Hemólisis intravascular y fracaso renal
Intravascular haemolysis and renal failure
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La hemólisis mantenida puede producir daño renal crónico, por mecanismos diferentes.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos a dos pacientes con hemólisis intravascular producida por distintas causas, ambos con insuficiencia renal aguda y distinta evolución.</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 57 años, fumigador, que ingresó en hematología por anemia hemolítica no inmune (Coombs directo negativo), debida a toxicidad de productos organofosforados, de cuatro días de evolución, con oligoanuria e insuficiencia renal aguda. La hemólisis cedió con dos sesiones de plasmaféresis. Al ingreso presentaba: hemoglobina (Hb) 6,3 g/dl, hematocrito (Hto) 19%, leucocitos 30.630/µl (Ne 77,7%), plaquetas 217.000/µl. Frotis sanguíneo: anisocitosis intensa, policromatofilia, microesferocitos (7-8/campo). Punteado basófilo ocasional, presencia de eritroblastos. No había esquistocitos. Haptoglobina 10,4 mg/dl. Bilirrubina total 8,60 mg/dl. Bilirrubina conjugada 2,70 mg/dl. Bilirrubina indirecta 5,90 mg/dl. Mioglobina 170,5 µg/l, láctico deshidrogensas (LDH) 4.637 U/l (figura 1). Fe 242 µg/dl, ferritina 2.754 ng/ml. Urea 188 mg/dl, creatinina 2,95 mg/dl (figura 2). Orina: proteínas +++. Hemoglobina ++++, 10 hematíes/campo. La función renal empeoró progresivamente, presentando anuria y filtrado glomerular de 6 ml/min 24 horas después, por lo que precisó 17 sesiones de hemodiálisis, con recuperación completa de la función renal a los dos meses.</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 71 años, con prótesis metálica aórtica y mitral por valvulopatía reumática. Ingresó en cardiología para cerrar una fuga periprotésica en la válvula mitral. Presentaba anemia hemolítica aguda secundaria al intento del cierre percutáneo de la misma, y hemólisis crónica, con Hb basal de 10,6 g/dl y LDH de 1.500-2.000 U/l, función renal basal: 71,86 ml/min, con Cr 1,85 mg/dl. En este episodio presentaba: Hb 7,6 g/dl, Hto 25,2%, leucocitos 7.070/µl (Ne 74,5%), plaquetas 261.000. Frotis: abundantes esquistocitos. Haptoglobina <7,56 mg/dl. Bilirrubina total: 4,80 mg/dl, bilirrubina directa 0,6 mg/dl, LDH 10.500 U/l (figura 1), perfil férrico normal, urea 83 mg/dl, Cr 2,46 mg/dl (figura 2). Orina: proteínas 150 mg/dl, hemoglobina: ++++, 47 hematíes/campo. La función renal se mantuvo estable con tratamiento conservador. Tras el cierre quirúrgico de la fuga cedió la hemólisis y se recuperó la función renal hasta un filtrado glomerular de 57 ml/min, con Cr 1,7 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">La hemólisis intravascular de cualquier causa puede producir necrosis tubular aguda, debido a hemoglobinuria. Cursa con orina y plasma rojo-marrón, haptoglobina baja, LDH elevada, deterioro de la función renal y excreción fraccional de sodio menor del 1%. La incidencia es desconocida, llegando al 50% en hemólisis masivas<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina se libera al plasma, se une a la haptoglobina y es degradada por el sistema reticuloendotelial. Cuando la haptoglobina se satura, la hemoglobina libre pasa de su habitual forma tetrámerica a dimérica, es filtrada por el glomérulo e interiorizada en el túbulo proximal, al unirse al receptor megalina-cubulina de