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y es la tercera causa de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; precedida por la nefropat&#237;a membranosa y por la nefropat&#237;a de cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A continuaci&#243;n&#44; s&#243;lo nos referiremos a la GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; ya que supone un reto para el cl&#237;nico&#44; dado el desconocimiento de muchos aspectos de su patogenia&#46; Su tratamiento&#44; como el de otras enfermedades glomerulares&#44; se debe basar en el mayor grado de evidencia posible&#44; obtenido en ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; No obstante&#44; no existen suficientes estudios para resolver los problemas terap&#233;uticos y muchos de ellos son de calidad insuficiente&#44; como se&#241;alaron los Dres&#46; Quereda y Ballar&#237;n en una excelente revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en Nefrolog&#237;a en 2007<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; cuyas conclusiones no han perdido vigencia y coindicen con las recomendaciones que pr&#243;ximamente se van a publicar en las Gu&#237;as KDIGO para el tratamiento de las glomerulonefritis&#46; La GSF no es una excepci&#243;n al escaso n&#250;mero y calidad de ensayos cl&#237;nicos realizados en las enfermedades glomerulares&#44; incluso inferiores a los publicados en la nefritis l&#250;pica y la nefropat&#237;a membranosa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO INICIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que no desarrollan un&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico o los casos de GSF secundaria&#44; no deben recibir tratamiento con inmunosupresores &#40;recomendaci&#243;n 1C&#44; sistema GRADE&#41;&#46; En estos casos&#44; la base del tratamiento consiste en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> control de la tensi&#243;n arterial por debajo de 130&#47;80 mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> administraci&#243;n de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; de&#160;antagonistas de los receptores de la angiotensina&#160;II &#40;ARAII&#41; o de su combinaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> administraci&#243;n de estatinas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> antiagregaci&#243;n o anticoagulaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> dieta de protecci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El tratamiento inicial se basa en un ciclo de prednisona &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; m&#225;ximo 80 mg&#47;d&#237;a o 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a a&#160;d&#237;as&#160;alternos&#44; m&#225;ximo 120 mg&#41;&#44; que debe prolongarse hasta 16 semanas antes de ser considerado corticorresistente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Con ello se logran remisiones en un 60-70&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n series&#59; &#233;stas&#160;respuestas dependen de la intensidad de la proteinuria inicial&#44; de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales y de la creatinina basal&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> no es posible separar a los pacientes&#160;respondedores de los no respondedores&#46; De entrada&#44; no se deben combinar con otros inmunosupresores a menos que exista riesgo de toxicidad o intolerancia a los esteroides &#40;obesidad&#44; osteoporosis&#44; diabetes&#44; ancianos o alteraciones psiqui&#225;tricas&#41;&#46; Si hubiera que utilizarlos&#44; se recomienda el uso de anticalcineur&#237;nicos &#40;sugerencia 2D&#41;&#44; como tambi&#233;n se indicar&#225; m&#225;s adelante en las formas corticorresistentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La remisi&#243;n parcial o completa de la proteinuria se asocia con un buen pron&#243;stico y es el mejor marcador evolutivo&#44; superior incluso a datos cl&#237;nicos o histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Queda&#44; por tanto&#44; un 30-40&#37; de pacientes corticorresistentes que son una fuente de problemas para su tratamiento&#44;&#160;ya que la corticorresistencia es el predictor m&#225;s potente para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica&#58; un 35&#37; a los cinco a&#241;os y un 70&#37; a los 10 a&#241;os&#46; Por tanto&#44; el problema actual es &#191;c&#243;mo tratar la GSF idiop&#225;tica que no ha respondido a los esteroides o que&#160;se comporta como corticodependiente&#63;&#44; &#191;podemos modificar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#63; A continuaci&#243;n se indican los tratamientos recomendados en la GSF corticorresistente de acuerdo con la evidencia publicada &#40;tabla 2&#41;&#46; Obviamente&#44; cada caso debe ser individualizado y contar con la opini&#243;n y experiencia de los m&#233;dicos que atienden directamente a los pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICALCINEUR&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La ciclosporina A &#40;CsA&#41; es el tratamiento mejor documentado en ensayos controlados y estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46; La dosis recomendada es de 2-5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en dos dosis &#40;con niveles de 125-175 ng&#47;ml&#41; durante