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no se dispone de ning&#250;n tratamiento con eficacia contrastada que permita modificar el curso cl&#237;nico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44;&#160;se&#160;han realizado diversos estudios observacionales para analizar la eficacia y seguridad de micofenolato mofetil &#40;MMF&#41;&#44; en monoterapia o asociado con esteroides&#44; en el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica&#44; con porcentajes de respuesta discordantes y en general bajos<span class="elsevierStyleSup">5-13</span>&#46; Estudios realizados en el trasplante de &#243;rganos indican que&#160;la&#160;asociaci&#243;n de&#160;MMF y&#160;CsA tiene&#160;un efecto inmunosupresor aditivo o sin&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;&#160;Como hip&#243;tesis&#44; este efecto podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento de los enfermos con GSF que presentan resistencia a esteroides y&#47;o CsA&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; la eficacia de esta asociaci&#243;n en la GSF ha&#160;sido descrita&#160;en un&#160;&#250;nico estudio observacional en enfermos corticorresistentes que&#44; adem&#225;s&#44; recibieron tratamiento asociado con otros inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio piloto ha sido analizar la potencial eficacia y el perfil de seguridad de la asociaci&#243;n&#160;de CsA y&#160;MMF en&#160;un grupo de enfermos con GSF primaria resistente a CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional con seguimiento prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los a&#241;os&#160;1996 y&#160;2004 se incluyeron en el estudio&#160;27 pacientes que cumplieron los siguientes criterios&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Diagn&#243;stico histol&#243;gico de&#160;GSF &#40;todas las biopsias fueron analizadas por los mismos pat&#243;logos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Exclusi&#243;n de etiolog&#237;as secundarias incluyendo&#58;&#160;reducci&#243;n de masa renal&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; nefropat&#237;a asociada al VIH&#44; consumo de hero&#237;na o coca&#237;na&#44; consumo de analg&#233;sicos&#44; reflujo vesicoureteral&#160;o apnea obstructiva del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Resistencia previa a un ciclo de tratamiento de 6 meses con esteroides&#160;y a un ciclo de tratamiento&#160;de 6 meses con CsA&#44; definida como persistencia de proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Filtrado glomerular&#160;&#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Ning&#250;n tratamiento con&#160;cualquier otro inmunosupresor&#160;o con antiinflamatorios no esteroideos en los 6 meses previos a la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ausencia de antecedentes familiares de enfermedad renal cr&#243;nica o tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Ausencia de contraindicaciones para tratamiento con MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;&#160;Otorgaron consentimiento informado por escrito&#46; &#160;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios previos&#160;a la inclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la evidencia de resistencia a esteroides y CsA&#44;&#160;todos los enfermos fueron seguidos durante un m&#237;nimo de 6 meses antes de proceder a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Durante este per&#237;odo&#44; se prescribi&#243; &#250;nicamente una dieta baja en sodio &#40;5 g&#47;d&#237;a&#41; y tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n &#40;IECA&#41; o antagonistas de receptor de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Las dosis de estos f&#225;rmacos&#160;se ajustaron para conseguir cifras tensionales &#60; 140&#47;80&#41;&#46; En caso necesario&#44; se asoci&#243; tratamiento con amlodipino y&#47;o furosemida&#46; Ning&#250;n enfermo&#160;fue tratado con asociaci&#243;n IECA&#47;ARAII ni con antagonistas de aldosterona&#46; En caso de hipercolesterolemia&#44; se prescribieron estatinas para conseguir un colesterol LDL &#60;120 mg&#47;dl&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la inclusi&#243;n en el estudio y durante todo el seguimiento&#44; las dosis de IECA y ARAII se mantuvieron constantes&#46;&#160;Todos los enfermos recibieron tratamiento&#160;con CsA a dosis inicial de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#160;que posteriormente se ajustaron para mantener niveles valle &#40;12 h posdosis en sangre total&#41; entre&#160; 150&#160;y 200 ng&#47;ml&#46; La dosis de MMF fue de&#160;2&#46;000 mg&#47;d&#237;a en todos los casos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 12 meses de tratamiento&#44; los enfermos con persistencia de proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#160;fueron considerados resistentes y se procedi&#243; a la supresi&#243;n de ambos f&#225;rmacos&#46;&#160;En caso de evidencia de remisi&#243;n total o parcial de la proteinuria&#44; se consider&#243; mantener el tratamiento durante&#160;12 meses&#160;m&#225;s&#46;&#160;Al final de este per&#237;odo&#44; se inici&#243; una reducci&#243;n de&#160;dosis a raz&#243;n de un 25&#37; cada mes&#160;hasta la supresi&#243;n total&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de las biopsias renales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las biopsias fueron te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS y&#160;tricr&#243;mico de Masson para an&#225;lisis morfol&#243;gico y se realizaron estudios de inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; fibrin&#243;geno y cadenas ligeras&#46;&#160;En cada biopsia se&#160;determin&#243; el porcentaje de glom&#233;rulos con esclerosis total o segmentaria y se midi&#243; la extensi&#243;n de la fibrosis intersiticial mediante morfometr&#237;a cuantitativa&#44; en secciones de 5 &#956;m&#160;te&#241;idas con tricr&#243;mico de Masson&#44; utilizando un autoanalizador Olympus WCUE-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones operativas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; proteinuria de rango nefr&#243;tico todo valor &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46;&#160;El s&#237;ndrome&#160;nefr&#243;tico se defini&#243; como proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a asociada con