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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los eventos adversos asociados con la asistencia sanitaria son objeto de atenci&#243;n en todas las organizaciones sanitarias y las infecciones nosocomiales tienen&#44; dentro de esta categor&#237;a&#44; un notable peso en t&#233;rminos de morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en tratamiento con hemodi&#225;lisis son una poblaci&#243;n con riesgo elevado de contraer infecciones&#44; bien por la complejidad t&#233;cnica de la asistencia que reciben o por el estado de inmunodepresi&#243;n que los caracteriza&#46; Estas infecciones representan en los pacientes en hemodi&#225;lisis la segunda causa de muerte&#44; con una mortalidad atribuible del 14&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Especialmente importantes son las infecciones de los accesos vasculares&#44; primera causa de bacteriemia y de p&#233;rdida del acceso en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de acceso vascular &#40;AV&#41; influye directamente en el riesgo de presentar episodios infecciosos y representa el factor de riesgo m&#225;s importante en el desarrollo para bacteriemias e infecciones del AV&#59; en orden&#160;es&#160;de menor riesgo en las f&#237;stulas arteriovenosas &#40;FAV&#41;&#44; seguidas de las pr&#243;tesis endovasculares&#44; los cat&#233;teres tunelizados y los cat&#233;teres no tunelizados<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#46;&#160;Existen diferencias en la frecuencia de uso de los AV seg&#250;n las caracter&#237;sticas del sistema sanitario y de la poblaci&#243;n asistida&#59;&#160;por ejemplo&#44; los pacientes en hemodi&#225;lisis con alta prevalencia de diabetes tienden a presentar una menor prevalencia de FAV y un mayor uso de cat&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En Estados Unidos&#44; donde con mucha frecuencia el primer AV era un cat&#233;ter permanente&#44; para luego ser sustituido por pr&#243;tesis endovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">graft</span>&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha llevado a cabo&#160;la campa&#241;a &#171;Fistula First&#187;&#44; con el fin de concienciar y potenciar el desarrollo de la FAV como primer acceso vascular de elecci&#243;n e incrementar la probabilidad de que los pacientes reciban el acceso m&#225;s seguro<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; El amplio recurso a los tratamientos antibi&#243;ticos conlleva un problema potencial de resistencia microbiana&#44; y la hemodi&#225;lisis ha sido&#160;hist&#243;ricamenteuna de las &#225;reas asistenciales en las que&#160;se evidencian las primeras tendencias de aparici&#243;n de nuevas cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vigilancia epidemiol&#243;gica de los eventos infecciosos y de las resistencias antibi&#243;ticas puede servir &#160;para conocer la situaci&#243;n basal de un &#225;rea sanitaria&#44; aportar informaci&#243;n de inter&#233;s a la hora de desarrollar planes de mejora&#44; implementar futuras medidas de control espec&#237;ficas puede aportar datos que sirvan para valorar el posible impacto de aquellas actividades destinadas a la prevenci&#243;n y control de las resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Centers for Disease and Control &#40;CDC&#41; de los estados Unidos&#160;implementaron en 1999 el primer sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica en hemodi&#225;lisis&#44; conocido como Dialysis Surveillance Network &#40;DSN&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; que se ha consolidado con la reciente creaci&#243;n de National Healthcare Safety Network &#40;NHSN&#41;&#46; En Europa se ha empezado a organizar la creaci&#243;n de sistemas multic&#233;ntricos con emisi&#243;n de gu&#237;a de est&#225;ndares&#44; indicadores y recomendaciones a partir del a&#241;o 2006<span class="elsevierStyleSup">18-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; hemos considerado interesante la puesta en marcha de un sistema de vigilancia de infecciones bacterianas en los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis en el &#225;rea sur de salud de Gran Canaria&#44; con el objeto de analizar y conocer las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los eventos adversos &#40;infecciosos y no infecciosos&#41; e identificar posibles oportunidades de mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de incidencia de determinados eventos adversos e infecciones con aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a utilizada por los CDC a trav&#233;s del DNS que incluye a todos los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;tratamiento cr&#243;nico&#41;&#44; estratificados por tipo de acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El per&#237;odo de estudio de la vigilancia fue de siete meses naturales&#44; desde marzo hasta septiembre de 2008&#46; Los pacientes incluidos en el estudio&#160;son atendidos en los servicios de hemodi&#225;lisis de un hospital universitario de tercer nivel &#40;Hospital Universitario Insular de Gran Canaria&#44; UIGC&#41;&#44; y de un centro perif&#233;rico &#40;Avericum&#41; concertado para el &#225;rea sur de Gran Canaria&#46; Los pacientes pueden ser adscritos&#160;a uno u otro centro seg&#250;n criterios fundamentalmente cl&#237;nicos&#46; Los centros atienden pacientes de lunes s&#225;bado con turnos de ma&#241;ana y tarde con un total disponible de 79 puestos repartidos de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hospital&#58; 25 puestos&#160;totales&#44; 16 puestos en sala general&#44; cuatro en sala de virus de hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; dos en sala de virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; dos para la sala de virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y un puesto de aislamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Centro concertado&#58; 54 puestos totales&#44; 50 en sala general y cuatro dedicados a pacientes con VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los indicadores se realiza de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;C&#225;lculo del denominador o <span class="elsevierStyleItalic">census</span>&#58; se obtiene con los pacientes que acuden a hemodi&#225;lisis durante los primeros dos d&#237;as de cada mes&#44; estratificados por tipo de AV&#46; De esta forma&#44; se puede estimar con buena aproximaci&#243;n el n&#250;mero de pacientes-mes&#44; dado que son siempre los mismos pacientes que rotan en turnos fijos&#46; La suma de pacientes atendidos durante los dos primeros