un m&#237;nimo de seis meses&#59; si al cabo de este tiempo no hay ninguna respuesta&#44; se debe suspender y considerar que el paciente presenta resistencia a la CsA&#46; En caso de respuesta parcial o completa&#44; que suele aparecer en un 60-70&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; se debe mantener al menos 12 meses y despu&#233;s disminuir progresivamente un 25&#37; cada 2 meses&#46; Alrededor de la mitad de los casos que responden&#44; se hacen resistentes a la CsA a largo plazo&#46; Hay menos estudios acerca del tacrolimus en el tratamiento de la GSF corticorresistente&#44; pero Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> obtuvieron resultados positivos tras utilizar tacrolimus &#40;0&#44;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y niveles entre 5 y 10 ng&#47;l&#41; y esteroides a dosis bajas &#40;0&#44;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en 25 pacientes con&#160;fracaso previo a los esteroides y a la&#160;CsA&#46; Por tanto&#44; su uso en pacientes que no han respondido a CsA es una opci&#243;n atractiva que merece la pena utilizar antes de elegir otras alternativas&#46; No obstante&#44;&#160;el tratamiento con anticalcineur&#237;nicos tropieza con dos problemas&#58; nefrotoxicidad y recidiva al suspender la medicaci&#243;n&#46; El primero se puede obviar con la m&#237;nima dosis posible&#44; monitorizando los&#160;niveles y realizando una biopsia renal para evaluar el da&#241;o vascular e intersticial&#46; Las recidivas son muy frecuentes al disminuir o retirar el f&#225;rmaco&#44; hasta en un 70&#37; de los casos&#46; Recientemente&#44; se ha realizado un estudio en 5 pacientes&#44; auspiciado por el Grupo de Estudio de Glomerulonefritis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; &#40;GLOSEN&#41; acerca del papel de la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos como tratamiento de inducci&#243;n seguido de rituximab una vez consolidada la remisi&#243;n&#44; sin resultados positivos para evitar la recidiva al suspender el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por tanto&#44; la recidiva es un problema a&#250;n no resuelto y que merece estudios m&#225;s detallados&#46; Por otro lado&#44; dado que alrededor de un 30&#37; de los casos no responden a los anticalcineur&#237;nicos&#44; se han ensayado otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MICOFENOLATO</span></p><p class="elsevierStylePara">La experiencia es escasa<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con porcentajes de respuesta parcial de alrededor del 44&#37; y recidivas en la mitad de los casos tras suspender la medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es una opci&#243;n cuando no se pueden administrar otros inmunosupresores o se quiere disminuir la dosis de esteroides &#40;sugerencia 2C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RITUXIMAB</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente&#44; tambi&#233;n promovido por GLOSEN<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; se ha comprobado que en una serie de 8 pacientes con GSF resistentes a otros f&#225;rmacos&#44; el rituximab tiene un efecto positivo s&#243;lo en 3 de ellos&#44; por lo que no es una alternativa prometedora&#44; al menos en monoterapia&#46; Por tanto&#44; se necesitan ensayos controlados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque puede ser una alternativa en casos que han desarrollado nefrotoxicidad por anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALQUILANTES</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una&#160;cierta experiencia con ciclofosfamida y clorambucilo&#44; ya que&#160;se utilizaron antes de que existieran&#160;los anticalcineur&#237;nicos&#46; No obstante&#44; s&#243;lo consiguen una respuesta completa en un 20&#37; y una respuesta parcial en un 45&#37; de los casos&#59; estos resultados&#44; unidos a sus efectos adversos &#40;infecciones&#44; tumores&#44; leucopenia&#44; infertilidad&#41;&#44; han hecho que apenas tengan alg&#250;n papel<span class="elsevierStyleSup">9</span> y no hay suficiente evidencia para su uso<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTOS COMBINADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante las limitaciones de los tratamientos anteriores&#44; algunos autores han incorporado&#44; desde el campo del trasplante&#44; el concepto del efecto sin&#233;rgico de los inmunosupresores en el tratamiento de las enfermedades glomerulares&#46; En este n&#250;mero de Nefrolog&#237;a&#44; Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> publican su experiencia acerca del tratamiento de la GSF primaria en 27 pacientes adultos con fracaso previo a esteroides y CsA&#44; mediante la asociaci&#243;n de CsA &#40;4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y micofenolato mofetilo &#40;2&#46;000 mg&#47;d&#237;a&#41; durante 12 meses&#46; Se trata de un estudio observacional no controlado cuyos resultados son desalentadores&#46; As&#237;&#44; ning&#250;n paciente alcanza la remisi&#243;n completa y s&#243;lo cuatro entran en remisi&#243;n parcial&#59; adem&#225;s&#44; la pendiente de filtrado glomerular descendi&#243; de forma significativa en todo el grupo y el 59&#37; de los pacientes alcanz&#243; la uremia al final del per&#237;odo de seguimiento de 5 