hipoalbuminemia &#60;3&#44;5 g&#47;dl&#46; Remisi&#243;n completa&#58; proteinuria &#60;0&#44;3 g&#47;d&#237;a en dos controles consecutivos&#46; Remisi&#243;n parcial&#58; proteinuria &#60;3&#44;5&#160;g&#47;d&#237;a&#160;y&#160;&#62;0&#44;3 g&#47;d&#237;a&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#160;&#62;140 mmHg&#160;o presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#62;90 mmHg&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#58;&#160;TFG &#60;60 ml&#47;min calculado por aclaramiento end&#243;geno de creatinina&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica estadio V&#58; TFG &#60;15 ml&#47;min&#46; Nefrotoxicidad aguda por ciclosporina&#58; aumento de creatinina s&#233;rica &#62;30&#37; reversible tras reducci&#243;n de un 25&#37; en la dosis de CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento y controles cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras su inclusi&#243;n en el estudio&#44; los enfermos fueron controlados de forma ambulatoria con frecuencia mensual los&#160;primeros 6 meses&#44; bimensual&#160;hasta el final del primer a&#241;o y cada 4 meses durante el per&#237;odo de seguimiento restante hasta completar 60 meses o&#160;inicio de tratamiento sustitutivo renal&#46; En cada control&#44; se determinaron la PAS y la PAD&#44;&#160;y se practic&#243; un examen bioqu&#237;mico general&#160;incluyendo creatinina s&#233;rica&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; electrolitos&#44; aclaramiento de creatinina end&#243;geno&#44; glucemia&#44; nivel de CsA y proteinuria de 24 h&#46;&#160;El filtrado glomerular se midi&#243; mediante el aclaramiento de creatinina end&#243;geno&#46; La excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se cuantific&#243; en orina de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de evidencia de aumento de cratinina &#62;30&#37;&#44; la dosis de CsA se redujo un 25&#37; y se&#160;practic&#243; un nuevo control de funci&#243;n renal a los 7 d&#237;as&#46; En los casos en los que&#160;tras el inicio del tratamiento con&#160;MMF se presentaron s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; la dosis total se redujo un 50&#37; durante una semana y&#44; posteriormente&#44; se increment&#243; de forma progresiva hasta la m&#225;xima dosis tolerada&#46;&#160;El MMF se suspendi&#243; en caso de s&#237;ntomas gastrointestinales persistentes&#44; aparici&#243;n de leucopenia o&#160;fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La variable principal de resultado fue el n&#250;mero de enfermos con remisi&#243;n total o parcial de la proteinuria tras 12 meses de tratamiento&#46;&#160;Como variables secundarias&#44; se consider&#243; el n&#250;mero de enfermos con reducci&#243;n de proteinuria a niveles no nefr&#243;ticos&#44; la presencia de enfermedad renal&#160;progresiva o el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal durante el seguimiento y la identificaci&#243;n de predictores independientes de la evoluci&#243;n de la pendiente del filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la&#160;media &#177; 1 DE&#46;&#160;Los cambios en la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas y en la TFG&#160; a lo largo del tratamiento se analizaron mediante an&#225;lisis de varianza para medidas repetidas tras transformaci&#243;n logar&#237;tmica de ambas variables&#46; Como criterio de p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#44; se&#160; consider&#243; la pendiente del FG&#160;mediante estimaci&#243;n realizada incluyendo al menos 10 valores de FG&#44; asumiendo un modelo lineal de progresi&#243;n&#46;&#160;Se&#160; realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal simple considerando como variable dependiente el logaritmo de la pendiente del filtrado glomerular hasta final del seguimiento o el inicio de tratamiento sustitutivo renal&#46; Para analizar&#160;los predictores independientes de la evoluci&#243;n del filtrado glomerular&#44; con las variables que tuvieron&#160;asociaci&#243;n significativa en el an&#225;lisis&#160;univariado&#44; se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n mu&#250;tiple paso a paso&#46; Se consider&#243;&#160; significativo todo valor de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio cumpli&#243; la normativa&#160;contemplada en la&#160;Declaraci&#243;n de Helsinki y fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico del hospital&#46; El tratamiento fue autorizado por el Ministerio de Sanidad con la indicaci&#243;n de uso compasivo en todos los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas basales&#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las principales caracter&#237;sticas de la muestra de 27&#160;enfermos estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Datos anatomopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el patr&#243;n morfol&#243;gico&#44; todos los enfermos presentaban&#160;lesiones de GSF de predominio perif&#233;rico &#40;forma cl&#225;sica&#44; NOS&#41;&#46; Ning&#250;n enfermo presentaba un patr&#243;n colapsante&#46; En la inmunofluorescencia&#44; se evidenciaron dep&#243;sitos de IgM&#160;focal en 16 enfermos&#44;&#160;C3 en 4 casos&#160;IgM y&#160;C3 en&#160; cuatro&#44;&#160;y ausencia de dep&#243;sitos en&#160;3 enfermos&#46; Se apreci&#243; una correlaci&#243;n significativa&#160;entre el FG y el n&#250;mero de glom&#233;rulos con esclerosis total &#40;r &#61; 0&#44;48&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#160;y la extensi&#243;n de las lesiones de fibrosis intersiticial &#40;r &#61; 0&#44;52&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta al tratamiento </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el per&#237;odo de tratamiento&#44; ning&#250;n paciente present&#243; remisi&#243;n completa&#46; En 23 enfermos&#44; la proteinuria no sufri&#243; cambios significativos&#46; Cuatro pacientes &#40;14&#44;8&#37;&#41; presentaron reducci&#243;n de proteinuria a valores &#60;3&#44;5 g&#47;d&#237;a &#40;remisi&#243;n parcial&#41;&#46; Estos 4&#160;enfermos presentaban proteinuria basal &#40;5&#44;62 &#177; 2&#44;19 frente a&#160;8&#44;1 &#177; 2&#44;96 g&#47;d&#237;a&#59;&#160;p &#61; 0&#44;042&#41;&#44;&#160;pendientes de FG&#160;previas a la inclusi&#243;n en el estudio &#40;&#8211;0&#44;08 &#177;&#160;0&#44;12 frente a&#160;&#8211;0&#44;69 &#177; 0&#44;38&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; significativamente inferiores y&#160;mayor&#160;funci&#243;n renal basal &#40;99&#44;6 &#177; 12&#44;9 frente a&#160;85&#44;05 &#177;&#160;15&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;&#160;p &#61; 0&#44;003&#41; que los enfermos&#160;en los que no se apreciaron cambios en la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas&#46;&#160;El tratamiento con&#160;CsA y MMF en estos 4 enfermos&#160;se mantuvo durante una media de&#160;17&#44;6 meses &#40;m&#225;ximo&#58; 24 meses&#44; m&#237;nimo&#58; 17 meses&#41;&#46; Tras la supresi&#243;n del mismo&#44; la proteinuria se mantuvo en valores inferiores a 3&#44;5 g&#47;d&#237;a en 3 enfermos&#160; durante todo el seguimiento y en el cuarto&#44; aument&#243; a valores de 5&#44;5&#160;g&#47;d&#237;a&#44; pero no se indic&#243; una nueva pauta de tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en el conjunto de los enfermos&#44; la TFG sufri&#243; un descenso significativo &#40;descenso absoluto medio&#58; &#8211;32&#44;5 &#177; 13&#44;77 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;0001&#59;&#160;pendiente media&#58; &#8211;0&#44;54 &#177; 0&#44;19 ml&#47;min&#47;mes&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Diecis&#233;is de los&#160;27&#160;enfermos &#40;59&#44;2&#37;&#41; cumplieron criterios de&#160;insuficiencia renal progresiva o IRC en estadio V al final del seguimiento&#46; En relaci&#243;n los enfermos sin evidencia de p&#233;rdida significativa de funci&#243;n renal&#44; estos&#160;16 enfermos&#160;presentaban niveles basales de FG significativamente inferiores &#40;70&#44;3 &#177; 7&#44;39 frente a&#160;97 &#177; 10&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2&#59;</span> p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; mayor proteinuria basal &#40;10&#44;56 &#177; 3&#44;2 frente a&#160;6&#44;1 &#177; 2&#44;42&#160;g&#47;d&#237;a&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#44; evidencia de descenso m&#225;s r&#225;pido de funci&#243;n renal durante el seguimiento previo a la inclusi&#243;n en el estudio &#40;&#8211;1&#44;3 &#177; 0&#44;8 frente a&#160;&#8211;0&#44;19 &#177; 0&#44;41 ml&#47;min&#47;mes&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; y&#160;una mayor proteinuria durante el seguimiento tras tratamiento con CsA y MMF &#40;7&#44;2 &#177; 3&#44;1 frente a&#160;4&#44;1 &#177; 1&#44;93 g&#47;d&#237;a&#59;&#160;p &#61; 0&#44;033&#41;&#46; La pendiente de p&#233;rdida de filtrado glomerular de los 4&#160;enfermos con remisi&#243;n parcial fue significativamente inferior a la de los enfermos que no respondieron &#40;&#8211;0&#44;073 &#177; 0&#44;19 frente a&#160;&#8211;0&#44;71 &#177; 0&#44;29&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#59;&#160;sin embargo&#44; en ninguno de los 4 enfermos se apreci&#243; una&#160;diferencia significativa entre la pendiente previa y la&#160;posterior al per&#237;odo de tratamiento&#46; En el conjunto de la muestra&#44; tampoco&#160;se apreciaron diferencias&#160;significativas entre la pendiente de p&#233;rdida de FG previa a la inclusi&#243;n en el estudio y la observada durante los 5 a&#241;os de seguimiento postratamiento con CsA y MMF &#40;&#8211;0&#44;63 &#177;&#160;0&#44;9 ml&#47;min&#47;mes&#160;frente a&#160;&#8211;0&#44;54 &#177;&#160;0&#44;19 ml&#47;min&#47;mes&#59;&#160;p &#61; NS&#41;&#46;&#160;Las &#250;nicas variables asociadas con la pendiente del filtrado glomerular a lo largo del per&#237;odo de seguimiento en el an&#225;lisis multivariado fueron el filtrado glomerular inicial &#40;p &#61; 0&#44;041&#41; y la proteinuria media durante el seguimiento &#40;p &#61; 0&#44;037&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos&#160; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos completaron el per&#237;odo de tratamiento de 12 meses&#46;&#160;Se apreciaron efectos adversos gastrointestinales en el 33&#44;3&#37; de los enfermos&#46; En todos los casos&#44; los s&#237;ntomas fueron leves y desaparecieron al reducir la dosis de MMF&#46; En ning&#250;n caso fue necesario suprimir el tratamiento&#46; Se apreci&#243;&#160;nefrotoxicidad aguda transitoria en el 14&#44;8&#37; de los enfermos&#46;&#160;Tres pacientes &#40;11&#44;1&#37;&#41; presentaron hiperplasia gingival&#46;&#160;El&#160;22&#44;2&#37; de los enfermos precis&#243;&#160;un incremento en la dosis y&#47;o n&#250;mero de hipotensores&#160;durante los 12 meses de tratamiento con CsA y MMF &#40;en la tabla 2 se resume el tratamiento hipotensor utilizado a lo largo del per&#237;odo de seguimiento&#41;&#46; Ning&#250;n enfermo present&#243; episodios febriles o leucopenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio fue planteado con el objetivo de analizar&#160;la potencial eficacia y seguridad&#160;de la asociaci&#243;n de CsA &#43; MMF&#160;en el tratamiento de&#160;la GSF resistente a esteroides y a CsA&#46;&#160;En el momento en que fue dise&#241;ado&#44; la utilidad cl&#237;nica de la CsA en el tratamiento de la GSF hab&#237;a sido adecuadamente contrastada en ensayos cl&#237;nicos aleatorios<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; pero no se dispon&#237;a de datos sobre la potencial eficacia de MMF&#46;&#160;La decisi&#243;n de asociar ambos f&#225;rmacos se bas&#243; exclusivamente en&#160;el posible efecto inmunosupresor&#160;aditivo&#160;descrito en el trasplante de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados observados indican que en enfermos con resistencia a glucocorticoides y a CsA&#44; el tratamiento con CsA asociada a MMF durante 12 meses no&#160;induce remisiones totales de la proteinuria&#46; A lo largo del per&#237;odo de seguimiento&#160;se apreci&#243;&#44; sin embargo&#44; una reducci&#243;n moderada pero&#160;significativa de la proteinuria en 4 enfermos&#46;&#160;Considerando la relaci&#243;n observada entre la proteinuria media y la pendiente del filtrado glomerular durante el seguimiento&#44; cabr&#237;a esperar&#160;que el tratamiento con CsA y MMF tuviera&#160;un efecto beneficioso en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los enfermos en los que se observ&#243; una mayor reducci&#243;n de la proteinuria&#46;&#160;Sin embargo&#44; en&#160;ninguno de los 4 casos se apreciaron diferencias significativas entre las&#160;pendientes de p&#233;rdida del