Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica

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El número de pacientes con ERC en estadios avanzados, que precisan de tratamiento renal sustitutivo, ha aumentado en los últimos años como consecuencia del envejecimiento de la población y del hecho de que, en la actualidad, se incluyen en diálisis individuos de más edad y con otros procesos asociados. Por otro lado, la incidencia y prevalencia de ERC debidas a glomerulonefritis o diabetes mellitus (DM) tipo 1 se han estabilizado siendo en la actualidad la arteriosclerosis, la DM tipo 2 o la hipertensión arterial (HTA) las principales causas de ERC; enfermedades que pueden afectar la función renal de modo silente, motivo por el cual la ERC es detectada en fases avanzadas de su evolución. El diagnóstico precoz es importante, tanto para la prevención del deterioro de la función renal como de las complicaciones cardiovasculares responsables de la elevada morbimortalidad que presentan estos pacientes, en relación con individuos de características clínicas semejantes pero sin ERC5. Distintos estudios promovidos por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) indican que la prevalencia de ERC se sitúa en torno al 9,16% en la población mayor de 18 años6 y alcanza valores del 21% en los enfermos que acuden a las consultas de atención primaria7. Los datos procedentes de los registros de pacientes con ERC en estadio 5 y tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) muestran una incidencia y una prevalencia de 129 y 1.039 casos por millón de habitantes/año, respectivamente8. Los datos del Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal (REPIR II), que incluye a los pacientes diagnosticados de ERC entre los estadios 2 y 5 en prediálisis, indican una incidencia y prevalencia de 8,6 y 71,0 casos por millón de habitantes/año, respectivamente, según datos del año 20089. Las causas más frecuentes de ERC en la infancia son la uropatía obstructiva secundaria a alteraciones anatómicas de origen congénito, las glomerulonefritis y la HTA10. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular (FG), la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la ERC11. Su presencia identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad renal12-18 y con mayor morbilidad cardiovascular19,20; además este riesgo es lineal y continuo, incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21. El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA), en individuos con ERC y proteinuria, ha demostrado que disminuye tanto la progresión de la enfermedad renal como la incidencia de eventos cardiovasculares y de muertes, por lo que la disminución del valor de la proteinuria se considera un objetivo terapéutico22-30. Pese a la importancia de la detección y monitorización de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC, no existe consenso, entre las guías de práctica clínica publicadas, sobre cuáles son los valores que indican su presencia, si ésta debe ser definida en términos de albúmina o de proteína, el tipo de espécimen más adecuado para su medida o la utilidad de la tira reactiva como método inicial de cribado. OBJETIVO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN El objeto de este documento es proporcionar recomendaciones para la detección y monitorización de la proteinuria como marcador de la presencia de ERC en adultos y en niños. Las recomendaciones son distintas en cada grupo debido a las diferencias existentes, tanto en la prevalencia como en el tipo de enfermedad responsable de la ERC en cada uno de ellos. METODOLOGÍA UTILIZADA EN LA REALIZACIÓN DEL DOCUMENTO Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia científica existente sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC. La información ha sido obtenida, fundamentalmente, a partir de las guías de práctica clínica publicadas en los últimos años. En la elaboración de las recomendaciones no se han incluido ni el nivel de evidencia ni la fuerza de la recomendación asociada a cada una de ellas, debido a la incapacidad para poder intercambiar las distintas escalas utilizadas por las Sociedades científicas. Las guías consultadas, así como las escalas de evidencia utilizadas por las mismas, se describen al final del documento (anexo). CRITERIOS ACTUALES DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La National Kidney Foundation (NKF)-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) en sus guías sobre evaluación, clasificación y estratificación de la ERC11 define como criterios diagnósticos de ésta la existencia de: 1. FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses. 2. La presencia de lesión renal, con o sin descenso del FG, durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses. El concepto de lesión renal hace referencia a alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o por técnicas de imagen. La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (tabla 1). Debe destacarse que en los estadios 1 y 2 la presencia de lesión renal es diagnóstica por sí misma de ERC. Esta definición y clasificación en estadios ha sido aceptada por la gran mayoría de Sociedades científicas, incluida la S.E.N.31 y la iniciativa internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes32. En los últimos años, se han propuesto modificaciones a esta clasificación como: a) añadir la letra «T», «D» o «p» para identificar a los pacientes con trasplante renal, en diálisis o con proteinuria, respectivamente33-35; b) la subdivisión del estadio 3 de ERC en 3A (FG 45-59 ml/min/1,73 m2) y 3B (30-44 ml/min/1,73 m2)32,34,36,37; c) la eliminación de los estadios de ERC 1 y 238 o su unión en un único estadio39, dada la inexistencia de una óptima medida de la función renal en este rango de FG; d) la necesidad de evidencia adicional de lesión renal para valores de FG superiores a 30 o 45 ml/min/1,73 m2 como un prerrequisito para catalogar de ERC40,41; e) el descenso del punto de corte de 60 a 45 ml/min/1,73 m2 para el estadio de ERC 342, o f) la introducción de valores de referencia de FG en función de la edad y el sexo11,39,40,42. Algunas de estas consideraciones han sido incluidas en guías de publicación posterior a las KDOQI (tabla 2). DEFINICIONES Proteinuria En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de proteína/día, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albúmina y el resto está formado por la proteína de Tamm-Horsfall43 y por pequeñas cantidades de proteínas de bajo peso molecular. En este documento, el término proteinuria se utiliza para indicar la presencia de concentraciones de proteína en orina por encima del intervalo de referencia. Sin embargo, no existe un valor discriminante universal que la defina, ya que depende del espécimen utilizado para su medida (orina de 24 horas o aleatoria), la forma de expresión de los resultados (en términos de concentración o de excreción) o de la población en la que se valora (adultos o niños) (tabla 3). Cuando el espécimen utilizado para su medida es una orina aleatoria, los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de proteína y creatinina en orina (PR/CR). Albuminuria En los individuos sanos la excreción de albúmina en orina es inferior a 30 mg/día11,34,44,45. En este documento el término albuminuria se refiere a la presencia de una excreción de albúmina superior a dicho valor. Cuando el espécimen empleado para su medida es una orina aleatoria, los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentración de albúmina y creatinina en orina (ACR) y los valores discriminantes que muestran un mayor consenso internacional son >2,5 mg/mmol o >17 mg/g (hombres) y >3,5 mg/mmol o >25 mg/g (mujeres), aunque algunas Sociedades recomiendan el uso de un único criterio de decisión. Estos valores, que fueron obtenidos a partir de individuos con diabetes insulinodependiente46,47, han sido extrapolados al resto de la población48. Los valores que definen microalbuminuria y macroalbuminuria son variables en función de la guía clínica consultada (tabla 4). Ambos términos, a pesar de ser ampliamente utilizados, pueden dar lugar a confusión por lo que deberían ser abandonados49. En condiciones normales la concentración de albúmina representa sólo una pequeña parte de la concentración de proteína presente en la orina. A medida que la concentración de proteína aumenta también lo hace la proporción de albúmina y oscila entre el 5 y el 70% para valores de PR/CR <2,5 y >90 mg/mmol, respectivamente50,51. Debido a la relación variable entre ambas magnitudes, no es aconsejable el uso de factores de conversión a PR/CR a partir de ACR o viceversa11. TIPOS DE PROTEINURIA El aumento de la concentración de proteína en orina puede ser el resultado de distintos mecanismos etiopatogénicos52. Cada uno de ellos se asocia con una proteinuria de características cuantitativas y cualitativas diferentes. La albúmina es la proteína en orina predominante en la ERC secundaria a DM, enfermedad glomerular o HTA, causas mayoritarias de ERC en el adulto. Su presencia se debe a una alteración en el proceso de filtración, bien por daño estructural o bien por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal del glomérulo. La presencia en orina de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína enlazante del retinol, etc.) denota la existencia de enfermedad túbulo-intersticial. Este tipo de proteinuria se debe a una alteración en el mecanismo de reabsorción en el túbulo renal que se produce como consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales congénitas y que son el origen más frecuente de ERC en la infancia. Otro tipo de proteinuria que debe destacarse es la ortostática o postural que aparece sólo cuando el individuo está en posición supina y desaparece en ortostatismo. Afecta sobre todo a niños y adolescentes, y tiende a desaparecer al llegar a la edad adulta. Su valor suele ser inferior a 1 g/m2/día y se debe a alteraciones hemodinámicas en el glomérulo renal53,54. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN DE LA PROTEINURIA Condiciones preanalíticas Pacientes La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la realización de ejercicio físico intenso55 pueden producir elevaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven pocos días después de la desaparición del factor causante. Asimismo, la presencia de infecciones del tracto urinario o la menstruación pueden ocasionar resultados falsamente positivos. Por ello, es recomendable evitar la recolección de orina para valoración de proteinuria en estas circunstancias. Tipo de espécimen La eliminación variable de proteínas a lo largo del día, resultado de factores como el grado de hidratación, la actividad física o la ingesta proteica, ha determinado que clásicamente se haya considerado a la orina de 24 horas como el espécimen de referencia para medir la proteinuria. Sin embargo, los problemas asociados con la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especímenes alternativos como la primera orina de la mañana u orinas aleatorias; expresándose los resultados en términos de concentración o bien, con el fin de eliminar las variaciones en función del grado de hidratación, referida a la concentración de creatinina en la orina. El conocimiento de la variabilidad biológica es un factor clave para dilucidar el tipo de espécimen más adecuado, tanto para el cribado como para el seguimiento de la proteinuria y valorar el significado clínico de un cambio. Los estudios que han evaluado la idoneidad de PR/CR en orina de muestra aleatoria como alternativa a la excreción de proteína en orina de 24 horas56-60 coinciden en que existe una buena correlación y concordancia entre ambas magnitudes, incluso entre especímenes obtenidos en individuos con distinto grado de afectación de la función renal61,62 y para un amplio rango de valores de proteinuria63,64, aunque tanto la correlación como la concordancia empeoran en caso de proteinuria de rango nefrótico (>3,5 g/1,73 m2/día)64,65. Cuando PR/CR se expresa en mg/mg el valor cuantitativo obtenido es aproximadamente el mismo que se obtendría para una excreción de proteína expresada en g/día; si PR/CR se expresa en mg/mmol, la excreción en orina de 24 horas es aproximadamente 10 veces su valor asumiendo una excreción media de creatinina de 10 mmol/día36. De la misma forma, los estudios han evaluado el tipo de espécimen más adecuado para la medición de albúmina en orina (primera orina de la mañana u orina aleatoria como alternativa a la orina de 24 horas), así como el modo de expresión de los resultados (concentración de albúmina en orina frente a ACR) han demostrado una mayor concordancia de la primera orina de la mañana frente a la segunda o a una orina aleatoria66,67 y una menor variabilidad intraindividual para este tipo de espécimen, expresado como ACR. En consecuencia, se considera que la primera orina de la mañana es el espécimen más adecuado tanto para el cribado de albuminuria como para su monitorización, expresándose los resultados como ACR (mg/mmol, mg/g) frente a la medida de la concentración (mg/l). Conservación  La muestra de orina es estable durante 7 días a 2-8 0ºC49,68. Si se precisa congelar, la temperatura debe ser <-70 ºC, ya que valores superiores, en especial a -20 ºC, producen un descenso en la concentración de albúmina que afecta, sobre todo, a orinas con valores de albúmina inferior a 300 mg/l69-72. La descongelación se debe realizar a temperatura ambiente y la muestra se debe homogeneizar antes de la medición con la finalidad de disolver los precipitados que hayan podido formarse, así como la albúmina adsorbida por el contenedor. El efecto de la congelación y de la descongelación sobre las distintas formas moleculares no es bien conocido. Previamente a la congelación y al análisis se debe inspeccionar visualmente la orina para detectar la presencia de precipitados, que deben ser eliminados por centrifugación. Si por algún motivo es necesario realizar una recolección de orina de 24 h la orina debe mantenerse refrigerada, y no es necesario añadir ningún conservante. Métodos para la valoración de proteinuria Métodos de cribado  Tira reactiva para el cribado de proteína  La tira reactiva está formada por una superficie de celulosa impregnada con azul de bromotetrafenol tamponado a pH 3,068 que, al unirse a las proteínas de la muestra, produce un cambio de color en la tira de intensidad variable en función de su concentración. El resultado se interpreta mediante la comparación visual del color obtenido respecto a una escala cromática y se traduce en valores que oscilan desde negativo hasta una escala de «+» correspondiente a distintos valores de concentración que es variable en función del fabricante de la tira. El uso de equipos de lectura automatizada reduce la posibilidad de error y la variabilidad de interpretación de resultados interpersonal73. Se considera que existe proteinuria cuando hay un cambio de color de «1+» o superior, que para la mayoría de los fabricantes corresponde a una concentración entre 150 y 300 mg/l68. Las tiras reactivas son especialmente sensibles a proteínas de carga negativa, como la albúmina, y menos a globulinas y proteínas de bajo peso molecular. Entre las limitaciones de estos sistemas de medida destacan: la incapacidad para detectar concentraciones inferiores a 300 mg/l, la producción de falsos resultados negativos en orinas diluidas y falsos positivos en orinas concentradas, alcalinizadas, con presencia de hematuria y de componentes coloreados como bilirrubina y fármacos (ciprofloxacino, quinina y cloroquina)74. Distintos estudios han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria75-77. Los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable en función de la concentración de proteína utilizada como punto de corte. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica desaconsejan su uso como prueba de cribado para detectar la presencia de proteinuria34,35,45 y las que la incluyen aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa11,78. En los últimos años, algunos fabricantes han incorporado a sus tiras reactivas una zona que permite medir la creatinina y expresar de modo semicuantitativo el cociente proteína/creatinina, con lectura del resultado visual o automatizada. Aunque los resultados iniciales han mostrado su eficacia en la monitorización de pacientes con ERC79 son necesarios más estudios que evalúen su utilidad diagnóstica. Tira reactiva para el cribado de albúmina  La medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, que usan una superficie de celulosa impregnada con un derivado de la tetrabromosulfoftaleína68, y que son capaces de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (30-40 mg/l). Existen también en el mercado dispositivos que incorporan en la tira dos zonas de reacción, una para la albúmina impregnada con un colorante de elevada afinidad y especificidad (tetrabromosulfoftaleína) y otra zona para la medida de la creatinina (basada en la actividad peroxidasa frente a un complejo cobre-creatinina), que proporcionan medidas semicuantitativas del cociente albúmina/creatinina en tres categorías, <3,4, 3,4-33,9 y >33,9 mg/mmol. Estos sistemas han sido recientemente evaluados con resultados que indican buena exactitud diagnóstica, tanto en población general como en pacientes con ERC de distinta etiología80,81. Los estudios realizados para conocer la exactitud diagnóstica de la tira específica para la detección de albúmina a concentraciones superiores a 30 mg/g creatinina muestran una baja sensibilidad (del 37 al 83%) y una elevada especificidad (del 93 al 98 %). El valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria34. Métodos cuantitativos  Métodos cuantitativos para la medida de proteína   La cuantificación de proteína en orina presenta importantes dificultades debido a la variabilidad en la composición y proporción de los distintos tipos de proteínas, así como de las elevadas concentraciones de sustancias no proteicas que pueden interferir en los procedimientos de medida. Los métodos más utilizados son los turbidimétricos (basados en la unión de las proteínas a sustancias del tipo ácido tricloroacético o cloruro de bencetonio) y los de fijación a colorantes (Ponceau-S, azul brillante de Coomassie y rojo de pirogalol molibdato). Tanto unos como otros presentan diferente sensibilidad y especificidad analítica para los distintos tipos de proteínas, reaccionando en mayor proporción con la albúmina82-84. No existe actualmente ningún procedimiento de medida ni material de referencia para la determinación de proteína en orina, lo que da lugar a una gran variabilidad entre los resultados obtenidos en diferentes laboratorios. Esta variación afecta, sobre todo, a las concentraciones bajas y disminuye para las más elevadas en parte debido a la mayor concentración relativa de albúmina que presentan estas últimas. Los datos procedentes del Programa de Control Externo de la Calidad (FPCQLC) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) del año 2009 indican que los métodos más empleados para la medida de proteína son los turbidimétricos que utilizan cloruro de bencetonio (48,5% de los laboratorios) y los de fijación al colorante rojo de pirogalol (44,9% de los laboratorios). Los coeficientes de variación oscilaron entre 7,7 y 10,5% (turbidimétricos) y 4,5 y 7,7% (fijación al colorante rojo de pirogalol) para un intervalo de concentraciones entre 0,31 y 1,07 g/l85. Métodos cuantitativos para la medida de albúmina  Los métodos más habituales para medir la albúmina en orina son los inmunoanálisis turbidimétricos o nefelométricos con límites de detección entre 2 y 10 mg/l. Los anticuerpos empleados pueden ser monoclonales o policlonales con distinta sensibilidad para la detección de formas anómalas o de fragmentos de albúmina presentes en la orina. En los últimos años, han aparecido métodos basados en cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) que producen valores más altos con respecto a los inmunoanálisis ya que detectan formas de albúmina no inmunorreactivas. Distintos programas de control externo de la calidad evidencian que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de expresión de los mismos86. Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento analítico de referencia; de un material de referencia internacional; de la presencia en orina de diferentes formas moleculares de la albúmina, tanto en el espécimen como en los calibradores (moléculas fragmentadas, glicosiladas y formas diméricas); de albúmina degradada o no reactiva a los anticuerpos; de las uniones inespecíficas de la albúmina a los tubos utilizados para la recolección del espécimen, así como de los fenómenos de polimerización y fragmentación que se producen durante su almacenamiento y en los procesos de congelación y descongelación de las muestras87. La mayoría de fabricantes de productos para el diagnóstico in vitro declaran que el valor asignado a sus calibradores  es trazable al material de referencia certificado ERM®-DA470k/IFCC (antes denominado CRM 470) distribuido por el Instituto para Materiales de Referencia y Medida de la Comisión Europea. Este material, con una concentración de albúmina de 37,2 g/l, es el mismo que se emplea para la calibración de la albúmina en suero. Existen diferencias entre los fabricantes en cuanto a los protocolos de preparación del calibrador, diluyente utilizado, factor de dilución, matriz de suero u orina, etc. Recientemente, la Sociedad Japonesa de Química Clínica, ha desarrollado un candidato a material de referencia, elaborado a partir de albúmina humana monomérica con una pureza superior al 97,5% por HPLC, en una matriz acuosa tamponada y liofilizada y que está en fase de asignación de valor por el Comité Japonés de Estándares del Laboratorio Clínico88. Asimismo, investigadores de la Clínica Mayo están trabajando en un método basado en cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas por dilución isotópica (LC-IDMS)89 como posible candidato a método de referencia. La consecuencia del uso de inmunoanálisis específicos para la determinación de la albúmina es la superioridad en términos analíticos de la medida de albúmina frente a la de proteína. Los datos procedentes del FPCQLC de la SEQC del año 2009 muestran que el 87,8% de los laboratorios inscritos determinan la albúmina en orina mediante métodos turbidimétricos, frente al 12,1% que utilizan métodos nefelométricos. Los coeficientes de variación oscilaron entre 5,4 y 10,0% (turbidimétricos) y 6,8 y 15,5% (nefelométricos) para un intervalo de concentraciones entre 260 y 970 mg/l85. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN En el año 2007 tuvo lugar una conferencia organizada por el Laboratory Working Group de la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) y la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), cuyos objetivos fueron poner de manifiesto los problemas asociados a la medición de la albuminuria y organizar grupos de trabajo con la finalidad de realizar recomendaciones que pudiesen ser incluidas en las guías de práctica clínica49. Los aspectos que el grupo de expertos consideró que precisaban investigación con el objetivo de la estandarización de la medida de la albúmina y expresión de resultados fueron los siguientes: 1. Los requerimientos preanalíticos en relación con el tipo de contenedor utilizado en la recolección del espécimen; la necesidad de profundizar en el conocimiento sobre variabilidad biológica para la selección del  momento de obtención del espécimen o la influencia de la sangre, fluido seminal y otros contaminantes fisiológicos presentes en la orina. 2. Precisar la definición del mesurando e investigación de las formas moleculares de albúmina en orinas recién emitidas y del grado de degradación de la albúmina en función de las condiciones de almacenamiento. 3. Desarrollar un procedimiento de medida de referencia, así como materiales de referencia primarios y secundarios para la albúmina y la creatinina en orina de conmutabilidad validada y acreditada por el Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM). 4. Determinar el procedimiento de medida más adecuado debido a la variable composición de la orina. 5. Definir los requerimientos clínicos para el error total admisible de los procedimientos de medida, así como los materiales apropiados para utilizar en Programas de Control de Calidad, que permitan la comparación entre los distintos métodos. 6. Valorar si son necesarios diferentes límites de decisión en función del espécimen, características antropométricas (edad, sexo o etnia) y distintos grupos de población (población general o de alto riesgo como DM, HTA o ECV). 7. Investigar la utilidad de ecuaciones específicas por edad y sexo que permitan convertir ACR en valores de excreción de albúmina/día para los que un solo límite de referencia puede ser apropiado. ASPECTOS CLAVE SOBRE LA VALORACIÓN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Distintas Sociedades científicas han elaborado guías que incluyen recomendaciones para la evaluación de la proteinuria en el contexto de la ERC. Los aspectos más importantes se resumen en la tabla 5 ordenados según el año de publicación y se exponen a continuación. Población diana Todas las guías coinciden en que el cribado de proteinuria debe realizarse en individuos con elevado riesgo de ERC: DM, HTA, ECV, FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2, enfermedades multisistémicas con posible afectación renal, edad superior a 60 años, antecedentes familiares de ERC o etnias específicas con elevada prevalencia de ERC. Existen guías con recomendaciones para grupos específicos de población como las de la American Diabetes Association (ADA)90 o las del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure91. Uso de la tira reactiva para la identificación de la proteinuria Sólo las guías KDOQI11 y Welsh Renal NSF78 consideran el uso de la tira reactiva aceptable para el cribado de la proteinuria, proponiendo que cualquier resultado «>1+» sea confirmado mediante una medida cuantitativa (PR/CR o ACR) dentro de los 3 meses siguientes. El resto de guías desaconsejan su uso debido a su baja sensibilidad y especificidad, a pesar de que existe evidencia que un valor de tira «>1+» puede ser usado para identificar a pacientes con alto riesgo de ERC terminal y ECV35. Espécimen Todas las guías convienen en afirmar que el espécimen más adecuado es la orina de 24 horas aunque los problemas asociados a su correcta recogida dificultan su utilización en la práctica clínica. Por ello, aconsejan el uso de la muestra de orina, preferiblemente la obtenida de la primera micción de la mañana, aunque una orina aleatoria también es aceptable. Magnitud biológica que debe determinarse (proteína frente a albúmina) Existe un consenso general entre las guías en que la determinación de PR/CR o ACR, en una muestra de orina aleatoria, debe reemplazar a la medida de la proteína o albúmina en orina de 24 horas. Asimismo, todas las guías coinciden en que el análisis de proteína en orina carece de suficiente sensibilidad para identificar la presencia de nefropatía diabética incipiente y aconsejan la determinación de albúmina, expresada como ACR y con periodicidad anual. En otras circunstancias, la recomendación de usar ACR o PR/CR es variable. Así, KDOQI, KDIGO, ADA, NICE, JNC-7 y SEN-semFYC aconsejan preferentemente el uso de ACR y, en cambio, PARADE (niños), CARI, SIGN, UK Guidelines, Welsh Renal NSF y CSN recomiendan PR/CR. Valores  de corte Los intervalos de referencia, así como los valores considerados patológicos por cada una de las guías, se indican en la tabla 5. Unidades de expresión de resultados Las guías PARADE (niños), KDOQI, JNC-7, CARI, KDIGO, ADA y SEN-semFYC recomiendan el uso de unidades convencionales (mg/g), el resto aconsejan el uso de Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol). Recomendaciones para niños Sólo las guías KDOQI, Welsh Renal NSF, PARADE niños y CARI incorporan recomendaciones específicas para niños. Todas ellas coinciden en que para la detección y monitorización de proteinuria en niños se debe usar PR/CR, excepto en niños con DM, de inicio pospuberal y más de 5 años de evolución, en los que se aconseja la utilización de ACR, de la misma forma que en los adultos.Esta recomendación es consecuencia de la escasa prevalencia de ERC debida a DM o HTA en la infancia con respecto a enfermedades derivadas de anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas, que se caracterizan por la eliminación de proteínas de bajo peso molecular. RECOMENDACIONES Evaluación de la proteinuria y/o albuminuria 1. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina  en orina, en dos o más ocasiones durante un período igual o superior a 3 meses, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del FG, la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de ERC.  2. En los individuos con riesgo de desarrollar ERC la estimación del filtrado glomerular debería acompañarse de la medida de la concentración de proteína y/o albúmina en orina. 3. La detección y monitorización de proteína y/o albúmina en orina debe estar basada en una medida cuantitativa. 4. En la detección, clasificación en estadios y monitorización de la ERC, la presencia de proteinuria debe ser valorada: a. En individuos adultos mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra de orina. La albuminuria es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular, todas ellas etiologías responsables de la mayoría de ERC en el adulto. Si un laboratorio decidiera utilizar como prueba cuantitativa inicial el cociente proteína/creatinina, en el caso de obtener un resultado dentro del intervalo de referencia, debería realizar, además, la medida del cociente albúmina/creatinina. b. En niños sin DM mediante el cociente proteína/creatinina en muestra de orina. En la infancia la prevalencia de ERC debida a DM o HTA es mucho menor que en adultos; en cambio existe una elevada prevalencia de ERC debida a anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas que pueden cursar con proteinuria no glomerular. c. En niños con DM de inicio pospuberal y más de 5 años de evolución mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra de orina. En el resto de los casos se seguirá la misma recomendación que en niños sin DM. 5. Se recomienda considerar «proteinuria clínicamente significativa»: a. En individuos sin DM: la excreción de proteína >0,5 g/día, el cociente concentración de proteína/creatinina en muestra de orina >50 mg/mmol o el cociente concentración de albúmina/creatinina en muestra de orina >30 mg/mmol. b. En individuos con DM: el cociente concentración de albúmina/creatinina en muestra de orina >2,5 mg/mmol o 17 mg/g (hombres) y >3,5 mg/mmol (mujeres). Esta recomendación se basa en los criterios establecidos por la guía NICE y que son indicación de inicio tratamiento con IECA o ARA. 6. En individuos con ERC y proteinuria clínicamente significativa es posible realizar la monitorización a partir del cociente proteína/creatinina. 7. Debido a que la proporción de albúmina en orina respecto a la concentración de proteína es variable, no se recomienda el uso de factores para la conversión del cociente albúmina/creatinina en proteína/creatinina o viceversa. Espécimen 8. En la detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria no es necesaria la recogida de orina de 24 horas 9. La primera orina de la mañana es el espécimen más adecuado para detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria debido a que es la muestra con menor variabilidad biológica, que mejor se correlaciona con la excreción de proteína y/o albúmina en orina de 24 horas y que permite excluir la presencia de proteinuria ortostática. En su defecto una muestra aleatoria es aceptable. 10. El espécimen más adecuado para la valoración de la proteinuria y/o albuminuria es la orina recién emitida. Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. En caso de precisar congelación ésta se realizará a temperaturas <-70 ºC y se descongelará a temperatura ambiente. En caso de presentar turbidez es recomendable centrifugar las muestras. Informes del laboratorio clínico 11. La concentración de proteína o albúmina en orina siempre debe ser referida a la concentración de creatinina para minimizar el efecto del grado de hidratación. 12. La expresión de resultados será mg/g o mg/mmol en función del tipo de unidades utilizada por cada laboratorio, aunque se aconseja el uso del Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol). Los resultados se 13. Los términos microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse y sustituirse por el de albuminuria. Composición de las Comisiones de la SEQCFunción renal: J. Ballarín Castán*, P. Bermejo López-Muñiz, J. Bover Sanjuán*, A. Cases Amenós*, M.J. Díez de los Ríos Carrasco, S. Gràcia García, J.A. Jiménez García, C. Macías Blanco, R. Martínez López, R. Montañés Bermúdez (Presidenta), G. Ruiz Martín, L.J. Morales García, J. Ruiz Altarejos, S. Sanz Hernández, S. Ventura Pedret.*Miembros asociados.Proteínas: C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. Fernández García, M. García Montes*, C. Martínez-Brú (Presidenta), D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González, C. Valdecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras, E. Zapico Muñiz.Miembros de la S.E.N. que han colaborado en la revisión del documento: R. Alcázar Arroyo, J.L. Górriz Teruel, F. Rivera Hernández.