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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico y el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos antidonante&#44; o rechazo humoral &#40;RH&#41;&#44; es una de las principales discusiones que lidera&#160;actualmente el &#225;mbito del trasplante renal&#46; La b&#250;squeda de marcadores histopatol&#243;gicos que nos permitan hacer un diagn&#243;stico de RH&#44; contrariamente a la expresi&#243;n histol&#243;gica del rechazo celular o t&#250;bulo-intersticial&#44; ha sido m&#225;s problem&#225;tica&#46; Si bien la relaci&#243;n entre anticuerpos antidonante&#160;postrasplante y&#160;el pron&#243;stico del injerto ha sido un tema cl&#225;sico de discusi&#243;n&#44; liderado principalmente por&#160;P&#46; Terasaki<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; fue a principios de los a&#241;os noventa cuando el grupo de P&#46; Halloran<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#160;profundiz&#243; en el estudio de los mecanismos humorales del rechazo&#46; Feutch<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el a&#241;o 1993&#44; describe la importancia de los dep&#243;sitos de C4d&#44; como marcador&#160;que manifiesta un mecanismo humoral de rechazo del injerto&#46; Como resultado de los m&#250;ltiples estudios realizados el grupo de consenso de Banff estableci&#243; el a&#241;o 2003<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#160;unos criterios histopatol&#243;gicos diagn&#243;sticos del rechazo agudo humoral &#40;RAH&#41; que han sido modificados ligeramente en las posteriores reuniones del grupo&#46; Asimismo&#44; en 2005 este mismo grupo de trabajo profundiz&#243; en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos causantes del fracaso cr&#243;nico del injerto&#44; y se establecieron los criterios que definen el rechazo cr&#243;nico humoral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En esta revisi&#243;n intentamos actualizar los criterios histopatol&#243;gicos de utilidad para el diagn&#243;stico del RH&#44; tanto en la fase aguda como en el estadio cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECHAZO AGUDO HUMORAL </span></p><p class="elsevierStylePara">La distinci&#243;n entre rechazo agudo humoral &#40;RAH&#41; y&#160;rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial &#40;RATI&#41; es importante desde el punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; cl&#237;nico y terap&#233;utico&#44; ya que el RAH conlleva un peor pron&#243;stico y un mayor porcentaje de corticorresistencia<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Si bien el RATI presenta unos criterios histol&#243;gicos bien caracterizados y graduados por consenso internacional seg&#250;n el grupo de expertos de Banff<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11-15</span>&#44; la identificaci&#243;n de RAH en la biopsia renal es m&#225;s problem&#225;tica&#44; por tres razones fundamentales&#46; En primer lugar&#44; no existen alteraciones histopatol&#243;gicas espec&#237;ficas&#59; en segundo lugar&#44; las alteraciones pueden no ser representativas y de m&#237;nima intensidad y&#44; en tercer lugar&#44; pueden coexistir con un RATI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Halloran&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; a principios de 1990&#44; describieron la tr&#237;ada disfunci&#243;n del injerto&#44; neutr&#243;filos en capilares peritubulares y presencia de anticuerpos antidonante de tipo HLA tipo I&#44; que defin&#237;a una entidad nueva distinta al rechazo celular agudo cl&#225;sico y al rechazo hiperagudo&#46; Posteriormente&#44; Trpkov&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16 </span>describen una serie de marcadores&#160;histol&#243;gicos&#44; entre los que destacan la vasculitis severa&#44; que incluye necrosis fibrinoide&#44; glomerulitis&#44; trombos en capilares&#44;&#160;infartos y presencia de polimorfonucleares neutr&#243;filos &#40;PMN&#41; en capilares peritubulares &#40;CPT&#41; que&#44; junto con la presencia de anticuerpos antidonante&#160;anti-HLA clase I&#44; definen como espec&#237;ficos de rechazo mediado por anticuerpos&#46; Estudios publicados m&#225;s recientemente por el grupo de Colvin<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span> confirman y ampl&#237;an estas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas que definen al RAH &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre&#160;estos marcadores histol&#243;gicos cabe destacar la necrosis fibrinoide&#44; tanto&#160;glomerular como&#160;arterial&#44; ya que su presencia es casi patognom&#243;nica&#44; a pesar de su baja incidencia en la biopsia<span class="elsevierStyleSup">17 </span>y&#44; adem&#225;s&#44; indica un peor&#160;pron&#243;stico del&#160;RAH&#46; Mauiyyedi&#44; et al&#46;&#160;observan un 40&#37; de p&#233;rdidas del injerto en el primer<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>a&#241;o en los casos con necrosis fibrinoide frente al 27&#37; en las biopsias sin necrosis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico de RAH&#160;sigue siendo problem&#225;tico&#44; sobre todo en los casos poco expresivos&#46; Los&#160;estudios con inmunofluorescencia para detecci&#243;n de inmunoglobulinas &#40;IgG&#44; IgM e IgA&#41;&#44; factores del complemento &#40;C3&#44;C4 y C1q&#41; y fibrina&#160;han resultado ser poco espec&#237;ficos&#46; Feucht&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;fueron los primeros investigadores que utilizaron&#160;como prueba diagn&#243;stica el anticuerpo anti-C4d&#46;&#160;&#201;ste es un producto de&#160; degradaci&#243;n del factor del complemento C4&#44; que se activa normalmente&#160;en la v&#237;a cl&#225;sica y que forma una uni&#243;n covalente con los elementos titulares en el lugar de activaci&#243;n que es estable y duradera&#44; caracter&#237;sticas por las cuales es &#250;til como&#160;marcador diagn&#243;stico&#46; Estos autores comprobaron que la supervivencia del injerto a un a&#241;o era notablemente inferior en los casos que expresan C4d &#40;57&#37; frente al 90&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Collins&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; posteriormente&#44;&#160;encuentran una correlaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d intensos y difusos &#40;superior al 50&#37;&#41; en CPT&#44; anticuerpos antidonante circulantes y hallazgos histol&#243;gicos indicativos de&#160;RAH &#40;tabla 1&#41;&#44; y es m&#225;s &#250;til la presencia de&#160;neutr&#243;filos en CPT&#46;&#160;Mauiyyedi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> demuestran una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 96&#37; para el C4d&#44; siempre y cuando se incluya la presencia de anticuerpos antidonante como criterio diagn&#243;stico de RAH&#46;&#160;Sin embargo&#44; existen otros autores que encuentran una sensibilidad mucho m&#225;s baja &#40;entre el 23 y el 31&#37;&#41;&#44; pero mantienen una especificidad muy alta &#40;93&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con la presencia de anticuerpos antidonante anti-HLA<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#46; Estas discrepancias pueden justificarse por la diferente sensibilidad de las t&#233;cnicas empleadas para la detecci&#243;n de anticuerpos antidonante circulantes&#44; as&#237; como&#160;por el tipo de t&#233;cnica &#40;inmunohistoqu&#237;mica o inmunofluorescencia&#41; y el tipo de anticuerpo utilizado para detectar el C4d &#40;monoclonal o policlonal&#41;&#46; Debido a la alta especificidad se puede concluir con estos hallazgos que un resultado positivo&#44; siempre y cuando el dep&#243;sito de C4d en CPT sea difuso e intenso&#44; indica rechazo mediado por anticuerpos&#44; pero un resultado negativo o de tinci&#243;n focal no lo descarta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de Banff para rechazo humoral agudo</span></p><p class="elsevierStylePara">Con todos estos datos expuestos previamente en la S&#233;ptima Conferencia de Banff celebrada en junio de 2003 en Aberdeen&#44; se establecieron los criterios para el diagn&#243;stico de RAH o mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#44; que incluyen tres aspectos fundamentales &#40;tabla 2&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>Evidencia morfol&#243;gica de da&#241;o agudo tisular en el &#243;rgano trasplantado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Da&#241;o tubular agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Neutr&#243;filos y&#47;o c&#233;lulas mononucleares en capilares peritubulares y&#47;o glom&#233;rulos&#44; y&#47;o trombosis capilar &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Arteritis intimal&#47;necrosis fibrinoide&#47;inflamaci&#243;n intramural o transmural en arterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evidencia inmunopatol&#243;gica de actividad de anticuerpos&#58; C4d y&#47;o &#40;raramente&#41; inmunoglobulinas en capilares peritubulares&#46; El dep&#243;sito de C4d debe ser intenso y difuso &#40;&#62;50&#37;&#41; &#40;figura 2 y figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evidencia serol&#243;gica de anticuerpos circulantes contra ant&#237;genos HLA&#160;u otros ant&#237;genos antiendotelio del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios los tres criterios para hacer un diagn&#243;stico definitivo de RAH&#46; Si existen criterios morfol&#243;gicos indicativos y C4d&#43;&#44; pero falta la demostraci&#243;n de anticuerpos antidonante debe informarse como &#171;sospechoso de RAH&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el caso de presentar signos histol&#243;gicos sospechosos y evidencia de anticuerpos circulantes&#44; pero ausencia de dep&#243;sitos de C4d&#44; debe considerarse como &#171;sospechoso&#187; o &#171;consistente&#187; con RAH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante tener en cuenta que