filtrado glomerular pretratamiento y postratamiento&#46; La mejor evoluci&#243;n de este peque&#241;o subgrupo de enfermos est&#225; asociada al curso de la enfermedad previo a la inclusi&#243;n en el estudio&#44; pero no en el&#160;efecto del tratamiento&#46;&#160;Una explicaci&#243;n razonable ser&#237;a considerar&#160; que dado que los enfermos con mayor reducci&#243;n de proteinuria basalmente presentaban&#160;tambi&#233;n niveles de proteinuria significativamente inferiores&#44;&#160;mejor&#160;funci&#243;n renal y menor pendiente de p&#233;rdida de filtrado glomerular&#44; es posible que sufrieran&#160;una forma de GSF de evoluci&#243;n m&#225;s lenta&#160;o m&#225;s benigna&#44; aunque aparentemente indistiguible desde el punto de vista histol&#243;gico&#46;&#160;Tanto el porcentaje como el tipo de respuesta&#160;observado en nuestros enfermos son inferiores a los descritos en el &#250;nico estudio publicado hasta la fecha en el que se analiza el efecto de la asociaci&#243;n MMF con inhibidores de la calcineurina&#160;en enfermos con GSF<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; probablemente porque en dicho estudio se incluyeron enfermos con resistencia a glucocorticoides&#44; mientras que en el presente estudio se han incluido enfermos con resistencia a glucocorticoides y a CsA&#46;&#160;Por otra parte&#44; los datos observados en nuestra cohorte de enfermos en cuanto a&#160;reducci&#243;n de proteinuria&#160;se sit&#250;an en el l&#237;mite inferior del intervalo descrito en estudios observacionales en los que se analiza la potencial eficacia de MMF &#40;en monoterapia o asociado a esteroides&#41; en el tratamiento de la GSF del adulto<span class="elsevierStyleSup">5-13</span>&#46;&#160;En conjunto&#44; la informaci&#243;n disponible no&#160;sugiere&#160;que la asociaci&#243;n de CsA y MMF pueda tener un&#160;papel relevante en la inducci&#243;n de remisiones&#160;en enfermos con&#160;m&#250;ltiple resistencia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se trata de un estudio controlado&#44; la probabilidad&#160;de progresi&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica y tratamiento sustitutivo renal observada en el conjunto de la muestra de enfermos tras 5 a&#241;os de seguimiento no difiere de la descrita en la mayor parte de las series en enfermos con resistencia a CsA tratados de forma sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;17-19</span>&#44; lo que supone tambi&#233;n un argumento en contra de un posible&#160;efecto beneficioso de la asociaci&#243;n de&#160;CsA y MMF sobre&#160;la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal a largo plazo&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos&#160;los enfermos incluidos presentaban proteinuria de rango nefr&#243;tico e hipoalbuminemia y&#160;fueron rigurosamente estudiados para descartar etiolog&#237;as secundarias&#46; A pesar de ello&#44;&#160;no puede descartarse definitivamente que algunos de ellos&#160;presentaran&#160;formas de GSF no modificables mediante tratamiento inmunosupresor&#46; A este respecto&#44; debe destacarse que&#160;en ning&#250;n caso se realiz&#243; un estudio gen&#233;tico y&#44; por ello&#44; es posible que algunos de los enfermos que fueron&#160;clasificados como portadores de&#160;formas idiop&#225;ticas sufrieran en realidad mutaciones espor&#225;dicas en prote&#237;nas podocitarias&#46;&#160; Esta limitaci&#243;n es com&#250;n a todos los estudios&#160;realizados hasta la fecha para analizar la eficacia de distintos inmunosupresores en enfermos con&#160;GSF&#46;&#160;Sin embargo&#44; dada la baja prevalencia descrita de este tipo de mutaciones en la GSF del adulto en ausencia de antecedentes familiares&#44; es improbable que &#233;sta&#160;sea la raz&#243;n fundamental que justifique la ausencia de respuesta al tratamiento inmunosupresor observada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento fue bien tolerado pero no estuvo exento de efectos adversos&#46;&#160;El m&#225;s relevante fue la elevada&#160;incidencia de s&#237;ntomas gastrointestinales que&#44; sin embargo&#44; fueron leves y no requirieron la supresi&#243;n de ninguno de los dos&#160;f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los datos del presente estudio piloto indican que en enfermos con GSF&#160;resistente a CsA&#44; el&#160;tratamiento&#160;con asociaci&#243;n de CsA y MMF durante 12 meses&#44; aunque puede inducir reducciones parciales de la proteinuria en algunos enfermos&#44;&#160;no modifica significativamente el curso evolutivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10870&#95;108&#95;14458&#95;es&#95;10870&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10870_108_14458_es_10870_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10870&#95;108&#95;14459&#95;es&#95;10870&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10870_108_14459_es_10870_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la proteinuria y funci&#243;n renal a lo largo del seguimiento "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de la proteinuria y funci&#243;n renal a lo largo del seguimiento </p>"
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Eficacia y seguridad del tratamiento combinado con ciclosporina A y micofenolato de mofetilo en enfermos con glomeruloesclerosis segmentaria y focal ciclosporina-resistente
Efficacy and safety of combined cyclosporin A and mycophenolate mofetil therapy in patients with cyclosporin-resistant focal segmental glomerulosclerosis
A.. Segarra Medranoa, J.. Vila Presasa, L.. Pou Clavéb, J.. Majó Masferrerc, J.. Camps Doménecha
a Servicio de Nefrología, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona,
b Servicio de Bioquímica, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona,
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona,