d&#237;as del mes da lugar al n&#250;mero total de pacientes&#47;mes&#46; Disponiendo de esta informaci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio podemos obtener el n&#250;mero total de pacientes&#47;mes y estratificarlo por tipo de AV&#46; La elecci&#243;n de esta formula se basa en la escasa variabilidad interna de pacientes en tratamiento y para facilitar la recogida de datos por parte del personal sanitario del servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; C&#225;lculo del numerador&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">casos</span><span class="elsevierStyleItalic">incidentes</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>se considera <span class="elsevierStyleItalic">caso</span> cualquier paciente que tenga un ingreso en hospital y&#47;o la pauta de tratamiento antimicrobiano &#40;o ambos&#41; y&#47;o un hemocultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;Por ingreso en hospital se entiende una estancia de m&#225;s de 24 horas por cualquier causa y en cualquier servicio&#59; por cada ingreso se abre una ficha de<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> caso</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Cada vez que se indique tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico en estos pacientes se abre una ficha de <span class="elsevierStyleItalic">caso</span>&#44; excepto cuando coincida con el ingreso en hospital&#44; dado que se considera el mismo caso&#46; Tambi&#233;n se considera perteneciente al mismo caso un tratamiento antibi&#243;tico repetido en un per&#237;odo de 21 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; En caso de hemocultivo positivo&#44; aun en ausencia de hospitalizaci&#243;n o de tratamiento antibi&#243;tico se abre una ficha de <span class="elsevierStyleItalic">caso</span>&#59; se considera nuevo caso si hay nuevo hemocultivo positivo transcurridos 21 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160;Interpretaci&#243;n de los indicadores&#58; las tasas obtenidas reflejan el porcentaje medio de pacientes que representan un caso incidente cada mes&#46; Por ejemplo&#44; una tasa de 3&#44;0&#37; en el mes de enero&#44; indica que de media el 3&#37; de los pacientes tuvo un evento en este mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que presentaron infecciones repetidas en el tiempo relacionadas con el AV fueron evaluados los primeros&#44; segundos&#44; terceros y hasta cuartos eventos&#44; seg&#250;n protocolo de recogida de datos propuesto por el NHSN<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recogida y an&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada primera semana de los meses de vigilancia&#44; la supervisi&#243;n de enfermer&#237;a de ambos centros recopil&#243; la informaci&#243;n relativa al census con el n&#250;mero total de pacientes dializados en ambos turnos estratificados por acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cada caso detectado&#44; el personal Facultativo de nefrolog&#237;a abri&#243; una ficha epidemiol&#243;gica de caso&#46; Cada mes&#44; las fichas de caso se remitieron al coordinador del estudio en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; donde se revisaron e informatizaron los datos&#46;&#160; Se abri&#243; una ficha de caso por problemas infecciosos &#160;y no infecciosos relacionados con el AV&#40;trombosis&#44; hemorragia&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#233;xitus y problemas cardio-vasculares&#44; mientras que los ingresos hospitalarios de m&#225;s de 24 horas por cualquier otra causa se clasificaron como caso incidente en categor&#237;a &#171;otros&#187;&#46; En caso de patolog&#237;a infecciosa&#44; el m&#233;dico responsable del paciente indic&#243; en la ficha el diagn&#243;stico&#44; mientras que la clasificaci&#243;n final de las infecciones la realiz&#243; &#160;el coordinador de la vigilancia en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; siguiendo criterios del CDC16 de las siguientes infecciones&#58; infecciones acceso locales y con bacteriemia secundaria &#40;BRC&#41;&#44; bacteriemias &#40;no relacionadas con cat&#233;ter&#41;&#44; infecciones de piel y partes blandas &#40;no quir&#250;rgicas&#41;&#44; neumon&#237;as e infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cada caso detectado&#44; el personal Facultativo de nefrolog&#237;a abri&#243; una ficha epidemiol&#243;gica de caso&#46; Cada mes&#44; las fichas de caso se remitieron al coordinador del estudio en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; donde se revisaron e informatizaron los datos&#46;&#160;Se abri&#243; una ficha de caso por problemas infecciosos &#160;y no infecciosos relacionados con el AV&#40;trombosis&#44; hemorragia&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#233;xitus y problemas cardio-vasculares&#44; mientras que los ingresos hospitalarios de m&#225;s de 24 horas por cualquier otra causa se clasificaron como caso incidente en categor&#237;a &#171;otros&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de patolog&#237;a infecciosa&#44; el m&#233;dico responsable del paciente indic&#243; en la ficha el diagn&#243;stico&#44; mientras que la clasificaci&#243;n final de las infecciones la realiz&#243; &#160;el coordinador de la vigilancia en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; siguiendo criterios del CDC<span class="elsevierStyleSup">16</span> de las siguientes infecciones&#58; infecciones acceso locales y con bacteriemia secundaria &#40;BRC&#41;&#44; bacteriemias &#40;no relacionadas con cat&#233;ter&#41;&#44; infecciones de piel y partes blandas &#40;no quir&#250;rgicas&#41;&#44; neumon&#237;as e infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de los datos se calcularon las frecuencias de las variables categ&#243;ricas usando la ji-cuadrado para la comparaci&#243;n de proporciones mediante el programa inform&#225;tico SPSS Inc&#46; versi&#243;n 1&#46;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudian 1545 pacientes-mes&#44; con una media de 221 pacientes por mes con diferencias importantes entre los dos centros&#44; en cuanto a n&#250;mero y tipo de AV&#44; tal como se expresa en la tabla 1&#46; Se ha objetivado una mayor proporci&#243;n de FAV en los pacientes atendidos en el centro perif&#233;rico respecto a los cat&#233;teres permanentes mientras que la situaci&#243;n es inversa en el medio hospitalario donde predominan los cat&#233;teres permanentes tipo Hickman&#44; que llegan a representar el 71&#44;5&#37; del total&#46; Destaca la baja proporci&#243;n de pr&#243;tesis y de cat&#233;teres temporales no tunelizados &#40;ambos &#160;menos del 5&#37; del total de los AV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Casos incidentes </span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha notificado un total de 134 casos incidentes&#44; la mayor&#237;a &#160; &#40;53&#44;7&#37;&#41; por inicio de tratamiento antibi&#243;tico&#46; Se puede observar en la tabla 2 la gran variabilidad entre tasas&#44; expresadas por 100 pacientes&#47;mes&#44; seg&#250;n se trate de pacientes tratados en el hospital o en el centro perif&#233;rico y sobre todo seg&#250;n tipo de AV&#44; siendo mayores en los pacientes atendidos en el centro hospitalario y&#44; entre ellos&#44; mayores en los portadores de AV considerados de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos no infecciosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de estos eventos son variables entre s&#237; pero son sensiblemente mayores en los pacientes con AV de riesgo &#40;Cat&#233;teres&#41; &#44; excepto para los casos clasificados como &#171;otros&#187;&#46; La tasa de p&#233;rdida de acceso vascular muestra grandes variaciones seg&#250;n tipo de acceso&#46; A lo largo de la vigilancia se notifica la p&#233;rdida&#44; por causa no infecciosa&#44; de dos FAV y una pr&#243;tesis endovascular&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos infecciosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identifican 41 eventos relacionados con el acceso&#44; con una tasa de incidencia de 8&#44;6 casos por 100 pacientes-mes&#44; 33 casos de bacteriemias relacionadas con el acceso y ocho casos de infecciones locales&#46; Estos eventos infecciosos causan la p&#233;rdida de nueve AV &#40;siete cat&#233;teres permanentes y&#160;dos temporales&#41;&#46; Como se puede observar en la tabla 2&#44; las tasas de los eventos infecciosos son variables seg&#250;n el tipo de acceso vascular&#44; sobre todo en las infecciones relacionadas con &#233;ste&#44; mientras que las tasas de las infecciones no relacionadas con el AV &#40;heridas&#44; ITU e infecciones respiratorias&#41; son similares entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Uso de antibi&#243;ticos y petici&#243;n de cultivos microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; se pautan 66 tratamientos antibi&#243;ticos sist&#233;micos en monoterapia o combinada y globalmente se realizaron cultivos microbiol&#243;gicos&#44; antes de empezar un tratamiento&#44; en el 73&#44;2&#37; de las ocasiones&#46; En hospital se pidieron cultivos en el 82&#44;2 &#37; de los tratamientos pautados y en el 91&#37; &#160;frente a &#160;sospecha de bacteriemia y&#47;o infecci&#243;n del AV&#44; mientras que en el centro perif&#233;rico se solicitaron cultivos en el 56&#44;7&#37; de los tratamientos antibi&#243;ticos&#44; llegando a diagnosticar el 90&#37; de las infecciones relacionadas con el AV&#46; En los casos en que no se pide cultivo fu&#233; por repetici&#243;n del mismo evento infeccioso &#40;segundos&#44; &#160;terceros y cuarto eventos&#41;&#46; En caso de diagn&#243;stico de infecci&#243;n de herida se pidieron cultivos en el 70&#37; de los casos antes de pautar tratamiento&#44; en caso de ITU en el 50&#37; y en ning&#250;n caso frente a infecci&#243;n respiratoria&#46; Los tratamientos emp&#237;ricos frente a sospecha de infecciones relacionadas con el AV fueron en el 78&#37; de los casos con Vancomicina y Ceftazidima&#44; ajustados con antibiograma en el 90&#37;&#46; Las tasas globales de uso espec&#237;ficas para vancomicina son de 4&#44;4&#37; paciente&#47;mes en el hospital y de 0&#44;8&#37; en el perif&#233;rico pero en este caso tambi&#233;n se mantuvo un gradiente entre accesos vasculares como se expone en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se exponen los aislamientos por tipo de infecci&#243;n en las distintas infecciones detectadas &#40;s&#243;lo por los primeros eventos&#44; no se consideran los cultivos repetidos con mismo microorganismo&#41;&#46; Destaca que se a&#237;slan microorganismos multirresistentes en s&#243;lo en cuatro casos y que la proporci&#243;n de infecciones provocada por g&#233;rmenes grampositivos es similar a la provocada por bacilos gramnegativos&#44; tanto en infecciones relacionadas con el AV como en las que no lo est&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio de vigilancia de aparici&#243;n de eventos adversos en una poblaci&#243;n sometida a hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; En Espa&#241;a no existe hasta el momento mucha experiencia&#44; por lo que este estudio puede contribuir a conocer la problem&#225;tica concreta en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span>&#46; Comparados con datos europeos y espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 24</span>&#44; nuestro &#193;rea de salud presenta menor proporci&#243;n de FAV en m&#225;s de un 20&#37; &#40;media espa&#241;ola 79&#44;5&#37;&#41; &#160;y en uso de pr&#243;tesis endovasculares &#40;media 10&#44;5&#37;&#41; mientras que los cat&#233;teres permanentes &#160;se usan 3&#44;5 veces m&#225;s &#40;35&#44;5&#37; frente a 9&#44;9&#37; de media espa&#241;ola&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de uso de los AV presenta variaciones entre los dos centros&#46; Los pacientes portadores de FAV o de cat&#233;ter permanente juntos&#44; representan el 60&#44;5&#37;&#44; siendo la frecuencia de uso de FAV mayor en el centro perif&#233;rico &#40;71&#44;5&#37;&#41; que en el hospital &#40;34&#37;&#41;&#44; mientras que los cat&#233;teres permanentes muestran una distribuci&#243;n similar en ambos centros&#46; Por otra parte el uso de pr&#243;tesis y cat&#233;teres temporales es muy bajo&#44; por lo que posiblemente los datos sobre los pacientes con estos accesos no sean representativos&#44; raz&#243;n por la que &#160;no se muestran en los resultados&#46; Esta situaci&#243;n no es la ideal&#44; teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de organismos y sociedades cient&#237;ficas recomiendan la FAV como acceso preferente&#44; dada la menor tasa de eventos adversos que se asocian a esta<span class="elsevierStyleSup">5-12&#44;19-22&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de eventos adversos son m&#225;s altas entre los portadores de cat&#233;teres permanentes que entre los pacientes con f&#237;stulas o pr&#243;tesis&#44; tanto en el hospital como en el centro perif&#233;rico&#44; como han puesto de manifiesto otros autores a nivel mundial<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7-9&#44;25&#44;29</span>&#46; As&#237;&#44; la tasa de hospitalizaci&#243;n es dos veces superior en el grupo de pacientes con cat&#233;ter permanente