el RAH&#160;no siempre aparece como una entidad aislada&#44; sino que puede coexistir con otras entidades&#44; lo cual dificulta su diagn&#243;stico&#46; La clasificaci&#243;n de Banff incluye al RAH&#160;dentro de la categor&#237;a 2 &#40;rechazo mediado por anticuerpos&#41;&#44; pero considera que puede coincidir con otras tres categor&#237;as &#40;rechazo <span class="elsevierStyleItalic">bordeline</span>&#44; rechazo agudo celular y nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; puede haber casos con muy poca expresi&#243;n histol&#243;gica&#44; que pueden mostrar &#250;nicamente necrosis tubular aguda&#46; Por ello se recomienda realizar t&#233;cnicas de C4d en todos los casos de disfunci&#243;n aguda del injerto&#44; incluso en casos sin signos histol&#243;gicos de rechazo humoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de los dep&#243;sitos de&#160;C4d</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de rechazo humoral los dep&#243;sitos de C4d en capilares peritubulares deben de ser intensos y difusos &#40;&#62;50&#37;&#41;&#46; Un aspecto controvertido es el significado de los dep&#243;sitos focales y no intensos de C4d&#46;&#160;Estos dep&#243;sitos focales podr&#237;an ser la traducci&#243;n de un rechazo mediado de anticuerpos de intensidad menor&#44; o bien ser el reflejo de un proceso din&#225;mico&#44; y estos&#160;dep&#243;sitos corresponder&#237;an a una fase precoz del proceso o a una fase tard&#237;a en la que&#160;parte de los dep&#243;sitos ya hayan sido eliminados&#46;&#160;En relaci&#243;n con este hecho&#44; Mengel<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en un estudio realizado en biopsias de protocolo&#44; ha revisado los criterios usados para la graduaci&#243;n del C4d&#44; y ha observado que los dep&#243;sitos focales de C4d &#40;dep&#243;sitos entre el 10 y el 50&#37; de capilares peritubulares&#41; se asociaban con capilaritis y con glomerulitis&#46; Dos estudios recientes observan anticuerpos antidonante en el 38&#37; y en el 69&#37;&#44; respectivamente&#44; de los casos con dep&#243;sitos focales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;21</span>&#46;&#160;Otros autores&#160;sugieren que los casos con C4d focal muestran un pron&#243;stico intermedio entre los casos difusos y los negativos<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;&#160; Bas&#225;ndose en estos estudios&#44; se han&#160;establecido los criterios para graduar los dep&#243;sitos de C4d &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede concluir que el&#160;dep&#243;sito focal o poco intenso&#160;no es suficiente para el diagn&#243;stico de RAH&#44; pero obliga a realizar pruebas para detecci&#243;n de anticuerpos antidonante y&#160;a hacer un seguimiento estrecho y cuidadoso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros puntos que deben valorarse en la biopsia con respecto al C4d son los siguientes&#58; la positividad en capilares peritubulares es m&#225;s intensa en la corteza que en la m&#233;dula renal&#59; los dep&#243;sitos de C4d en arteriolas&#44; &#237;ntima arterial y membranas basales de t&#250;bulos&#44; as&#237; como en glom&#233;rulos se consideran inespec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de detecci&#243;n de&#160;C4d</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen dos m&#233;todos de detecci&#243;n de C4d&#58;&#160;inmunofluorescencia indirecta &#40;figura 2&#41; e inmunohistoqu&#237;mica &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;La inmunofluorescencia indirecta<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;en dos o tres pasos&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>con anticuerpo monoclonal anti-C4d&#44; es un m&#233;todo sensible&#44; reproducible y sencillo de&#160; interpretar&#46; Sin embargo&#44; presenta una serie de inconvenientes&#58; no funciona en material fijado en formol e incluido en parafina&#44; por lo que es necesario disponer de material congelado y&#44; adem&#225;s&#44; no es permanente y se deteriora con el paso del tiempo&#46; En nuestra experiencia&#44; la inmunofluorescencia es el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#160;para la detecci&#243;n de C4d&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;La inmunohistoqu&#237;mica con anticuerpo policlonal ofrece&#44; como principal ventaja sobre la inmunofluorescencia&#44; el hecho de realizarse sobre material incluido en parafina&#44; por lo que no es preciso disponer de material congelado&#46; Por el contrario&#44; es una t&#233;cnica menos reproducible y m&#225;s dif&#237;cil de interpretar&#44; sobre todo en los casos de intensidad d&#233;bil o focal&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; debe&#160;realizarse s&#243;lo en los casos en los que no es posible&#160;llevar a cabo&#160;inmunofluorescencia&#44; bien por no disponer de esta t&#233;cnica o bien por carecer de material en congelaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios realizados por Mihatsch<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Nadasdy<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#160;al comparar ambos m&#233;todos de an&#225;lisis de C4d&#44; han demostrado que la t&#233;cnica de inmunohistoqu&#237;mica es menos sensible que la inmunofluorescencia&#46; Estos resultados han llevado al grupo de Banff a establecer un cuadro b&#225;sico para la interpretaci&#243;n de los resultados de C4d con ambos m&#233;todos &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Capilaritis peritubular</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia y marginaci&#243;n de celularidad inflamatoria en los capilares peritubulares es uno de los marcadores histol&#243;gicos definidos dentro del rechazo humoral y la&#160;marginaci&#243;n de polimorfonucleares neutr&#243;filos es lo m&#225;s espec&#237;fico&#44; aunque tanto la presencia de neutr&#243;filos como de c&#233;lulas mononucleares se ha asociado con dep&#243;sitos de C4d en CPT<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;16</span>&#46; El grupo de Banff&#44; en su reuni&#243;n del a&#241;o 2007<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44;&#160;ha incluido un sistema de graduaci&#243;n de la capilaritis peritubular bas&#225;ndose en los estudios de Gibson<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;tabla 5&#41;&#46; Varios estudios han confirmado la aplicabilidad de este sistema y la asociaci&#243;n entre grados altos de capilaritis y rechazo mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; La gradaci&#243;n debe&#160;realizarse en la corteza renal&#44; no valorando las &#225;reas medulares&#46; Tampoco deben&#160;valorarse las &#225;reas de pielonefritis&#44; &#225;reas adyacentes a infartos ni los vasos alrededor de agregados nodulares linfoides&#46; Debe&#160;indicarse el tipo de c&#233;lulas presentes &#40;s&#243;lo c&#233;lulas mononucleares&#44; minor&#237;a o mayor&#237;a de neutr&#243;filos&#41; y la extensi&#243;n de la capilaritis &#40;&#62; o &#60;50&#37;&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Celularidad inflamatoria en el rechazo humoral</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los polimorfonucleares neutr&#243;filos y linfocitos&#44;&#160;otro tipo de c&#233;lulas inflamatorias&#160;pueden estar presentes en el RAH&#46; Magil y Tinckam<span class="elsevierStyleSup">30</span><span class="elsevierStyleBold">&#44; </span>en una revisi&#243;n de 23 biopsias con RAH&#44; y posteriormente&#160;Colvin<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; observan una asociaci&#243;n entre la presencia de monocitos&#47;macr&#243;fagos en glom&#233;rulos y&#47;o en el componente intersticial y dep&#243;sitos de C4d&#44; por lo que sugieren que debe&#160;incluirse tambi&#233;n en el protocolo de los resultados de la biopsia&#46; Otros autores han demostrado que los rechazos&#160;ricos en c&#233;lulas plasm&#225;ticas tambi&#233;n se asocian con un mecanismo de rechazo mediado por anticuerpos y con dep&#243;sitos de C4d<span class="elsevierStyleSup">32-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C4d&#43; sin evidencia morfol&#243;gica de rechazo humoral activo</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; la clasificaci&#243;n de Banff<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#160;ha incluido una nueva subcategor&#237;a dentro del&#160;RAH&#44; los &#171;dep&#243;sitos de C4d sin evidencia morfol&#243;gica de rechazo activo&#187;&#44;&#160;que se define como presencia de dep&#243;sitos de C4d en capilares peritubulares y anticuerpos antidonante&#44; sin criterios histol&#243;gicos de rechazo humoral o celular&#44; ni glomerulitis&#44; ni datos de glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; ni capilaritis&#44;&#160;sin laminaci&#243;n de capilares peritubulares y sin datos de necrosis tubular aguda&#46; Si existe inflamaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">bordeline</span><span class="elsevierStyleBold">&#40;i1&#41;</span>&#44; el diagn&#243;stico es indeterminado &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de esta nueva categor&#237;a se basa en estudios realizados en biopsias de protocolo en los que se observan C4d en CPT en el 25-80&#37; de los trasplantes ABO incompatibles&#44; y se observa&#160;evidencia de RAH s&#243;lo en el 4-12&#37;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Por otro lado&#44;&#160;otros autores han observado dep&#243;sitos de C4d&#160;en el 2-26&#37; de biopsias de injerto ABO compatibles con histolog&#237;a normal<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#46; Estos dep&#243;sitos incidentales de C4d&#44; seg&#250;n los expertos de Banff&#44; no presagian necesariamente la presencia de&#160;un RAH<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hass<span class="elsevierStyleSup">15&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; en estudios realizados en biopsias de trasplantes renales ABO