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no se dispone de ning&#250;n tratamiento con eficacia contrastada que permita modificar el curso cl&#237;nico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44;&#160;se&#160;han realizado diversos estudios observacionales para analizar la eficacia y seguridad de micofenolato mofetil &#40;MMF&#41;&#44; en monoterapia o asociado con esteroides&#44; en el tratamiento de la GSF idiop&#225;tica&#44; con porcentajes de respuesta discordantes y en general bajos<span class="elsevierStyleSup">5-13</span>&#46; Estudios realizados en el trasplante de &#243;rganos indican que&#160;la&#160;asociaci&#243;n de&#160;MMF y&#160;CsA tiene&#160;un efecto inmunosupresor aditivo o sin&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;&#160;Como hip&#243;tesis&#44; este efecto podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento de los enfermos con GSF que presentan resistencia a esteroides y&#47;o CsA&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; la eficacia de esta asociaci&#243;n en la GSF ha&#160;sido descrita&#160;en un&#160;&#250;nico estudio observacional en enfermos corticorresistentes que&#44; adem&#225;s&#44; recibieron tratamiento asociado con otros inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio piloto ha sido analizar la potencial eficacia y el perfil de seguridad de la asociaci&#243;n&#160;de CsA y&#160;MMF en&#160;un grupo de enfermos con GSF primaria resistente a CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional con seguimiento prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los a&#241;os&#160;1996 y&#160;2004 se incluyeron en el estudio&#160;27 pacientes que cumplieron los siguientes criterios&#58;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Diagn&#243;stico histol&#243;gico de&#160;GSF &#40;todas las biopsias fueron analizadas por los mismos pat&#243;logos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Exclusi&#243;n de etiolog&#237;as secundarias incluyendo&#58;&#160;reducci&#243;n de masa renal&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; nefropat&#237;a asociada al VIH&#44; consumo de hero&#237;na o coca&#237;na&#44; consumo de analg&#233;sicos&#44; reflujo vesicoureteral&#160;o apnea obstructiva del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Resistencia previa a un ciclo de tratamiento de 6 meses con esteroides&#160;y a un ciclo de tratamiento&#160;de 6 meses con CsA&#44; definida como persistencia de proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Filtrado glomerular&#160;&#62;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Ning&#250;n tratamiento con&#160;cualquier otro inmunosupresor&#160;o con antiinflamatorios no esteroideos en los 6 meses previos a la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ausencia de antecedentes familiares de enfermedad renal cr&#243;nica o tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Ausencia de contraindicaciones para tratamiento con MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;&#160;Otorgaron consentimiento informado por escrito&#46; &#160;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios previos&#160;a la inclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la evidencia de resistencia a esteroides y CsA&#44;&#160;todos los enfermos fueron seguidos durante un m&#237;nimo de 6 meses antes de proceder a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Durante este per&#237;odo&#44; se prescribi&#243; &#250;nicamente una dieta baja en sodio &#40;5 g&#47;d&#237;a&#41; y tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n &#40;IECA&#41; o antagonistas de receptor de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Las dosis de estos f&#225;rmacos&#160;se ajustaron para conseguir cifras tensionales &#60; 140&#47;80&#41;&#46; En caso necesario&#44; se asoci&#243; tratamiento con amlodipino y&#47;o furosemida&#46; Ning&#250;n enfermo&#160;fue tratado con asociaci&#243;n IECA&#47;ARAII ni con antagonistas de aldosterona&#46; En caso de hipercolesterolemia&#44; se prescribieron estatinas para conseguir un colesterol LDL &#60;120 mg&#47;dl&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la inclusi&#243;n en el estudio y durante todo el seguimiento&#44; las dosis de IECA y ARAII se mantuvieron constantes&#46;&#160;Todos los enfermos recibieron tratamiento&#160;con CsA a dosis inicial de 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#160;que posteriormente se ajustaron para mantener niveles valle &#40;12 h posdosis en sangre total&#41; entre&#160; 150&#160;y 200 ng&#47;ml&#46; La dosis de MMF fue de&#160;2&#46;000 mg&#47;d&#237;a en todos los casos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 12 meses de tratamiento&#44; los enfermos con persistencia de proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#160;fueron considerados resistentes y se procedi&#243; a la supresi&#243;n de ambos f&#225;rmacos&#46;&#160;En caso de evidencia de remisi&#243;n total o parcial de la proteinuria&#44; se consider&#243; mantener el tratamiento durante&#160;12 meses&#160;m&#225;s&#46;&#160;Al final de este per&#237;odo&#44; se inici&#243; una reducci&#243;n de&#160;dosis a raz&#243;n de un 25&#37; cada mes&#160;hasta la supresi&#243;n total&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de las biopsias renales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las biopsias fueron te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS y&#160;tricr&#243;mico de Masson para an&#225;lisis morfol&#243;gico y se realizaron estudios de inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; fibrin&#243;geno y cadenas ligeras&#46;&#160;En cada biopsia se&#160;determin&#243; el porcentaje de glom&#233;rulos con esclerosis total o segmentaria y se midi&#243; la extensi&#243;n de la fibrosis intersiticial mediante morfometr&#237;a cuantitativa&#44; en secciones de 5 &#956;m&#160;te&#241;idas con tricr&#243;mico de Masson&#44; utilizando un autoanalizador Olympus WCUE-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones operativas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; proteinuria de rango nefr&#243;tico todo valor &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#46;&#160;El s&#237;ndrome&#160;nefr&#243;tico se defini&#243; como proteinuria &#62;3&#44;5 g&#47;d&#237;a asociada con hipoalbuminemia &#60;3&#44;5 g&#47;dl&#46; Remisi&#243;n completa&#58; proteinuria &#60;0&#44;3 g&#47;d&#237;a en dos controles consecutivos&#46; Remisi&#243;n parcial&#58; proteinuria &#60;3&#44;5&#160;g&#47;d&#237;a&#160;y&#160;&#62;0&#44;3 g&#47;d&#237;a&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#160;&#62;140 mmHg&#160;o presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#62;90 mmHg&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#58;&#160;TFG &#60;60 ml&#47;min calculado por aclaramiento end&#243;geno de