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la auscultaci&#243;n cardiopulmonar era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los hallazgos anal&#237;ticos &#40;tabla 1&#41;&#44; se realiz&#243; una&#160;ecograf&#237;a renal en la que se observaron unos ri&#241;ones&#160;de 10 y 12 cm&#44; respectivamente&#44; con una buena diferenciaci&#243;n corticomedular&#46; No exist&#237;an datos de litiasis renal ni dilataci&#243;n pielocalicial&#46; Las lesiones hipodensas en el bazo suger&#237;an una posible afectaci&#243;n linfomatosa&#44; momento en el que la paciente fue ingresada para continuar con los&#160;estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#160;t&#243;raco-abdomino-p&#233;lvica destacaba la presencia de n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples &#40;de predominio en l&#243;bulos superiores con un patr&#243;n peribroncovascular&#41;&#160;y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46;&#160;No se apreciaron lesiones espl&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia de una adenopat&#237;a cervical&#44; en la que se objetiv&#243; inflamaci&#243;n granulomatosa epitelioide con extensa necrosis caseosa &#40;figura 1&#41;&#46; En la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen se observaban escasos bacilos &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos&#44; se decidi&#243; realizar fibrobroncoscopia&#44; en la que no se observaron lesiones macrosc&#243;picas en la v&#237;a a&#233;rea&#46; El lavado broncoalveolar evidenci&#243; una moderada cantidad de linfocitos&#44; el lavado bronquial fue negativo y una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina transbronquial de una adenopat&#237;a mediast&#237;nica permiti&#243; identificar la existencia de granulomas&#46; La tinci&#243;n de Ziehl fue informada como negativa en un inicio&#44; evidenci&#225;ndose en una segunda observaci&#243;n un &#250;nico bacilo &#225;cido-alcohol resistente&#46; Tras la fibrobroncoscopia se realiz&#243; un ensayo de liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma para tuberculosis &#40;quantiFERON&#41;&#44; que fue positivo&#46; En funci&#243;n de&#160;estas pruebas se decidi&#243; iniciar tratamiento antituberculoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como parte del estudio nefrol&#243;gico&#44; los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; anti-ADN y antimembrana basal glomerular fueron negativos&#46; La serolog&#237;a viral fue negativa para el virus de la inmunodeficiencia humana y los virus de las hepatitis B y C&#46; El complemento fue normal&#46; El estudio de orina mostr&#243; inicialmente un &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatininuria de 261&#44;9 mg&#47;g y proteinuria&#47;creatininuria 1&#44;1 sin s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; &#218;nicamente cab&#237;a destacar en el proteinograma un pico monoclonal IgM&#44; siendo su concentraci&#243;n s&#233;rica de 305 mg&#47;dl y la concentraci&#243;n de cadenas ligeras en orina negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su evoluci&#243;n en planta&#44; la paciente present&#243; hipertensi&#243;n arterial mantenida sin datos de sobrecarga h&#237;drica u otra sintomatolog&#237;a a destacar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los hallazgos cl&#237;nicos &#40;insuficiencia renal grave&#41;&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos &#40;ri&#241;ones de tama&#241;o y ecoestructura normales&#41; y los hallazgos anal&#237;ticos &#40;anemizaci&#243;n&#44; proteinuria y microhematuria&#41;&#44; se realiz&#243; una biopsia renal en la que se detect&#243; una inflamaci&#243;n intersticial a expensas de linfocitos&#44; acompa&#241;ados de histiocitos que en varios puntos formaban granulomas &#40;figura 3 y figura 4&#41;&#46; En uno de ellos exist&#237;an c&#233;lulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans&#46; Los glom&#233;rulos fueron normales&#46; En los t&#250;bulos&#44; hab&#237;a ocupaci&#243;n de la luz con material granular y aplanamiento del epitelio&#46; No se observaron microorganismos en las tinciones de PAS y de Ziehl-Nielsen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#44; la paciente fue dada de alta en tratamiento con prednisona a dosis de 40 mg &#47;d&#237;a&#44; eritropoyetina y tratamiento antituberculoso completo &#40;rifampicina&#44; isoniacida&#44; etambutol y pirazinamida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente evolucion&#243; hacia la lenta pero progresiva mejor&#237;a de la funci&#243;n renal &#40;tabla 2&#41;&#46; Persisti&#243; con anemia y altos requerimientos de eritropoyetina&#44; hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con dos f&#225;rmacos e hiperuricemia resuelta con alopurinol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nos encontramos ante un fracaso renal no oligoan&#250;rico de grado III de la clasificaci&#243;n AKIN &#40;Acute Kidney Injury Network&#41; y p&#233;rdida de la clasificaci&#243;n RIFLE &#40;Risk&#44; Injury&#44; Failure&#44; Loss and End stage renal disease&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En