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Estudios previos y metan&#225;lisis recientes demuestran la eficacia de la profilaxis&#160;con sellado intraluminal post-HD de las ramas del&#160;cat&#233;ter con antibi&#243;ticos&#44; especialmente cefotaxima y gentamicina &#40;G&#41;&#44; en disminuir&#160;esta morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">6-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as europeas sobre la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la BCVC<span class="elsevierStyleSup">17 </span>recomiendan su administraci&#243;n&#44; pero subrayan la obligaci&#243;n de una asepsia universal estricta en su manejo&#46;&#160;En nuestra unidad se trata con profilaxis&#160;de G desde julio de 2003 m&#225;s la asepsia universal en cualquier procedimiento que manipule el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En un&#160;estudio prospectivo observacional de 7 a&#241;os de duraci&#243;n &#40;julio de 2003-junio de 2010&#41; de 101 pacientes en HD con&#160;cat&#233;ter valoramos como objetivo principal si la profilaxis&#160;con sellado intraluminal post-HD de las ramas de &#233;ste con G causa resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles al antibi&#243;tico y la aparici&#243;n de ototoxicidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los 7 a&#241;os del estudio se dializaron en la unidad 298 pacientes&#46; Con f&#237;stula arteriovenosa 142 y con cat&#233;ter venoso central cr&#243;nico tunelizado 156&#46; Con cat&#233;ter excluimos a 55 por permanecer en la unidad menos de un mes &#40;37 fueron trasladados a otro centro&#44; 16 fallecieron por su alta comorbilidad&#41; y&#160;dos por tratamiento cr&#243;nico con inmunosupresores y esteroides&#46; Seguimos la evoluci&#243;n de 101 pacientes tratados con profilaxis superior a un&#160;mes&#46; El&#160;cat&#233;ter se implanta en la&#160;vena yugular interna derecha en la unidad de radiolog&#237;a vascular&#44; excepto en&#160;4 casos en los que&#44; por agotamiento de la red venosa&#44; se implanta en la&#160;vena femoral derecha&#46; La duraci&#243;n de la&#160;HD es de&#160;3&#44;5-5 horas&#44; 3-5 sesiones semanales&#44; monitor con ultrafiltraci&#243;n controlada&#44; dializado con bicarbonato&#46;&#160;Algunos pacientes terminan el estudio&#160;antes de su conclusi&#243;n&#44; 50 por fallecer&#44; siete por pasar a tener f&#237;stula&#44; 10 por traslado a otro centro&#44;&#160;y 3 casos por trasplante renal&#59; al concluir el mismo quedan 31 pacientes activos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asepsia universal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier procedimiento sobre el cat&#233;ter se realiza seg&#250;n protocolo similar a datos publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#160;</span>por la enfermer&#237;a de la unidad con la mayor asepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sellado intraluminal post-HD con 5 mg de G &#43; heparina s&#243;dica al 1&#37;&#47;rama&#47;paciente&#46; Para ello en el volumen total de cada rama &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;2 ml&#41; una parte es la cantidad de G a administrar extra&#237;da de un vial de 20 mg de G y la otra parte es la dosis de heparina al 1&#37;&#44; protocolo que lleva a cabo la enfermer&#237;a de manera as&#233;ptica&#46; Para evitar la iatrogenia &#243;tica se dise&#241;a un protocolo de control&#46; Se mide semestralmente el nivel valle en sangre de G &#40;valor normal 0&#44;2-2 &#181;g&#47;ml&#41;&#46; Si es mayor de&#160;0&#44;3-0&#44;5 &#181;g&#47;ml disminuimos el sellado a 3 mg&#47;rama&#47;paciente de G&#59; &#62;0&#44;5-2 mg&#47;rama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de BCVC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoria cl&#237;nica en un paciente con fiebre tratado con antibi&#243;ticos&#44; con o sin retirada del cat&#233;ter&#44; siendo positivos los hemocultivos de sangre perif&#233;rica extra&#237;da en el circuito sangu&#237;neo de HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; excluyendo otro foco de infecci&#243;n&#46; De&#160;acuerdo con las gu&#237;as NKF 2006 sobre el acceso vascular en HD<span class="elsevierStyleSup">19&#160;</span>establecemos&#160;tambi&#233;n&#160;el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">BCVC posible</span>&#58; mejor&#237;a cl&#237;nica en un paciente tratado con antibi&#243;ticos&#44; con o sin retirada del cat&#233;ter&#44; hemocultivos negativos&#44; excluido otro foco de infecci&#243;n&#46;&#160;&#160;<span class="elsevierStyleSup">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la BCVC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se tratan los g&#233;rmenes grampositivos habitualmente con vancomicina 1 g la primera HD y 500 mg en HD consecutivas hasta 4 semanas&#44; o si el antibiograma lo indica otro antibi&#243;tico&#59; para gramnegativos el indicado en el antibiograma 3-4 semanas&#46; Antes de llegar los hemocultivos tratamos con vancomicina a la dosis indicada &#43; G &#40;1 mg&#47;kg de peso&#44; 3 HD consecutivas&#41;&#46; Los pacientes diagnosticados de BCVC ten&#237;an&#160;hemocultivos de sangre perif&#233;rica positivos&#44; excepto uno con&#160;hemocultivo