la superficie apical de éste<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Allí se disocia en globina y grupo hemo. El incremento intracelular de las proteínas del grupo hemo produce nefrotoxicidad por hipoperfusión renal, citotoxicidad directa y formación de cilindros intratubulares al interaccionar con la proteína de Tamm-Horsfall, que obstruyen los túbulos<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la hemólisis masiva se observan los efectos deletéreos de la depleción de óxido nítrico: desregulación del tono del músculo liso, constricción vascular, trombosis y vasoconstricción intrarrenal<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se produce daño crónico por exposición continuada del riñón al grupo hemo, mediado por MCP-1 (proteína quemoatractante 1 del monocito) y TGFb1, que reclutan monocito-macrófagos y provocan fibrosis<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos casos pueden representar las dos formas de expresión del daño renal en la hemólisis, aguda y crónica. El primero, con hemólisis aguda requirió hemodiálisis, con recuperación completa de la función renal. El segundo, con hemólisis crónica y daño renal crónico por exposición mantenida al grupo hemo, necesitó sólo tratamiento conservador, manteniendo cierta insuficiencia renal.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10941_108_16460_es_10941_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10941_108_16460_es_10941_f1.jpg" alt="Comparación de la evolución de la LDH de los dos pacientes."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Comparación de la evolución de la LDH de los dos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10941_108_16461_es_10941_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10941_108_16461_es_10941_f2.jpg" alt="Comparación de la evolución de las cifras de creatinina de los pacientes."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Comparación de la evolución de las cifras de creatinina de los pacientes.</p>" "pdfFichero" => "P1-E524-S3251-A10941.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10941_108_16460_es_10941_f1.jpg" "Alto" => 332 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 92528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de la evolución de la LDH de los dos pacientes." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10941_108_16461_es_10941_f2.jpg" "Alto" => 289 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 84292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de la evolución de las cifras de creatinina de los pacientes." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evenepoel P.\u{A0} Acute toxic renal failure. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 32 | 7 | 39 |
| 2024 Octubre | 325 | 50 | 375 |
| 2024 Septiembre | 275 | 46 | 321 |
| 2024 Agosto | 259 | 68 | 327 |
| 2024 Julio | 209 | 39 | 248 |
| 2024 Junio | 220 | 78 | 298 |
| 2024 Mayo | 322 | 61 | 383 |
| 2024 Abril | 259 | 48 | 307 |
| 2024 Marzo | 178 | 36 | 214 |
| 2024 Febrero | 177 | 37 | 214 |
| 2024 Enero | 186 | 27 | 213 |
| 2023 Diciembre | 298 | 46 | 344 |
| 2023 Noviembre | 273 | 33 | 306 |
| 2023 Octubre | 328 | 40 | 368 |
| 2023 Septiembre | 270 | 43 | 313 |
| 2023 Agosto | 222 | 40 | 262 |
| 2023 Julio | 194 | 75 | 269 |
| 2023 Junio | 282 | 60 | 342 |
| 2023 Mayo | 216 | 73 | 289 |
| 2023 Abril | 195 | 93 | 288 |