respecto al grupo con FAV&#44; as&#237; como las infecciones relacionadas con el acceso &#40;tanto infecciones locales como bacteriemias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos&#44; la tasa de bacteriemias asociadas con el cat&#233;ter se ha estimado como comprendida entre 0&#44;9 y 2&#44;0 episodios por paciente-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De igual manera&#44; los datos de vigilancia ponen de manifiesto que las tasas de hospitalizaci&#243;n han aumentado un 29&#37; a causa de las bacteriemias y un 24&#37; por las celulitis desde 1993<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Ferrero&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en un estudio similar realizado en Italia&#44; encuentran una tasa de bacteriemias relacionadas con el acceso del 0&#44;18&#37;&#44; tasa menor que las referidas por el NHSN<span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span> y que la encontrada por nosotros &#40;1&#44;3 y 4&#44;4 episodios por 100 pacientes&#47;mes en pacientes con FAV y cat&#233;ter permanente&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los eventos adversos no infecciosos tienen un comportamiento similar al de los eventos infecciosos&#44; con&#160;tasas mayores para los cat&#233;teres permanentes y para los pacientes hospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento antibi&#243;tico y uso del laboratorio&#44; los datos reflejan una buena situaci&#243;n global&#44; con baja incidencia de bacterias multirresistentes y un uso racional de los recursos sanitarios &#40;antibi&#243;ticos y cultivos microbiol&#243;gicos&#41;&#44; aunque destacan algunas posibilidades de mejora&#44; sobre todo en relaci&#243;n a los tratamientos antibi&#243;ticos sin petici&#243;n de cultivo previo&#44; como en el caso de las infecciones respiratorias&#46; La tasa de uso de Vancomicina se sit&#250;a entre 0&#44;1-1&#44;9 por 100 pacientes&#47;mes en los portadores de FAV y 2&#44;8-5&#44;5 para pacientes con cat&#233;teres permanentes&#44; siendo aceptable&#44; al compararla con los datos del DNS de 20063 dado que est&#225;n por debajo del percentil 75&#37;&#46; En nuestro medio este tipo de tratamiento emp&#237;rico&#44; ajustado al antibiograma&#44; sigue siendo el de elecci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la baja incidencia de bacterias multirresistentes y nula de bacterias con resistencia a vancomicina&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un dise&#241;o descriptivo&#44; por lo que no es posible estimar riesgos&#46; M&#225;s concretamente&#44; no se puede concluir que la presencia de un acceso vascular tipo FAV determine un menor riesgo de eventos infecciosos&#44; pues para ello ser&#237;a necesario un dise&#241;o anal&#237;tico &#40;experimental&#44; cohortes o casos y controles&#41;&#46; No obstante&#44; la aproximaci&#243;n que proporciona el dise&#241;o de vigilancia epidemiol&#243;gica aqu&#237; expuesto puede ser bueno&#44; sobre todo cuando los resultados son consistentes con los de otros estudios similares<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;28</span>&#46; En segundo lugar&#44; es de destacar el corto per&#237;odo de vigilancia&#44;&#160;s&#243;lo de siete meses&#44; aunque pensamos que 1&#46;545 pacientes-mes puede ofrecer una buena estimaci&#243;n de la incidencia de eventos adversos&#46; No obstante&#44; no se ha dise&#241;ado un tama&#241;o de muestra determinado&#44; pues el objetivo principal del estudio era detectar problemas asociados con el tratamiento de los pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Finalmente&#44; cabe destacar que la escasa experiencia de este tipo de estudios en nuestro medio ha podido determinar errores en la estimaci&#243;n de los par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo lo anterior&#44; nuestro estudio ha permitido detectar algunas oportunidades de mejora&#44; como puede ser la nula petici&#243;n de cultivos en caso de infecciones respiratorias&#46; No obstante&#44; la alta tasa de uso de cat&#233;teres permanentes a largo plazo frente a FAV representa el punto m&#225;s cr&#237;tico en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; de costes sanitarios&#44; de calidad asistencial y de seguridad del paciente&#44; lo que no es dependiente de los profesionales de nuestras unidades de hemodi&#225;lisis&#44; pues hay que contar con la disponibilidad y experiencia de otros profesionales&#44; como los cirujanos vasculares y los directivos&#44; como se aconseja en el &#171;Change package overview&#187; promocionado por la campa&#241;a &#171;Fistula First&#187; estadounidense<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;Los datos obtenidos&#44; la demostraci&#243;n de que el aumento del riesgo de presentar eventos adversos es mayor tambi&#233;n en nuestra &#225;rea &#40;sin basarse &#250;nicamente en datos de la bibliograf&#237;a&#41; deber&#237;an emplearse para motivar a todos los profesionales sanitarios implicados en la gesti&#243;n de estos pacientes e incrementar la FAV como primer AV y disminuir globalmente el uso de cat&#233;teres permanentes como AV de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implicaci&#243;n de los directivos y de los cirujanos vasculares se considera indispensable para lograr estos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vigilancia aqu&#237; presentada es f&#225;cil de implementar&#44; consume pocos recursos y es bien aceptada por los profesionales de las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; aportando una informaci&#243;n &#250;til para introducir medidas de mejora y de control que han demostrado reducir las tasas de infecciones y mejorar el uso de antimicrobianos<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 24&#44; 29</span>&#46; Finalmente&#44; los resultados obtenidos pueden ser &#250;tiles en la planificaci&#243;n y coordinaci&#243;n &#160;de la gesti&#243;n cl&#237;nica por procesos de los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; integr&#225;ndose como elemento fundamental en el desarrollo de estrategias multidisciplinarias de Seguridad del Paciente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;16-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8422&#95;es&#95;10605&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8422_es_10605_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n y tasa de eventos por acceso vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n y tasa de eventos por acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8423&#95;es&#95;10605&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8423_es_10605_t2.jpg" alt="Tasas expresadas por 100 pacientes&#47;mes de los eventos adversos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tasas expresadas por 100 pacientes&#47;mes de los eventos adversos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8427&#95;es&#95;10605&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8427_es_10605_t3.jpg" alt="Microorganismos aislados seg&#250;n tipo de infecci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Microorganismos aislados seg&#250;n tipo de infecci&#243;n</p>"