negativo cuya cl&#237;nica remiti&#243; al retirar el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales estudiadas&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ototoxicidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica de hipoacusia o v&#233;rtigos&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resistencia&#160;bacteriana a G </span><span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">G&#233;rmenes habitualmente sensibles a G&#58; grampositivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y estafilococo coagulasa negativo meticil&#237;n sensibles&#46; Gramnegativos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Providencia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; etc&#46; La concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la G para estos g&#233;rmenes es &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; que son los valores de referencia del servicio de bacteriolog&#237;a&#46; La detecci&#243;n de resistencia la observamos en los resultados de hemocultivo y antibiograma donde se expresa el valor num&#233;rico del CMI para cada germen&#160;m&#225;s la aparici&#243;n de S &#40;sensible&#41; o&#160;R &#40;resistente&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables secundarias estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel valle en sangre de G&#46; Dosis del sellado intraluminal&#160;de&#160;G&#47;paciente&#47;rama&#46; En estas dos variables expresamos la suma de las medias de todos los pacientes referida a ellas&#46; Pacientes diagnosticados de BCVC&#59; hospitalizados por&#160;BCVC&#59; n&#250;mero de BCVC y germen causal&#59; n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#59; mortalidad por BCVC&#44; y retirada del&#160;cat&#233;ter por BCVC&#46;&#160;Se determinan la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar y el rango con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se detecta en antibiograma resistencia bacteriana en los g&#233;rmenes habitualmente sensibles a la G&#59; la CMI se sit&#250;a en los niveles de &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; excepto dos BCVC que eran causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> meticil&#237;n resistente&#46; En un paciente el&#160;hemocultivo era negativo&#44; y la&#160;cl&#237;nica de BCVC desapareci&#243; al retirar el cat&#233;ter&#46;&#160;Los hemocultivos realizados una semana despu&#233;s de concluido el tratamiento antibi&#243;tico son negativos en los pacientes diagnosticados de BCVC&#46; Ning&#250;n paciente tuvo ototoxicidad cl&#237;nicamente detectada&#46;&#160;La media en meses que cada paciente permanece en el estudio es de 23 &#40;1-84&#41;&#46; Veintenueve pacientes son tratados con profilaxis &#62;30 meses &#40;un 29&#37; del total&#41;&#44; permaneciendo una media de 46 meses &#40;31-84&#41; cada uno de ellos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Edad&#44; 68&#160;&#177; 22 a&#241;os&#160;&#40;21-85&#41;&#59; mujeres&#44;&#160;48 pacientes &#40;47&#37;&#41;&#59; diab&#233;ticos&#44; 33 pacientes &#40;33&#37;&#41;&#46; La media por paciente del nivel valle de G es 0&#44;17 &#181;g&#47;ml &#40;0&#44;05-0&#44;31&#41;&#44; y se obtiene sumando todos los valores del nivel de cada uno de ellos&#46; La media de sellado intraluminal de G&#47;rama&#47;paciente administrada es 3 mg &#40;2-5&#41;&#44; equivalente a 1&#44;1-1&#44;7 mg&#47;ml&#47;rama&#47;paciente dependiendo del volumen de la rama seg&#250;n el tipo de cat&#233;ter implantado&#44; y representa la suma de todos los valores del sellado con G de cada uno&#46; Pacientes diagnosticados de BCVC&#44; siete &#40;7&#37;&#41;&#59; hospitalizados por BCVC&#44; tres &#40;3&#37;&#41;&#46;&#160;N&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#44; 0&#44;11&#46; Mortalidad por BCVC&#44; un paciente &#40;1&#37;&#41;&#59; retirada del cat&#233;ter por BCVC&#44; 2 pacientes &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos BCVC&#160;en los&#160;4 casos tratados con&#160;cat&#233;ter femoral&#46; La retirada de &#233;ste es necesaria por recidiva de BCVC en un caso&#44; y por presencia de hemocultivo negativo en otro caso cuya cl&#237;nica remiti&#243; con esta medida&#46; No hubo otras complicaciones de la BCVC &#40;endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; excepto en el &#250;nico paciente fallecido por sepsis&#46; N&#250;mero de BCVC&#44; 8&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> 5&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;coli&#44;</span> una&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;bovis&#44;</span> una&#59; hemocultivo negativo&#44; un caso&#46; El primer a&#241;o se diagnosticaron 2 BCVC&#44; el segundo dos&#44; el tercero una&#44; el cuarto una&#44; el quinto una&#44; el sexto una y el s&#233;ptimo ninguna&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios&#160;previos y en metan&#225;lisis recientes la&#160;profilaxis con sellado intraluminal post-HD de antibi&#243;ticos de las ramas del cat&#233;ter venoso central cr&#243;nico tunelizado&#44; entre ellos G&#44; disminuye la&#160;morbimortalidad infecciosa bacteriana relacionada con la BCVC &#40;n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#44; mortalidad