<a href="grande/10807_108_12853_es_10807_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12853_es_10807_t1.jpg" alt="Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation (2002)"></img></a>Tabla 1. Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation (2002)<a href="grande/10807_108_12854_es_10807_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12854_es_10807_t2.jpg" alt="Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)"></img></a>Tabla 2. Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)<a href="grande/10807_108_12855_es_10807_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12855_es_10807_t3.jpg" alt="Valores utilizados para la definición de proteinuria según distintas Sociedades científicas "></img></a>Tabla 3. Valores utilizados para la definición de proteinuria según distintas Sociedades científicas <a href="grande/10807_108_12856_es_10807_t4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12856_es_10807_t4.jpg" alt="Valores utilizados para la definición de albuminuria según distintas Sociedades científicas "></img></a>Tabla 4. Valores utilizados para la definición de albuminuria según distintas Sociedades científicas <a href="grande/10807_108_12857_es_10807_t5_full.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12857_es_10807_t5_full.jpg" alt="Resumen guías "></img></a>Tabla 5. Resumen guías <a href="grande/10807_108_12858_es_10807_anexo.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12858_es_10807_anexo.jpg" alt="Guías consultadas en la elaboración de este documento"></img></a>Guías consultadas en la elaboración de este documento" "pdfFichero" => "P1-E521-S2963-A10807.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434999" "palabras" => array:1 [ 0 => "Cociente albúmina-creatinina en orina" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435001" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteinuria" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435003" "palabras" => array:1 [ 0 => "Albuminuria" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435005" "palabras" => array:1 [ 0 => "ERC" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435007" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad renal crónica" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434997" "palabras" => array:1 [ 0 => "Cociente proteína-creatinina en orina" ] ] ] "en" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435000" "palabras" => array:1 [ 0 => "Urinary albumin-creatinine ratio" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435002" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteinuria" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435004" "palabras" => array:1 [ 0 => "Albuminuria" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435006" "palabras" => array:1 [ 0 => "CKD" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435008" "palabras" => array:1 [ 0 => "Chronic kidney disease" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434998" "palabras" => array:1 [ 0 => "Urinary protein-creatinine ratio" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular, la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC). Su presencia identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad renal y con mayor morbilidad cardiovascular. El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina, en individuos con ERC y proteinuria, ha demostrado que disminuye tanto la progresión de la enfermedad renal como la incidencia de eventos cardiovasculares y muerte, por lo que la disminución del valor de la proteinuria es considerado un objetivo terapéutico. Pese a la importancia de la detección y monitorización de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC, no existe consenso entre las guías de práctica clínica publicadas por distintas Sociedades científicas sobre cuáles son los valores que indican su presencia, si ésta debe ser definida en términos de albúmina o de proteína, el espécimen más adecuado para su medida o el tipo de unidades en que deben ser expresados los resultados. La finalidad de este documento, elaborado con el consenso de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), es proporcionar recomendaciones, a los facultativos clínicos y de laboratorio, para la detección y monitorización de la proteinuria como marcador de la presencia de ERC en adultos y en niños. Las recomendaciones son el resultado de la búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia científica publicada sobre el tema en los últimos años." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The presence of persistently high urinary concentrations of protein or albumin is considered a sign of kidney damage. Nowadays, the diagnosis of chronic kidney disease (CKD) is based on the presence of signs of kidney damage together with the estimation of the glomerular filtration rate. The presence of either proteinuria or albuminuria identifies a group of patients with a higher risk of progression of CKD and higher cardiovascular risk. Treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers decreases both the progression of CKD and the incidence of cardiovascular events and death in patients with CKD and proteinuria. Thus, proteinuria is currently considered a therapeutic target by itself. Despite the importance of detecting and monitoring proteinuria in the diagnosis and follow-up of CKD, there is no consensus among the clinical practice guidelines published by different scientific societies on the diagnostic cut-off levels, on different sampling procedures, on the units used in laboratory reports or just on whether it should be defined in terms of albuminuria or proteinuria. The goal of this document, created with the agreement of the Spanish Society of Clinical Biochemistry and Molecular Pathology (SEQC, representing its Spanish acronym) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.), is to recommend appropriate guidelines to medical and laboratory physicians for detecting and monitoring proteinuria as a marker of CKD in adults and children. 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Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease

R.. Montañés Bermúdeza, S.. Gràcia Garcíaa, D.. Pérez Surribasb, A.. Martínez Castelaoc, J.. Bover Sanjuánd, J.. Bover Sanjuánc

a Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC),

b Comisión de Proteínas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC),

c Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.),

d Sociedad Española de Nefrología (S. E. N.), Spain,

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motivo por el cual la ERC es detectada en fases avanzadas de su evoluci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico precoz es importante&#44; tanto para la prevenci&#243;n del deterioro de la funci&#243;n renal como de las complicaciones cardiovasculares responsables de la elevada morbimortalidad que presentan estos pacientes&#44; en relaci&#243;n con individuos de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas semejantes pero sin ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos estudios promovidos por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; indican que la prevalencia de ERC se sit&#250;a en torno al 9&#44;16&#37; en la poblaci&#243;n mayor de 18 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span> y alcanza valores del 21&#37; en los enfermos que acuden a las consultas de atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los datos procedentes de los registros de pacientes con ERC en estadio 5 y tratamiento renal sustitutivo &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal o trasplante renal&#41; muestran una incidencia y una prevalencia de 129 y 1&#46;039 casos por mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del Registro Espa&#241;ol Pedi&#225;trico de Insuficiencia Renal &#40;REPIR II&#41;&#44; que incluye a los pacientes diagnosticados de ERC entre los estadios 2 y 5 en predi&#225;lisis&#44; indican una incidencia y prevalencia de 8&#44;6 y 71&#44;0 casos por mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n datos del a&#241;o 2008<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de ERC en la infancia son la uropat&#237;a obstructiva secundaria a alteraciones anat&#243;micas de origen cong&#233;nito&#44; las glomerulonefritis y la HTA<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de concentraciones elevadas de prote&#237;na o alb&#250;mina en orina&#44; de modo persistente&#44; es un signo de lesi&#243;n renal y constituye&#44; junto con la estimaci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; la base sobre la que se sustenta el diagn&#243;stico de la ERC<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Su presencia identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresi&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">12-18</span> y con mayor morbilidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#59; adem&#225;s este riesgo es lineal y continuo&#44; incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n&#160;de la angiotensina &#40;IECA&#41; o antagonistas del receptor de la angiotensina &#40;ARA&#41;&#44; en individuos con ERC y proteinuria&#44; ha demostrado que disminuye tanto la progresi&#243;n de la enfermedad renal como la incidencia de eventos cardiovasculares y de muertes&#44; por lo que la disminuci&#243;n del valor de la proteinuria se considera un objetivo terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">22-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a la importancia de la detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la proteinuria en el diagn&#243;stico y seguimiento de la ERC&#44; no existe consenso&#44; entre las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas&#44; sobre cu&#225;les son los valores que indican su presencia&#44; si &#233;sta debe ser definida en t&#233;rminos de alb&#250;mina o de prote&#237;na&#44; el tipo de esp&#233;cimen m&#225;s adecuado para su medida o la utilidad de la tira reactiva como m&#233;todo inicial de cribado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVO Y &#193;MBITO DE APLICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objeto de este documento es proporcionar recomendaciones para la detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la proteinuria como marcador de la presencia de ERC en adultos y en ni&#241;os&#46; Las recomendaciones son distintas en cada grupo debido a las diferencias existentes&#44; tanto en la prevalencia como en el tipo de enfermedad responsable de la ERC en cada uno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A UTILIZADA EN LA REALIZACI&#211;N DEL DOCUMENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la b&#250;squeda&#44; evaluaci&#243;n y s&#237;ntesis de la evidencia cient&#237;fica existente sobre la valoraci&#243;n de la proteinuria en el diagn&#243;stico y seguimiento de la ERC&#46; La informaci&#243;n ha sido obtenida&#44; fundamentalmente&#44; a partir de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la elaboraci&#243;n de las recomendaciones no se han incluido ni el nivel de evidencia ni la fuerza de la recomendaci&#243;n asociada a cada una de ellas&#44; debido a la incapacidad