creatinina&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica estadio V&#58; TFG &#60;15 ml&#47;min&#46; Nefrotoxicidad aguda por ciclosporina&#58; aumento de creatinina s&#233;rica &#62;30&#37; reversible tras reducci&#243;n de un 25&#37; en la dosis de CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento y controles cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras su inclusi&#243;n en el estudio&#44; los enfermos fueron controlados de forma ambulatoria con frecuencia mensual los&#160;primeros 6 meses&#44; bimensual&#160;hasta el final del primer a&#241;o y cada 4 meses durante el per&#237;odo de seguimiento restante hasta completar 60 meses o&#160;inicio de tratamiento sustitutivo renal&#46; En cada control&#44; se determinaron la PAS y la PAD&#44;&#160;y se practic&#243; un examen bioqu&#237;mico general&#160;incluyendo creatinina s&#233;rica&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; electrolitos&#44; aclaramiento de creatinina end&#243;geno&#44; glucemia&#44; nivel de CsA y proteinuria de 24 h&#46;&#160;El filtrado glomerular se midi&#243; mediante el aclaramiento de creatinina end&#243;geno&#46; La excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas se cuantific&#243; en orina de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de evidencia de aumento de cratinina &#62;30&#37;&#44; la dosis de CsA se redujo un 25&#37; y se&#160;practic&#243; un nuevo control de funci&#243;n renal a los 7 d&#237;as&#46; En los casos en los que&#160;tras el inicio del tratamiento con&#160;MMF se presentaron s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; la dosis total se redujo un 50&#37; durante una semana y&#44; posteriormente&#44; se increment&#243; de forma progresiva hasta la m&#225;xima dosis tolerada&#46;&#160;El MMF se suspendi&#243; en caso de s&#237;ntomas gastrointestinales persistentes&#44; aparici&#243;n de leucopenia o&#160;fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La variable principal de resultado fue el n&#250;mero de enfermos con remisi&#243;n total o parcial de la proteinuria tras 12 meses de tratamiento&#46;&#160;Como variables secundarias&#44; se consider&#243; el n&#250;mero de enfermos con reducci&#243;n de proteinuria a niveles no nefr&#243;ticos&#44; la presencia de enfermedad renal&#160;progresiva o el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal durante el seguimiento y la identificaci&#243;n de predictores independientes de la evoluci&#243;n de la pendiente del filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la&#160;media &#177; 1 DE&#46;&#160;Los cambios en la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas y en la TFG&#160; a lo largo del tratamiento se analizaron mediante an&#225;lisis de varianza para medidas repetidas tras transformaci&#243;n logar&#237;tmica de ambas variables&#46; Como criterio de p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#44; se&#160; consider&#243; la pendiente del FG&#160;mediante estimaci&#243;n realizada incluyendo al menos 10 valores de FG&#44; asumiendo un modelo lineal de progresi&#243;n&#46;&#160;Se&#160; realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal simple considerando como variable dependiente el logaritmo de la pendiente del filtrado glomerular hasta final del seguimiento o el inicio de tratamiento sustitutivo renal&#46; Para analizar&#160;los predictores independientes de la evoluci&#243;n del filtrado glomerular&#44; con las variables que tuvieron&#160;asociaci&#243;n significativa en el an&#225;lisis&#160;univariado&#44; se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n mu&#250;tiple paso a paso&#46; Se consider&#243;&#160; significativo todo valor de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio cumpli&#243; la normativa&#160;contemplada en la&#160;Declaraci&#243;n de Helsinki y fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico del hospital&#46; El tratamiento fue autorizado por el Ministerio de Sanidad con la indicaci&#243;n de uso compasivo en todos los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas basales&#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las principales caracter&#237;sticas de la muestra de 27&#160;enfermos estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Datos anatomopatol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el patr&#243;n morfol&#243;gico&#44; todos los enfermos presentaban&#160;lesiones de GSF de predominio perif&#233;rico &#40;forma cl&#225;sica&#44; NOS&#41;&#46; Ning&#250;n enfermo presentaba un patr&#243;n colapsante&#46; En la inmunofluorescencia&#44; se evidenciaron dep&#243;sitos de IgM&#160;focal en 16 enfermos&#44;&#160;C3 en 4 casos&#160;IgM y&#160;C3 en&#160; cuatro&#44;&#160;y ausencia de dep&#243;sitos en&#160;3 enfermos&#46; Se apreci&#243; una correlaci&#243;n significativa&#160;entre el FG y el n&#250;mero de glom&#233;rulos con esclerosis total &#40;r &#61; 0&#44;48&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#160;y la extensi&#243;n de las lesiones de fibrosis intersiticial &#40;r &#61; 0&#44;52&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta al tratamiento </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el per&#237;odo de tratamiento&#44; ning&#250;n paciente present&#243; remisi&#243;n completa&#46; En 23 enfermos&#44; la proteinuria no sufri&#243; cambios significativos&#46; Cuatro pacientes &#40;14&#44;8&#37;&#41; presentaron reducci&#243;n de proteinuria a valores &#60;3&#44;5 g&#47;d&#237;a &#40;remisi&#243;n parcial&#41;&#46; Estos 4&#160;enfermos presentaban proteinuria basal &#40;5&#44;62 &#177; 2&#44;19 frente a&#160;8&#44;1 &#177; 2&#44;96 g&#47;d&#237;a&#59;&#160;p &#61; 0&#44;042&#41;&#44;&#160;pendientes de FG&#160;previas a la inclusi&#243;n en el estudio &#40;&#8211;0&#44;08 &#177;&#160;0&#44;12 frente a&#160;&#8211;0&#44;69 &#177; 0&#44;38&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; significativamente inferiores y&#160;mayor&#160;funci&#243;n renal basal &#40;99&#44;6 &#177; 12&#44;9 frente a&#160;85&#44;05 &#177;&#160;15&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;&#160;p &#61; 0&#44;003&#41; que los enfermos&#160;en los que no se apreciaron cambios en la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas&#46;&#160;El tratamiento con&#160;CsA y MMF en estos 4 enfermos&#160;se mantuvo durante una media de&#160;17&#44;6 meses &#40;m&#225;ximo&#58; 