y hospitalizaci&#243;n por BCVC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-16 </span>cuando se compara con&#160;pacientes con sellado intraluminal s&#243;lo con heparina&#46; Algunos metan&#225;lisis demuestran que el sellado con G es la mejor opci&#243;n comparada con otros<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44; </span>aunque se mantiene la duda de la aparici&#243;n de resistencia bacteriana a g&#233;rmenes sensibles habitualmente al antibi&#243;tico&#46; Al observar nuestros resultados hay que se&#241;alar lo publicado por Bearthar<span class="elsevierStyleSup">18 </span>cuando hace referencia al valor de la calidad asistencial de una unidad de HD seg&#250;n el n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#160;que obtiene cuando se aplica &#250;nicamente la asepsia universal&#44; el resultado es excelente cuando el valor es &#60;1&#46; En nuestro caso el empleo de la asepsia universal m&#225;s la profilaxis con G consigue que el n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as sea 0&#44;11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque sin poder comparar con ning&#250;n estudio&#44; en un plazo de 7 a&#241;os&#44; conseguir una mortalidad&#44; retirada del cat&#233;ter y hospitalizaci&#243;n por BCVC del 1&#44; del 2 y del 3&#37;&#44; respectivamente&#44; es un dato estimable conseguido por la profilaxis con G m&#225;s asepsia universal&#44; subrayando&#44; adem&#225;s&#44; la ausencia de endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; etc&#46;&#44; a excepci&#243;n del&#160;&#250;nico&#160;paciente que falleci&#243; por sepsis&#46;&#160;El germen m&#225;s frecuente encontrado es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span>&#44; dato que coincide con publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#59; una paciente tuvo 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> meticil&#237;n resistente&#46; Hay que destacar que&#160;29 pacientes han sido tratados con profilaxis superior a&#160;30 meses &#40;el 29&#37; del total&#41;&#44; permaneciendo una media de 46 meses &#40;31-84&#41; cada uno de ellos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ototoxicidad es una patolog&#237;a que debe valorarse cuando tratamos con sellado intraluminal de G<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span>&#46; Nosotros la medimos cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de hipoacusia y&#47;o v&#233;rtigos&#46;&#160;Se puede objetar que se deben realizar audiometr&#237;as&#44; pero el beneficio de emplear tests audiom&#233;tricos de rutina es cuestionable&#59; se ha comprobado que la detecci&#243;n precoz de da&#241;o &#243;tico con esta exploraci&#243;n y la suspensi&#243;n posterior de G no evita que pueda progresar la patolog&#237;a&#44;&#160;ya que la G permanece en la c&#243;clea varios meses aunque no se administre&#44; por lo que su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica no parece pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio no observamos ototoxicidad cl&#237;nica en ning&#250;n paciente&#44; dato que puede atribu&#237;ise al protocolo aplicado que consigue niveles valle bajos en sangre de G&#44; con una media por paciente de 0&#44;17 &#181;g&#47;ml &#40;0&#44;05-0&#44;31&#41;&#44; y como consecuencia administrar una dosis&#160;baja de sellado con G por&#160;rama&#160;con una media de 3 mg&#47;rama&#47;paciente &#40;2-5&#41; equivalente a 1&#44;1-1&#44;7 mg&#47;ml&#47;rama&#47;paciente&#44; comparando a la dosis administrada en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;22 </span>que son mayores &#40;Dogra<span class="elsevierStyleSup">7 </span>administra 40 mg&#47;ml&#47;rama&#44; McIntyre<span class="elsevierStyleSup">9</span> 5 mg&#47;ml&#47;rama&#44; y Landry<span class="elsevierStyleSup">22</span> 4 mg&#47;ml&#47;rama&#41;&#46; Esto debe influir en la toxicidad por la posibilidad de&#160;un menor &#171;goteo&#187;&#160;del antibi&#243;tico hacia el torrente sangu&#237;neo desde las ramas del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia bacteriana a la profilaxis con sellado intraluminal de G es un punto de debate&#46; La resistencia se debe definir por su aparici&#243;n frente a&#160;g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#44; siendo el valor del CMI un dato de referencia importante que aparece en el antibiograma proporcionado por bacteriolog&#237;a diagnosticando la sensibilidad o resistencia de un germen a un antibi&#243;tico&#46; En nuestro caso&#44; el CMI debe ser &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; valor referido por el servicio de bacteriolog&#237;a acompa&#241;ado de la palabra S o R&#59; excepto la paciente con 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> meticil&#237;n resistente y el paciente con hemocultivo negativo&#44; el resto de las BCVC eran sensibles a G&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Landry<span class="elsevierStyleSup">22&#160;</span>ha observado en un estudio retrospectivo de 4 a&#241;os de duraci&#243;n &#40;octubre de 2002 a septiembre de 2006&#41;&#44;&#160;realizado con&#160;1&#46;410 pacientes con&#160;cat&#233;ter en 8 unidades de HD tratados con profilaxis de