funci&#243;n del&#160;cuadro&#160;cl&#237;nico se plante&#243; el diagn&#243;stico diferencial inicial entre los s&#237;ndromes renopulmonares m&#225;s comunes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vasculitis sist&#233;micas asociadas a ANCA </span>&#40;granulomatosis de Wegener&#44; Churg-Strauss y poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de Goodpasture</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lupus sist&#233;mico eritematoso</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sarcoidosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">las infecciones sist&#233;micas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se plante&#243; el siguiente diagn&#243;stico diferencial seg&#250;n&#160;la biopsia renal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Nefritis t&#250;bulo-intersticial aguda secundaria a f&#225;rmacos en relaci&#243;n con el denso infiltrado linfocitario que presentaba&#46; La paciente tomaba AINE desde un principio&#44;&#160;pero no present&#243; exantema cut&#225;neo&#44; fiebre&#44; eosinofilia o eosinofiluria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; La sarcoidosis renal y el s&#237;ndrome sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; dada la presencia de granulomas no caseosos en la biopsia&#46; Aunque est&#225; descrito en los pacientes en tratamiento con adalimumab&#44; no puede descartarse definitivamente&#44; ya que en nuestro caso no se realiz&#243; PCR del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en la biopsia renal&#44; ni hab&#237;a presencia de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#46; Adem&#225;s&#44; no existen datos cl&#237;nicos en otros &#243;rganos que justifiquen el diagn&#243;stico de sarcoidosis como afectaci&#243;n parot&#237;dea&#44; ocular o adenopat&#237;as mediast&#237;nicas parahiliares bilaterales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Tuberculosis con afectaci&#243;n intersticial granulomatosa &#40;nuestra hip&#243;tesis principal&#41;&#46; Entre los datos histol&#243;gicos de la biopsia que la apoyan&#44; destaca la presencia de granulomas de c&#233;lulas tipo Langhans&#44; aunque no&#160;se visualiz&#243; necrosis caseosa&#46; La ausencia de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en la biopsia renal&#160;y la falta de PCR de la muestra&#160;no nos permite concluir como diagn&#243;stico definitivo una nefritis intersticial granulomatosa tuberculosa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; el cuadro de tuberculosis pulmonar y la necrosis caseosa en la biopsia de adenopat&#237;a cervical apoyan casi definitivamente el diagn&#243;stico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente&#44; los pacientes con esta afectaci&#243;n presentan molestias caracter&#237;sticas de infecci&#243;n de tracto urinario&#44; piuria est&#233;ril e insuficiencia renal&#46; En la biopsia renal es habitual la presencia de nefritis t&#250;bulo-intersticial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La existencia de micobacterias en el ri&#241;&#243;n puede objetivarse mediante tinci&#243;n con auramina &#40;manchas de micobacterias&#41;&#44; aunque su sensibilidad es baja &#40;32-43&#37;&#41;&#46; La PCR en orina para detectar&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> tiene una alta sensibilidad &#40;del 84 al 95&#37;&#41; y especificidad &#40;del 85 al 98&#37;&#41;&#59; en cambio&#44; la PCR de la biopsia renal&#44; al estar incluida en parafina&#44; presenta una baja sensibilidad y especificidad&#46; Estas pruebas no eximen del cultivo en medio de L&#246;wenstein-Jensen para evaluar la sensibilidad antibi&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nefritis intersticiales tuberculosas tienen un pobre pron&#243;stico&#46; Revisando un estudio de seguimiento a 25 pacientes durante 10 a&#241;os&#44; 17 presentaron un filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; inferior a&#160;15 ml&#47;min en el momento de presentaci&#243;n y 11 de ellos necesitaron tratamiento sustitutivo de la&#160;funci&#243;n renal durante los primeros 12 meses de seguimiento&#46; En los ocho pacientes con un FGe superior a 15 ml&#47;min se apreci&#243; una estabilizaci&#243;n de su funci&#243;n renal durante los dos primeros a&#241;os de seguimiento tras el inicio del tratamiento con antituberculosos&#46; A los dos a&#241;os presentaron un deterioro progresivo que se relacion&#243; con atrofia tubular y glomerular&#46; Pese a estos datos&#44; no se encontr&#243; relaci&#243;n significativa entre el grado de mejor&#237;a y la&#160; funci&#243;n renal o&#160;proteinuria inicial de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones sist&#233;micas&#44; en particular las producidas por micobacterias y hongos&#44; se deben considerar en el diagn&#243;stico diferencial de afectaci&#243;n pulmonar y renal en un paciente inmunodeprimido&#46; La segunda localizaci&#243;n extrapulmonar m&#225;s frecuente de tuberculosis es la genitourinaria&#46; La tuberculosis puede implicar al ri&#241;&#243;n como &#243;rgano localizado o como