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Vigilancia de infecciones y otros eventos adversos en pacientes en hemodiálisis en el área sur de Gran Canaria
Surveillance for Infections and Other Adverse Events in Dialysis Patients in Southern Gran Canaria
Anna Quoria, A.. Quorib, Jesús Molina-Cabrillanaa, E.. Baamonde-Labordac, Eduardo Baamonde-Labordad, C.. García-Cantóne, Cesar García-Cantónf, M.M.. Lago-Alonsoe, Maria del Mar Lago-Alonsof, A.. Toledo-Gonzáleze, Agustin Toledo-Gonzálezf, Elvira Monzón-Jiméneze, Elvira Monzón-Jimenezf, D.. Jiménez-Díazc, Dora Jimenez-Díazd, M.. Checa-de-Andrése, Monica Checa-de-Andrésf, J.. Molina-Cabrillanab
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primera causa de bacteriemia y de p&#233;rdida del acceso en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de acceso vascular &#40;AV&#41; influye directamente en el riesgo de presentar episodios infecciosos y representa el factor de riesgo m&#225;s importante en el desarrollo para bacteriemias e infecciones del AV&#59; en orden&#160;es&#160;de menor riesgo en las f&#237;stulas arteriovenosas &#40;FAV&#41;&#44; seguidas de las pr&#243;tesis endovasculares&#44; los cat&#233;teres tunelizados y los cat&#233;teres no tunelizados<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#46;&#160;Existen diferencias en la frecuencia de uso de los AV seg&#250;n las caracter&#237;sticas del sistema sanitario y de la poblaci&#243;n asistida&#59;&#160;por ejemplo&#44; los pacientes en hemodi&#225;lisis con alta prevalencia de diabetes tienden a presentar una menor prevalencia de FAV y un mayor uso de cat&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En Estados Unidos&#44; donde con mucha frecuencia el primer AV era un cat&#233;ter permanente&#44; para luego ser sustituido por pr&#243;tesis endovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">graft</span>&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha llevado a cabo&#160;la campa&#241;a &#171;Fistula First&#187;&#44; con el fin de concienciar y potenciar el desarrollo de la FAV como primer acceso vascular de elecci&#243;n e incrementar la probabilidad de que los pacientes reciban el acceso m&#225;s seguro<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; El amplio recurso a los tratamientos antibi&#243;ticos conlleva un problema potencial de resistencia microbiana&#44; y la hemodi&#225;lisis ha sido&#160;hist&#243;ricamenteuna de las &#225;reas asistenciales en las que&#160;se evidencian las primeras tendencias de aparici&#243;n de nuevas cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vigilancia epidemiol&#243;gica de los eventos infecciosos y de las resistencias antibi&#243;ticas puede servir &#160;para conocer la situaci&#243;n basal de un &#225;rea sanitaria&#44; aportar informaci&#243;n de inter&#233;s a la hora de desarrollar planes de mejora&#44; implementar futuras medidas de control espec&#237;ficas puede aportar datos que sirvan para valorar el posible impacto de aquellas actividades destinadas a la prevenci&#243;n y control de las resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Centers for Disease and Control &#40;CDC&#41; de los estados Unidos&#160;implementaron en 1999 el primer sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica en hemodi&#225;lisis&#44; conocido como Dialysis Surveillance Network &#40;DSN&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; que se ha consolidado con la reciente creaci&#243;n de National Healthcare Safety Network &#40;NHSN&#41;&#46; En Europa se ha empezado a organizar la creaci&#243;n de sistemas multic&#233;ntricos con emisi&#243;n de gu&#237;a de est&#225;ndares&#44; indicadores y recomendaciones a partir del a&#241;o 2006<span class="elsevierStyleSup">18-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; hemos considerado interesante la puesta en marcha de un sistema de vigilancia de infecciones bacterianas en los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis en el &#225;rea sur de salud de Gran Canaria&#44; con el objeto de analizar y conocer las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los eventos adversos &#40;infecciosos y no infecciosos&#41; e identificar posibles oportunidades de mejora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de incidencia de determinados eventos adversos e infecciones con aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a utilizada por los CDC a trav&#233;s del DNS que incluye a todos los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;tratamiento cr&#243;nico&#41;&#44; estratificados por tipo de acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El per&#237;odo de estudio de la vigilancia fue de siete meses naturales&#44; desde marzo hasta septiembre de 2008&#46; Los pacientes incluidos en el estudio&#160;son atendidos en los servicios de hemodi&#225;lisis de un hospital universitario de tercer nivel &#40;Hospital Universitario Insular de Gran Canaria&#44; UIGC&#41;&#44; y de un centro perif&#233;rico &#40;Avericum&#41; concertado para el &#225;rea sur de Gran Canaria&#46; Los pacientes pueden ser adscritos&#160;a uno u otro centro seg&#250;n criterios fundamentalmente cl&#237;nicos&#46; Los centros atienden pacientes de lunes s&#225;bado con turnos de ma&#241;ana y tarde con un total disponible de 79 puestos repartidos de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hospital&#58; 25 puestos&#160;totales&#44; 16 puestos en sala general&#44; cuatro en sala de virus de hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; dos en sala de virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; dos para la sala de virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y un puesto de aislamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Centro concertado&#58; 54 puestos totales&#44; 50 en sala general y cuatro dedicados a pacientes con VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los indicadores se realiza de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;C&#225;lculo del denominador o <span class="elsevierStyleItalic">census</span>&#58; se obtiene con los pacientes que acuden a hemodi&#225;lisis