para poder intercambiar las distintas escalas utilizadas por las Sociedades cient&#237;ficas&#46; Las gu&#237;as consultadas&#44; as&#237; como las escalas de evidencia utilizadas por las mismas&#44; se describen al final del documento &#40;anexo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS ACTUALES DE DIAGN&#211;STICO Y CLASIFICACI&#211;N DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La National Kidney Foundation &#40;NKF&#41;-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41; en sus gu&#237;as sobre evaluaci&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y estratificaci&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">11</span> define como criterios diagn&#243;sticos de &#233;sta la existencia de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante un per&#237;odo de tiempo igual o superior a 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La presencia de lesi&#243;n renal&#44; con o sin descenso del FG&#44; durante un per&#237;odo de tiempo igual o superior a 3 meses&#46; El concepto de lesi&#243;n renal hace referencia a alteraciones estructurales o funcionales del ri&#241;&#243;n puestas de manifiesto directamente&#44; a partir de alteraciones histol&#243;gicas en la biopsia renal o indirectamente&#44; por la presencia de albuminuria&#44; proteinuria&#44; alteraciones en el sedimento urinario o por t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de ambos criterios diagn&#243;sticos es la base para la clasificaci&#243;n de la ERC en 5 estadios &#40;tabla 1&#41;&#46; Debe&#160;destacarse que en los estadios 1 y 2 la presencia de lesi&#243;n renal es diagn&#243;stica por s&#237; misma de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Esta definici&#243;n y clasificaci&#243;n en estadios ha sido aceptada por la gran mayor&#237;a de Sociedades cient&#237;ficas&#44; incluida la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> y la iniciativa internacional Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han propuesto modificaciones a esta clasificaci&#243;n como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>a&#241;adir la letra &#171;T&#187;&#44; &#171;D&#187; o &#171;p&#187; para identificar a los pacientes con trasplante renal&#44; en di&#225;lisis o con proteinuria&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>la subdivisi&#243;n del estadio 3 de ERC en 3A &#40;FG 45-59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 3B &#40;30-44 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;36&#44;37</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>la eliminaci&#243;n de los estadios de ERC 1 y 2<span class="elsevierStyleSup">38</span> o su uni&#243;n en un &#250;nico estadio<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; dada la inexistencia de una &#243;ptima medida de la funci&#243;n renal en este rango de FG&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la necesidad de evidencia adicional de lesi&#243;n renal para valores de FG superiores a 30 o 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>como un prerrequisito para catalogar de ERC<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;<span class="elsevierStyleBold"> </span></span>el descenso del punto de corte de 60 a 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el estadio de ERC 3<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; o<span class="elsevierStyleItalic"> f&#41;</span> la introducci&#243;n de valores de referencia de FG en funci&#243;n de la edad y el sexo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;39&#44;40&#44;42</span>&#46; Algunas de estas consideraciones han sido incluidas en gu&#237;as de publicaci&#243;n posterior a las KDOQI &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Proteinuria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de prote&#237;na&#47;d&#237;a&#44; de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a alb&#250;mina y el resto est&#225; formado por la prote&#237;na de Tamm-Horsfall<span class="elsevierStyleSup">43</span> y por peque&#241;as cantidades de prote&#237;nas de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este documento&#44; el t&#233;rmino proteinuria se utiliza para indicar la presencia de concentraciones de prote&#237;na en orina por encima del intervalo de referencia&#46; Sin embargo&#44; no existe un valor discriminante universal que la defina&#44; ya que depende del esp&#233;cimen utilizado para su medida &#40;orina de 24 horas o aleatoria&#41;&#44; la forma de expresi&#243;n de los resultados &#40;en t&#233;rminos de concentraci&#243;n o de excreci&#243;n&#41; o de la poblaci&#243;n en la que se valora &#40;adultos o ni&#241;os&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el esp&#233;cimen utilizado para su medida es una orina aleatoria&#44; los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentraci&#243;n de prote&#237;na y creatinina en orina &#40;PR&#47;CR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Albuminuria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los individuos sanos la excreci&#243;n de alb&#250;mina en orina es inferior a 30 mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11&#44;34&#44;44&#44;45</span>&#46; En este documento el t&#233;rmino albuminuria se refiere a la presencia de una excreci&#243;n de alb&#250;mina superior a dicho valor&#46; Cuando el esp&#233;cimen empleado para su medida es una orina aleatoria&#44; los resultados deben expresarse en forma de cociente entre la concentraci&#243;n de alb&#250;mina y creatinina en orina &#40;ACR&#41; y los valores discriminantes que muestran un mayor consenso internacional son &#62;2&#44;5 mg&#47;mmol o &#62;17 mg&#47;g &#40;hombres&#41; y &#62;3&#44;5 mg&#47;mmol o &#62;25 mg&#47;g &#40;mujeres&#41;&#44; aunque algunas Sociedades recomiendan el uso de un &#250;nico criterio de decisi&#243;n&#46; Estos valores&#44; que fueron obtenidos a partir de individuos con diabetes insulinodependiente<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#44; han sido extrapolados al resto de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores que definen microalbuminuria y macroalbuminuria son variables en funci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica consultada &#40;tabla 4&#41;&#46; Ambos t&#233;rminos&#44; a pesar de ser ampliamente utilizados&#44; pueden dar lugar a confusi&#243;n por lo que deber&#237;an ser abandonados<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales la concentraci&#243;n de alb&#250;mina representa s&#243;lo una peque&#241;a parte de la concentraci&#243;n de prote&#237;na presente en la orina&#46; A medida que la concentraci&#243;n de prote&#237;na aumenta tambi&#233;n lo hace la proporci&#243;n de alb&#250;mina y oscila entre el 5 y el 70&#37;&#160;para valores de PR&#47;CR &#60;2&#44;5 y &#62;90 mg&#47;mmol&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; Debido a la relaci&#243;n variable entre ambas magnitudes&#44; no es aconsejable el uso de factores de conversi&#243;n a PR&#47;CR a partir de ACR o viceversa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS DE PROTEINURIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la concentraci&#243;n de prote&#237;na en orina puede ser el resultado de distintos mecanismos etiopatog&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Cada uno de ellos se asocia&#160;con una proteinuria de caracter&#237;sticas cuantitativas y cualitativas diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La alb&#250;mina es la prote&#237;na en orina predominante en la ERC secundaria a DM&#44; enfermedad glomerular o HTA&#44; causas mayoritarias de ERC en el adulto&#46; Su presencia se debe a una alteraci&#243;n en el proceso de filtraci&#243;n&#44; bien por da&#241;o estructural o bien por una alteraci&#243;n en las cargas el&#233;ctricas de la membrana basal del glom&#233;rulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia en orina de prote&#237;nas de bajo peso molecular &#40;&#946;2-microglobulina&#44; &#945;1-microglobulina&#44; prote&#237;na enlazante del retinol&#44; etc&#46;&#41; denota la existencia de enfermedad t&#250;bulo-intersticial&#46; Este tipo de proteinuria se debe a una alteraci&#243;n en el mecanismo de reabsorci&#243;n en el&#160;t&#250;bulo renal que se produce como consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales cong&#233;nitas y que son el origen&#160;m&#225;s frecuente de ERC en la infancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro tipo de proteinuria que debe destacarse es la ortost&#225;tica o postural que aparece s&#243;lo cuando el individuo est&#225; en posici&#243;n supina y desaparece en ortostatismo&#46; Afecta sobre todo a ni&#241;os y adolescentes&#44; y tiende a desaparecer al llegar a la edad adulta&#46; Su valor suele ser inferior a 1 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a y se debe a alteraciones hemodin&#225;micas en el&#160;glom&#233;rulo renal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSIDERACIONES METODOL&#211;GICAS EN LA EVALUACI&#211;N DE LA PROTEINURIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Condiciones preanal&#237;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de fiebre&#44; situaciones de estr&#233;s o la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico intenso<span class="elsevierStyleSup">55</span> pueden producir elevaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven pocos d&#237;as despu&#233;s de la desaparici&#243;n del factor causante&#46; Asimismo&#44; la presencia de infecciones del tracto urinario o la menstruaci&#243;n pueden ocasionar resultados falsamente positivos&#46; Por ello&#44; es recomendable evitar la recolecci&#243;n de orina para valoraci&#243;n de proteinuria en estas circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tipo de esp&#233;cimen</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n variable de prote&#237;nas a lo largo del d&#237;a&#44; resultado de factores como el grado de hidrataci&#243;n&#44; la actividad f&#237;sica o la ingesta proteica&#44; ha determinado que cl&#225;sicamente se haya considerado a la orina de 24 horas como el esp&#233;cimen de referencia para medir la proteinuria&#46; Sin embargo&#44; los problemas asociados con la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar espec&#237;menes alternativos como la primera orina de la ma&#241;ana u orinas aleatorias&#59; expres&#225;ndose los resultados en t&#233;rminos de concentraci&#243;n o bien&#44; con el fin de eliminar las variaciones en funci&#243;n del grado de hidrataci&#243;n&#44; referida a la concentraci&#243;n de creatinina en la orina&#46; El conocimiento de la variabilidad biol&#243;gica es un factor clave para dilucidar el tipo de esp&#233;cimen m&#225;s adecuado&#44; tanto para el cribado como para el seguimiento de la proteinuria y valorar el significado cl&#237;nico de un cambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que han evaluado la idoneidad de PR&#47;CR en orina de muestra aleatoria como alternativa a la excreci&#243;n de prote&#237;na en orina de 24 horas<span class="elsevierStyleSup">56-60</span> coinciden en que existe una buena correlaci&#243;n y concordancia entre ambas