componente de la siembra hemat&#243;gena de micobacterias&#46; Pensamos que la inmunosupresi&#243;n antifactor de necrosis tumoral alfa &#40;anti-TNF-&#945;&#41; favoreci&#243; la reactivaci&#243;n de la tuberculosis&#59; se han&#160;descrito entre los efectos adversos del adalimumab el aumento de la tasa de infecciones letales y la posibilidad de desarrollo de linfomas y tuberculosis extrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefritis intersticial granulomatosa es una causa poco frecuente de insuficiencia renal&#46; Tiene una presentaci&#243;n inespec&#237;fica y el diagn&#243;stico cl&#237;nico no es f&#225;cil<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La nefritis es atribuible a la propia afectaci&#243;n por el bacilo tuberculoso sin poder descartar un s&#237;ndrome sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> secundario al uso de anticuerpos anti-TNF-&#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado de antituberculosos y esteroides con una pauta descendente&#160;ha demostrado una mejor&#237;a cl&#237;nica en la evoluci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a esta buena evoluci&#243;n y dados los antecedentes en la literatura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; no es posible predecir cu&#225;l ser&#225; el pron&#243;stico de supervivencia renal de la paciente a medio-largo plazo antes de precisar tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Julia Blanco </span>&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Madrid</span>&#41;&#46; La observaci&#243;n de un &#250;nico bacilo Zhiel positivo en la biopsia ganglionar y el aspecto de necrosis caseosa es bastante concluyente con la etiolog&#237;a tuberculosa&#46; Sin embargo&#44; &#191;hab&#233;is considerado an&#225;lisis de PCR para bacilo de tuberculosis en el material de parafina para confirmarlo sin ninguna duda&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Los an&#225;lisis por PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> se plantearon como prueba confirmatoria de la presencia del bacilo en la biopsia renal&#46; Pese a ello&#44; la PCR en muestra incluida en parafina disminuye mucho su sensibilidad y especificidad&#46;&#160;Por este motivo&#44; en &#250;ltima instancia se declin&#243; su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Xavier Fulladosa &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> En esta entidad de nefritis intersticial tuberculosa tras reactivaci&#243;n en paciente inmunodeprimido&#44; &#191;por qu&#233; no se consider&#243; tratar la tuberculosis s&#243;lo con antituberculosos sin esteroides&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; No se consider&#243; ante el gran componente intersticial inflamatorio y el deterioro severo de la funci&#243;n renal&#46; Los antituberculosos como tratamiento &#250;nico con dicha afectaci&#243;n inflamatoria renal nos parecieron insuficientes en el momento del comienzo del cuadro&#46; Por ello iniciamos el tratamiento esteroideo a raz&#243;n de 1 mg&#47;kg de peso evidenciando una importante mejor&#237;a inicial&#44; por lo que se le mantuvieron en pauta descendente&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Adoraci&#243;n Mart&#237;n-G&#243;mez &#40;Almer&#237;a&#41;&#46;</span> En relaci&#243;n con la profilaxis de isoniazida&#44; &#191;por qu&#233; se mantuvo solamente dos meses en vez de un m&#237;nimo de seis&#63; y la segunda observaci&#243;n trata de que el hallazgo de un segundo Mantoux negativo sirve de muy poco respecto a la intenci&#243;n de tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Repasando de nuevo la historia cl&#237;nica y confirm&#225;ndolo con reumatolog&#237;a la paciente recibi&#243; nueve meses de tratamiento profil&#225;ctico en total&#44; la profilaxis habitual que se marca en los paciente inmunodeprimidos es de seis a nueve meses de isoniacida o bien cuatro meses de rifampicina&#46; La variaci&#243;n del Mantoux en este caso cl&#237;nico tiene nula importancia dados los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; anatomopatol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#46; Pese a ello &#250;nicamente quer&#237;amos resaltarlo como potencial factor de confusi&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Ana Alexandra &#40;Madrid&#41;&#46;</span> En relaci&#243;n con la sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like </span>manejada en el diagnostico diferencial&#44; &#191;que dificultades hubo para elegir entre tuberculosis y sarcoidosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Realmente la cl&#237;nica de la paciente era muy indicativa de tuberculosis&#44; pese a ello los granulomas no caseosos en la biopsia y las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas nos pod&#237;an inducir a un posible error diagn&#243;stico&#46; La cl&#237;nica extrarrenal &#40;no present&#243; uve&#237;tis o afectaci&#243;n parot&#237;dea&#41; de la paciente nos marc&#243; en parte el diagn&#243;stico final con confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46;</span> Parece ya establecida la importancia del