24 meses&#44; m&#237;nimo&#58; 17 meses&#41;&#46; Tras la supresi&#243;n del mismo&#44; la proteinuria se mantuvo en valores inferiores a 3&#44;5 g&#47;d&#237;a en 3 enfermos&#160; durante todo el seguimiento y en el cuarto&#44; aument&#243; a valores de 5&#44;5&#160;g&#47;d&#237;a&#44; pero no se indic&#243; una nueva pauta de tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en el conjunto de los enfermos&#44; la TFG sufri&#243; un descenso significativo &#40;descenso absoluto medio&#58; &#8211;32&#44;5 &#177; 13&#44;77 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59;<span class="elsevierStyleSup"> </span>p &#61; 0&#44;0001&#59;&#160;pendiente media&#58; &#8211;0&#44;54 &#177; 0&#44;19 ml&#47;min&#47;mes&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Diecis&#233;is de los&#160;27&#160;enfermos &#40;59&#44;2&#37;&#41; cumplieron criterios de&#160;insuficiencia renal progresiva o IRC en estadio V al final del seguimiento&#46; En relaci&#243;n los enfermos sin evidencia de p&#233;rdida significativa de funci&#243;n renal&#44; estos&#160;16 enfermos&#160;presentaban niveles basales de FG significativamente inferiores &#40;70&#44;3 &#177; 7&#44;39 frente a&#160;97 &#177; 10&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2&#59;</span> p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; mayor proteinuria basal &#40;10&#44;56 &#177; 3&#44;2 frente a&#160;6&#44;1 &#177; 2&#44;42&#160;g&#47;d&#237;a&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#44; evidencia de descenso m&#225;s r&#225;pido de funci&#243;n renal durante el seguimiento previo a la inclusi&#243;n en el estudio &#40;&#8211;1&#44;3 &#177; 0&#44;8 frente a&#160;&#8211;0&#44;19 &#177; 0&#44;41 ml&#47;min&#47;mes&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; y&#160;una mayor proteinuria durante el seguimiento tras tratamiento con CsA y MMF &#40;7&#44;2 &#177; 3&#44;1 frente a&#160;4&#44;1 &#177; 1&#44;93 g&#47;d&#237;a&#59;&#160;p &#61; 0&#44;033&#41;&#46; La pendiente de p&#233;rdida de filtrado glomerular de los 4&#160;enfermos con remisi&#243;n parcial fue significativamente inferior a la de los enfermos que no respondieron &#40;&#8211;0&#44;073 &#177; 0&#44;19 frente a&#160;&#8211;0&#44;71 &#177; 0&#44;29&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#59;&#160;sin embargo&#44; en ninguno de los 4 enfermos se apreci&#243; una&#160;diferencia significativa entre la pendiente previa y la&#160;posterior al per&#237;odo de tratamiento&#46; En el conjunto de la muestra&#44; tampoco&#160;se apreciaron diferencias&#160;significativas entre la pendiente de p&#233;rdida de FG previa a la inclusi&#243;n en el estudio y la observada durante los 5 a&#241;os de seguimiento postratamiento con CsA y MMF &#40;&#8211;0&#44;63 &#177;&#160;0&#44;9 ml&#47;min&#47;mes&#160;frente a&#160;&#8211;0&#44;54 &#177;&#160;0&#44;19 ml&#47;min&#47;mes&#59;&#160;p &#61; NS&#41;&#46;&#160;Las &#250;nicas variables asociadas con la pendiente del filtrado glomerular a lo largo del per&#237;odo de seguimiento en el an&#225;lisis multivariado fueron el filtrado glomerular inicial &#40;p &#61; 0&#44;041&#41; y la proteinuria media durante el seguimiento &#40;p &#61; 0&#44;037&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos&#160; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos completaron el per&#237;odo de tratamiento de 12 meses&#46;&#160;Se apreciaron efectos adversos gastrointestinales en el 33&#44;3&#37; de los enfermos&#46; En todos los casos&#44; los s&#237;ntomas fueron leves y desaparecieron al reducir la dosis de MMF&#46; En ning&#250;n caso fue necesario suprimir el tratamiento&#46; Se apreci&#243;&#160;nefrotoxicidad aguda transitoria en el 14&#44;8&#37; de los enfermos&#46;&#160;Tres pacientes &#40;11&#44;1&#37;&#41; presentaron hiperplasia gingival&#46;&#160;El&#160;22&#44;2&#37; de los enfermos precis&#243;&#160;un incremento en la dosis y&#47;o n&#250;mero de hipotensores&#160;durante los 12 meses de tratamiento con CsA y MMF &#40;en la tabla 2 se resume el tratamiento hipotensor utilizado a lo largo del per&#237;odo de seguimiento&#41;&#46; Ning&#250;n enfermo present&#243; episodios febriles o leucopenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio fue planteado con el objetivo de analizar&#160;la potencial eficacia y seguridad&#160;de la asociaci&#243;n de CsA &#43; MMF&#160;en el tratamiento de&#160;la GSF resistente a esteroides y a CsA&#46;&#160;En el momento en que fue dise&#241;ado&#44; la utilidad cl&#237;nica de la CsA en el tratamiento de la GSF hab&#237;a sido adecuadamente contrastada en ensayos cl&#237;nicos aleatorios<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; pero no se dispon&#237;a de datos sobre la potencial eficacia de MMF&#46;&#160;La decisi&#243;n de asociar ambos f&#225;rmacos se bas&#243; exclusivamente en&#160;el posible efecto inmunosupresor&#160;aditivo&#160;descrito en el trasplante de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados observados indican que en enfermos con resistencia a glucocorticoides y a CsA&#44; el tratamiento con CsA asociada a MMF durante 12 meses no&#160;induce remisiones totales de la proteinuria&#46; A lo largo del per&#237;odo de seguimiento&#160;se apreci&#243;&#44; sin embargo&#44; una reducci&#243;n moderada pero&#160;significativa de la proteinuria en 4 enfermos&#46;&#160;Considerando la relaci&#243;n observada entre la proteinuria media y la pendiente del filtrado glomerular durante el seguimiento&#44; cabr&#237;a esperar&#160;que el tratamiento con CsA y MMF tuviera&#160;un efecto beneficioso en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los enfermos en los que se observ&#243; una mayor reducci&#243;n de la proteinuria&#46;&#160;Sin embargo&#44; en&#160;ninguno de los 4 casos se apreciaron diferencias significativas entre las&#160;pendientes de p&#233;rdida del filtrado glomerular pretratamiento y postratamiento&#46; La mejor evoluci&#243;n de este peque&#241;o subgrupo de enfermos est&#225; asociada al curso de la enfermedad previo a la inclusi&#243;n en el estudio&#44; pero no en el&#160;efecto del tratamiento&#46;&#160;Una explicaci&#243;n razonable ser&#237;a considerar&#160; que dado que los enfermos con mayor reducci&#243;n de proteinuria basalmente presentaban&#160;tambi&#233;n niveles de proteinuria significativamente inferiores&#44;&#160;mejor&#160;funci&#243;n