a&#241;os&#44; lo que es similar a la evoluci&#243;n de los casos tratados de forma sintom&#225;tica&#46; Finalmente&#44; estos autores comprueban que el filtrado glomerular inicial y la proteinuria media durante el seguimiento se relacionan&#44; en el an&#225;lisis multivariante&#44; con el deterioro renal&#46; El-Reshaid&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> ya hab&#237;an ensayado una combinaci&#243;n similar&#44; con resultados algo mejores&#44; pero en pacientes sin fracaso previo a la CsA&#46; No se confirma&#44; pues&#44; que esta triple asociaci&#243;n tenga un papel en el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica resistentes a esteroides y CsA&#46; Aunque los autores no han realizado un&#160;estudio gen&#233;tico&#44; es muy posible que las formas familiares no se encuentren entre sus paciente dado que&#160;las mutaciones gen&#233;ticas &#40;NPHS1&#44; NPHS2&#44; alfa-actinina-4&#44; CD2P&#44; TRPC-6 y otras&#41; en adultos aparecen en porcentajes muy bajos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Con todos estos resultados&#44; se puede concluir que la triple terapia con esteroides&#44; CsA y micofenolato no disminuye la proteinuria ni enlentece la evoluci&#243;n hacia la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica corticorresistente no est&#225; resuelto a d&#237;a de hoy&#44; no debemos&#160;ser pesimistas&#46; Se han puesto en marcha algunos ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> que&#44; posiblemente&#44; ayuden a mejorar los resultados actuales&#46; Como tambi&#233;n indicar&#225;n las Gu&#237;as DOKI&#44; anteriormente indicadas&#44; ser&#225;n necesarios m&#225;s ensayos cl&#237;nicos controlados para comparar&#160;la eficacia de los anticalcineur&#237;nicos&#44; micofenolato&#44; rituximab y alquilantes en las GSF corticorresistentes&#46; Finalmente&#44; habr&#225; que replantear el uso de los f&#225;rmacos inmunosupresores que empleamos actualmente cuyo mecanismo de acci&#243;n es desconocido y es&#44; en buena medida&#44; emp&#237;rico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Seg&#250;n indica Meyrier<span class="elsevierStyleSup">23</span> en una revisi&#243;n reciente&#44; se debe identificar el factor o factores responsables del aumento de la permeabilidad capilar para poder tratar a estos pacientes de forma dirigida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen&#44; el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico no est&#225; resuelto del todo y es un reto para el cl&#237;nico lograr alg&#250;n grado de respuesta y enlentecer o evitar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46; Pese a los resultados negativos del excelente trabajo de Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> que motivan este &#171;Comentario editorial&#187;&#44; es necesario seguir investigando la forma de mejorar los resultados actuales&#44; que distan mucho de ser satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La GSF es una lesi&#243;n glomerular inespec&#237;fica que se debe clasificar como idiop&#225;tica &#40;primaria&#41; o secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que no desarrollan un&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico o los casos de GSF secundaria no deben recibir tratamiento con esteroides o inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico deben ser tratados inicialmente con un ciclo de esteroides &#40;o de esteroides y CsA en casos de intolerancia a esteroides a dosis plenas&#41; con un m&#237;nimo de 4 semanas y un m&#225;ximo de 16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los pacientes con&#160;GSF corticorresistente deben ser tratados con CsA y esteroides a dosis bajas&#44;&#160;al menos 6 meses&#44; con vigilancia de niveles y nefrotoxicidad&#46; Los casos sin respuesta se pueden beneficiar del tratamiento con tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El micofenolato o el rituximab pueden ser eficaces&#160;en casos de resistencia a la CsA&#44; pero no hay suficiente evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Los alquilantes &#40;ciclofosfamida o clorambucilo&#41; tienen una escasa indicaci&#243;n y no se recomienda su uso&#44; salvo en casos graves de corticodependencia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Las pautas combinadas no han dado resultados hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Se necesitan&#44; pues&#44; nuevos tratamientos basados en ensayos cl&#237;nicos controlados para inducir la respuesta de la proteinuria y evitar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10940&#95;108&#95;16453&#95;es&#95;10940&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10940_108_16453_es_10940_t1.jpg" alt="Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10940&#95;108&#95;16454&#95;es&#95;10940&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10940_108_16454_es_10940_t2.jpg" alt="Tratamientos de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica con s&#237;ndrome nefr&#243;tico "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamientos de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica con s&#237;ndrome nefr&#243;tico </p>"
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¿Cómo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática corticorresistente?