incompatibles&#44; observa con relativa frecuencia dep&#243;sitos de C4d sin signos histol&#243;gicos de RAH y llega a la conclusi&#243;n de que&#160;que esto puede ser un indicador de <span class="elsevierStyleItalic">acomodaci&#243;n</span> estable del injerto&#44; al menos en los trasplantes ABO incompatibles&#46; En la clasificaci&#243;n de Banff&#44; para esta condici&#243;n&#160;no se emplea intencionadamente el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">acomodaci&#243;n&#44;</span>&#160;ya que el significado de estos hallazgos&#160;y la evoluci&#243;n de los injertos a largo plazo es desconocida<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECHAZO CR&#211;NICO HUMORAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El abordaje diagn&#243;stico del fracaso cr&#243;nico del injerto &#40;FCI&#41; se complica al existir&#160;m&#250;ltiples factores implicados que se pueden agrupar en dos grupos&#58; los hegemonizados por mecanismos&#160;inmunol&#243;gicos &#40;celulares o humorales&#41; y otros no inmunol&#243;gicos&#44; entre los que deben destacarse senilidad del donante&#44; isquemia cr&#243;nica&#44; toxicidad medicamentosa&#44; hipertensi&#243;n&#44; arteriosclerosis y&#160;diabetes<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; Es importante&#44; para el pron&#243;stico y para la&#160;adecuaci&#243;n terap&#233;utica&#44; distinguir entre el rechazo cr&#243;nico &#40;RC&#41;&#44; que se debe limitar al fracaso cr&#243;nico por causas inmunol&#243;gicas&#44; y&#160;la&#160;disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto por causas no inmunol&#243;gicas&#46; Esta distinci&#243;n es compleja en muchas ocasiones&#44; ya que las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de las biopsias en este per&#237;odo cr&#243;nico&#44; fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular<span class="elsevierStyleItalic"> </span>y<span class="elsevierStyleItalic"> </span>glomeruloesclerosis&#44; son<span class="elsevierStyleItalic"> </span>inespec&#237;ficas&#160;y&#160;pueden ser causadas tanto por mecanismos inmunol&#243;gicos como&#160;por mecanismos&#160;no inmunol&#243;gicos&#46;&#160;Determinar las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas que definen el RC y sus connotaciones pron&#243;sticas es&#44; por lo tanto&#44; un&#160; aspecto&#160;importante&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos definidos como m&#225;s caracter&#237;sticos de RC son la vasculopat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; la glomerulopat&#237;a del trasplante&#160;&#40;GT&#41; y la multilaminaci&#243;n de capilares peritubulares<span class="elsevierStyleSup">46-55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;GT es una entidad morfol&#243;gica definida por Maryniak<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; en 1985&#44; como una lesi&#243;n glomerular heterog&#233;nea cuyas caracter&#237;sticas principales consisten en presencia de dobles contornos en las paredes capilares glomerulares &#40;figura 4&#41;&#44; con especiales caracter&#237;sticas ultraestructurales entre las que destacan &#225;reas electrol&#250;cidas subendoteliales&#44; multilaminaci&#243;n de la membrana basal glomerular y mesangi&#243;lisis &#40;figura 5&#41;&#46; La utilizaci&#243;n del microscopio electr&#243;nico es fundamental en su diagn&#243;stico y su&#160;uso sistem&#225;tico puede permitir el diagn&#243;stico de la&#160;GT en fases muy iniciales&#46; Estudios realizados en biopsias de protocolo han demostrado la existencia de cambios ultraestructurales de GT&#160;en biopsias tomadas un mes despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">15&#44;56 </span>&#46; Oculta su etiopatogenia durante tiempo&#44; su similitud tanto en el estudio &#243;ptico como en el microscopio electr&#243;nico con la&#160;microangiopat&#237;a tromb&#243;tica &#40;MAT&#41;&#160;ha sido un camino para demostrar que la c&#233;lula endotelial es el elemento &#171;diana&#187; de ambos procesos&#46; La c&#233;lula endotelial ser&#237;a el punto de ataque directo de los anticuerpos circulantes antidonante en la GT&#46;&#160;En ambos procesos&#44; se desencadenan alteraciones similares no s&#243;lo en el&#160;microscopio &#243;ptico sino tambi&#233;n en el plano ultraestructural&#44; en donde comparten alteraciones superponibles&#44; como son el edema o &#171;rarefacci&#243;n&#187; de la vertiente subendotelial de la membrana basal glomerular&#44; formaci&#243;n de dobles contornos e&#44; incluso&#44; la &#171;mesangi&#243;lisis&#187;&#46; Cada vez existen m&#225;s pruebas de que tanto la MAT como la GT son similares formas de expresi&#243;n del glom&#233;rulo ante una lesi&#243;n endotelial&#44; aunque con formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica diferentes&#44; ya que en la GT no existe un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico manifiesto<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; una vez revisadas&#160;1&#46;110 biopsias de trasplante renal&#44; la GT hegemoniza la patolog&#237;a glomerular con 42 casos&#44; lo que supone el 36&#44;8&#37;&#160;de las glomerulopat&#237;as en el injerto&#160;y el 3&#44;7&#37; de toda la patolog&#237;a del injerto&#46; Es importante resaltar su mal pron&#243;stico&#44; ya que en nuestra experiencia el 97&#37; de los casos pierden el injerto&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La vasculopat&#237;a cr&#243;nica del injerto &#40;VCI&#41;&#160;sigue siendo un marcador histol&#243;gico objetivo y espec&#237;fico de rechazo cr&#243;nico y&#44; si bien su patogenia es debatida&#44; parecen existir indicios de un mecanismo inmunol&#243;gico mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas consisten en una reducci&#243;n del calibre de la luz vascular a expensas de una proliferaci&#243;n miointimal conc&#233;ntrica&#44; acompa&#241;ada habitualmente por celularidad&#160;inflamatoria&#160; en la fase aguda&#44; constituida preferentemente por linfocitos CD3&#44; macr&#243;fagos e&#160;histiocitos espumosos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Esta lesi&#243;n progresa y se hace m&#225;s esclerosante&#44; y&#160;en esta fase evolucionada se observan un mayor grado de oclusi&#243;n del calibre de la luz y signos de esclerosis de la &#237;ntima&#46;&#160;La clave histol&#243;gica &#250;til para diferenciar la VCI de la vasculopat&#237;a secundaria a arteriosclerosis y&#47;o vasculopat&#237;a hipertensiva es la existencia de una reduplicaci&#243;n conc&#233;ntrica o segmentaria de la l&#225;mina el&#225;stica interna en casos de arteriosclerosis y&#47;o vasculopat&#237;a hipertensiva&#44; hecho que no se produce cuando la lesi&#243;n vascular es consecuencia de una VCI&#44; en la que la el&#225;stica interna permanece intacta<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La multilaminaci&#243;n de capilares peritubulares &#40;capiloropat&#237;a del trasplante&#41; &#40;figura 6&#41;&#44; cuyo diagn&#243;stico ha de ser muy preciso<span class="elsevierStyleSup">48</span> y exige un estudio ultraestructural&#44; es otro de los hallazgos histol&#243;gicos diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Monga&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span> describieron la asociaci&#243;n entre GT y multilaminaci&#243;n de la membrana basal de los capilares peritibulares &#40;CPT&#41;&#46; Drachenberg&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> han demostrado que la GT se asocia con una multilaminaci&#243;n grave de CPT &#40;m&#225;s de seis&#160;l&#225;minas&#41;&#44; mientras que grados m&#225;s leves de laminaci&#243;n &#40;dos-tres l&#225;minas&#41; tambi&#233;n pueden observarse en otro tipo de glomerulopat&#237;as&#44; tanto en el ri&#241;&#243;n nativo como en el injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel que desempe&#241;an los mecanismos humorales en el&#160; RC es una discusi&#243;n actual&#44; aunque cada vez existen m&#225;s evidencias de su implicaci&#243;n en la fisiopatolog&#237;a del FCI&#46; Actualmente existen teor&#237;as que sugieren la existencia de cuatro fases sucesivas en la evoluci&#243;n del rechazo mediado por anticuerpos&#44; en las que el RC ser&#237;a el estadio final<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Varios estudios han demostrado la relaci&#243;n entre los marcadores histol&#243;gicos o ultraestructurales de RC y mecanismos humorales de rechazo<span class="elsevierStyleSup">59-63</span>&#46;&#160;Regele&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; en una revisi&#243;n de 213 biopsias de trasplantes con m&#225;s de 12 meses de evoluci&#243;n&#44; observan una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre positividad para C4d y glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; laminaci&#243;n de membrana basal de CPT y presencia de c&#233;lulas mononucleares en CPT&#46;&#160;Por otra parte&#44; Mauyyedi&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> observan una positividad para C4d en el 61&#37; de los casos de RC frente a un 2&#37; en los casos control&#46; Adem&#225;s&#44; en el 88&#37; de los casos C4d&#43;&#160;demuestran la&#160;presencia de anticuerpos anti-HLA&#44; mientras que&#160;ning&#250;n caso C4d- mostraba anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Esta asociaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d&#44; anticuerpos antidonante circulantes y hallazgos histol&#243;gicos de RC sugiere la intervenci&#243;n de mecanismos humorales en su etiopatogenia&#46; Estas evidencias han llevado a incluir en la clasificaci&#243;n de Banff&#44; en la revisi&#243;n del a&#241;o 2005<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; una nueva categor&#237;a&#58; RC o rechazo tard&#237;o activo&#160;mediado por anticuerpos &#40;tabla 6&#41;&#46; El t&#233;rmino cr&#243;nico o tard&#237;o indica que se trata de un proceso lento&#44; pero activo&#44; que se extiende en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los