tratamiento precoz en las nefritis t&#250;bulo-intersticiales para conseguir buenos resultados de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; &#191;Por qu&#233; el retraso de casi dos meses en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; El deterioro de funci&#243;n renal inicial que se aprecia en enero de 2010 &#40;tabla 1&#41; se atribuy&#243; a posibles factores funcionales en el contexto de una neumon&#237;a de la comunidad que fue tratada con antibioticoterapia de amplio espectro&#46; Este dato fue el principal motivo del retraso en el diagn&#243;stico&#44; favoreciendo&#160;un importante deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel &#193;ngel Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>&#191;No sorprende la poca&#160;expresividad del sedimento urinario en el momento del diagn&#243;stico de tuberculosis urinaria en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; S&#237;&#44; el sedimento en esta paciente era bastante anodino&#46; Nos llam&#243; la atenci&#243;n que no hubiese presentado eosinofiluria&#44; lo cual se justific&#243; al tratarse de&#160;una nefritis intersticial cr&#243;nica&#46; La ausencia de cilindros leucocitarios tambi&#233;n nos sorprendi&#243;&#46; Del mismo modo&#44; la cantidad de hemat&#237;es y leucocitos en orina que cabe esperar en una afectaci&#243;n renal tan importante ser&#237;a mucho mayor &#40;tabla 1&#41;&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Mario Espinosa &#40;C&#243;rdoba</span>&#41;&#46; &#191;Qu&#233; papel ha desempe&#241;ado la paraproteinemia monoclonal en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; &#218;nica y exclusivamente la paraproteinemia es una serendipia en este caso cl&#237;nico&#46; Fue diagnosticada de gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto sin ning&#250;n tipo de expresividad&#160;renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Francisco Rivera &#40;Ciudad Real</span>&#41;&#46; &#191;Cu&#225;ndo se suspendi&#243; el tratamiento con adalimumab&#63; y &#191;qu&#233; tiempo transcurri&#243; entre la suspensi&#243;n de adalimumab y la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; El tratamiento con adalimumab se suspendi&#243; al apreciarse el deterioro de funci&#243;n renal&#46; El tiempo transcurrido entre la &#250;ltima dosis recibida de adalimumab &#40;Humira 40 mg&#41; y la biopsia renal fue de 24 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso fue seleccionado en la IV Reuni&#243;n del Grupo de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; &#40;GLOSEN&#41;&#44; para su publicaci&#243;n en Nefrolog&#237;a &#40;Madrid&#44; 31 de marzo-2 de abril de 2011&#41;&#44; gracias al patrocinio especial de Novartis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17414&#95;es&#95;10978&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17414_es_10978_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal previa al ingreso"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal previa al ingreso</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17415&#95;es&#95;10978&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17415_es_10978_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal durante el ingreso y en consulta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal durante el ingreso y en consulta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17416&#95;es&#95;10978&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17416_es_10978_f3.jpg" alt="Infiltrado linfocitario intersticial y un granuloma epitelioide en la biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Infiltrado linfocitario intersticial y un granuloma epitelioide en la biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17417&#95;es&#95;10978&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17417_es_10978_f4.jpg" alt="Detalle del infiltrado intersticial&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Detalle del infiltrado intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17418&#95;es&#95;10978&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17418_es_10978_f1.jpg" alt="Extensos focos de necrosis caseosa en la biopsia del ganglio supraclavicular derecho&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Extensos focos de necrosis caseosa en la biopsia del ganglio supraclavicular derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17419&#95;es&#95;10978&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17419_es_10978_f2.jpg" alt="Detecci&#243;n de un bacilo en la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen en la biopsia ganglionar&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Detecci&#243;n de un bacilo en la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen en la biopsia ganglionar&#46;</p>"
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Fracaso renal agudo en paciente tratado con antifactor de necrosis tumoral-alfa
Acute renal failure in patient treated with anti-tumour necrosis factor alpha
P.. Justo Ávilaa, C.. Gracia Iguacela, A.. Ortiz Arduána, C.. Martín-Clearya, M.. Acuña Ramosa, V.. Sainz Prestela, L.. Rodríguez-Osorioa, A.. Barat Cascanteb, C.. Santonjab, J.. Egidoa