renal y menor pendiente de p&#233;rdida de filtrado glomerular&#44; es posible que sufrieran&#160;una forma de GSF de evoluci&#243;n m&#225;s lenta&#160;o m&#225;s benigna&#44; aunque aparentemente indistiguible desde el punto de vista histol&#243;gico&#46;&#160;Tanto el porcentaje como el tipo de respuesta&#160;observado en nuestros enfermos son inferiores a los descritos en el &#250;nico estudio publicado hasta la fecha en el que se analiza el efecto de la asociaci&#243;n MMF con inhibidores de la calcineurina&#160;en enfermos con GSF<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; probablemente porque en dicho estudio se incluyeron enfermos con resistencia a glucocorticoides&#44; mientras que en el presente estudio se han incluido enfermos con resistencia a glucocorticoides y a CsA&#46;&#160;Por otra parte&#44; los datos observados en nuestra cohorte de enfermos en cuanto a&#160;reducci&#243;n de proteinuria&#160;se sit&#250;an en el l&#237;mite inferior del intervalo descrito en estudios observacionales en los que se analiza la potencial eficacia de MMF &#40;en monoterapia o asociado a esteroides&#41; en el tratamiento de la GSF del adulto<span class="elsevierStyleSup">5-13</span>&#46;&#160;En conjunto&#44; la informaci&#243;n disponible no&#160;sugiere&#160;que la asociaci&#243;n de CsA y MMF pueda tener un&#160;papel relevante en la inducci&#243;n de remisiones&#160;en enfermos con&#160;m&#250;ltiple resistencia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se trata de un estudio controlado&#44; la probabilidad&#160;de progresi&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica y tratamiento sustitutivo renal observada en el conjunto de la muestra de enfermos tras 5 a&#241;os de seguimiento no difiere de la descrita en la mayor parte de las series en enfermos con resistencia a CsA tratados de forma sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;17-19</span>&#44; lo que supone tambi&#233;n un argumento en contra de un posible&#160;efecto beneficioso de la asociaci&#243;n de&#160;CsA y MMF sobre&#160;la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal a largo plazo&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos&#160;los enfermos incluidos presentaban proteinuria de rango nefr&#243;tico e hipoalbuminemia y&#160;fueron rigurosamente estudiados para descartar etiolog&#237;as secundarias&#46; A pesar de ello&#44;&#160;no puede descartarse definitivamente que algunos de ellos&#160;presentaran&#160;formas de GSF no modificables mediante tratamiento inmunosupresor&#46; A este respecto&#44; debe destacarse que&#160;en ning&#250;n caso se realiz&#243; un estudio gen&#233;tico y&#44; por ello&#44; es posible que algunos de los enfermos que fueron&#160;clasificados como portadores de&#160;formas idiop&#225;ticas sufrieran en realidad mutaciones espor&#225;dicas en prote&#237;nas podocitarias&#46;&#160; Esta limitaci&#243;n es com&#250;n a todos los estudios&#160;realizados hasta la fecha para analizar la eficacia de distintos inmunosupresores en enfermos con&#160;GSF&#46;&#160;Sin embargo&#44; dada la baja prevalencia descrita de este tipo de mutaciones en la GSF del adulto en ausencia de antecedentes familiares&#44; es improbable que &#233;sta&#160;sea la raz&#243;n fundamental que justifique la ausencia de respuesta al tratamiento inmunosupresor observada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento fue bien tolerado pero no estuvo exento de efectos adversos&#46;&#160;El m&#225;s relevante fue la elevada&#160;incidencia de s&#237;ntomas gastrointestinales que&#44; sin embargo&#44; fueron leves y no requirieron la supresi&#243;n de ninguno de los dos&#160;f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los datos del presente estudio piloto indican que en enfermos con GSF&#160;resistente a CsA&#44; el&#160;tratamiento&#160;con asociaci&#243;n de CsA y MMF durante 12 meses&#44; aunque puede inducir reducciones parciales de la proteinuria en algunos enfermos&#44;&#160;no modifica significativamente el curso evolutivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10870&#95;108&#95;14458&#95;es&#95;10870&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10870_108_14458_es_10870_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas basales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas basales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10870&#95;108&#95;14459&#95;es&#95;10870&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10870_108_14459_es_10870_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la proteinuria y funci&#243;n renal a lo largo del seguimiento "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de la proteinuria y funci&#243;n renal a lo largo del seguimiento </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
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2021 Diciembre 90 41 131
2021 Noviembre 124 44 168
2021 Octubre 137 47 184
2021 Septiembre 63 37 100
2021 Agosto 88 41 129
2021 Julio 39 32 71
2021 Junio 57 33 90
2021 Mayo 47 48 95
2021 Abril 136 39 175
2021 Marzo 72 56 128
2021 Febrero 64 32 96
2021 Enero 43 30 73
2020 Diciembre 74 30 104
2020 Noviembre 59 39 98
2020 Octubre 51 24 75
2020 Septiembre 35 14 49
2020 Agosto 50 14 64
2020 Julio 47 11 58
2020 Junio 49 20 69
2020 Mayo 67 19 86
2020 Abril 49 21 70
2020 Marzo 65 12 77
2020 Febrero 71 30 101
2020 Enero 62 28 90
2019 Diciembre 40 19 59
2019 Noviembre 72 10 82
2019 Octubre 87 13 100
2019 Septiembre 62 15 77
2019 Agosto 51 8 59
2019 Julio 80 15 95
2019 Junio 54 10 64
2019 Mayo 55 7 62
2019 Abril 116 27 143
2019 Marzo 149 27 176
2019 Febrero 48 21 69
2019 Enero 27 13 40
2018 Diciembre 132 49 181
2018 Noviembre 120 16 136
2018 Octubre 110 14 124
2018 Septiembre 90 17 107
2018 Agosto 70 17 87
2018 Julio 50 17 67
2018 Junio 75 12 87
2018 Mayo 56 14 70
2018 Abril 80 12 92
2018 Marzo 52 12 64
2018 Febrero 47 9 56
2018 Enero 78 7 85
2017 Diciembre 67 11 78
2017 Noviembre 71 7 78
2017 Octubre 64 7 71
2017 Septiembre 45 12 57
2017 Agosto 73 13 86
2017 Julio 54 15 69
2017 Junio 53 18 71
2017 Mayo 64 23 87
2017 Abril 46 14 60
2017 Marzo 45 9 54
2017 Febrero 40 8 48
2017 Enero 30 13 43
2016 Diciembre 85 12 97
2016 Noviembre 81 17 98
2016 Octubre 151 13 164
2016 Septiembre 173 5 178
2016 Agosto 282 10 292
2016 Julio 288 13 301
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