How to Treat Corticosteroid-Resistant Idiopathic Focal Segmental Glomerulosclerosis?
F.. Rivera Hernándeza
a Sección de Nefrología, Hospital General de Ciudad Real,
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y es la tercera causa de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; precedida por la nefropat&#237;a membranosa y por la nefropat&#237;a de cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A continuaci&#243;n&#44; s&#243;lo nos referiremos a la GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; ya que supone un reto para el cl&#237;nico&#44; dado el desconocimiento de muchos aspectos de su patogenia&#46; Su tratamiento&#44; como el de otras enfermedades glomerulares&#44; se debe basar en el mayor grado de evidencia posible&#44; obtenido en ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; No obstante&#44; no existen suficientes estudios para resolver los problemas terap&#233;uticos y muchos de ellos son de calidad insuficiente&#44; como se&#241;alaron los Dres&#46; Quereda y Ballar&#237;n en una excelente revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en Nefrolog&#237;a en 2007<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; cuyas conclusiones no han perdido vigencia y coindicen con las recomendaciones que pr&#243;ximamente se van a publicar en las Gu&#237;as KDIGO para el tratamiento de las glomerulonefritis&#46; La GSF no es una excepci&#243;n al escaso n&#250;mero y calidad de ensayos cl&#237;nicos realizados en las enfermedades glomerulares&#44; incluso inferiores a los publicados en la nefritis l&#250;pica y la nefropat&#237;a membranosa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO INICIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que no desarrollan un&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico o los casos de GSF secundaria&#44; no deben recibir tratamiento con inmunosupresores &#40;recomendaci&#243;n 1C&#44; sistema GRADE&#41;&#46; En estos casos&#44; la base del tratamiento consiste en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> control de la tensi&#243;n arterial por debajo de 130&#47;80 mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> administraci&#243;n de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; de&#160;antagonistas de los receptores de la angiotensina&#160;II &#40;ARAII&#41; o de su combinaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> administraci&#243;n de estatinas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> antiagregaci&#243;n o anticoagulaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> dieta de protecci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El tratamiento inicial se basa en un ciclo de prednisona &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; m&#225;ximo 80 mg&#47;d&#237;a o 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a a&#160;d&#237;as&#160;alternos&#44; m&#225;ximo 120 mg&#41;&#44; que debe prolongarse hasta 16 semanas antes de ser considerado corticorresistente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Con ello se logran remisiones en un 60-70&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n series&#59; &#233;stas&#160;respuestas dependen de la intensidad de la proteinuria inicial&#44; de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales y de la creatinina basal&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> no es posible separar a los pacientes&#160;respondedores de los no respondedores&#46; De entrada&#44; no se deben combinar con otros inmunosupresores a menos que exista riesgo de toxicidad o intolerancia a los esteroides &#40;obesidad&#44; osteoporosis&#44; diabetes&#44; ancianos o alteraciones psiqui&#225;tricas&#41;&#46; Si hubiera que utilizarlos&#44; se recomienda el uso de anticalcineur&#237;nicos &#40;sugerencia 2D&#41;&#44; como tambi&#233;n se indicar&#225; m&#225;s adelante en las formas corticorresistentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La remisi&#243;n parcial o completa de la proteinuria se asocia con un buen pron&#243;stico y es el mejor marcador evolutivo&#44; superior incluso a datos cl&#237;nicos o histol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Queda&#44; por tanto&#44; un 30-40&#37; de pacientes corticorresistentes que son una fuente de problemas para su tratamiento&#44;&#160;ya que la corticorresistencia es el predictor m&#225;s potente