a Servicio de Nefrología, ISS-Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
b Servicio de Anatomía Patológica, ISS-Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
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la auscultaci&#243;n cardiopulmonar era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los hallazgos anal&#237;ticos &#40;tabla 1&#41;&#44; se realiz&#243; una&#160;ecograf&#237;a renal en la que se observaron unos ri&#241;ones&#160;de 10 y 12 cm&#44; respectivamente&#44; con una buena diferenciaci&#243;n corticomedular&#46; No exist&#237;an datos de litiasis renal ni dilataci&#243;n pielocalicial&#46; Las lesiones hipodensas en el bazo suger&#237;an una posible afectaci&#243;n linfomatosa&#44; momento en el que la paciente fue ingresada para continuar con los&#160;estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#160;t&#243;raco-abdomino-p&#233;lvica destacaba la presencia de n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples &#40;de predominio en l&#243;bulos superiores con un patr&#243;n peribroncovascular&#41;&#160;y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46;&#160;No se apreciaron lesiones espl&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia de una adenopat&#237;a cervical&#44; en la que se objetiv&#243; inflamaci&#243;n granulomatosa epitelioide con extensa necrosis caseosa &#40;figura 1&#41;&#46; En la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen se observaban escasos bacilos &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos&#44; se decidi&#243; realizar fibrobroncoscopia&#44; en la que no se observaron lesiones macrosc&#243;picas en la v&#237;a a&#233;rea&#46; El lavado broncoalveolar evidenci&#243; una moderada cantidad de linfocitos&#44; el lavado bronquial fue negativo y una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina transbronquial de una adenopat&#237;a mediast&#237;nica permiti&#243; identificar la existencia de granulomas&#46; La tinci&#243;n de Ziehl fue informada como negativa en un inicio&#44; evidenci&#225;ndose en una segunda observaci&#243;n un &#250;nico bacilo &#225;cido-alcohol resistente&#46; Tras la fibrobroncoscopia se realiz&#243; un ensayo de liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma para tuberculosis &#40;quantiFERON&#41;&#44; que fue positivo&#46; En funci&#243;n de&#160;estas pruebas se decidi&#243; iniciar tratamiento antituberculoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como parte del estudio nefrol&#243;gico&#44; los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; anti-ADN y antimembrana basal glomerular fueron negativos&#46; La serolog&#237;a viral fue negativa para el virus de la inmunodeficiencia humana y los virus de las hepatitis B y C&#46; El complemento fue normal&#46; El estudio de orina mostr&#243; inicialmente un &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatininuria de 261&#44;9 mg&#47;g y proteinuria&#47;creatininuria 1&#44;1 sin s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; &#218;nicamente cab&#237;a destacar en el proteinograma un pico monoclonal IgM&#44; siendo su concentraci&#243;n s&#233;rica de 305 mg&#47;dl y la concentraci&#243;n de cadenas ligeras en orina negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su evoluci&#243;n en planta&#44; la paciente present&#243; hipertensi&#243;n arterial mantenida sin datos de sobrecarga h&#237;drica u otra sintomatolog&#237;a a destacar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los hallazgos cl&#237;nicos &#40;insuficiencia renal grave&#41;&#44; los hallazgos radiol&#243;gicos &#40;ri&#241;ones de tama&#241;o y ecoestructura normales&#41; y los hallazgos anal&#237;ticos &#40;anemizaci&#243;n&#44; proteinuria y microhematuria&#41;&#44; se realiz&#243; una biopsia renal en la que se detect&#243; una inflamaci&#243;n intersticial a expensas de linfocitos&#44; acompa&#241;ados de histiocitos que en varios puntos formaban granulomas &#40;figura 3 y figura 4&#41;&#46; En uno de ellos exist&#237;an c&#233;lulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans&#46; Los glom&#233;rulos fueron normales&#46; En los t&#250;bulos&#44; hab&#237;a ocupaci&#243;n de la luz con material granular y aplanamiento del epitelio&#46; No se observaron microorganismos en las tinciones de PAS y de Ziehl-Nielsen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#44; la paciente fue dada de alta en tratamiento con prednisona a dosis de 40 mg &#47;d&#237;a&#44; eritropoyetina y tratamiento antituberculoso completo &#40;rifampicina&#44; isoniacida&#44; etambutol y pirazinamida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente evolucion&#243; hacia la lenta pero progresiva mejor&#237;a de la funci&#243;n renal &#40;tabla 2&#41;&#46; Persisti&#243; con anemia y altos requerimientos de eritropoyetina&#44; hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con dos f&#225;rmacos e hiperuricemia resuelta con alopurinol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nos encontramos ante un fracaso renal no oligoan&#250;rico de grado III