magnitudes&#44; incluso entre espec&#237;menes obtenidos en individuos con distinto grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span> y para un amplio rango de valores de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#44; aunque tanto la correlaci&#243;n como la concordancia empeoran en caso de proteinuria de rango nefr&#243;tico &#40;&#62;3&#44;5 g&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; Cuando PR&#47;CR se expresa en mg&#47;mg el valor cuantitativo obtenido es aproximadamente el mismo que se obtendr&#237;a para una excreci&#243;n de prote&#237;na expresada en g&#47;d&#237;a&#59; si PR&#47;CR se expresa en mg&#47;mmol&#44; la excreci&#243;n en orina de 24 horas es aproximadamente 10 veces su valor asumiendo una excreci&#243;n media de creatinina de 10 mmol&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma forma&#44; los estudios han evaluado el tipo de esp&#233;cimen m&#225;s adecuado para la medici&#243;n de alb&#250;mina en orina &#40;primera orina de la ma&#241;ana u orina aleatoria como alternativa a la orina de 24 horas&#41;&#44; as&#237; como el modo de expresi&#243;n de los resultados &#40;concentraci&#243;n de alb&#250;mina en orina frente a&#160;ACR&#41; han demostrado una mayor concordancia de la primera orina de la ma&#241;ana frente a la segunda o a una orina aleatoria<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span> y una menor variabilidad intraindividual para este tipo de esp&#233;cimen&#44; expresado como ACR&#46; En consecuencia&#44; se considera que la primera orina de la ma&#241;ana es el esp&#233;cimen m&#225;s adecuado tanto para el cribado de albuminuria como para su monitorizaci&#243;n&#44; expres&#225;ndose los resultados como ACR &#40;mg&#47;mmol&#44; mg&#47;g&#41; frente a la medida de la concentraci&#243;n &#40;mg&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Conservaci&#243;n&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra de orina es estable durante 7 d&#237;as a 2-8 0&#186;C<span class="elsevierStyleSup">49&#44;68</span>&#46; Si se precisa congelar&#44; la temperatura debe ser&#160;&#60;-70 &#186;C&#44; ya que valores superiores&#44; en especial a -20 &#186;C&#44; producen un descenso en la concentraci&#243;n de alb&#250;mina que afecta&#44; sobre todo&#44; a orinas con valores de alb&#250;mina inferior a 300 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">69-72</span>&#46; La descongelaci&#243;n se debe realizar a temperatura ambiente y la muestra se debe homogeneizar antes de la medici&#243;n con la finalidad de disolver los precipitados que hayan podido formarse&#44; as&#237; como la alb&#250;mina adsorbida por el contenedor&#46; El efecto de la congelaci&#243;n y de la descongelaci&#243;n sobre las distintas formas moleculares no es bien conocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la congelaci&#243;n y al an&#225;lisis se debe inspeccionar visualmente la orina para detectar la presencia de precipitados&#44; que deben ser eliminados por centrifugaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si por alg&#250;n motivo es necesario realizar una recolecci&#243;n de orina de 24 h la orina debe mantenerse refrigerada&#44; y no es necesario a&#241;adir ning&#250;n conservante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos para la valoraci&#243;n de proteinuria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos de cribado&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tira reactiva para el cribado de prote&#237;na&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tira reactiva est&#225; formada por una superficie de celulosa impregnada con azul de bromotetrafenol tamponado a pH 3&#44;0<span class="elsevierStyleSup">68</span> que&#44; al unirse a las prote&#237;nas de la muestra&#44; produce un cambio de color en la tira de intensidad variable en funci&#243;n de su concentraci&#243;n&#46; El resultado se interpreta mediante la comparaci&#243;n visual del color obtenido respecto a una escala crom&#225;tica y se traduce en valores que oscilan desde negativo hasta una escala de &#171;&#43;&#187; correspondiente a distintos valores de concentraci&#243;n que es variable en funci&#243;n del fabricante de la tira&#46; El uso de equipos de lectura automatizada reduce la posibilidad de error y la variabilidad de interpretaci&#243;n de resultados interpersonal<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Se considera que existe proteinuria cuando hay un cambio de color de &#171;1&#43;&#187; o superior&#44; que para la mayor&#237;a de los fabricantes corresponde a una concentraci&#243;n entre 150 y 300 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Las tiras reactivas son especialmente sensibles a prote&#237;nas de carga negativa&#44; como la alb&#250;mina&#44; y menos a globulinas y prote&#237;nas de bajo peso molecular&#46; Entre las limitaciones de estos sistemas de medida destacan&#58; la incapacidad para detectar concentraciones inferiores a 300 mg&#47;l&#44; la producci&#243;n de falsos resultados negativos en orinas diluidas y falsos positivos en orinas concentradas&#44; alcalinizadas&#44; con presencia de hematuria y de componentes coloreados como bilirrubina y f&#225;rmacos &#40;ciprofloxacino&#44; quinina y cloroquina&#41;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos estudios han comparado la exactitud diagn&#243;stica de la tira reactiva frente a la medida de prote&#237;na en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">75-77</span>&#46; Los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable en funci&#243;n de la concentraci&#243;n de prote&#237;na utilizada como punto de corte&#46; Por ello&#44; la mayor&#237;a de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica desaconsejan su uso como prueba de cribado para detectar la presencia de proteinuria<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;45</span> y las que la incluyen aconsejan la confirmaci&#243;n de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa<span class="elsevierStyleSup">11&#44;78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos fabricantes han incorporado a sus tiras reactivas una zona que permite medir la creatinina y expresar de modo semicuantitativo el cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; con lectura del resultado visual o automatizada&#46; Aunque los resultados iniciales han mostrado su eficacia en la monitorizaci&#243;n de pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">79</span> son necesarios m&#225;s estudios que eval&#250;en su utilidad diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tira reactiva para el cribado de alb&#250;mina&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La medida semicuantitativa de alb&#250;mina a partir de tiras reactivas se basa en m&#233;todos inmunol&#243;gicos o no inmunol&#243;gicos&#44; que usan una superficie de celulosa impregnada con un derivado de la tetrabromosulfoftale&#237;na<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; y que son capaces de detectar peque&#241;as concentraciones de alb&#250;mina &#40;30-40 mg&#47;l&#41;&#46; Existen tambi&#233;n en el mercado dispositivos que incorporan en la tira dos zonas de reacci&#243;n&#44; una para la alb&#250;mina impregnada con un colorante de elevada afinidad y especificidad &#40;tetrabromosulfoftale&#237;na&#41; y otra zona para la medida de la creatinina &#40;basada en la actividad peroxidasa frente a un complejo cobre-creatinina&#41;&#44; que proporcionan medidas semicuantitativas del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en tres categor&#237;as&#44; &#60;3&#44;4&#44; 3&#44;4-33&#44;9 y &#62;33&#44;9 mg&#47;mmol&#46; Estos sistemas han sido recientemente evaluados con resultados que indican buena exactitud diagn&#243;stica&#44; tanto en poblaci&#243;n general como en pacientes con ERC de distinta etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados para conocer la exactitud diagn&#243;stica de la tira espec&#237;fica para la detecci&#243;n de alb&#250;mina a concentraciones superiores a 30 mg&#47;g creatinina muestran una baja sensibilidad &#40;del 37 al 83&#37;&#41; y una elevada especificidad &#40;del 93 al 98 &#37;&#41;&#46; El valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentraci&#243;n utilizada para definir albuminuria<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos cuantitativos&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos cuantitativos para la medida de prote&#237;na &#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n de prote&#237;na en orina presenta importantes dificultades debido a la variabilidad en la composici&#243;n y proporci&#243;n de los distintos tipos de prote&#237;nas&#44; as&#237; como de las elevadas concentraciones de sustancias no proteicas que pueden interferir en los procedimientos de medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos m&#225;s utilizados son los turbidim&#233;tricos &#40;basados en la uni&#243;n de las prote&#237;nas a sustancias del tipo &#225;cido tricloroac&#233;tico o cloruro de bencetonio&#41; y los de fijaci&#243;n a colorantes &#40;Ponceau-S&#44; azul brillante de Coomassie y rojo de pirogalol molibdato&#41;&#46; Tanto unos como otros presentan diferente sensibilidad y especificidad anal&#237;tica para los distintos tipos de prote&#237;nas&#44; reaccionando en mayor proporci&#243;n con la alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">82-84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No existe actualmente ning&#250;n procedimiento de medida ni material de referencia para la determinaci&#243;n de prote&#237;na en orina&#44; lo que da lugar a una gran variabilidad entre los resultados obtenidos en diferentes laboratorios&#46; Esta variaci&#243;n afecta&#44; sobre todo&#44; a las concentraciones bajas y disminuye para las m&#225;s elevadas&#160;en parte debido a la mayor concentraci&#243;n relativa de alb&#250;mina que presentan estas &#250;ltimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos procedentes del Programa de Control Externo de la Calidad &#40;FPCQLC&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular &#40;SEQC&#41; del a&#241;o 2009 indican que los m&#233;todos m&#225;s empleados para la medida de prote&#237;na son los turbidim&#233;tricos que utilizan cloruro de bencetonio &#40;48&#44;5&#37; de los laboratorios&#41; y los de fijaci&#243;n al colorante rojo de pirogalol &#40;44&#44;9&#37; de los laboratorios&#41;&#46; Los coeficientes de variaci&#243;n oscilaron entre 7&#44;7 y 10&#44;5&#37; &#40;turbidim&#233;tricos&#41; y 4&#44;5 y 7&#44;7&#37; &#40;fijaci&#243;n al colorante rojo de pirogalol&#41; para un intervalo de concentraciones entre 0&#44;31 y 1&#44;07 g&#47;l<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos cuantitativos para la medida de alb&#250;mina&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos m&#225;s habituales para medir la alb&#250;mina en orina son los inmunoan&#225;lisis turbidim&#233;tricos o nefelom&#233;tricos con l&#237;mites de detecci&#243;n entre 2 y 10 mg&#47;l&#46; Los anticuerpos empleados pueden ser monoclonales o policlonales con distinta sensibilidad para la detecci&#243;n de formas an&#243;malas