para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica&#58; un 35&#37; a los cinco a&#241;os y un 70&#37; a los 10 a&#241;os&#46; Por tanto&#44; el problema actual es &#191;c&#243;mo tratar la GSF idiop&#225;tica que no ha respondido a los esteroides o que&#160;se comporta como corticodependiente&#63;&#44; &#191;podemos modificar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#63; A continuaci&#243;n se indican los tratamientos recomendados en la GSF corticorresistente de acuerdo con la evidencia publicada &#40;tabla 2&#41;&#46; Obviamente&#44; cada caso debe ser individualizado y contar con la opini&#243;n y experiencia de los m&#233;dicos que atienden directamente a los pacientes&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICALCINEUR&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La ciclosporina A &#40;CsA&#41; es el tratamiento mejor documentado en ensayos controlados y estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46; La dosis recomendada es de 2-5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en dos dosis &#40;con niveles de 125-175 ng&#47;ml&#41; durante un m&#237;nimo de seis meses&#59; si al cabo de este tiempo no hay ninguna respuesta&#44; se debe suspender y considerar que el paciente presenta resistencia a la CsA&#46; En caso de respuesta parcial o completa&#44; que suele aparecer en un 60-70&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; se debe mantener al menos 12 meses y despu&#233;s disminuir progresivamente un 25&#37; cada 2 meses&#46; Alrededor de la mitad de los casos que responden&#44; se hacen resistentes a la CsA a largo plazo&#46; Hay menos estudios acerca del tacrolimus en el tratamiento de la GSF corticorresistente&#44; pero Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> obtuvieron resultados positivos tras utilizar tacrolimus &#40;0&#44;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y niveles entre 5 y 10 ng&#47;l&#41; y esteroides a dosis bajas &#40;0&#44;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en 25 pacientes con&#160;fracaso previo a los esteroides y a la&#160;CsA&#46; Por tanto&#44; su uso en pacientes que no han respondido a CsA es una opci&#243;n atractiva que merece la pena utilizar antes de elegir otras alternativas&#46; No obstante&#44;&#160;el tratamiento con anticalcineur&#237;nicos tropieza con dos problemas&#58; nefrotoxicidad y recidiva al suspender la medicaci&#243;n&#46; El primero se puede obviar con la m&#237;nima dosis posible&#44; monitorizando los&#160;niveles y realizando una biopsia renal para evaluar el da&#241;o vascular e intersticial&#46; Las recidivas son muy frecuentes al disminuir o retirar el f&#225;rmaco&#44; hasta en un 70&#37; de los casos&#46; Recientemente&#44; se ha realizado un estudio en 5 pacientes&#44; auspiciado por el Grupo de Estudio de Glomerulonefritis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; &#40;GLOSEN&#41; acerca del papel de la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos como tratamiento de inducci&#243;n seguido de rituximab una vez consolidada la remisi&#243;n&#44; sin resultados positivos para evitar la recidiva al suspender el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por tanto&#44; la recidiva es un problema a&#250;n no resuelto y que merece estudios m&#225;s detallados&#46; Por otro lado&#44; dado que alrededor de un 30&#37; de los casos no responden a los anticalcineur&#237;nicos&#44; se han ensayado otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MICOFENOLATO</span></p><p class="elsevierStylePara">La experiencia es escasa<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con porcentajes de respuesta parcial de alrededor del 44&#37; y recidivas en la mitad de los casos tras suspender la medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es una opci&#243;n cuando no se pueden administrar otros inmunosupresores o se quiere disminuir la dosis de esteroides &#40;sugerencia 2C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RITUXIMAB</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente&#44; tambi&#233;n promovido por GLOSEN<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; se ha comprobado que en una serie de 8 pacientes con GSF resistentes a otros f&#225;rmacos&#44; el rituximab tiene un efecto positivo s&#243;lo en 3 de ellos&#44; por lo que no es una alternativa prometedora&#44; al menos en monoterapia&#46; Por tanto&#44; se necesitan ensayos