dep&#243;sitos de C4d en CPT&#160;son la evidencia de un proceso inmunol&#243;gico humoral activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que tener en cuenta que&#44; en contradicci&#243;n con lo expuesto anteriormente&#44; existen varios estudios recientes que no encuentran correlaci&#243;n entre GT y dep&#243;sitos de C4d<span class="elsevierStyleSup">64-66</span> y alguno de&#160;estos estudios sugieren que existen mecanismos celulares u otros mecanismos implicados en su desarrollo&#46; Banu Sis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;67 </span>demuestran que s&#243;lo el 53&#37; de las GT con anticuerpos anti-HLA tienen dep&#243;sitos de&#160;C4d&#44; y sugieren que este marcador tiene una baja sensibilidad en el diagn&#243;stico de rechazo cr&#243;nico humoral&#46;&#160;Por ello&#44; para el diagn&#243;stico definitivo de rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos seg&#250;n los criterios de Banff son necesarios criterios histol&#243;gicos&#44; dep&#243;sitos de C4d y demostraci&#243;n de anticuerpos antidonante&#46; Si existen hallazgos morfol&#243;gicos indicativos de RC y dep&#243;sitos de C4d&#160;sin evidencia de anticuerpos antidonante&#44; o anticuerpos sin evidencia de dep&#243;sitos de C4d&#160; el diagn&#243;stico debe ser&#160;&#171;sugestivo de rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos&#187;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es importante especificar en la biopsia si existen signos histol&#243;gicos que pueden acompa&#241;ar al rechazo tard&#237;o mediado por anticuerpos como son glomerulitis<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; agregaci&#243;n de c&#233;lulas mononucleares en capilares peritubulares<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44;&#160;infiltrado inflamatorio intersticial y&#160;presencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello podemos concluir que&#160;los mecanismos implicados en la patolog&#237;a cr&#243;nica del injerto siguen sin conocerse ni comprenderse en su totalidad y ser&#225;n necesarios nuevos estudios futuros que delimiten mejor la implicaci&#243;n de los mecanismos humorales en su patogenia&#46; Sin embargo&#44; hay indicios suficientes para aseverar que la presencia de vasculopat&#237;a del trasplante&#44; la GT y la capiloropat&#237;a con multilaminaci&#243;n de la membrana basal de CPT son marcadores histopatol&#243;gicos &#250;tiles para el diagn&#243;stico del RC&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>y<span class="elsevierStyleBold"> </span>son indicadores&#160;muy sugestivos de un mecanismo de rechazo humoral mediado por anticuerpos antidonante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AVANCES EN EL DIAGN&#211;STICO DE RECHAZO HUMORAL&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes liderados fundamentalmente por el grupo de&#160;Halloran han introducido la posibilidad de realizar estudios moleculares en el diagn&#243;stico del rechazo humoral &#40;RH&#41;&#46; En estudios de <span class="elsevierStyleItalic">microarrays</span> han identificado una serie de genes de actividad endotelial que se expresan en el RH y adem&#225;s predicen un&#160;mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46;&#160;Asimismo&#44;&#160;seg&#250;n estos autores&#44; el incremento de la transcripci&#243;n de estos genes endoteliales&#160;es m&#225;s sensible que el C4d para predecir la p&#233;rdida del injerto&#44; aunque menos espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46; En casos de&#160;GT han demostrado que los casos con incremento de expresi&#243;n de genes endoteliales muestran un&#160;peor pron&#243;stico y una&#160;p&#233;rdida acelerada del injerto en comparaci&#243;n con los casos de GT sin expresi&#243;n de estos genes&#44; independientemente del estado del C4d<span class="elsevierStyleSup">15&#44;70</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de genes endoteliales en la biopsia del injerto puede ser &#250;til como un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico en el diagn&#243;stico del RH&#44; pero son necesarias una validaci&#243;n y una&#160;estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica con nuevos estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El RH&#44; tanto agudo como cr&#243;nico&#44; es actualmente uno de los principales problemas en el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los estudios realizados en los &#250;ltimos a&#241;os han permitido identificar una serie de lesiones histol&#243;gicas sugestivas de rechazo mediado por anticuerpos tales como capilaritis&#44; glomerulitis o necrosis fibrinoide&#44; en el caso del rechazo agudo&#44; y glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; vasculopat&#237;a cr&#243;nica y multilaminaci&#243;n de membrana basal de capilares peritubulares para el rechazo cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El avance m&#225;s importante en el diagn&#243;stico del RH ha sido el descubrimiento de la correlaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d&#44; factor de degradaci&#243;n del complemento C4&#44; en capilares peritubulares&#44; y la presencia de anticuerpos antidonante&#44; lo que ha convertido a este marcador en clave para el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El desarrollo de m&#233;todos cada vez m&#225;s sensibles ha aumentado la capacidad de identificaci&#243;n de anticuerpos antidonante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El estudio ultraestructural con microscopio electr&#243;nico es fundamental&#44; sobre todo en las lesiones cr&#243;nicas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;El grupo de consenso de Banff&#160;ha establecido unos criterios diagn&#243;sticos de rechazo mediado por anticuerpos agudo y cr&#243;nico que conjugan criterios&#160; histol&#243;gicos&#44; inmunopatol&#243;gicos y serol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#160;La expresi&#243;n de genes endoteliales&#160;en la biopsia del injerto puede&#160;ser un m&#233;todo &#250;til en el diagn&#243;stico del RH&#44; pero son&#160;necesarios estudios multic&#233;ntricos para su validaci&#243;n y estandarizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;Futuros estudios probablemente ayuden a definir mejor los criterios diagn&#243;sticos de RH&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11008&#95;es&#95;10740&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11008_es_10740_f1.jpg" alt="Congesti&#243;n y presencia de celularidad inflamatoria en capilares peritubulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Congesti&#243;n y presencia de celularidad inflamatoria en capilares peritubulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11009&#95;es&#95;10740&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11009_es_10740_f2.jpg" alt="Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunofluorecencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunofluorecencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11010&#95;es&#95;10740&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11010_es_10740_f3.jpg" alt="Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunohistoqu&#237;mica&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunohistoqu&#237;mica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11011&#95;es&#95;10740&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11011_es_10740_f4.jpg" alt="Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11012&#95;es&#95;10740&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11012_es_10740_f5.jpg" alt="Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11013&#95;es&#95;10740&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11013_es_10740_f6.jpg" alt="Capiloropat&#237;a del trasplante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Capiloropat&#237;a del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15512&#95;es&#95;10740&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15512_es_10740_t2.jpg" alt="Banff 97&#46; Categor&#237;as de diagn&#243;stico de la biopsia del injerto renal Banff 09 actualizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Banff 97&#46; Categor&#237;as de diagn&#243;stico de la biopsia del injerto renal Banff 09 actualizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15513&#95;es&#95;10740&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15513_es_10740_t1.jpg" alt="Comparativa de Hallazgos Morfol&#243;gicos entre rechazo agudo humoral y rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Comparativa de Hallazgos Morfol&#243;gicos entre rechazo agudo humoral y rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15515&#95;es&#95;10740&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15515_es_10740_t3.jpg" alt="Scoring de dep&#243;sitos de C4d &#40;porcentaje de la biopsia o en cinco campos de gran aumento&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Scoring de dep&#243;sitos de C4d &#40;porcentaje de la biopsia o en cinco campos de gran aumento&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15516&#95;es&#95;10740&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15516_es_10740_t4.jpg" alt="Scoring de C4d en capilares peritubulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Scoring de C4d en capilares peritubulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15517&#95;es&#95;10740&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15517_es_10740_t5.jpg" alt="Criterios de capilaritis peritubular "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Criterios de capilaritis peritubular </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15518&#95;es&#95;10740&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15518_es_10740_t6.jpg" alt="Criterios diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico activo mediado por anticuerpos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Criterios diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico activo mediado por anticuerpos</p>"