G y con una dosis mayor que la administrada en nuestro estudio&#44; que en el primer a&#241;o disminuye la BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as de 17 a 0&#44;83&#46; Desde el sexto mes se diagnostican 13 BCVC por estafilococo coagulasa negativo resistente a G&#46; En el per&#237;odo de los 4 a&#241;os restantes aparecen 11 BCVC m&#225;s en 10 pacientes con cepas resistentes a G &#40;siete&#160;por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecalis</span>&#41;&#44; con 4 fallecimientos&#44; 2 casos de sepsis con ingreso en cuidados intensivos&#44; y 4 casos de&#160;endocarditis&#44; por lo que se decide concluir con la profilaxis de G&#59; se recomienda el empleo profil&#225;ctico&#160;de sellado de las ramas del CVC&#160;con medicaci&#243;n sin antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; aumentando la prevalencia de pacientes en HD con cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; lo que conlleva que aumenten el n&#250;mero de BCVC y las complicaciones que &#233;sta causa en la salud del paciente en t&#233;rminos de morbimortalidad infecciosa y coste econ&#243;mico &#40;mortalidad&#44; hospitalizaci&#243;n por endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; sepsis&#44; retirada de cat&#233;ter&#44; antibi&#243;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La aparici&#243;n de resistencia bacteriana a la profilaxis con G es preocupante cuando aparece en una unidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; pero el nefr&#243;logo&#160;debe recordar que no disponemos actualmente de sustancias o medicamentos no antibi&#243;ticos&#160;que sean eficaces&#44; que no creen resistencia ni yatrogenia&#44; para disminuir la frecuencia de BCVC&#59; es evidente que si disminuimos la prevalencia de pacientes con cat&#233;ter mejoramos el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de con G&#44; podemos sellar con otros antibi&#243;ticos&#44; como cefotaxima de manera preferente&#44; o profilaxis t&#243;pica&#160;con antibi&#243;ticos como mupirocina que han demostrado su eficacia en reducir la BCVC y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">10-16</span>&#46;&#160;No debe olvidarse el empleo de una asepsia universal estricta en el manejo del cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;24</span>&#44; que forma un binomio inseparable de la profilaxis para disminuir la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC&#46; Nuestra experiencia desde julio de 2003 con el uso de&#160;profilaxis desde que un paciente ingresa en la unidad con sellado intraluminal post-HD de G con dosis m&#225;s bajas &#40;dosis que recomendamos emplear&#41; a las administradas en otras unidades entre ellas las del estudio de Landry<span class="elsevierStyleSup">22 </span>no objetiva resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#44; aunque no debe olvidarse el empleo de asepsia que siempre hemos practicado&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio prospectivo observacional de&#160;7 a&#241;os de duraci&#243;n de 101 pacientes en HD cr&#243;nica con cat&#233;ter venoso central tunelizado observa&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la profilaxis con sellado intraluminal post-HD de las ramas con gentamicina no causa resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#59;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> nuestro tratamiento tampoco causa ototoxicidad cl&#237;nica&#44; y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la profilaxis con dosis baja de G administrada &#40;cuando se compara con la mayor dosis empleada en otras investigaciones&#41; puede influir en que no aparezcan ni&#160;resistencia ni ototoxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IN MEMORIAM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta investigaci&#243;n est&#225; dedicada a la memoria de mi esposa&#44; Pepa Anaya&#44;&#160;que ilumin&#243; mi vida muchos a&#241;os&#46; Se apag&#243; la luz y se fue la alegr&#237;a de mi casa tan querida&#46; Descansa en paz&#46;&#160;</p>"
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La profilaxis con sellado de gentamicina de las ramas del catéter venoso central crónico tunelizado no causa resistencia bacteriana
Prophylaxis with gentamicin locking of chronic tunnelled central venous catheters does not cause bacterial resistance
, Juan Fdez-Gallegob, J.. Fernández-Gallegoc, Mónica Martínb, M.. Martínc, Elena Gutiérrezb, E.. Gutiérrezc, Carmen Cobelob, C.. Cobeloc, Patricia Fríasb, P.. Fríasc, Cristina Jirondab, C.. Jirondac, Pilar Hidalgob, P.. Hidalgoc, Tamara Jiménezb, T.. Jiménezc