| 2023 Marzo | 239 | 98 | 337 |
| 2023 Febrero | 182 | 68 | 250 |
| 2023 Enero | 122 | 42 | 164 |
| 2022 Diciembre | 120 | 65 | 185 |
| 2022 Noviembre | 185 | 73 | 258 |
| 2022 Octubre | 170 | 81 | 251 |
| 2022 Septiembre | 145 | 71 | 216 |
| 2022 Agosto | 110 | 64 | 174 |
| 2022 Julio | 138 | 74 | 212 |
| 2022 Junio | 146 | 60 | 206 |
| 2022 Mayo | 164 | 79 | 243 |
| 2022 Abril | 201 | 75 | 276 |
| 2022 Marzo | 210 | 78 | 288 |
| 2022 Febrero | 166 | 68 | 234 |
| 2022 Enero | 169 | 62 | 231 |
| 2021 Diciembre | 149 | 51 | 200 |
| 2021 Noviembre | 171 | 70 | 241 |
| 2021 Octubre | 259 | 90 | 349 |
| 2021 Septiembre | 230 | 89 | 319 |
| 2021 Agosto | 263 | 66 | 329 |
| 2021 Julio | 246 | 65 | 311 |
| 2021 Junio | 226 | 61 | 287 |
| 2021 Mayo | 264 | 74 | 338 |
| 2021 Abril | 483 | 125 | 608 |
| 2021 Marzo | 356 | 54 | 410 |
| 2021 Febrero | 217 | 46 | 263 |
| 2021 Enero | 177 | 36 | 213 |
| 2020 Diciembre | 198 | 38 | 236 |
| 2020 Noviembre | 264 | 35 | 299 |
| 2020 Octubre | 165 | 14 | 179 |
| 2020 Septiembre | 225 | 29 | 254 |
| 2020 Agosto | 165 | 14 | 179 |
| 2020 Julio | 200 | 22 | 222 |
| 2020 Junio | 208 | 33 | 241 |
| 2020 Mayo | 257 | 26 | 283 |
| 2020 Abril | 240 | 28 | 268 |
| 2020 Marzo | 280 | 17 | 297 |
| 2020 Febrero | 248 | 25 | 273 |
| 2020 Enero | 280 | 25 | 305 |
| 2019 Diciembre | 184 | 30 | 214 |
| 2019 Noviembre | 231 | 22 | 253 |
| 2019 Octubre | 219 | 22 | 241 |
| 2019 Septiembre | 200 | 30 | 230 |
| 2019 Agosto | 184 | 36 | 220 |
| 2019 Julio | 145 | 37 | 182 |
| 2019 Junio | 132 | 15 | 147 |
| 2019 Mayo | 150 | 20 | 170 |
| 2019 Abril | 146 | 60 | 206 |
| 2019 Marzo | 103 | 25 | 128 |
| 2019 Febrero | 87 | 22 | 109 |
| 2019 Enero | 73 | 22 | 95 |
| 2018 Diciembre | 180 | 42 | 222 |
| 2018 Noviembre | 271 | 23 | 294 |
| 2018 Octubre | 258 | 8 | 266 |
| 2018 Septiembre | 183 | 15 | 198 |
| 2018 Agosto | 160 | 13 | 173 |
| 2018 Julio | 123 | 12 | 135 |
| 2018 Junio | 128 | 13 | 141 |
| 2018 Mayo | 148 | 12 | 160 |
| 2018 Abril | 110 | 9 | 119 |
| 2018 Marzo | 118 | 9 | 127 |
| 2018 Febrero | 115 | 6 | 121 |
| 2018 Enero | 80 | 6 | 86 |
| 2017 Diciembre | 98 | 10 | 108 |
| 2017 Noviembre | 99 | 7 | 106 |
| 2017 Octubre | 76 | 5 | 81 |
| 2017 Septiembre | 112 | 13 | 125 |
| 2017 Agosto | 130 | 13 | 143 |
| 2017 Julio | 64 | 5 | 69 |
| 2017 Junio | 388 | 8 | 396 |
| 2017 Mayo | 83 | 8 | 91 |
| 2017 Abril | 73 | 9 | 82 |
| 2017 Marzo | 70 | 7 | 77 |
| 2017 Febrero | 96 | 4 | 100 |
| 2017 Enero | 82 | 7 | 89 |
| 2016 Diciembre | 117 | 9 | 126 |
| 2016 Noviembre | 164 | 9 | 173 |
| 2016 Octubre | 197 | 11 | 208 |
| 2016 Septiembre | 309 | 7 | 316 |
| 2016 Agosto | 348 | 9 | 357 |
| 2016 Julio | 255 | 7 | 262 |
| 2016 Junio | 170 | 0 | 170 |
| 2016 Mayo | 155 | 0 | 155 |
| 2016 Abril | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Marzo | 143 | 0 | 143 |
| 2016 Febrero | 160 | 0 | 160 |
| 2016 Enero | 159 | 0 | 159 |
| 2015 Diciembre | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Noviembre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Octubre | 120 | 0 | 120 |
| 2015 Septiembre | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Agosto | 135 | 0 | 135 |
| 2015 Julio | 163 | 0 | 163 |
| 2015 Junio | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Mayo | 139 | 0 | 139 |
| 2015 Abril | 50 | 0 | 50 |
| 2015 Febrero | 3567 | 0 | 3567 |
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