abril | 227 | 58 | 285 |
| 2019 Marzo | 114 | 21 | 135 |
| 2019 Febrero | 68 | 18 | 86 |
| 2019 Enero | 78 | 13 | 91 |
| 2018 Diciembre | 143 | 35 | 178 |
| 2018 Noviembre | 151 | 23 | 174 |
| 2018 Octubre | 146 | 10 | 156 |
| 2018 Septiembre | 112 | 7 | 119 |
| 2018 Agosto | 104 | 14 | 118 |
| 2018 Julio | 91 | 11 | 102 |
| 2018 Junio | 98 | 12 | 110 |
| 2018 Mayo | 106 | 15 | 121 |
| 2018 Abril | 105 | 5 | 110 |
| 2018 Marzo | 81 | 10 | 91 |
| 2018 Febrero | 101 | 7 | 108 |
| 2018 Enero | 130 | 6 | 136 |
| 2017 Diciembre | 73 | 11 | 84 |
| 2017 Noviembre | 68 | 8 | 76 |
| 2017 Octubre | 62 | 5 | 67 |
| 2017 Septiembre | 61 | 14 | 75 |
| 2017 Agosto | 59 | 5 | 64 |
| 2017 Julio | 49 | 9 | 58 |
| 2017 Junio | 61 | 5 | 66 |
| 2017 Mayo | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Abril | 51 | 8 | 59 |
| 2017 Marzo | 34 | 2 | 36 |
| 2017 Febrero | 57 | 3 | 60 |
| 2017 Enero | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Diciembre | 94 | 7 | 101 |
| 2016 Noviembre | 106 | 14 | 120 |
| 2016 Octubre | 128 | 10 | 138 |
| 2016 Septiembre | 216 | 2 | 218 |
| 2016 Agosto | 261 | 5 | 266 |
| 2016 Julio | 201 | 4 | 205 |
| 2016 Junio | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Mayo | 147 | 0 | 147 |
| 2016 Abril | 142 | 0 | 142 |
| 2016 Marzo | 142 | 0 | 142 |
| 2016 Febrero | 149 | 0 | 149 |
| 2016 Enero | 197 | 0 | 197 |
| 2015 Diciembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Noviembre | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Octubre | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Septiembre | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Agosto | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Julio | 137 | 0 | 137 |
| 2015 Junio | 74 | 0 | 74 |
| 2015 Mayo | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Abril | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Febrero | 2812 | 0 | 2812 |
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