controlados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque puede ser una alternativa en casos que han desarrollado nefrotoxicidad por anticalcineur&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALQUILANTES</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una&#160;cierta experiencia con ciclofosfamida y clorambucilo&#44; ya que&#160;se utilizaron antes de que existieran&#160;los anticalcineur&#237;nicos&#46; No obstante&#44; s&#243;lo consiguen una respuesta completa en un 20&#37; y una respuesta parcial en un 45&#37; de los casos&#59; estos resultados&#44; unidos a sus efectos adversos &#40;infecciones&#44; tumores&#44; leucopenia&#44; infertilidad&#41;&#44; han hecho que apenas tengan alg&#250;n papel<span class="elsevierStyleSup">9</span> y no hay suficiente evidencia para su uso<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTOS COMBINADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante las limitaciones de los tratamientos anteriores&#44; algunos autores han incorporado&#44; desde el campo del trasplante&#44; el concepto del efecto sin&#233;rgico de los inmunosupresores en el tratamiento de las enfermedades glomerulares&#46; En este n&#250;mero de Nefrolog&#237;a&#44; Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> publican su experiencia acerca del tratamiento de la GSF primaria en 27 pacientes adultos con fracaso previo a esteroides y CsA&#44; mediante la asociaci&#243;n de CsA &#40;4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y micofenolato mofetilo &#40;2&#46;000 mg&#47;d&#237;a&#41; durante 12 meses&#46; Se trata de un estudio observacional no controlado cuyos resultados son desalentadores&#46; As&#237;&#44; ning&#250;n paciente alcanza la remisi&#243;n completa y s&#243;lo cuatro entran en remisi&#243;n parcial&#59; adem&#225;s&#44; la pendiente de filtrado glomerular descendi&#243; de forma significativa en todo el grupo y el 59&#37; de los pacientes alcanz&#243; la uremia al final del per&#237;odo de seguimiento de 5 a&#241;os&#44; lo que es similar a la evoluci&#243;n de los casos tratados de forma sintom&#225;tica&#46; Finalmente&#44; estos autores comprueban que el filtrado glomerular inicial y la proteinuria media durante el seguimiento se relacionan&#44; en el an&#225;lisis multivariante&#44; con el deterioro renal&#46; El-Reshaid&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> ya hab&#237;an ensayado una combinaci&#243;n similar&#44; con resultados algo mejores&#44; pero en pacientes sin fracaso previo a la CsA&#46; No se confirma&#44; pues&#44; que esta triple asociaci&#243;n tenga un papel en el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica resistentes a esteroides y CsA&#46; Aunque los autores no han realizado un&#160;estudio gen&#233;tico&#44; es muy posible que las formas familiares no se encuentren entre sus paciente dado que&#160;las mutaciones gen&#233;ticas &#40;NPHS1&#44; NPHS2&#44; alfa-actinina-4&#44; CD2P&#44; TRPC-6 y otras&#41; en adultos aparecen en porcentajes muy bajos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Con todos estos resultados&#44; se puede concluir que la triple terapia con esteroides&#44; CsA y micofenolato no disminuye la proteinuria ni enlentece la evoluci&#243;n hacia la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica corticorresistente no est&#225; resuelto a d&#237;a de hoy&#44; no debemos&#160;ser pesimistas&#46; Se han puesto en marcha algunos ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> que&#44; posiblemente&#44; ayuden a mejorar los resultados actuales&#46; Como tambi&#233;n indicar&#225;n las Gu&#237;as DOKI&#44; anteriormente indicadas&#44; ser&#225;n necesarios m&#225;s ensayos cl&#237;nicos controlados para comparar&#160;la eficacia de los anticalcineur&#237;nicos&#44; micofenolato&#44; rituximab y alquilantes en las GSF corticorresistentes&#46; Finalmente&#44; habr&#225; que replantear el uso de los f&#225;rmacos inmunosupresores que empleamos actualmente cuyo mecanismo de acci&#243;n es desconocido y es&#44; en buena medida&#44; emp&#237;rico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Seg&#250;n indica Meyrier<span class="elsevierStyleSup">23</span> en una revisi&#243;n reciente&#44; se debe identificar el factor o factores responsables del aumento de la permeabilidad capilar para poder tratar a estos pacientes de forma dirigida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen&#44; el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico no est&#225; resuelto del todo y es un reto para el cl&#237;nico lograr alg&#250;n grado de respuesta y enlentecer o evitar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46; Pese a los resultados negativos del excelente trabajo de Segarra&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> que motivan este &#171;Comentario editorial&#187;&#44; es necesario seguir investigando la forma de mejorar los resultados actuales&#44; que distan mucho de ser satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La GSF es una lesi&#243;n glomerular inespec&#237;fica que se debe clasificar como idiop&#225;tica &#40;primaria&#41; o secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que no desarrollan un&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico o los casos de GSF secundaria no deben recibir tratamiento con esteroides o inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los pacientes con&#160;GSF idiop&#225;tica que cursa con s&#237;ndrome nefr&#243;tico deben ser tratados inicialmente con un ciclo de esteroides &#40;o de esteroides y CsA en casos de intolerancia a esteroides a dosis plenas&#41; con un m&#237;nimo de 4 semanas y un m&#225;ximo de 16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Los pacientes con&#160;GSF corticorresistente deben ser tratados con CsA y esteroides a dosis bajas&#44;&#160;al menos 6 meses&#44; con vigilancia de niveles y nefrotoxicidad&#46; Los casos sin respuesta se pueden beneficiar del tratamiento con tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El micofenolato o el rituximab pueden ser eficaces&#160;en casos de resistencia a la CsA&#44; pero no hay suficiente evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Los alquilantes &#40;ciclofosfamida o clorambucilo&#41; tienen una escasa indicaci&#243;n y no se recomienda su uso&#44; salvo en casos graves de corticodependencia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Las pautas combinadas no han dado resultados hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Se necesitan&#44; pues&#44; nuevos tratamientos basados en ensayos cl&#237;nicos controlados para inducir la respuesta de la proteinuria y evitar la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10940&#95;108&#95;16453&#95;es&#95;10940&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10940_108_16453_es_10940_t1.jpg" alt="Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10940&#95;108&#95;16454&#95;es&#95;10940&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10940_108_16454_es_10940_t2.jpg" alt="Tratamientos de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica con s&#237;ndrome nefr&#243;tico "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamientos de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica con s&#237;ndrome nefr&#243;tico </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2020 Septiembre 327 17 344
2020 Agosto 228 23 251
2020 Julio 662 22 684
2020 Junio 250 18 268
2020 Mayo 181 26 207
2020 Abril 215 14 229
2020 Marzo 277 21 298
2020 Febrero 219 21 240
2020 Enero 257 22 279
2019 Diciembre 241 32 273
2019 Noviembre 254 20 274
2019 Octubre 234 695 929
2019 Septiembre 280 39 319
2019 Agosto 233 19 252
2019 Julio 284 24 308
2019 Junio 193 39 232
2019 Mayo 257 18 275
2019 Abril 308 28 336
2019 Marzo 236 34 270
2019 Febrero 158 30 188
2019 Enero 153 22 175
2018 Diciembre 303 80 383
2018 Noviembre 291 72 363
2018 Octubre 254 66 320
2018 Septiembre 248 39 287
2018 Agosto 196 49 245
2018 Julio 265 39 304
2018 Junio 262 41 303
2018 Mayo 271 44 315
2018 Abril 391 30 421
2018 Marzo 339 30 369
2018 Febrero 315 22 337
2018 Enero 326 31 357
2017 Diciembre 269 26 295
2017 Noviembre 294 26 320
2017 Octubre 272 27 299
2017 Septiembre 177 31 208
2017 Agosto 240 20 260
2017 Julio 189 13 202
2017 Junio 195 15 210
2017 Mayo 200 26 226
2017 Abril 191 41 232
2017 Marzo 206 33 239
2017 Febrero 495 37 532
2017 Enero 224 40 264
2016 Diciembre 183 15 198
2016 Noviembre 305 43 348
2016 Octubre 328 44 372
2016 Septiembre 380 40 420
2016 Agosto 367 19 386
2016 Julio 303 24 327
2016 Junio 201 0 201
2016 Mayo 201 0 201
2016 Abril 164 0 164
2016 Marzo 144 0 144
2016 Febrero 170 0 170
2016 Enero 177 0 177
2015 Diciembre 189 0 189
2015 Noviembre 148 0 148
2015 Octubre 133 0 133
2015 Septiembre 96 0 96
2015 Agosto 119 0 119
2015 Julio 139 0 139
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