b Servicio de Nefrologia, Hospital Carlos Haya, Málaga, Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION Y OBJETIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; demostrada una asociaci&#243;n de mayor mortalidad de pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica &#40;HD&#41; tratados con cat&#233;ter venoso central cr&#243;nico tunelizado&#160; comparado a otros accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#59; la bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;BCVC&#41; influye de manera importante en la morbimortalidad infecciosa bacteriana<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; En los pacientes en HD con&#160;cat&#233;ter la BCVC se desarrolla desde un biofilm bacteriano en la superficie interna de las ramas del cat&#233;ter&#160;que se genera en la flora bacteriana existente en la piel de la salida del&#160;mismo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estudios previos y metan&#225;lisis recientes demuestran la eficacia de la profilaxis&#160;con sellado intraluminal post-HD de las ramas del&#160;cat&#233;ter con antibi&#243;ticos&#44; especialmente cefotaxima y gentamicina &#40;G&#41;&#44; en disminuir&#160;esta morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">6-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as europeas sobre la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la BCVC<span class="elsevierStyleSup">17 </span>recomiendan su administraci&#243;n&#44; pero subrayan la obligaci&#243;n de una asepsia universal estricta en su manejo&#46;&#160;En nuestra unidad se trata con profilaxis&#160;de G desde julio de 2003 m&#225;s la asepsia universal en cualquier procedimiento que manipule el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En un&#160;estudio prospectivo observacional de 7 a&#241;os de duraci&#243;n &#40;julio de 2003-junio de 2010&#41; de 101 pacientes en HD con&#160;cat&#233;ter valoramos como objetivo principal si la profilaxis&#160;con sellado intraluminal post-HD de las ramas de &#233;ste con G causa resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles al antibi&#243;tico y la aparici&#243;n de ototoxicidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los 7 a&#241;os del estudio se dializaron en la unidad 298 pacientes&#46; Con f&#237;stula arteriovenosa 142 y con cat&#233;ter venoso central cr&#243;nico tunelizado 156&#46; Con cat&#233;ter excluimos a 55 por permanecer en la unidad menos de un mes &#40;37 fueron trasladados a otro centro&#44; 16 fallecieron por su alta comorbilidad&#41; y&#160;dos por tratamiento cr&#243;nico con inmunosupresores y esteroides&#46; Seguimos la evoluci&#243;n de 101 pacientes tratados con profilaxis superior a un&#160;mes&#46; El&#160;cat&#233;ter se implanta en la&#160;vena yugular interna derecha en la unidad de radiolog&#237;a vascular&#44; excepto en&#160;4 casos en los que&#44; por agotamiento de la red venosa&#44; se implanta en la&#160;vena femoral derecha&#46; La duraci&#243;n de la&#160;HD es de&#160;3&#44;5-5 horas&#44; 3-5 sesiones semanales&#44; monitor con ultrafiltraci&#243;n controlada&#44; dializado con bicarbonato&#46;&#160;Algunos pacientes terminan el estudio&#160;antes de su conclusi&#243;n&#44; 50 por fallecer&#44; siete por pasar a tener f&#237;stula&#44; 10 por traslado a otro centro&#44;&#160;y 3 casos por trasplante renal&#59; al concluir el mismo quedan 31 pacientes activos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asepsia universal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier procedimiento sobre el cat&#233;ter se realiza seg&#250;n protocolo similar a datos publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#160;</span>por la enfermer&#237;a de la unidad con la mayor asepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sellado intraluminal post-HD con 5 mg de G &#43; heparina s&#243;dica al 1&#37;&#47;rama&#47;paciente&#46; Para ello en el volumen total de cada rama &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;2 ml&#41; una parte es la cantidad de G a administrar extra&#237;da de un vial de 20 mg de G y la otra parte es la dosis de heparina al 1&#37;&#44; protocolo que lleva a cabo la enfermer&#237;a de manera as&#233;ptica&#46; Para evitar la iatrogenia &#243;tica se dise&#241;a un protocolo de control&#46; Se mide semestralmente el nivel valle en sangre de G &#40;valor normal 0&#44;2-2 &#181;g&#47;ml&#41;&#46; Si es mayor de&#160;0&#44;3-0&#44;5 &#181;g&#47;ml disminuimos el sellado a 3 mg&#47;rama&#47;paciente de G&#59; &#62;0&#44;5-2 mg&#47;rama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de BCVC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mejoria cl&#237;nica en un paciente con fiebre tratado con antibi&#243;ticos&#44; con o sin retirada del cat&#233;ter&#44; siendo positivos los hemocultivos de sangre perif&#233;rica extra&#237;da en el circuito sangu&#237;neo de HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; excluyendo otro foco de infecci&#243;n&#46; De&#160;acuerdo con las gu&#237;as NKF 2006 sobre el acceso vascular en HD<span class="elsevierStyleSup">19&#160;</span>establecemos&#160;tambi&#233;n&#160;el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">BCVC posible</span>&#58; mejor&#237;a cl&#237;nica en un paciente tratado con antibi&#243;ticos&#44; con o sin retirada del cat&#233;ter&#44; hemocultivos negativos&#44; excluido otro foco de infecci&#243;n&#46;&#160;&#160;<span class="elsevierStyleSup">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la BCVC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se tratan los g&#233;rmenes grampositivos habitualmente con vancomicina 1 g la primera HD y 500 mg en HD consecutivas hasta 4 semanas&#44; o si el antibiograma lo indica otro antibi&#243;tico&#59; para gramnegativos el indicado en el antibiograma 3-4 