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Criterios diagnósticos de rechazo mediado por anticuerpos en el trasplante renal
Diagnostic criteria of antibody-mediated rejection in kidney transplants
Juan Manuel Mosquera Reboredoa, J.M.. Mosquera Reboredob, Eduardo Vázquez Martula, E.. Vázquez Martulb
a Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, Spain,
b Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña,
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en el estudio de los mecanismos humorales del rechazo&#46; Feutch<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el a&#241;o 1993&#44; describe la importancia de los dep&#243;sitos de C4d&#44; como marcador&#160;que manifiesta un mecanismo humoral de rechazo del injerto&#46; Como resultado de los m&#250;ltiples estudios realizados el grupo de consenso de Banff estableci&#243; el a&#241;o 2003<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#160;unos criterios histopatol&#243;gicos diagn&#243;sticos del rechazo agudo humoral &#40;RAH&#41; que han sido modificados ligeramente en las posteriores reuniones del grupo&#46; Asimismo&#44; en 2005 este mismo grupo de trabajo profundiz&#243; en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos causantes del fracaso cr&#243;nico del injerto&#44; y se establecieron los criterios que definen el rechazo cr&#243;nico humoral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En esta revisi&#243;n intentamos actualizar los criterios histopatol&#243;gicos de utilidad para el diagn&#243;stico del RH&#44; tanto en la fase aguda como en el estadio cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECHAZO AGUDO HUMORAL </span></p><p class="elsevierStylePara">La distinci&#243;n entre rechazo agudo humoral &#40;RAH&#41; y&#160;rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial &#40;RATI&#41; es importante desde el punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; cl&#237;nico y terap&#233;utico&#44; ya que el RAH conlleva un peor pron&#243;stico y un mayor porcentaje de corticorresistencia<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Si bien el RATI presenta unos criterios histol&#243;gicos bien caracterizados y graduados por consenso internacional seg&#250;n el grupo de expertos de Banff<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11-15</span>&#44; la identificaci&#243;n de RAH en la biopsia renal es m&#225;s problem&#225;tica&#44; por tres razones fundamentales&#46; En primer lugar&#44; no existen alteraciones histopatol&#243;gicas espec&#237;ficas&#59; en segundo lugar&#44; las alteraciones pueden no ser representativas y de m&#237;nima intensidad y&#44; en tercer lugar&#44; pueden coexistir con un RATI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Halloran&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; a principios de 1990&#44; describieron la tr&#237;ada disfunci&#243;n del injerto&#44; neutr&#243;filos en capilares peritubulares y presencia de anticuerpos antidonante de tipo HLA tipo I&#44; que defin&#237;a una entidad nueva distinta al rechazo celular agudo cl&#225;sico y al rechazo hiperagudo&#46; Posteriormente&#44; Trpkov&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16 </span>describen una serie de marcadores&#160;histol&#243;gicos&#44; entre los que destacan la vasculitis severa&#44; que incluye necrosis fibrinoide&#44; glomerulitis&#44; trombos en capilares&#44;&#160;infartos y presencia de polimorfonucleares neutr&#243;filos &#40;PMN&#41; en capilares peritubulares &#40;CPT&#41; que&#44; junto con la presencia de anticuerpos antidonante&#160;anti-HLA clase I&#44; definen como espec&#237;ficos de rechazo mediado por anticuerpos&#46; Estudios publicados m&#225;s recientemente por el grupo de Colvin<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span> confirman y ampl&#237;an estas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas que definen al RAH &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre&#160;estos marcadores histol&#243;gicos cabe destacar la necrosis fibrinoide&#44; tanto&#160;glomerular como&#160;arterial&#44; ya que su presencia es casi patognom&#243;nica&#44; a pesar de su baja incidencia en la biopsia<span class="elsevierStyleSup">17 </span>y&#44; adem&#225;s&#44; indica un peor&#160;pron&#243;stico del&#160;RAH&#46; Mauiyyedi&#44; et al&#46;&#160;observan un 40&#37; de p&#233;rdidas del injerto en el primer<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>a&#241;o en los casos con necrosis fibrinoide frente al 27&#37; en las biopsias sin necrosis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico de RAH&#160;sigue siendo problem&#225;tico&#44; sobre todo en los casos poco expresivos&#46; Los&#160;estudios con inmunofluorescencia para detecci&#243;n de inmunoglobulinas &#40;IgG&#44; IgM e IgA&#41;&#44; factores del complemento &#40;C3&#44;C4 y C1q&#41; y fibrina&#160;han resultado ser poco espec&#237;ficos&#46; Feucht&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;fueron los primeros investigadores que utilizaron&#160;como prueba diagn&#243;stica el anticuerpo anti-C4d&#46;&#160;&#201;ste es un producto de&#160; degradaci&#243;n del factor del complemento C4&#44; que se activa normalmente&#160;en la v&#237;a cl&#225;sica y que forma una uni&#243;n covalente con los elementos titulares en el lugar de activaci&#243;n que es estable y duradera&#44; caracter&#237;sticas por las cuales es &#250;til como&#160;marcador diagn&#243;stico&#46; Estos autores comprobaron que la supervivencia del injerto a un a&#241;o era notablemente inferior en los casos que expresan C4d &#40;57&#37; frente al 90&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Collins&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; posteriormente&#44;&#160;encuentran una correlaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d intensos y difusos &#40;superior al 50&#37;&#41; en CPT&#44; anticuerpos antidonante circulantes y hallazgos histol&#243;gicos indicativos de&#160;RAH &#40;tabla 1&#41;&#44; y es m&#225;s &#250;til la presencia de&#160;neutr&#243;filos en CPT&#46;&#160;Mauiyyedi&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> demuestran una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 96&#37; para el C4d&#44; siempre y cuando se incluya la presencia de anticuerpos antidonante como criterio diagn&#243;stico de RAH&#46;&#160;Sin embargo&#44; existen otros autores que encuentran una sensibilidad mucho m&#225;s baja &#40;entre el 23 y el 31&#37;&#41;&#44; pero mantienen una especificidad muy alta &#40;93&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con la presencia de anticuerpos antidonante anti-HLA<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#46; Estas discrepancias pueden justificarse por la diferente sensibilidad de las t&#233;cnicas empleadas para la detecci&#243;n de anticuerpos antidonante circulantes&#44; as&#237; como&#160;por el tipo de t&#233;cnica &#40;inmunohistoqu&#237;mica o inmunofluorescencia&#41; y el tipo de anticuerpo utilizado para detectar el C4d &#40;monoclonal o policlonal&#41;&#46; Debido a la alta especificidad se puede concluir con estos hallazgos que un resultado positivo&#44; siempre y cuando el dep&#243;sito de C4d en CPT sea difuso e intenso&#44; indica rechazo mediado por anticuerpos&#44; pero un resultado negativo o de tinci&#243;n focal no lo descarta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de Banff para rechazo humoral agudo</span></p><p class="elsevierStylePara">Con todos estos datos expuestos previamente en la S&#233;ptima Conferencia de Banff celebrada en junio de 2003 en Aberdeen&#44; se establecieron los criterios para el diagn&#243;stico de RAH o mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#44; que incluyen tres aspectos fundamentales &#40;tabla 2&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>Evidencia morfol&#243;gica de da&#241;o agudo tisular en el &#243;rgano trasplantado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Da&#241;o tubular agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Neutr&#243;filos y&#47;o c&#233;lulas mononucleares en capilares peritubulares y&#47;o glom&#233;rulos&#44; y&#47;o trombosis capilar &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Arteritis intimal&#47;necrosis fibrinoide&#47;inflamaci&#243;n intramural o transmural en arterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evidencia inmunopatol&#243;gica de actividad de anticuerpos&#58; C4d y&#47;o &#40;raramente&#41; inmunoglobulinas en capilares peritubulares&#46; El dep&#243;sito de C4d debe ser intenso y difuso &#40;&#62;50&#37;&#41; &#40;figura 2 y figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evidencia serol&#243;gica de anticuerpos circulantes contra ant&#237;genos HLA&#160;u otros ant&#237;genos antiendotelio del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios los tres criterios para hacer un diagn&#243;stico definitivo de RAH&#46; Si existen criterios morfol&#243;gicos indicativos y C4d&#43;&#44; pero falta la demostraci&#243;n de anticuerpos antidonante debe informarse como &#171;sospechoso de RAH&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el caso de presentar signos histol&#243;gicos sospechosos y evidencia de anticuerpos circulantes&#44; pero ausencia de dep&#243;sitos de C4d&#44; debe considerarse como &#171;sospechoso&#187; o &#171;consistente&#187; con RAH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante tener en cuenta que el RAH&#160;no siempre aparece como una entidad aislada&#44; sino que puede coexistir con otras entidades&#44; lo cual dificulta su diagn&#243;stico&#46; La clasificaci&#243;n de Banff incluye al RAH&#160;dentro de la categor&#237;a 2 &#40;rechazo mediado por anticuerpos&#41;&#44; pero considera que puede coincidir con otras tres categor&#237;as &#40;rechazo <span class="elsevierStyleItalic">bordeline</span>&#44; rechazo agudo celular y nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; puede haber casos con muy poca expresi&#243;n histol&#243;gica&#44; que pueden mostrar &#250;nicamente necrosis tubular aguda&#46; Por ello se recomienda realizar t&#233;cnicas de C4d en todos los casos de disfunci&#243;n aguda del injerto&#44; incluso en casos sin signos histol&#243;gicos de rechazo humoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de los dep&#243;sitos de&#160;C4d</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de rechazo humoral los dep&#243;sitos de C4d en capilares peritubulares deben de ser intensos y difusos &#40;&#62;50&#37;&#41;&#46; Un aspecto controvertido es el significado de los dep&#243;sitos focales y no intensos de C4d&#46;&#160;Estos dep&#243;sitos focales podr&#237;an ser la traducci&#243;n de un rechazo mediado de anticuerpos de intensidad menor&#44; o bien ser el reflejo de un proceso din&#225;mico&#44; y estos&#160;dep&#243;sitos corresponder&#237;an a una fase precoz del proceso o a una fase tard&#237;a en la que&#160;parte de los dep&#243;sitos ya hayan sido eliminados&#46;&#160;En relaci&#243;n con este hecho&#44; Mengel<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en un estudio realizado en biopsias de protocolo&#44; ha revisado los criterios usados para la graduaci&#243;n del C4d&#44; y ha observado que los dep&#243;sitos focales de C4d &#40;dep&#243;sitos entre el 10 y el 50&#37; de capilares peritubulares&#41; se asociaban con capilaritis y con glomerulitis&#46; Dos estudios recientes observan anticuerpos antidonante en el 38&#37; y en el 69&#37;&#44; respectivamente&#44; de los casos con dep&#243;sitos focales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;21</span>&#46;&#160;Otros autores&#160;sugieren que los casos con C4d focal muestran un pron&#243;stico intermedio entre los casos difusos y los negativos<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;&#160; Bas&#225;ndose en estos estudios&#44; se han&#160;establecido los criterios para graduar los dep&#243;sitos de C4d &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede concluir que el&#160;dep&#243;sito focal o poco intenso&#160;no es suficiente para el diagn&#243;stico de RAH&#44; pero obliga a realizar pruebas para detecci&#243;n de anticuerpos antidonante y&#160;a hacer un seguimiento estrecho y cuidadoso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros puntos que deben valorarse en la biopsia con respecto al C4d son los siguientes&#58; la positividad en capilares peritubulares es m&#225;s intensa en la corteza que en la m&#233;dula renal&#59; los dep&#243;sitos de C4d en arteriolas&#44; &#237;ntima arterial y membranas basales de t&#250;bulos&#44; as&#237; como en glom&#233;rulos se consideran inespec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de detecci&#243;n de&#160;C4d</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen dos m&#233;todos de detecci&#243;n de C4d&#58;&#160;inmunofluorescencia indirecta &#40;figura 2&#41; e inmunohistoqu&#237;mica &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;La inmunofluorescencia indirecta<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;en dos o tres pasos&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>con anticuerpo monoclonal anti-C4d&#44; es un m&#233;todo sensible&#44; reproducible y sencillo de&#160; interpretar&#46; Sin embargo&#44; presenta una serie de inconvenientes&#58; no funciona en material fijado en formol e incluido en parafina&#44; por lo que es necesario disponer de material congelado y&#44; adem&#225;s&#44; no es permanente y se deteriora con el paso del tiempo&#46; En nuestra experiencia&#44; la inmunofluorescencia es el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#160;para la detecci&#243;n de C4d&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;La inmunohistoqu&#237;mica con anticuerpo policlonal ofrece&#44; como principal ventaja sobre la inmunofluorescencia&#44; el hecho de realizarse sobre material incluido en parafina&#44; por lo que no es preciso disponer de material congelado&#46; Por el contrario&#44; es una t&#233;cnica menos reproducible y m&#225;s dif&#237;cil de interpretar&#44; sobre todo en los casos de intensidad d&#233;bil o focal&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; debe&#160;realizarse s&#243;lo en los casos en los que no es posible&#160;llevar a cabo&#160;inmunofluorescencia&#44; bien por no disponer de esta t&#233;cnica o bien por carecer de material en congelaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios realizados por Mihatsch<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Nadasdy<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#160;al comparar ambos m&#233;todos de an&#225;lisis de C4d&#44; han demostrado que la t&#233;cnica de inmunohistoqu&#237;mica es menos sensible que la inmunofluorescencia&#46; Estos resultados han llevado al grupo de Banff a establecer un cuadro b&#225;sico para la interpretaci&#243;n de los resultados de C4d con ambos m&#233;todos &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Capilaritis peritubular</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia y marginaci&#243;n de celularidad inflamatoria en los capilares peritubulares es uno de los marcadores histol&#243;gicos definidos dentro del rechazo humoral y la&#160;marginaci&#243;n de polimorfonucleares neutr&#243;filos es lo m&#225;s espec&#237;fico&#44; aunque tanto la presencia de neutr&#243;filos como de c&#233;lulas mononucleares se ha asociado con dep&#243;sitos de C4d en CPT<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;16</span>&#46; El grupo de Banff&#44; en su reuni&#243;n del a&#241;o 2007<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44;&#160;ha incluido un sistema de graduaci&#243;n de la capilaritis peritubular bas&#225;ndose en los estudios de Gibson<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;tabla 5&#41;&#46; Varios estudios han confirmado la aplicabilidad de este sistema y la asociaci&#243;n entre grados altos de capilaritis y rechazo mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; La gradaci&#243;n debe&#160;realizarse en la corteza renal&#44; no valorando las &#225;reas medulares&#46; Tampoco deben&#160;valorarse las &#225;reas de pielonefritis&#44; &#225;reas adyacentes a infartos ni los vasos alrededor de agregados nodulares linfoides&#46; Debe&#160;indicarse el tipo de c&#233;lulas presentes &#40;s&#243;lo c&#233;lulas mononucleares&#44; minor&#237;a o mayor&#237;a de neutr&#243;filos&#41; y la extensi&#243;n de la capilaritis &#40;&#62; o &#60;50&#37;&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Celularidad inflamatoria en el rechazo humoral</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los polimorfonucleares neutr&#243;filos y linfocitos&#44;&#160;otro tipo de c&#233;lulas inflamatorias&#160;pueden estar presentes en el RAH&#46; Magil y Tinckam<span class="elsevierStyleSup">30</span><span class="elsevierStyleBold">&#44; </span>en una revisi&#243;n de 23 biopsias con RAH&#44; y posteriormente&#160;Colvin<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; observan una asociaci&#243;n entre la presencia de monocitos&#47;macr&#243;fagos en glom&#233;rulos y&#47;o en el componente intersticial y dep&#243;sitos de C4d&#44; por lo que sugieren que debe&#160;incluirse tambi&#233;n en el protocolo de los resultados de la biopsia&#46; Otros autores han demostrado que los rechazos&#160;ricos en c&#233;lulas plasm&#225;ticas tambi&#233;n se asocian con un mecanismo de rechazo mediado por anticuerpos y con dep&#243;sitos de C4d<span class="elsevierStyleSup">32-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C4d&#43; sin evidencia morfol&#243;gica de rechazo humoral activo</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; la clasificaci&#243;n de Banff<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#160;ha incluido una nueva subcategor&#237;a dentro del&#160;RAH&#44; los &#171;dep&#243;sitos de C4d sin evidencia morfol&#243;gica de rechazo activo&#187;&#44;&#160;que se define como presencia de dep&#243;sitos de C4d en capilares peritubulares y anticuerpos antidonante&#44; sin criterios histol&#243;gicos de rechazo humoral o celular&#44; ni glomerulitis&#44; ni datos de glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; ni capilaritis&#44;&#160;sin laminaci&#243;n de capilares peritubulares y sin datos de necrosis tubular aguda&#46; Si existe inflamaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">bordeline</span><span class="elsevierStyleBold">&#40;i1&#41;</span>&#44; el diagn&#243;stico es indeterminado &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de esta nueva categor&#237;a se basa en estudios realizados en biopsias de protocolo en los que se observan C4d en CPT en el 25-80&#37; de los trasplantes ABO incompatibles&#44; y se observa&#160;evidencia de RAH s&#243;lo en el 4-12&#37;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Por otro lado&#44;&#160;otros autores han observado dep&#243;sitos de C4d&#160;en el 2-26&#37; de biopsias de injerto ABO compatibles con histolog&#237;a normal<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#46; Estos dep&#243;sitos incidentales de C4d&#44; seg&#250;n los expertos de Banff&#44; no presagian necesariamente la presencia de&#160;un RAH<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hass<span class="elsevierStyleSup">15&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; en estudios realizados en biopsias de trasplantes renales ABO incompatibles&#44; observa con relativa frecuencia dep&#243;sitos de C4d sin signos histol&#243;gicos de RAH y llega a la conclusi&#243;n de que&#160;que esto puede ser un indicador de <span class="elsevierStyleItalic">acomodaci&#243;n</span> estable del injerto&#44; al menos en los trasplantes ABO incompatibles&#46; En la clasificaci&#243;n de Banff&#44; para esta condici&#243;n&#160;no se emplea intencionadamente