durante los primeros dos d&#237;as de cada mes&#44; estratificados por tipo de AV&#46; De esta forma&#44; se puede estimar con buena aproximaci&#243;n el n&#250;mero de pacientes-mes&#44; dado que son siempre los mismos pacientes que rotan en turnos fijos&#46; La suma de pacientes atendidos durante los dos primeros d&#237;as del mes da lugar al n&#250;mero total de pacientes&#47;mes&#46; Disponiendo de esta informaci&#243;n durante el per&#237;odo de estudio podemos obtener el n&#250;mero total de pacientes&#47;mes y estratificarlo por tipo de AV&#46; La elecci&#243;n de esta formula se basa en la escasa variabilidad interna de pacientes en tratamiento y para facilitar la recogida de datos por parte del personal sanitario del servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; C&#225;lculo del numerador&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">casos</span><span class="elsevierStyleItalic">incidentes</span>&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>se considera <span class="elsevierStyleItalic">caso</span> cualquier paciente que tenga un ingreso en hospital y&#47;o la pauta de tratamiento antimicrobiano &#40;o ambos&#41; y&#47;o un hemocultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;Por ingreso en hospital se entiende una estancia de m&#225;s de 24 horas por cualquier causa y en cualquier servicio&#59; por cada ingreso se abre una ficha de<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> caso</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Cada vez que se indique tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico en estos pacientes se abre una ficha de <span class="elsevierStyleItalic">caso</span>&#44; excepto cuando coincida con el ingreso en hospital&#44; dado que se considera el mismo caso&#46; Tambi&#233;n se considera perteneciente al mismo caso un tratamiento antibi&#243;tico repetido en un per&#237;odo de 21 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; En caso de hemocultivo positivo&#44; aun en ausencia de hospitalizaci&#243;n o de tratamiento antibi&#243;tico se abre una ficha de <span class="elsevierStyleItalic">caso</span>&#59; se considera nuevo caso si hay nuevo hemocultivo positivo transcurridos 21 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160;Interpretaci&#243;n de los indicadores&#58; las tasas obtenidas reflejan el porcentaje medio de pacientes que representan un caso incidente cada mes&#46; Por ejemplo&#44; una tasa de 3&#44;0&#37; en el mes de enero&#44; indica que de media el 3&#37; de los pacientes tuvo un evento en este mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que presentaron infecciones repetidas en el tiempo relacionadas con el AV fueron evaluados los primeros&#44; segundos&#44; terceros y hasta cuartos eventos&#44; seg&#250;n protocolo de recogida de datos propuesto por el NHSN<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recogida y an&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada primera semana de los meses de vigilancia&#44; la supervisi&#243;n de enfermer&#237;a de ambos centros recopil&#243; la informaci&#243;n relativa al census con el n&#250;mero total de pacientes dializados en ambos turnos estratificados por acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cada caso detectado&#44; el personal Facultativo de nefrolog&#237;a abri&#243; una ficha epidemiol&#243;gica de caso&#46; Cada mes&#44; las fichas de caso se remitieron al coordinador del estudio en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; donde se revisaron e informatizaron los datos&#46;&#160; Se abri&#243; una ficha de caso por problemas infecciosos &#160;y no infecciosos relacionados con el AV&#40;trombosis&#44; hemorragia&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#233;xitus y problemas cardio-vasculares&#44; mientras que los ingresos hospitalarios de m&#225;s de 24 horas por cualquier otra causa se clasificaron como caso incidente en categor&#237;a &#171;otros&#187;&#46; En caso de patolog&#237;a infecciosa&#44; el m&#233;dico responsable del paciente indic&#243; en la ficha el diagn&#243;stico&#44; mientras que la clasificaci&#243;n final de las infecciones la realiz&#243; &#160;el coordinador de la vigilancia en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; siguiendo criterios del CDC16 de las siguientes infecciones&#58; infecciones acceso locales y con bacteriemia secundaria &#40;BRC&#41;&#44; bacteriemias &#40;no relacionadas con cat&#233;ter&#41;&#44; infecciones de piel y partes blandas &#40;no quir&#250;rgicas&#41;&#44; neumon&#237;as e infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por cada caso detectado&#44; el personal Facultativo de nefrolog&#237;a abri&#243; una ficha epidemiol&#243;gica de caso&#46; Cada mes&#44; las fichas de caso se remitieron al coordinador del estudio en el Servicio de Medicina Preventiva&#44; donde se revisaron e informatizaron los datos&#46;&#160;Se abri&#243; una ficha de caso por problemas infecciosos &#160;y no infecciosos relacionados con el AV&#40;trombosis&#44; hemorragia&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#233;xitus y problemas cardio-vasculares&#44; mientras que los ingresos hospitalarios de m&#225;s de 24 horas por cualquier otra causa se clasificaron como caso incidente en categor&#237;a &#171;otros&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de patolog&#237;a infecciosa&#44; el m&#233;dico responsable del paciente indic&#243; 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en cuanto a n&#250;mero y tipo de AV&#44; tal como se expresa en la tabla 1&#46; Se ha objetivado una mayor proporci&#243;n de FAV en los pacientes atendidos en el centro perif&#233;rico respecto a los cat&#233;teres permanentes mientras que la situaci&#243;n es inversa en el medio hospitalario donde predominan los cat&#233;teres permanentes tipo Hickman&#44; que llegan a representar el 71&#44;5&#37; del total&#46; Destaca la baja proporci&#243;n de pr&#243;tesis y de cat&#233;teres temporales no tunelizados &#40;ambos &#160;menos del 5&#37; del total de los AV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Casos incidentes </span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha notificado un total de 134 casos incidentes&#44; la mayor&#237;a &#160; &#40;53&#44;7&#37;&#41; por inicio de tratamiento antibi&#243;tico&#46; Se puede observar en la tabla 2 la gran variabilidad entre tasas&#44; expresadas por 100 pacientes&#47;mes&#44; seg&#250;n se trate de pacientes tratados en el hospital o en el centro perif&#233;rico y sobre todo seg&#250;n tipo de AV&#44; siendo mayores en los pacientes atendidos en el centro hospitalario