semanas&#46; Antes de llegar los hemocultivos tratamos con vancomicina a la dosis indicada &#43; G &#40;1 mg&#47;kg de peso&#44; 3 HD consecutivas&#41;&#46; Los pacientes diagnosticados de BCVC ten&#237;an&#160;hemocultivos de sangre perif&#233;rica positivos&#44; excepto uno con&#160;hemocultivo negativo cuya cl&#237;nica remiti&#243; al retirar el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales estudiadas&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ototoxicidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica de hipoacusia o v&#233;rtigos&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resistencia&#160;bacteriana a G </span><span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">G&#233;rmenes habitualmente sensibles a G&#58; grampositivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y estafilococo coagulasa negativo meticil&#237;n sensibles&#46; Gramnegativos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Providencia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; etc&#46; La concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la G para estos g&#233;rmenes es &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; que son los valores de referencia del servicio de bacteriolog&#237;a&#46; La detecci&#243;n de resistencia la observamos en los resultados de hemocultivo y antibiograma donde se expresa el valor num&#233;rico del CMI para cada germen&#160;m&#225;s la aparici&#243;n de S &#40;sensible&#41; o&#160;R &#40;resistente&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables secundarias estudiadas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nivel valle en sangre de G&#46; Dosis del sellado intraluminal&#160;de&#160;G&#47;paciente&#47;rama&#46; En estas dos variables expresamos la suma de las medias de todos los pacientes referida a ellas&#46; Pacientes diagnosticados de BCVC&#59; hospitalizados por&#160;BCVC&#59; n&#250;mero de BCVC y germen causal&#59; n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#59; mortalidad por BCVC&#44; y retirada del&#160;cat&#233;ter por BCVC&#46;&#160;Se determinan la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar y el rango con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se detecta en antibiograma resistencia bacteriana en los g&#233;rmenes habitualmente sensibles a la G&#59; la CMI se sit&#250;a en los niveles de &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; excepto dos BCVC que eran causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> meticil&#237;n resistente&#46; En un paciente el&#160;hemocultivo era negativo&#44; y la&#160;cl&#237;nica de BCVC desapareci&#243; al retirar el cat&#233;ter&#46;&#160;Los hemocultivos realizados una semana despu&#233;s de concluido el tratamiento antibi&#243;tico son negativos en los pacientes diagnosticados de BCVC&#46; Ning&#250;n paciente tuvo ototoxicidad cl&#237;nicamente detectada&#46;&#160;La media en meses que cada paciente permanece en el estudio es de 23 &#40;1-84&#41;&#46; Veintenueve pacientes son tratados con profilaxis &#62;30 meses &#40;un 29&#37; del total&#41;&#44; permaneciendo una media de 46 meses &#40;31-84&#41; cada uno de ellos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Edad&#44; 68&#160;&#177; 22 a&#241;os&#160;&#40;21-85&#41;&#59; mujeres&#44;&#160;48 pacientes &#40;47&#37;&#41;&#59; diab&#233;ticos&#44; 33 pacientes &#40;33&#37;&#41;&#46; La media por paciente del nivel valle de G es 0&#44;17 &#181;g&#47;ml &#40;0&#44;05-0&#44;31&#41;&#44; y se obtiene sumando todos los valores del nivel de cada uno de ellos&#46; La media de sellado intraluminal de G&#47;rama&#47;paciente administrada es 3 mg &#40;2-5&#41;&#44; equivalente a 1&#44;1-1&#44;7 mg&#47;ml&#47;rama&#47;paciente dependiendo del volumen de la rama seg&#250;n el tipo de cat&#233;ter implantado&#44; y representa la suma de todos los valores del sellado con G de cada uno&#46; Pacientes diagnosticados de BCVC&#44; siete &#40;7&#37;&#41;&#59; hospitalizados por BCVC&#44; tres &#40;3&#37;&#41;&#46;&#160;N&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#44; 0&#44;11&#46; Mortalidad por BCVC&#44; un paciente &#40;1&#37;&#41;&#59; retirada del cat&#233;ter por BCVC&#44; 2 pacientes &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos BCVC&#160;en los&#160;4 casos tratados con&#160;cat&#233;ter femoral&#46; La retirada de &#233;ste es necesaria por recidiva de BCVC en un caso&#44; y por presencia de hemocultivo negativo en otro caso cuya cl&#237;nica remiti&#243; con esta medida&#46; No hubo otras complicaciones de la BCVC &#40;endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; excepto en el &#250;nico paciente fallecido por sepsis&#46; N&#250;mero de BCVC&#44; 8&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> 5&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;coli&#44;</span> una&#59; por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;bovis&#44;</span> una&#59; hemocultivo negativo&#44; un caso&#46; El primer a&#241;o se diagnosticaron 2 BCVC&#44; el segundo dos&#44; el tercero una&#44; el cuarto una&#44; el quinto una&#44; el sexto una y el s&#233;ptimo ninguna&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios&#160;previos y en metan&#225;lisis