el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">acomodaci&#243;n&#44;</span>&#160;ya que el significado de estos hallazgos&#160;y la evoluci&#243;n de los injertos a largo plazo es desconocida<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECHAZO CR&#211;NICO HUMORAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El abordaje diagn&#243;stico del fracaso cr&#243;nico del injerto &#40;FCI&#41; se complica al existir&#160;m&#250;ltiples factores implicados que se pueden agrupar en dos grupos&#58; los hegemonizados por mecanismos&#160;inmunol&#243;gicos &#40;celulares o humorales&#41; y otros no inmunol&#243;gicos&#44; entre los que deben destacarse senilidad del donante&#44; isquemia cr&#243;nica&#44; toxicidad medicamentosa&#44; hipertensi&#243;n&#44; arteriosclerosis y&#160;diabetes<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; Es importante&#44; para el pron&#243;stico y para la&#160;adecuaci&#243;n terap&#233;utica&#44; distinguir entre el rechazo cr&#243;nico &#40;RC&#41;&#44; que se debe limitar al fracaso cr&#243;nico por causas inmunol&#243;gicas&#44; y&#160;la&#160;disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto por causas no inmunol&#243;gicas&#46; Esta distinci&#243;n es compleja en muchas ocasiones&#44; ya que las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de las biopsias en este per&#237;odo cr&#243;nico&#44; fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular<span class="elsevierStyleItalic"> </span>y<span class="elsevierStyleItalic"> </span>glomeruloesclerosis&#44; son<span class="elsevierStyleItalic"> </span>inespec&#237;ficas&#160;y&#160;pueden ser causadas tanto por mecanismos inmunol&#243;gicos como&#160;por mecanismos&#160;no inmunol&#243;gicos&#46;&#160;Determinar las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas que definen el RC y sus connotaciones pron&#243;sticas es&#44; por lo tanto&#44; un&#160; aspecto&#160;importante&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos definidos como m&#225;s caracter&#237;sticos de RC son la vasculopat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; la glomerulopat&#237;a del trasplante&#160;&#40;GT&#41; y la multilaminaci&#243;n de capilares peritubulares<span class="elsevierStyleSup">46-55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;GT es una entidad morfol&#243;gica definida por Maryniak<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; en 1985&#44; como una lesi&#243;n glomerular heterog&#233;nea cuyas caracter&#237;sticas principales consisten en presencia de dobles contornos en las paredes capilares glomerulares &#40;figura 4&#41;&#44; con especiales caracter&#237;sticas ultraestructurales entre las que destacan &#225;reas electrol&#250;cidas subendoteliales&#44; multilaminaci&#243;n de la membrana basal glomerular y mesangi&#243;lisis &#40;figura 5&#41;&#46; La utilizaci&#243;n del microscopio electr&#243;nico es fundamental en su diagn&#243;stico y su&#160;uso sistem&#225;tico puede permitir el diagn&#243;stico de la&#160;GT en fases muy iniciales&#46; Estudios realizados en biopsias de protocolo han demostrado la existencia de cambios ultraestructurales de GT&#160;en biopsias tomadas un mes despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">15&#44;56 </span>&#46; Oculta su etiopatogenia durante tiempo&#44; su similitud tanto en el estudio &#243;ptico como en el microscopio electr&#243;nico con la&#160;microangiopat&#237;a tromb&#243;tica &#40;MAT&#41;&#160;ha sido un camino para demostrar que la c&#233;lula endotelial es el elemento &#171;diana&#187; de ambos procesos&#46; La c&#233;lula endotelial ser&#237;a el punto de ataque directo de los anticuerpos circulantes antidonante en la GT&#46;&#160;En ambos procesos&#44; se desencadenan alteraciones similares no s&#243;lo en el&#160;microscopio &#243;ptico sino tambi&#233;n en el plano ultraestructural&#44; en donde comparten alteraciones superponibles&#44; como son el edema o &#171;rarefacci&#243;n&#187; de la vertiente subendotelial de la membrana basal glomerular&#44; formaci&#243;n de dobles contornos e&#44; incluso&#44; la &#171;mesangi&#243;lisis&#187;&#46; Cada vez existen m&#225;s pruebas de que tanto la MAT como la GT son similares formas de expresi&#243;n del glom&#233;rulo ante una lesi&#243;n endotelial&#44; aunque con formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica diferentes&#44; ya que en la GT no existe un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico manifiesto<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; una vez revisadas&#160;1&#46;110 biopsias de trasplante renal&#44; la GT hegemoniza la patolog&#237;a glomerular con 42 casos&#44; lo que supone el 36&#44;8&#37;&#160;de las glomerulopat&#237;as en el injerto&#160;y el 3&#44;7&#37; de toda la patolog&#237;a del injerto&#46; Es importante resaltar su mal pron&#243;stico&#44; ya que en nuestra experiencia el 97&#37; de los casos pierden el injerto&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La vasculopat&#237;a cr&#243;nica del injerto &#40;VCI&#41;&#160;sigue siendo un marcador histol&#243;gico objetivo y espec&#237;fico de rechazo cr&#243;nico y&#44; si bien su patogenia es debatida&#44; parecen existir indicios de un mecanismo inmunol&#243;gico mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas consisten en una reducci&#243;n del calibre de la luz vascular a expensas de una proliferaci&#243;n miointimal conc&#233;ntrica&#44; acompa&#241;ada habitualmente por celularidad&#160;inflamatoria&#160; en la fase aguda&#44; constituida preferentemente por linfocitos CD3&#44; macr&#243;fagos e&#160;histiocitos espumosos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Esta lesi&#243;n progresa y se hace m&#225;s esclerosante&#44; y&#160;en esta fase evolucionada se observan un mayor grado de oclusi&#243;n del calibre de la luz y signos de esclerosis de la &#237;ntima&#46;&#160;La clave histol&#243;gica &#250;til para diferenciar la VCI de la vasculopat&#237;a secundaria a arteriosclerosis y&#47;o vasculopat&#237;a hipertensiva es la existencia de una reduplicaci&#243;n conc&#233;ntrica o segmentaria de la l&#225;mina el&#225;stica interna en casos de arteriosclerosis y&#47;o vasculopat&#237;a hipertensiva&#44; hecho que no se produce cuando la lesi&#243;n vascular es consecuencia de una VCI&#44; en la que la el&#225;stica interna permanece intacta<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La multilaminaci&#243;n de capilares peritubulares &#40;capiloropat&#237;a del trasplante&#41; &#40;figura 6&#41;&#44; cuyo diagn&#243;stico ha de ser muy preciso<span class="elsevierStyleSup">48</span> y exige un estudio ultraestructural&#44; es otro de los hallazgos histol&#243;gicos diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Monga&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span> describieron la asociaci&#243;n entre GT y multilaminaci&#243;n de la membrana basal de los capilares peritibulares &#40;CPT&#41;&#46; Drachenberg&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> han demostrado que la GT se asocia con una multilaminaci&#243;n grave de CPT &#40;m&#225;s de seis&#160;l&#225;minas&#41;&#44; mientras que grados m&#225;s leves de laminaci&#243;n &#40;dos-tres l&#225;minas&#41; tambi&#233;n pueden observarse en otro tipo de glomerulopat&#237;as&#44; tanto en el ri&#241;&#243;n nativo como en el injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel que desempe&#241;an los mecanismos humorales en el&#160; RC es una discusi&#243;n actual&#44; aunque cada vez existen m&#225;s evidencias de su implicaci&#243;n en la fisiopatolog&#237;a del FCI&#46; Actualmente existen teor&#237;as que sugieren la existencia de cuatro fases sucesivas en la evoluci&#243;n del rechazo mediado por anticuerpos&#44; en las que el RC ser&#237;a el estadio final<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Varios estudios han demostrado la relaci&#243;n entre los marcadores histol&#243;gicos o ultraestructurales de RC y mecanismos humorales de rechazo<span class="elsevierStyleSup">59-63</span>&#46;&#160;Regele&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; en una revisi&#243;n de 213 biopsias de trasplantes con m&#225;s de 12 meses de evoluci&#243;n&#44; observan una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre positividad para C4d y glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; laminaci&#243;n de membrana basal de CPT y presencia de c&#233;lulas mononucleares en CPT&#46;&#160;Por otra parte&#44; Mauyyedi&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> observan una positividad para C4d en el 61&#37; de los casos de RC frente a un 2&#37; en los casos control&#46; Adem&#225;s&#44; en el 88&#37; de los casos C4d&#43;&#160;demuestran la&#160;presencia de anticuerpos anti-HLA&#44; mientras que&#160;ning&#250;n caso C4d- mostraba anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Esta asociaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d&#44; anticuerpos antidonante circulantes y hallazgos histol&#243;gicos de RC sugiere la intervenci&#243;n de mecanismos humorales en su etiopatogenia&#46; Estas evidencias han llevado a incluir en la clasificaci&#243;n de Banff&#44; en la revisi&#243;n del a&#241;o 2005<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; una nueva categor&#237;a&#58; RC o rechazo tard&#237;o activo&#160;mediado por anticuerpos &#40;tabla 6&#41;&#46; El t&#233;rmino cr&#243;nico o tard&#237;o indica que se trata de un proceso lento&#44; pero activo&#44; que se extiende en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los dep&#243;sitos de C4d en CPT&#160;son la evidencia de un proceso inmunol&#243;gico humoral activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que tener en cuenta que&#44; en contradicci&#243;n con lo expuesto anteriormente&#44; existen varios estudios recientes que no encuentran correlaci&#243;n entre GT y dep&#243;sitos de C4d<span class="elsevierStyleSup">64-66</span> y alguno de&#160;estos estudios sugieren