y&#44; entre ellos&#44; mayores en los portadores de AV considerados de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos no infecciosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de estos eventos son variables entre s&#237; pero son sensiblemente mayores en los pacientes con AV de riesgo &#40;Cat&#233;teres&#41; &#44; excepto para los casos clasificados como &#171;otros&#187;&#46; La tasa de p&#233;rdida de acceso vascular muestra grandes variaciones seg&#250;n tipo de acceso&#46; A lo largo de la vigilancia se notifica la p&#233;rdida&#44; por causa no infecciosa&#44; de dos FAV y una pr&#243;tesis endovascular&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos infecciosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identifican 41 eventos relacionados con el acceso&#44; con una tasa de incidencia de 8&#44;6 casos por 100 pacientes-mes&#44; 33 casos de bacteriemias relacionadas con el acceso y ocho casos de infecciones locales&#46; Estos eventos infecciosos causan la p&#233;rdida de nueve AV &#40;siete cat&#233;teres permanentes y&#160;dos temporales&#41;&#46; Como se puede observar en la tabla 2&#44; las tasas de los eventos infecciosos son variables seg&#250;n el tipo de acceso vascular&#44; sobre todo en las infecciones relacionadas con &#233;ste&#44; mientras que las tasas de las infecciones no relacionadas con el AV &#40;heridas&#44; ITU e infecciones respiratorias&#41; son similares entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Uso de antibi&#243;ticos y petici&#243;n de cultivos microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; se pautan 66 tratamientos antibi&#243;ticos sist&#233;micos en monoterapia o combinada y globalmente se realizaron cultivos microbiol&#243;gicos&#44; antes de empezar un tratamiento&#44; en el 73&#44;2&#37; de las ocasiones&#46; En hospital se pidieron cultivos en el 82&#44;2 &#37; de los tratamientos pautados y en el 91&#37; &#160;frente a &#160;sospecha de bacteriemia y&#47;o infecci&#243;n del AV&#44; mientras que en el centro perif&#233;rico se solicitaron cultivos en el 56&#44;7&#37; de los tratamientos antibi&#243;ticos&#44; llegando a diagnosticar el 90&#37; de las infecciones relacionadas con el AV&#46; En los casos en que no se pide cultivo fu&#233; por repetici&#243;n del mismo evento infeccioso &#40;segundos&#44; &#160;terceros y cuarto eventos&#41;&#46; En caso de diagn&#243;stico de infecci&#243;n de herida se pidieron cultivos en el 70&#37; de los casos antes de pautar tratamiento&#44; en caso de ITU en el 50&#37; y en ning&#250;n caso frente a infecci&#243;n respiratoria&#46; Los tratamientos emp&#237;ricos frente a sospecha de infecciones relacionadas con el AV fueron en el 78&#37; de los casos con Vancomicina y Ceftazidima&#44; ajustados con antibiograma en el 90&#37;&#46; Las tasas globales de uso espec&#237;ficas para vancomicina son de 4&#44;4&#37; paciente&#47;mes en el hospital y de 0&#44;8&#37; en el perif&#233;rico pero en este caso tambi&#233;n se mantuvo un gradiente entre accesos vasculares como se expone en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se exponen los aislamientos por tipo de infecci&#243;n en las distintas infecciones detectadas &#40;s&#243;lo por los primeros eventos&#44; no se consideran los cultivos repetidos con mismo microorganismo&#41;&#46; Destaca que se a&#237;slan microorganismos multirresistentes en s&#243;lo en cuatro casos y que la proporci&#243;n de infecciones provocada por g&#233;rmenes grampositivos es similar a la provocada por bacilos gramnegativos&#44; tanto en infecciones relacionadas con el AV como en las que no lo est&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio de vigilancia de aparici&#243;n de eventos adversos en una poblaci&#243;n sometida a hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; En Espa&#241;a no existe hasta el momento mucha experiencia&#44; por lo que este estudio puede contribuir a conocer la problem&#225;tica concreta en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span>&#46; Comparados con datos europeos y espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 24</span>&#44; nuestro &#193;rea de salud presenta menor proporci&#243;n de FAV en m&#225;s de un 20&#37; &#40;media espa&#241;ola 79&#44;5&#37;&#41; &#160;y en uso de pr&#243;tesis endovasculares &#40;media 10&#44;5&#37;&#41; mientras que los cat&#233;teres permanentes &#160;se usan 3&#44;5 veces m&#225;s &#40;35&#44;5&#37; frente a 9&#44;9&#37; de media espa&#241;ola&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de uso de los AV presenta variaciones entre los dos centros&#46; Los pacientes portadores de FAV o de cat&#233;ter permanente juntos&#44; representan el 60&#44;5&#37;&#44; siendo la frecuencia de uso de FAV mayor en el centro perif&#233;rico &#40;71&#44;5&#37;&#41; que en el hospital &#40;34&#37;&#41;&#44; mientras que los cat&#233;teres permanentes muestran una distribuci&#243;n similar en ambos centros&#46; Por otra parte el uso de pr&#243;tesis y cat&#233;teres temporales es muy bajo&#44; por lo que posiblemente los datos sobre los pacientes con estos accesos no sean representativos&#44; raz&#243;n por la que &#160;no se muestran en los resultados&#46; Esta situaci&#243;n no es la ideal&#44; teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de organismos y sociedades cient&#237;ficas recomiendan la FAV como acceso preferente&#44; dada la menor tasa de eventos adversos que se asocian a esta<span class="elsevierStyleSup">5-12&#44;19-22&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de eventos adversos son m&#225;s altas entre los portadores de cat&#233;teres permanentes que entre los pacientes con f&#237;stulas o pr&#243;tesis&#44; tanto en el hospital como en el centro perif&#233;rico&#44; como han puesto de manifiesto otros autores a nivel mundial<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7-9&#44;25&#44;29</span>&#46; As&#237;&#44; la tasa de hospitalizaci&#243;n es dos veces superior en el grupo de pacientes con cat&#233;ter permanente respecto al grupo con FAV&#44; as&#237; como las infecciones relacionadas con el acceso &#40;tanto infecciones locales como bacteriemias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos&#44; la tasa de bacteriemias asociadas con el cat&#233;ter se ha estimado como comprendida entre 0&#44;9 y 2&#44;0 episodios por paciente-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De igual manera&#44; los datos de vigilancia ponen de manifiesto que las tasas de hospitalizaci&#243;n han aumentado un 29&#37; a causa de las bacteriemias y un 24&#37; por las celulitis desde 