de la clasificaci&#243;n AKIN &#40;Acute Kidney Injury Network&#41; y p&#233;rdida de la clasificaci&#243;n RIFLE &#40;Risk&#44; Injury&#44; Failure&#44; Loss and End stage renal disease&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En funci&#243;n del&#160;cuadro&#160;cl&#237;nico se plante&#243; el diagn&#243;stico diferencial inicial entre los s&#237;ndromes renopulmonares m&#225;s comunes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vasculitis sist&#233;micas asociadas a ANCA </span>&#40;granulomatosis de Wegener&#44; Churg-Strauss y poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de Goodpasture</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lupus sist&#233;mico eritematoso</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sarcoidosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">las infecciones sist&#233;micas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Se plante&#243; el siguiente diagn&#243;stico diferencial seg&#250;n&#160;la biopsia renal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Nefritis t&#250;bulo-intersticial aguda secundaria a f&#225;rmacos en relaci&#243;n con el denso infiltrado linfocitario que presentaba&#46; La paciente tomaba AINE desde un principio&#44;&#160;pero no present&#243; exantema cut&#225;neo&#44; fiebre&#44; eosinofilia o eosinofiluria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; La sarcoidosis renal y el s&#237;ndrome sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; dada la presencia de granulomas no caseosos en la biopsia&#46; Aunque est&#225; descrito en los pacientes en tratamiento con adalimumab&#44; no puede descartarse definitivamente&#44; ya que en nuestro caso no se realiz&#243; PCR del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en la biopsia renal&#44; ni hab&#237;a presencia de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#46; Adem&#225;s&#44; no existen datos cl&#237;nicos en otros &#243;rganos que justifiquen el diagn&#243;stico de sarcoidosis como afectaci&#243;n parot&#237;dea&#44; ocular o adenopat&#237;as mediast&#237;nicas parahiliares bilaterales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Tuberculosis con afectaci&#243;n intersticial granulomatosa &#40;nuestra hip&#243;tesis principal&#41;&#46; Entre los datos histol&#243;gicos de la biopsia que la apoyan&#44; destaca la presencia de granulomas de c&#233;lulas tipo Langhans&#44; aunque no&#160;se visualiz&#243; necrosis caseosa&#46; La ausencia de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en la biopsia renal&#160;y la falta de PCR de la muestra&#160;no nos permite concluir como diagn&#243;stico definitivo una nefritis intersticial granulomatosa tuberculosa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; el cuadro de tuberculosis pulmonar y la necrosis caseosa en la biopsia de adenopat&#237;a cervical apoyan casi definitivamente el diagn&#243;stico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente&#44; los pacientes con esta afectaci&#243;n presentan molestias caracter&#237;sticas de infecci&#243;n de tracto urinario&#44; piuria est&#233;ril e insuficiencia renal&#46; En la biopsia renal es habitual la presencia de nefritis t&#250;bulo-intersticial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La existencia de micobacterias en el ri&#241;&#243;n puede objetivarse mediante tinci&#243;n con auramina &#40;manchas de micobacterias&#41;&#44; aunque su sensibilidad es baja &#40;32-43&#37;&#41;&#46; La PCR en orina para detectar&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> tiene una alta sensibilidad &#40;del 84 al 95&#37;&#41; y especificidad &#40;del 85 al 98&#37;&#41;&#59; en cambio&#44; la PCR de la biopsia renal&#44; al estar incluida en parafina&#44; presenta una baja sensibilidad y especificidad&#46; Estas pruebas no eximen del cultivo en medio de L&#246;wenstein-Jensen para evaluar la sensibilidad antibi&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nefritis intersticiales tuberculosas tienen un pobre pron&#243;stico&#46; Revisando un estudio de seguimiento a 25 pacientes durante 10 a&#241;os&#44; 17 presentaron un filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; inferior a&#160;15 ml&#47;min en el momento de presentaci&#243;n y 11 de ellos necesitaron tratamiento sustitutivo de la&#160;funci&#243;n renal durante los primeros 12 meses de seguimiento&#46; En los ocho pacientes con un FGe superior a 15 ml&#47;min se apreci&#243; una estabilizaci&#243;n de su funci&#243;n renal durante los dos primeros a&#241;os de seguimiento tras el inicio del tratamiento con antituberculosos&#46; A los dos a&#241;os presentaron un deterioro progresivo que se relacion&#243; con atrofia tubular y glomerular&#46; Pese a estos datos&#44; no se encontr&#243; relaci&#243;n significativa entre el grado de mejor&#237;a y la&#160; funci&#243;n renal o&#160;proteinuria inicial de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones sist&#233;micas&#44; en particular las producidas por micobacterias y hongos&#44; se deben considerar en el diagn&#243;stico diferencial de afectaci&#243;n pulmonar y renal en un