o de fragmentos de alb&#250;mina presentes en la orina&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han aparecido m&#233;todos basados en cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n &#40;HPLC&#41; que producen valores m&#225;s altos con respecto a los inmunoan&#225;lisis ya que detectan formas de alb&#250;mina no inmunorreactivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos programas de control externo de la calidad evidencian que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de expresi&#243;n de los mismos<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46; Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento anal&#237;tico de referencia&#59; de un material de referencia internacional&#59; de la presencia en orina de diferentes formas moleculares de la alb&#250;mina&#44; tanto en el esp&#233;cimen como en los calibradores &#40;mol&#233;culas fragmentadas&#44; glicosiladas y formas dim&#233;ricas&#41;&#59; de alb&#250;mina degradada o no reactiva a los anticuerpos&#59; de las uniones inespec&#237;ficas de la alb&#250;mina a los tubos utilizados para la recolecci&#243;n del esp&#233;cimen&#44; as&#237; como de los fen&#243;menos de polimerizaci&#243;n y fragmentaci&#243;n que se producen durante su almacenamiento y en los procesos de congelaci&#243;n y descongelaci&#243;n de las muestras<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de fabricantes de productos para el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>declaran que el valor asignado a sus calibradores &#160;es trazable al material de referencia certificado ERM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>-DA470k&#47;IFCC &#40;antes denominado CRM 470&#41; distribuido por el Instituto para Materiales de Referencia y Medida de la Comisi&#243;n Europea&#46; Este material&#44; con una concentraci&#243;n de alb&#250;mina de 37&#44;2 g&#47;l&#44; es el mismo que se emplea para la calibraci&#243;n de la alb&#250;mina en suero&#46; Existen diferencias entre los fabricantes en cuanto a los protocolos de preparaci&#243;n del calibrador&#44; diluyente utilizado&#44; factor de diluci&#243;n&#44; matriz de suero u orina&#44; etc&#46; Recientemente&#44; la Sociedad Japonesa de Qu&#237;mica Cl&#237;nica&#44; ha desarrollado un candidato a material de referencia&#44; elaborado a partir de alb&#250;mina humana monom&#233;rica con una pureza superior al 97&#44;5&#37; por HPLC&#44; en una matriz acuosa tamponada y liofilizada y que est&#225; en fase de asignaci&#243;n de valor por el Comit&#233; Japon&#233;s de Est&#225;ndares del Laboratorio Cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Asimismo&#44; investigadores de la Cl&#237;nica Mayo est&#225;n trabajando en un m&#233;todo basado en cromatograf&#237;a l&#237;quida acoplada a espectrometr&#237;a de masas por diluci&#243;n isot&#243;pica &#40;LC-IDMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">89</span> como posible candidato a m&#233;todo de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia del uso de inmunoan&#225;lisis espec&#237;ficos para la determinaci&#243;n de la alb&#250;mina es la superioridad en t&#233;rminos anal&#237;ticos de la medida de alb&#250;mina frente a la de prote&#237;na&#46; Los datos procedentes del FPCQLC de la SEQC del a&#241;o 2009 muestran que el 87&#44;8&#37; de los laboratorios inscritos determinan la alb&#250;mina en orina mediante m&#233;todos turbidim&#233;tricos&#44; frente al 12&#44;1&#37; que utilizan m&#233;todos nefelom&#233;tricos&#46; Los coeficientes de variaci&#243;n oscilaron entre 5&#44;4 y 10&#44;0&#37; &#40;turbidim&#233;tricos&#41; y 6&#44;8 y 15&#44;5&#37; &#40;nefelom&#233;tricos&#41; para un intervalo de concentraciones entre 260 y 970 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURAS L&#205;NEAS DE INVESTIGACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2007 tuvo lugar una conferencia organizada por el Laboratory Working Group de la National Kidney Disease Education Program &#40;NKDEP&#41; y la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine &#40;IFCC&#41;&#44; cuyos objetivos fueron poner de manifiesto los problemas asociados a la medici&#243;n de la albuminuria y organizar grupos de trabajo con la finalidad de realizar recomendaciones que pudiesen ser incluidas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Los aspectos que el grupo de expertos consider&#243; que precisaban investigaci&#243;n con el objetivo de la estandarizaci&#243;n de la medida de la alb&#250;mina y expresi&#243;n de resultados fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Los requerimientos preanal&#237;ticos en relaci&#243;n con el&#160;tipo de contenedor utilizado en la recolecci&#243;n del esp&#233;cimen&#59; la necesidad de profundizar en el conocimiento sobre variabilidad biol&#243;gica para la selecci&#243;n del &#160;momento de obtenci&#243;n del esp&#233;cimen o la influencia de la sangre&#44; fluido seminal y otros contaminantes fisiol&#243;gicos presentes en la orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Precisar la definici&#243;n del mesurando e investigaci&#243;n de las formas moleculares de alb&#250;mina en orinas reci&#233;n emitidas y del grado de degradaci&#243;n de la alb&#250;mina en funci&#243;n de las condiciones de almacenamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Desarrollar un procedimiento de medida de referencia&#44; as&#237; como materiales de referencia primarios y secundarios para la alb&#250;mina y la creatinina en orina de conmutabilidad validada y acreditada por el Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine &#40;JCTLM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Determinar el procedimiento de medida m&#225;s adecuado debido a la variable composici&#243;n de la orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Definir los requerimientos cl&#237;nicos para el error total admisible de los procedimientos de medida&#44; as&#237; como los materiales apropiados para utilizar en Programas de Control de Calidad&#44; que permitan la comparaci&#243;n entre los distintos m&#233;todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Valorar si son necesarios diferentes l&#237;mites de decisi&#243;n en funci&#243;n del esp&#233;cimen&#44; caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas &#40;edad&#44; sexo o etnia&#41; y distintos grupos de poblaci&#243;n &#40;poblaci&#243;n general o de alto riesgo como DM&#44; HTA o ECV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Investigar la utilidad de ecuaciones espec&#237;ficas por edad y sexo que permitan convertir ACR en valores de excreci&#243;n de alb&#250;mina&#47;d&#237;a para los que un solo l&#237;mite de referencia puede ser apropiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS CLAVE SOBRE LA VALORACI&#211;N DE LA PROTEINURIA EN LAS GU&#205;AS DE PR&#193;CTICA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Distintas Sociedades cient&#237;ficas han elaborado gu&#237;as que incluyen recomendaciones para la evaluaci&#243;n de la proteinuria en el contexto de la ERC&#46; Los aspectos m&#225;s importantes se resumen en la tabla 5 ordenados seg&#250;n el a&#241;o de publicaci&#243;n y se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n diana</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las gu&#237;as coinciden en que el cribado de proteinuria debe realizarse en individuos con elevado riesgo de ERC&#58; DM&#44; HTA&#44; ECV&#44; FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; enfermedades multisist&#233;micas con posible afectaci&#243;n renal&#44; edad superior a 60 a&#241;os&#44; antecedentes familiares de ERC o etnias espec&#237;ficas con elevada prevalencia de ERC&#46; Existen gu&#237;as con recomendaciones para grupos espec&#237;ficos de poblaci&#243;n como las de la American Diabetes Association &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleSup">90</span> o las del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation&#44; and Treatment of High Blood Pressure<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Uso de la tira reactiva para la identificaci&#243;n de la proteinuria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo las gu&#237;as KDOQI<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Welsh Renal NSF<span class="elsevierStyleSup">78</span> consideran el uso de la tira reactiva aceptable para el cribado de la proteinuria&#44; proponiendo que cualquier resultado &#171;&#62;1&#43;&#187; sea confirmado mediante una medida cuantitativa &#40;PR&#47;CR&#160;o ACR&#41; dentro de los 3 meses siguientes&#46; El resto de gu&#237;as desaconsejan su uso debido a su baja sensibilidad y especificidad&#44; a pesar de que existe evidencia que un valor de tira &#171;&#62;1&#43;&#187; puede ser usado para identificar a pacientes con alto riesgo de ERC terminal y ECV<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esp&#233;cimen</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las gu&#237;as convienen en afirmar que el esp&#233;cimen m&#225;s adecuado es la orina de 24 horas aunque los problemas asociados a su correcta recogida dificultan su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por ello&#44; aconsejan el uso de la muestra de orina&#44; preferiblemente la obtenida de la primera micci&#243;n de la ma&#241;ana&#44; aunque una orina aleatoria tambi&#233;n es aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Magnitud biol&#243;gica que debe determinarse &#40;prote&#237;na frente a&#160;alb&#250;mina&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un consenso general entre las gu&#237;as en que la determinaci&#243;n de PR&#47;CR o ACR&#44; en una muestra de orina aleatoria&#44; debe reemplazar a la medida de la prote&#237;na o alb&#250;mina en orina de 24 horas&#46; Asimismo&#44; todas las gu&#237;as coinciden en que el an&#225;lisis de prote&#237;na en orina carece de suficiente sensibilidad para identificar la presencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica incipiente y aconsejan la determinaci&#243;n de alb&#250;mina&#44; expresada como ACR y con periodicidad anual&#46; En otras circunstancias&#44; la recomendaci&#243;n de usar ACR o PR&#47;CR es variable&#46; As&#237;&#44; KDOQI&#44; KDIGO&#44; ADA&#44; NICE&#44; JNC-7 y SEN-semFYC aconsejan preferentemente el uso de ACR y&#44; en cambio&#44; PARADE &#40;ni&#241;os&#41;&#44; CARI&#44; SIGN&#44; UK Guidelines&#44; Welsh Renal NSF y CSN recomiendan PR&#47;CR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores&#160; de corte</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los intervalos de referencia&#44; as&#237; como los valores considerados patol&#243;gicos por cada una de las gu&#237;as&#44; se indican en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Unidades de expresi&#243;n de resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as PARADE &#40;ni&#241;os&#41;&#44; KDOQI&#44; JNC-7&#44; CARI&#44; KDIGO&#44; ADA y SEN-semFYC recomiendan el uso de unidades convencionales &#40;mg&#47;g&#41;&#44; el resto aconsejan el uso de Sistema Internacional de Unidades &#40;mg&#47;mmol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones para ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo las gu&#237;as KDOQI&#44; Welsh Renal NSF&#44; PARADE ni&#241;os y CARI incorporan recomendaciones espec&#237;ficas para ni&#241;os&#46; Todas ellas coinciden en que para la detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de proteinuria en ni&#241;os se debe usar PR&#47;CR&#44; excepto en ni&#241;os con DM&#44; de inicio pospuberal y m&#225;s de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; en los que&#160;se aconseja la utilizaci&#243;n de ACR&#44; de la misma forma que en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta recomendaci&#243;n es consecuencia de la escasa prevalencia de ERC debida a&#160;DM o HTA en la infancia con respecto a enfermedades derivadas de anomal&#237;as en el tracto urinario o alteraciones tubulares cong&#233;nitas&#44; que se caracterizan por la eliminaci&#243;n de prote&#237;nas de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la proteinuria y&#47;o albuminuria</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;La presencia de concentraciones elevadas de prote&#237;na o alb&#250;mina&#160; en orina&#44;&#160;en dos o m&#225;s ocasiones durante un per&#237;odo igual o superior a 3 meses&#44; es un signo de lesi&#243;n renal y constituye&#44; junto con la estimaci&#243;n del FG&#44; la base sobre la que se sustenta el diagn&#243;stico de ERC&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En los individuos con riesgo de desarrollar ERC la estimaci&#243;n del filtrado glomerular deber&#237;a acompa&#241;arse de la medida de la concentraci&#243;n de prote&#237;na y&#47;o alb&#250;mina en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de prote&#237;na y&#47;o alb&#250;mina en orina debe estar basada en una medida cuantitativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160;En la detecci&#243;n&#44; clasificaci&#243;n en estadios y monitorizaci&#243;n de la ERC&#44; la presencia de proteinuria debe ser valorada&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46;&#160;En individuos adultos mediante la determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La albuminuria es un marcador m&#225;s sensible que la proteinuria en el contexto de ERC debida a DM&#44; HTA o enfermedad glomerular&#44; todas ellas etiolog&#237;as responsables de la mayor&#237;a de ERC en el adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si un laboratorio decidiera utilizar como prueba cuantitativa inicial el cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; en el caso de obtener un resultado dentro del intervalo de referencia&#44; deber&#237;a realizar&#44; adem&#225;s&#44; la medida del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46;&#160;En ni&#241;os sin DM mediante el cociente prote&#237;na&#47;creatinina en muestra de orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la infancia la prevalencia de ERC debida a DM o HTA es mucho menor que en adultos&#59; en cambio existe una elevada prevalencia de ERC debida a anomal&#237;as en el tracto urinario o alteraciones tubulares cong&#233;nitas que pueden cursar con proteinuria no glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">c&#46; En ni&#241;os con DM de inicio pospuberal y m&#225;s de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n mediante el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina&#46; En el resto de los casos se seguir&#225; la misma recomendaci&#243;n que en ni&#241;os sin DM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Se recomienda considerar &#171;proteinuria cl&#237;nicamente significativa&#187;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">a&#46; En individuos sin DM&#58; la excreci&#243;n de prote&#237;na &#62;0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; el cociente concentraci&#243;n de prote&#237;na&#47;creatinina en muestra de orina &#62;50 mg&#47;mmol o el cociente concentraci&#243;n de alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina &#62;30 mg&#47;mmol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">b&#46; En individuos con DM&#58; el cociente concentraci&#243;n de alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina &#62;2&#44;5 mg&#47;mmol o 17 mg&#47;g &#40;hombres&#41; y &#62;3&#44;5 mg&#47;mmol &#40;mujeres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Esta recomendaci&#243;n se basa en los criterios establecidos por la gu&#237;a NICE y que son indicaci&#243;n de inicio tratamiento con IECA o ARA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;En individuos con ERC y proteinuria cl&#237;nicamente significativa es posible realizar la monitorizaci&#243;n a partir del cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#160;Debido a que la proporci&#243;n de alb&#250;mina en orina respecto a la concentraci&#243;n de prote&#237;na es variable&#44; no se recomienda el uso de factores para la conversi&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en prote&#237;na&#47;creatinina o viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esp&#233;cimen</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;En la detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de proteinuria y&#47;o albuminuria no es necesaria la recogida de orina de 24 horas</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;&#160;La primera orina de la ma&#241;ana es el esp&#233;cimen m&#225;s adecuado para detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n de proteinuria y&#47;o albuminuria debido a que es la muestra con menor variabilidad biol&#243;gica&#44; que mejor se correlaciona con la excreci&#243;n de prote&#237;na y&#47;o alb&#250;mina en orina de 24 horas y que permite excluir la presencia de proteinuria ortost&#225;tica&#46; En su defecto una muestra aleatoria es aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; El esp&#233;cimen m&#225;s adecuado para la valoraci&#243;n de la proteinuria y&#47;o albuminuria es la orina reci&#233;n emitida&#46; Si las muestras no son procesadas el mismo d&#237;a de la obtenci&#243;n&#44; se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 &#186;C hasta 7 d&#237;as&#46; En caso de precisar congelaci&#243;n &#233;sta se realizar&#225; a temperaturas &#60;-70 &#186;C y se descongelar&#225; a temperatura ambiente&#46; En caso de presentar turbidez es recomendable centrifugar las muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informes del laboratorio cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;&#160;La concentraci&#243;n de prote&#237;na o alb&#250;mina en orina siempre debe ser referida a la concentraci&#243;n de creatinina para minimizar el efecto del grado de hidrataci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;&#160;La expresi&#243;n de resultados ser&#225; mg&#47;g o mg&#47;mmol en funci&#243;n del tipo de unidades utilizada por cada laboratorio&#44; aunque se aconseja el uso del Sistema Internacional de Unidades &#40;mg&#47;mmol&#41;&#46; Los resultados se</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;&#160;Los t&#233;rminos microalbuminuria y macroalbuminuria deber&#237;an abandonarse y sustituirse por el de albuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Composici&#243;n de las Comisiones de la SEQC</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Funci&#243;n renal&#58;</span> J&#46; Ballar&#237;n Cast&#225;n&#42;&#44; P&#46; Bermejo L&#243;pez-Mu&#241;iz&#44; J&#46; Bover Sanju&#225;n&#42;&#44; A&#46; Cases Amen&#243;s&#42;&#44; M&#46;J&#46; D&#237;ez de los R&#237;os Carrasco&#44; S&#46; Gr&#224;cia Garc&#237;a&#44; J&#46;A&#46; Jim&#233;nez Garc&#237;a&#44; C&#46; Mac&#237;as Blanco&#44; R&#46; Mart&#237;nez L&#243;pez&#44; R&#46; Monta&#241;&#233;s Berm&#250;dez &#40;Presidenta&#41;&#44; G&#46; Ruiz Mart&#237;n&#44; L&#46;J&#46; Morales Garc&#237;a&#44; J&#46; Ruiz Altarejos&#44; S&#46; Sanz Hern&#225;ndez&#44; S&#46; Ventura Pedret&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Miembros asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prote&#237;nas&#58;</span> C&#46; Bermudo Guitarte&#44; M&#46;C&#46; C&#225;rdenas Fern&#225;ndez&#44; M&#46; Cort&#233;s Rius&#44; M&#46; Fern&#225;ndez Garc&#237;a&#44; M&#46; Garc&#237;a Montes&#42;&#44; C&#46; Mart&#237;nez-Br&#250; &#40;Presidenta&#41;&#44; D&#46; P&#233;rez Surribas&#44; T&#46; Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez&#44; C&#46; Valdecabres Ortiz&#44; J&#46;A&#46; Viedma Contreras&#44; E&#46; Zapico Mu&#241;iz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Miembros de la S&#46;E&#46;N&#46; que han colaborado en la revisi&#243;n del documento</span>&#58; R&#46; Alc&#225;zar Arroyo&#44; J&#46;L&#46; G&#243;rriz Teruel&#44; F&#46; Rivera Hern&#225;ndez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12853&#95;es&#95;10807&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12853_es_10807_t1.jpg" alt="Clasificaci&#243;n en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI de la National Kidney Foundation &#40;2002&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI de la National Kidney Foundation &#40;2002&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12854&#95;es&#95;10807&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12854_es_10807_t2.jpg" alt="Clasificaci&#243;n en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n las gu&#237;as UK Renal Association &#40;2007&#41;&#44; NICE &#40;2008&#41; y SIGN &#40;2008&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Clasificaci&#243;n en estadios de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n las gu&#237;as UK Renal Association &#40;2007&#41;&#44; NICE &#40;2008&#41; y SIGN &#40;2008&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12855&#95;es&#95;10807&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12855_es_10807_t3.jpg" alt="Valores utilizados para la definici&#243;n de proteinuria seg&#250;n distintas Sociedades cient&#237;ficas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Valores utilizados para la definici&#243;n de proteinuria seg&#250;n distintas Sociedades cient&#237;ficas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12856&#95;es&#95;10807&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12856_es_10807_t4.jpg" alt="Valores utilizados para la definici&#243;n de albuminuria seg&#250;n distintas Sociedades cient&#237;ficas "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valores utilizados para la definici&#243;n de albuminuria seg&#250;n distintas Sociedades cient&#237;ficas </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12857&#95;es&#95;10807&#95;t5&#95;full&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12857_es_10807_t5_full.jpg" alt="Resumen gu&#237;as "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Resumen gu&#237;as </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10807&#95;108&#95;12858&#95;es&#95;10807&#95;anexo&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10807_108_12858_es_10807_anexo.jpg" alt="Gu&#237;as consultadas en la elaboraci&#243;n de este documento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Gu&#237;as consultadas en la elaboraci&#243;n de este documento</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10807

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