recientes la&#160;profilaxis con sellado intraluminal post-HD de antibi&#243;ticos de las ramas del cat&#233;ter venoso central cr&#243;nico tunelizado&#44; entre ellos G&#44; disminuye la&#160;morbimortalidad infecciosa bacteriana relacionada con la BCVC &#40;n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#44; mortalidad y hospitalizaci&#243;n por BCVC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-16 </span>cuando se compara con&#160;pacientes con sellado intraluminal s&#243;lo con heparina&#46; Algunos metan&#225;lisis demuestran que el sellado con G es la mejor opci&#243;n comparada con otros<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44; </span>aunque se mantiene la duda de la aparici&#243;n de resistencia bacteriana a g&#233;rmenes sensibles habitualmente al antibi&#243;tico&#46; Al observar nuestros resultados hay que se&#241;alar lo publicado por Bearthar<span class="elsevierStyleSup">18 </span>cuando hace referencia al valor de la calidad asistencial de una unidad de HD seg&#250;n el n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as&#160;que obtiene cuando se aplica &#250;nicamente la asepsia universal&#44; el resultado es excelente cuando el valor es &#60;1&#46; En nuestro caso el empleo de la asepsia universal m&#225;s la profilaxis con G consigue que el n&#250;mero de BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as sea 0&#44;11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque sin poder comparar con ning&#250;n estudio&#44; en un plazo de 7 a&#241;os&#44; conseguir una mortalidad&#44; retirada del cat&#233;ter y hospitalizaci&#243;n por BCVC del 1&#44; del 2 y del 3&#37;&#44; respectivamente&#44; es un dato estimable conseguido por la profilaxis con G m&#225;s asepsia universal&#44; subrayando&#44; adem&#225;s&#44; la ausencia de endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; etc&#46;&#44; a excepci&#243;n del&#160;&#250;nico&#160;paciente que falleci&#243; por sepsis&#46;&#160;El germen m&#225;s frecuente encontrado es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span>&#44; dato que coincide con publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#59; una paciente tuvo 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> meticil&#237;n resistente&#46; Hay que destacar que&#160;29 pacientes han sido tratados con profilaxis superior a&#160;30 meses &#40;el 29&#37; del total&#41;&#44; permaneciendo una media de 46 meses &#40;31-84&#41; cada uno de ellos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ototoxicidad es una patolog&#237;a que debe valorarse cuando tratamos con sellado intraluminal de G<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span>&#46; Nosotros la medimos cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n de hipoacusia y&#47;o v&#233;rtigos&#46;&#160;Se puede objetar que se deben realizar audiometr&#237;as&#44; pero el beneficio de emplear tests audiom&#233;tricos de rutina es cuestionable&#59; se ha comprobado que la detecci&#243;n precoz de da&#241;o &#243;tico con esta exploraci&#243;n y la suspensi&#243;n posterior de G no evita que pueda progresar la patolog&#237;a&#44;&#160;ya que la G permanece en la c&#243;clea varios meses aunque no se administre&#44; por lo que su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica no parece pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio no observamos ototoxicidad cl&#237;nica en ning&#250;n paciente&#44; dato que puede atribu&#237;ise al protocolo aplicado que consigue niveles valle bajos en sangre de G&#44; con una media por paciente de 0&#44;17 &#181;g&#47;ml &#40;0&#44;05-0&#44;31&#41;&#44; y como consecuencia administrar una dosis&#160;baja de sellado con G por&#160;rama&#160;con una media de 3 mg&#47;rama&#47;paciente &#40;2-5&#41; equivalente a 1&#44;1-1&#44;7 mg&#47;ml&#47;rama&#47;paciente&#44; comparando a la dosis administrada en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;22 </span>que son mayores &#40;Dogra<span class="elsevierStyleSup">7 </span>administra 40 mg&#47;ml&#47;rama&#44; McIntyre<span class="elsevierStyleSup">9</span> 5 mg&#47;ml&#47;rama&#44; y Landry<span class="elsevierStyleSup">22</span> 4 mg&#47;ml&#47;rama&#41;&#46; Esto debe influir en la toxicidad por la posibilidad de&#160;un menor &#171;goteo&#187;&#160;del antibi&#243;tico hacia el torrente sangu&#237;neo desde las ramas del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia bacteriana a la profilaxis con sellado intraluminal de G es un punto de debate&#46; La resistencia se debe definir por su aparici&#243;n frente a&#160;g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#44; siendo el valor del CMI un dato de referencia importante que aparece en el antibiograma proporcionado por bacteriolog&#237;a diagnosticando la sensibilidad o resistencia de un germen a un antibi&#243;tico&#46; En nuestro caso&#44; el CMI debe ser &#60;4 &#181;g&#47;ml&#44; valor referido por el servicio de bacteriolog&#237;a acompa&#241;ado de la palabra S o R&#59; excepto la paciente con 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;aureus</span> meticil&#237;n resistente y el paciente con hemocultivo negativo&#44; el resto de las BCVC eran sensibles a G&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente Landry<span class="elsevierStyleSup">22&#160;</span>ha observado en un estudio retrospectivo de 4 a&#241;os de duraci&#243;n &#40;octubre de 2002 a septiembre de 2006&#41;&#44;&#160;realizado con&#160;1&#46;410 pacientes con&#160;cat&#233;ter en 8 unidades de HD tratados con profilaxis de G y con una dosis mayor que la administrada en nuestro estudio&#44; que en el primer a&#241;o disminuye la BCVC&#47;cat&#233;ter&#47;1&#46;000 d&#237;as de 17 a 0&#44;83&#46; Desde el sexto mes se diagnostican 13 BCVC por estafilococo coagulasa negativo resistente a G&#46; En el per&#237;odo de los 4 a&#241;os restantes aparecen 11 BCVC m&#225;s en 10 pacientes con cepas resistentes a G &#40;siete&#160;por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecalis</span>&#41;&#44; con 4 fallecimientos&#44; 2 casos de sepsis con ingreso en cuidados intensivos&#44; y 4 casos de&#160;endocarditis&#44; por lo que se decide concluir con la profilaxis de G&#59; se recomienda el empleo profil&#225;ctico&#160;de sellado de las ramas del CVC&#160;con medicaci&#243;n sin antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; aumentando la prevalencia de pacientes en HD con cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; lo que conlleva que aumenten el n&#250;mero de BCVC y las complicaciones que &#233;sta causa en la salud del paciente en t&#233;rminos de morbimortalidad infecciosa y coste econ&#243;mico &#40;mortalidad&#44; hospitalizaci&#243;n por endocarditis&#44; espondilodiscitis&#44; sepsis&#44; retirada de cat&#233;ter&#44; antibi&#243;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La aparici&#243;n de resistencia bacteriana a la profilaxis con G es preocupante cuando aparece en una unidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; pero el nefr&#243;logo&#160;debe recordar que no disponemos actualmente de sustancias o medicamentos no antibi&#243;ticos&#160;que sean eficaces&#44; que no creen resistencia ni yatrogenia&#44; para disminuir la frecuencia de BCVC&#59; es evidente que si disminuimos la prevalencia de pacientes con cat&#233;ter mejoramos el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de con G&#44; podemos sellar con otros antibi&#243;ticos&#44; como cefotaxima de manera preferente&#44; o profilaxis t&#243;pica&#160;con antibi&#243;ticos como mupirocina que han demostrado su eficacia en reducir la BCVC y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">10-16</span>&#46;&#160;No debe olvidarse el empleo de una asepsia universal estricta en el manejo del cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;24</span>&#44; que forma un binomio inseparable de la profilaxis para disminuir la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC&#46; Nuestra experiencia desde julio de 2003 con el uso de&#160;profilaxis desde que un paciente ingresa en la unidad con sellado intraluminal post-HD de G con dosis m&#225;s bajas &#40;dosis que recomendamos emplear&#41; a las administradas en otras unidades entre ellas las del estudio de Landry<span class="elsevierStyleSup">22 </span>no objetiva resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#44; aunque no debe olvidarse el empleo de asepsia que siempre hemos practicado&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio prospectivo observacional de&#160;7 a&#241;os de duraci&#243;n de 101 pacientes en HD cr&#243;nica con cat&#233;ter venoso central tunelizado observa&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la profilaxis con sellado intraluminal post-HD de las ramas con gentamicina no causa resistencia bacteriana en g&#233;rmenes habitualmente sensibles a su acci&#243;n&#59;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> nuestro tratamiento tampoco causa ototoxicidad cl&#237;nica&#44; y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la profilaxis con dosis baja de G administrada &#40;cuando se compara con la mayor dosis empleada en otras investigaciones&#41; puede influir en que no aparezcan ni&#160;resistencia ni ototoxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IN MEMORIAM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta investigaci&#243;n est&#225; dedicada a la memoria de mi esposa&#44; Pepa Anaya&#44;&#160;que ilumin&#243; mi vida muchos a&#241;os&#46; Se apag&#243; la luz y se fue la alegr&#237;a de mi casa tan querida&#46; Descansa en paz&#46;&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 23 9 32
2024 Octubre 223 53 276
2024 Septiembre 234 37 271
2024 Agosto 259 52 311
2024 Julio 217 38 255
2024 Junio 174 47 221
2024 Mayo 225 45 270
2024 Abril 203 45 248
2024 Marzo 170 20 190
2024 Febrero 165 36 201
2024 Enero 170 32 202
2023 Diciembre 208 32 240
2023 Noviembre 154 32 186
2023 Octubre 188 43 231
2023 Septiembre 172 31 203
2023 Agosto 153 23 176
2023 Julio 184 30 214
2023 Junio 208 24 232
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2023 Febrero 124 49 173
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2022 Noviembre 146 41 187
2022 Octubre 99 50 149
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2020 Agosto 70 19 89
2020 Julio 76 21 97
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2016 Mayo 174 0 174
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