paciente inmunodeprimido&#46; La segunda localizaci&#243;n extrapulmonar m&#225;s frecuente de tuberculosis es la genitourinaria&#46; La tuberculosis puede implicar al ri&#241;&#243;n como &#243;rgano localizado o como componente de la siembra hemat&#243;gena de micobacterias&#46; Pensamos que la inmunosupresi&#243;n antifactor de necrosis tumoral alfa &#40;anti-TNF-&#945;&#41; favoreci&#243; la reactivaci&#243;n de la tuberculosis&#59; se han&#160;descrito entre los efectos adversos del adalimumab el aumento de la tasa de infecciones letales y la posibilidad de desarrollo de linfomas y tuberculosis extrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefritis intersticial granulomatosa es una causa poco frecuente de insuficiencia renal&#46; Tiene una presentaci&#243;n inespec&#237;fica y el diagn&#243;stico cl&#237;nico no es f&#225;cil<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La nefritis es atribuible a la propia afectaci&#243;n por el bacilo tuberculoso sin poder descartar un s&#237;ndrome sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> secundario al uso de anticuerpos anti-TNF-&#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento combinado de antituberculosos y esteroides con una pauta descendente&#160;ha demostrado una mejor&#237;a cl&#237;nica en la evoluci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a esta buena evoluci&#243;n y dados los antecedentes en la literatura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; no es posible predecir cu&#225;l ser&#225; el pron&#243;stico de supervivencia renal de la paciente a medio-largo plazo antes de precisar tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Julia Blanco </span>&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Madrid</span>&#41;&#46; La observaci&#243;n de un &#250;nico bacilo Zhiel positivo en la biopsia ganglionar y el aspecto de necrosis caseosa es bastante concluyente con la etiolog&#237;a tuberculosa&#46; Sin embargo&#44; &#191;hab&#233;is considerado an&#225;lisis de PCR para bacilo de tuberculosis en el material de parafina para confirmarlo sin ninguna duda&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Los an&#225;lisis por PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> se plantearon como prueba confirmatoria de la presencia del bacilo en la biopsia renal&#46; Pese a ello&#44; la PCR en muestra incluida en parafina disminuye mucho su sensibilidad y especificidad&#46;&#160;Por este motivo&#44; en &#250;ltima instancia se declin&#243; su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Xavier Fulladosa &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> En esta entidad de nefritis intersticial tuberculosa tras reactivaci&#243;n en paciente inmunodeprimido&#44; &#191;por qu&#233; no se consider&#243; tratar la tuberculosis s&#243;lo con antituberculosos sin esteroides&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; No se consider&#243; ante el gran componente intersticial inflamatorio y el deterioro severo de la funci&#243;n renal&#46; Los antituberculosos como tratamiento &#250;nico con dicha afectaci&#243;n inflamatoria renal nos parecieron insuficientes en el momento del comienzo del cuadro&#46; Por ello iniciamos el tratamiento esteroideo a raz&#243;n de 1 mg&#47;kg de peso evidenciando una importante mejor&#237;a inicial&#44; por lo que se le mantuvieron en pauta descendente&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Adoraci&#243;n Mart&#237;n-G&#243;mez &#40;Almer&#237;a&#41;&#46;</span> En relaci&#243;n con la profilaxis de isoniazida&#44; &#191;por qu&#233; se mantuvo solamente dos meses en vez de un m&#237;nimo de seis&#63; y la segunda observaci&#243;n trata de que el hallazgo de un segundo Mantoux negativo sirve de muy poco respecto a la intenci&#243;n de tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Repasando de nuevo la historia cl&#237;nica y confirm&#225;ndolo con reumatolog&#237;a la paciente recibi&#243; nueve meses de tratamiento profil&#225;ctico en total&#44; la profilaxis habitual que se marca en los paciente inmunodeprimidos es de seis a nueve meses de isoniacida o bien cuatro meses de rifampicina&#46; La variaci&#243;n del Mantoux en este caso cl&#237;nico tiene nula importancia dados los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; anatomopatol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#46; Pese a ello &#250;nicamente quer&#237;amos resaltarlo como potencial factor de confusi&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Ana Alexandra &#40;Madrid&#41;&#46;</span> En relaci&#243;n con la sarcoidosis-<span class="elsevierStyleItalic">like </span>manejada en el diagnostico diferencial&#44; &#191;que dificultades hubo para elegir entre tuberculosis y sarcoidosis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; Realmente la cl&#237;nica de la paciente era muy indicativa de tuberculosis&#44; pese a ello los granulomas no caseosos en la biopsia y las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas nos pod&#237;an inducir a un posible error diagn&#243;stico&#46; La cl&#237;nica extrarrenal &#40;no present&#243; uve&#237;tis