que existen mecanismos celulares u otros mecanismos implicados en su desarrollo&#46; Banu Sis&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;67 </span>demuestran que s&#243;lo el 53&#37; de las GT con anticuerpos anti-HLA tienen dep&#243;sitos de&#160;C4d&#44; y sugieren que este marcador tiene una baja sensibilidad en el diagn&#243;stico de rechazo cr&#243;nico humoral&#46;&#160;Por ello&#44; para el diagn&#243;stico definitivo de rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos seg&#250;n los criterios de Banff son necesarios criterios histol&#243;gicos&#44; dep&#243;sitos de C4d y demostraci&#243;n de anticuerpos antidonante&#46; Si existen hallazgos morfol&#243;gicos indicativos de RC y dep&#243;sitos de C4d&#160;sin evidencia de anticuerpos antidonante&#44; o anticuerpos sin evidencia de dep&#243;sitos de C4d&#160; el diagn&#243;stico debe ser&#160;&#171;sugestivo de rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos&#187;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es importante especificar en la biopsia si existen signos histol&#243;gicos que pueden acompa&#241;ar al rechazo tard&#237;o mediado por anticuerpos como son glomerulitis<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; agregaci&#243;n de c&#233;lulas mononucleares en capilares peritubulares<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44;&#160;infiltrado inflamatorio intersticial y&#160;presencia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello podemos concluir que&#160;los mecanismos implicados en la patolog&#237;a cr&#243;nica del injerto siguen sin conocerse ni comprenderse en su totalidad y ser&#225;n necesarios nuevos estudios futuros que delimiten mejor la implicaci&#243;n de los mecanismos humorales en su patogenia&#46; Sin embargo&#44; hay indicios suficientes para aseverar que la presencia de vasculopat&#237;a del trasplante&#44; la GT y la capiloropat&#237;a con multilaminaci&#243;n de la membrana basal de CPT son marcadores histopatol&#243;gicos &#250;tiles para el diagn&#243;stico del RC&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>y<span class="elsevierStyleBold"> </span>son indicadores&#160;muy sugestivos de un mecanismo de rechazo humoral mediado por anticuerpos antidonante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AVANCES EN EL DIAGN&#211;STICO DE RECHAZO HUMORAL&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes liderados fundamentalmente por el grupo de&#160;Halloran han introducido la posibilidad de realizar estudios moleculares en el diagn&#243;stico del rechazo humoral &#40;RH&#41;&#46; En estudios de <span class="elsevierStyleItalic">microarrays</span> han identificado una serie de genes de actividad endotelial que se expresan en el RH y adem&#225;s predicen un&#160;mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46;&#160;Asimismo&#44;&#160;seg&#250;n estos autores&#44; el incremento de la transcripci&#243;n de estos genes endoteliales&#160;es m&#225;s sensible que el C4d para predecir la p&#233;rdida del injerto&#44; aunque menos espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46; En casos de&#160;GT han demostrado que los casos con incremento de expresi&#243;n de genes endoteliales muestran un&#160;peor pron&#243;stico y una&#160;p&#233;rdida acelerada del injerto en comparaci&#243;n con los casos de GT sin expresi&#243;n de estos genes&#44; independientemente del estado del C4d<span class="elsevierStyleSup">15&#44;70</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de genes endoteliales en la biopsia del injerto puede ser &#250;til como un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico en el diagn&#243;stico del RH&#44; pero son necesarias una validaci&#243;n y una&#160;estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica con nuevos estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El RH&#44; tanto agudo como cr&#243;nico&#44; es actualmente uno de los principales problemas en el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los estudios realizados en los &#250;ltimos a&#241;os han permitido identificar una serie de lesiones histol&#243;gicas sugestivas de rechazo mediado por anticuerpos tales como capilaritis&#44; glomerulitis o necrosis fibrinoide&#44; en el caso del rechazo agudo&#44; y glomerulopat&#237;a del trasplante&#44; vasculopat&#237;a cr&#243;nica y multilaminaci&#243;n de membrana basal de capilares peritubulares para el rechazo cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El avance m&#225;s importante en el diagn&#243;stico del RH ha sido el descubrimiento de la correlaci&#243;n entre dep&#243;sitos de C4d&#44; factor de degradaci&#243;n del complemento C4&#44; en capilares peritubulares&#44; y la presencia de anticuerpos antidonante&#44; lo que ha convertido a este marcador en clave para el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El desarrollo de m&#233;todos cada vez m&#225;s sensibles ha aumentado la capacidad de identificaci&#243;n de anticuerpos antidonante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El estudio ultraestructural con microscopio electr&#243;nico es fundamental&#44; sobre todo en las lesiones cr&#243;nicas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;El grupo de consenso de Banff&#160;ha establecido unos criterios diagn&#243;sticos de rechazo mediado por anticuerpos agudo y cr&#243;nico que conjugan criterios&#160; histol&#243;gicos&#44; inmunopatol&#243;gicos y serol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#160;La expresi&#243;n de genes endoteliales&#160;en la biopsia del injerto puede&#160;ser un m&#233;todo &#250;til en el diagn&#243;stico del RH&#44; pero son&#160;necesarios estudios multic&#233;ntricos para su validaci&#243;n y estandarizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;Futuros estudios probablemente ayuden a definir mejor los criterios diagn&#243;sticos de RH&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11008&#95;es&#95;10740&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11008_es_10740_f1.jpg" alt="Congesti&#243;n y presencia de celularidad inflamatoria en capilares peritubulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Congesti&#243;n y presencia de celularidad inflamatoria en capilares peritubulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11009&#95;es&#95;10740&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11009_es_10740_f2.jpg" alt="Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunofluorecencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunofluorecencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11010&#95;es&#95;10740&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11010_es_10740_f3.jpg" alt="Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunohistoqu&#237;mica&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Dep&#243;sitos de C4d&#46; Inmunohistoqu&#237;mica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11011&#95;es&#95;10740&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11011_es_10740_f4.jpg" alt="Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11012&#95;es&#95;10740&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11012_es_10740_f5.jpg" alt="Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Glomerulopat&#237;a del trasplante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;11013&#95;es&#95;10740&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_11013_es_10740_f6.jpg" alt="Capiloropat&#237;a del trasplante&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Capiloropat&#237;a del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15512&#95;es&#95;10740&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15512_es_10740_t2.jpg" alt="Banff 97&#46; Categor&#237;as de diagn&#243;stico de la biopsia del injerto renal Banff 09 actualizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Banff 97&#46; Categor&#237;as de diagn&#243;stico de la biopsia del injerto renal Banff 09 actualizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15513&#95;es&#95;10740&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15513_es_10740_t1.jpg" alt="Comparativa de Hallazgos Morfol&#243;gicos entre rechazo agudo humoral y rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Comparativa de Hallazgos Morfol&#243;gicos entre rechazo agudo humoral y rechazo agudo t&#250;bulo-intersticial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15515&#95;es&#95;10740&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15515_es_10740_t3.jpg" alt="Scoring de dep&#243;sitos de C4d &#40;porcentaje de la biopsia o en cinco campos de gran aumento&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Scoring de dep&#243;sitos de C4d &#40;porcentaje de la biopsia o en cinco campos de gran aumento&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15516&#95;es&#95;10740&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15516_es_10740_t4.jpg" alt="Scoring de C4d en capilares peritubulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Scoring de C4d en capilares peritubulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15517&#95;es&#95;10740&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15517_es_10740_t5.jpg" alt="Criterios de capilaritis peritubular "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Criterios de capilaritis peritubular </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10740&#95;108&#95;15518&#95;es&#95;10740&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10740_108_15518_es_10740_t6.jpg" alt="Criterios diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico activo mediado por anticuerpos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Criterios diagn&#243;sticos de rechazo cr&#243;nico activo mediado por anticuerpos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 117 14 131
2024 Octubre 946 119 1065
2024 Septiembre 803 74 877
2024 Agosto 768 104 872
2024 Julio 722 94 816
2024 Junio 641 125 766
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