1993<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Ferrero&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en un estudio similar realizado en Italia&#44; encuentran una tasa de bacteriemias relacionadas con el acceso del 0&#44;18&#37;&#44; tasa menor que las referidas por el NHSN<span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span> y que la encontrada por nosotros &#40;1&#44;3 y 4&#44;4 episodios por 100 pacientes&#47;mes en pacientes con FAV y cat&#233;ter permanente&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los eventos adversos no infecciosos tienen un comportamiento similar al de los eventos infecciosos&#44; con&#160;tasas mayores para los cat&#233;teres permanentes y para los pacientes hospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento antibi&#243;tico y uso del laboratorio&#44; los datos reflejan una buena situaci&#243;n global&#44; con baja incidencia de bacterias multirresistentes y un uso racional de los recursos sanitarios &#40;antibi&#243;ticos y cultivos microbiol&#243;gicos&#41;&#44; aunque destacan algunas posibilidades de mejora&#44; sobre todo en relaci&#243;n a los tratamientos antibi&#243;ticos sin petici&#243;n de cultivo previo&#44; como en el caso de las infecciones respiratorias&#46; La tasa de uso de Vancomicina se sit&#250;a entre 0&#44;1-1&#44;9 por 100 pacientes&#47;mes en los portadores de FAV y 2&#44;8-5&#44;5 para pacientes con cat&#233;teres permanentes&#44; siendo aceptable&#44; al compararla con los datos del DNS de 20063 dado que est&#225;n por debajo del percentil 75&#37;&#46; En nuestro medio este tipo de tratamiento emp&#237;rico&#44; ajustado al antibiograma&#44; sigue siendo el de elecci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la baja incidencia de bacterias multirresistentes y nula de bacterias con resistencia a vancomicina&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un dise&#241;o descriptivo&#44; por lo que no es posible estimar riesgos&#46; M&#225;s concretamente&#44; no se puede concluir que la presencia de un acceso vascular tipo FAV determine un menor riesgo de eventos infecciosos&#44; pues para ello ser&#237;a necesario un dise&#241;o anal&#237;tico &#40;experimental&#44; cohortes o casos y controles&#41;&#46; No obstante&#44; la aproximaci&#243;n que proporciona el dise&#241;o de vigilancia epidemiol&#243;gica aqu&#237; expuesto puede ser bueno&#44; sobre todo cuando los resultados son consistentes con los de otros estudios similares<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;28</span>&#46; En segundo lugar&#44; es de destacar el corto per&#237;odo de vigilancia&#44;&#160;s&#243;lo de siete meses&#44; aunque pensamos que 1&#46;545 pacientes-mes puede ofrecer una buena estimaci&#243;n de la incidencia de eventos adversos&#46; No obstante&#44; no se ha dise&#241;ado un tama&#241;o de muestra determinado&#44; pues el objetivo principal del estudio era detectar problemas asociados con el tratamiento de los pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Finalmente&#44; cabe destacar que la escasa experiencia de este tipo de estudios en nuestro medio ha podido determinar errores en la estimaci&#243;n de los par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo lo anterior&#44; nuestro estudio ha permitido detectar algunas oportunidades de mejora&#44; como puede ser la nula petici&#243;n de cultivos en caso de infecciones respiratorias&#46; No obstante&#44; la alta tasa de uso de cat&#233;teres permanentes a largo plazo frente a FAV representa el punto m&#225;s cr&#237;tico en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; de costes sanitarios&#44; de calidad asistencial y de seguridad del paciente&#44; lo que no es dependiente de los profesionales de nuestras unidades de hemodi&#225;lisis&#44; pues hay que contar con la disponibilidad y experiencia de otros profesionales&#44; como los cirujanos vasculares y los directivos&#44; como se aconseja en el &#171;Change package overview&#187; promocionado por la campa&#241;a &#171;Fistula First&#187; estadounidense<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;&#160;Los datos obtenidos&#44; la demostraci&#243;n de que el aumento del riesgo de presentar eventos adversos es mayor tambi&#233;n en nuestra &#225;rea &#40;sin basarse &#250;nicamente en datos de la bibliograf&#237;a&#41; deber&#237;an emplearse para motivar a todos los profesionales sanitarios implicados en la gesti&#243;n de estos pacientes e incrementar la FAV como primer AV y disminuir globalmente el uso de cat&#233;teres permanentes como AV de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implicaci&#243;n de los directivos y de los cirujanos vasculares se considera indispensable para lograr estos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vigilancia aqu&#237; presentada es f&#225;cil de implementar&#44; consume pocos recursos y es bien aceptada por los profesionales de las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; aportando una informaci&#243;n &#250;til para introducir medidas de mejora y de control que han demostrado reducir las tasas de infecciones y mejorar el uso de antimicrobianos<span class="elsevierStyleSup">3&#44; 24&#44; 29</span>&#46; Finalmente&#44; los resultados obtenidos pueden ser &#250;tiles en la planificaci&#243;n y coordinaci&#243;n &#160;de la gesti&#243;n cl&#237;nica por procesos de los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; integr&#225;ndose como elemento fundamental en el desarrollo de estrategias multidisciplinarias de Seguridad del Paciente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;16-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8422&#95;es&#95;10605&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8422_es_10605_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n y tasa de eventos por acceso vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n y tasa de eventos por acceso vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8423&#95;es&#95;10605&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8423_es_10605_t2.jpg" alt="Tasas expresadas por 100 pacientes&#47;mes de los eventos adversos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tasas expresadas por 100 pacientes&#47;mes de los eventos adversos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10605&#95;108&#95;8427&#95;es&#95;10605&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10605_108_8427_es_10605_t3.jpg" alt="Microorganismos aislados seg&#250;n tipo de infecci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Microorganismos aislados seg&#250;n tipo de infecci&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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