o afectaci&#243;n parot&#237;dea&#41; de la paciente nos marc&#243; en parte el diagn&#243;stico final con confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46;</span> Parece ya establecida la importancia del tratamiento precoz en las nefritis t&#250;bulo-intersticiales para conseguir buenos resultados de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; &#191;Por qu&#233; el retraso de casi dos meses en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; El deterioro de funci&#243;n renal inicial que se aprecia en enero de 2010 &#40;tabla 1&#41; se atribuy&#243; a posibles factores funcionales en el contexto de una neumon&#237;a de la comunidad que fue tratada con antibioticoterapia de amplio espectro&#46; Este dato fue el principal motivo del retraso en el diagn&#243;stico&#44; favoreciendo&#160;un importante deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel &#193;ngel Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; </span>&#191;No sorprende la poca&#160;expresividad del sedimento urinario en el momento del diagn&#243;stico de tuberculosis urinaria en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; S&#237;&#44; el sedimento en esta paciente era bastante anodino&#46; Nos llam&#243; la atenci&#243;n que no hubiese presentado eosinofiluria&#44; lo cual se justific&#243; al tratarse de&#160;una nefritis intersticial cr&#243;nica&#46; La ausencia de cilindros leucocitarios tambi&#233;n nos sorprendi&#243;&#46; Del mismo modo&#44; la cantidad de hemat&#237;es y leucocitos en orina que cabe esperar en una afectaci&#243;n renal tan importante ser&#237;a mucho mayor &#40;tabla 1&#41;&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Mario Espinosa &#40;C&#243;rdoba</span>&#41;&#46; &#191;Qu&#233; papel ha desempe&#241;ado la paraproteinemia monoclonal en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; &#218;nica y exclusivamente la paraproteinemia es una serendipia en este caso cl&#237;nico&#46; Fue diagnosticada de gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto sin ning&#250;n tipo de expresividad&#160;renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Francisco Rivera &#40;Ciudad Real</span>&#41;&#46; &#191;Cu&#225;ndo se suspendi&#243; el tratamiento con adalimumab&#63; y &#191;qu&#233; tiempo transcurri&#243; entre la suspensi&#243;n de adalimumab y la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#46; El tratamiento con adalimumab se suspendi&#243; al apreciarse el deterioro de funci&#243;n renal&#46; El tiempo transcurrido entre la &#250;ltima dosis recibida de adalimumab &#40;Humira 40 mg&#41; y la biopsia renal fue de 24 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso fue seleccionado en la IV Reuni&#243;n del Grupo de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; &#40;GLOSEN&#41;&#44; para su publicaci&#243;n en Nefrolog&#237;a &#40;Madrid&#44; 31 de marzo-2 de abril de 2011&#41;&#44; gracias al patrocinio especial de Novartis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17414&#95;es&#95;10978&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17414_es_10978_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal previa al ingreso"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal previa al ingreso</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17415&#95;es&#95;10978&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17415_es_10978_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal durante el ingreso y en consulta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal durante el ingreso y en consulta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17416&#95;es&#95;10978&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17416_es_10978_f3.jpg" alt="Infiltrado linfocitario intersticial y un granuloma epitelioide en la biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Infiltrado linfocitario intersticial y un granuloma epitelioide en la biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17417&#95;es&#95;10978&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17417_es_10978_f4.jpg" alt="Detalle del infiltrado intersticial&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Detalle del infiltrado intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17418&#95;es&#95;10978&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17418_es_10978_f1.jpg" alt="Extensos focos de necrosis caseosa en la biopsia del ganglio supraclavicular derecho&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Extensos focos de necrosis caseosa en la biopsia del ganglio supraclavicular derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10978&#95;108&#95;17419&#95;es&#95;10978&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10978_108_17419_es_10978_f2.jpg" alt="Detecci&#243;n de un bacilo en la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen en la biopsia ganglionar&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Detecci&#243;n de un bacilo en la tinci&#243;n de Ziehl-Nielsen en la biopsia ganglionar&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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