Remisión espontánea de síndrome nefrótico en paciente con nefropatía diabética y enfermedad de Parkinson
Spontaneous remission of nephrotic syndrome in a patient with diabetic nephropathy and Parkinson's disease
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Entre el 50 y el 80% de los pacientes con EP presentan intolerancia a la glucosa que puede exacerbarse con el tratamiento con levodopa<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Describimos el caso de un hombre con EP y diabetes mellitus inicialmente tratada con antidiabéticos y posteriormente con requerimientos de insulina, con mal control metabólico, que consultó por un síndrome nefrótico (SN).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 74 años con los antecedentes personales de diabetes mellitus de 9 años de evolución (inicialmente tratada con antidiabéticos y desde hacía 3 años en tratamiento con insulina); cardiopatía isquémica tipo infarto con angina postinfarto, portador de doble <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario. Había tenido episodios previos de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar con estudio de hipercoagulabilidad (mutación heterocigótica de la homocisteína). Presentaba EP de 10 años de evolución en tratamiento con carbidopa/entacapona/levodopa; ropinirol y rasagilina; adenoma de próstata. Hernia de hiato. Insuficiencia renal crónica con creatininas  plasmáticas previas de 1,4-1,5 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente es remitido por su médico a urgencias por anasarca. En los días previos a su visita a urgencias refiere un descenso del ritmo de diuresis, junto con ganancia de peso. No relata hematuria ni orinas colúricas. Una semana antes había tenido unas lesiones petequiales cutáneas en el brazo y en el dorso de las manos muy pruriginosas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física presentaba buen estado general, estaba consciente y orientado; existía una ligera ingurgitación yugular; la presión arterial era de 150/78 mmHg, y se encontraba afebril. En cuanto al resto de la exploración, cabe destacar los edemas con fóvea en los miembros inferiores y los signos de insuficiencia venosa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En las pruebas complementarias, en la analítica en sangre se observaron hematocrito 44%, leucocitos 7.060, plaquetas 152.000, pH 7,32, bicarbonato 28 mEq/l, glucosa 241 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl y calcio 7,7 mg/dl; el resto de la analítica urgente fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la analítica sanguínea ordinaria se observaron: ácido úrico 11,8 mg/dl, colesterol 297 mg/dl, triglicéridos 141 mg/dl, albúmina 1,9 g/dl, proteínas totales 5,2 g/dl, LDH 629 U/L, hemoglobina glicosilada 8,5%. En el estudio inmunológico, proteína C reactiva: 1,9 mg/dl; factor reumatoide, ASLO, ANCA, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-Sm y anti-RNP dentro de valores normales. Marcadores tumorales incluyendo CEA, CA19-9, AFP y PSA compatibles con la normalidad. Electroforesis en sangre: hipoproteinemia, disminución de albúmina, aumento de alfa-2 y betaglobulinas con aumento policlonal de gammaglobulinas. Hormonas tiroideas normales. La serología para el virus C y para el VIH fue negativa. AgHBs positivo, anti-HBc y anti-HBs negativo; ADN del virus de la hepatitis B inferior a 2.000 copias /ml. Herpesvirus 1-2 IgG positivo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El sistemático de orina al ingreso tenía proteínas +++, sangre ++ y cilindruria. La cuantificación de proteínas en orina de 24 horas fue de 13 g/24 h.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la radiografíade de tórax: cardiomegalia sin signos de insuficiencia cardíaca aguda. En el electrocardiograma: bradiarritmia sinusal a 50 lat/min. La ecografía Doppler no mostró hallazgos patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Dados los antecedentes de diabetes mellitus mal controlada metabólicamente, y su ingreso por descompensación hidrópica en los últimos días, se decidió realizar biopsia renal, con los siguientes hallazgos: seis glomérulos, dos completamente esclerosados. En dos de los otros cuatro se identifican lesiones  nodulares focales del ovillo glomerular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson); la inmunofluorescencia fue negativa; en el intersticio se observaba fibrosis moderada, asociada con atrofia tubular e infiltrado inflamatorio crónico. El componente vascular no presentaba lesiones. El diagnóstico definitivo fue de  glomeruloesclerosis nodular con sustrato morfológico de nefropatía diabética (ND).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Con este  diagnóstico se mantuvo el tratamiento establecido inicialmente con diuréticos, irbesartán, atenolol, estatinas y anticoagulación oral, y el paciente fue dado de alta. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Doce días después requirió un nuevo ingreso por descompensación hidrópica, con respuesta favorable al tratamiento diurético. El seguimiento posterior en la consulta externa muestra la evolución analítica que aparece en la tabla 1, y no ha presentado nuevos episodios de descompensación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ND es una complicación común de la diabetes y actualmente supone un importante problema de salud pública, al ser la enfermedad renal diabética la principal causa de enfermedad renal crónica terminal en los países occidentales<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Los pacientes diabéticos, con historia natural de ND, con proteinuria de lenta instauración, no suelen ser sometidos a biopsia, asumiendo la presencia de una ND. Sin embargo, también es posible la asociación de patología glomerular no diabética en diabéticos, de ahí la indicación de realizar biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En nuestro caso, el paciente tenía diabetes mellitus de larga evolución con mal control metabólico. Desconocíamos si tenía proteinuria antes del primer ingreso, pero sí presentó un comienzo brusco con anasarca y descompensación hidrópica, por lo que decidimos realizar la biopsia renal y el diagnóstico fue de ND. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la bibliografía médica se han comunicado casos de SN por lesiones mínimas en pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. En el caso descrito por Donaire, et al., la sospecha de una etiología diferente a la diabética fue la corta historia de diabetes, la ausencia de retinopatía y la proteinuria negativa en un control previo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.  Aunque en nuestro caso el diagnóstico establecido fue de ND, el comienzo súbito del cuadro, con una proteinuria severa que provocó descompensación hidrópica en varias ocasiones, y una remisión espontánea posterior, con presencia una proteinuria menor a 0,5 g/24 h en el seguimiento, sugiere la posibilidad de que este paciente podría haber tenido asociada una nefropatía por lesiones mínimas, la cual pudiera haber pasado  desapercibida en el análisis histológico al encontrar un sustrato de ND de base y no haber realizado técnica de microscopia electrónica. Es posible que el paciente hubiera tenido un proceso infeccioso previo al primer ingreso, no filiado; de hecho, el paciente tenía lesiones cutáneas en los miembros superiores. Dicho proceso pudiera haber desencadenado un mecanismo inmune con un aumento de la permeabilidad glomerular y el subsiguiente SN severo con remisión espontánea meses después.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, describimos un SN con un curso clínico indicativo de una etiología por lesiones de cambios mínimos, que podrían haber pasado inadvertidas en la biopsia renal al encontrar un sustrato histológico de ND asociado con su patología de base (diabetes mellitus de larga evolución).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10784_108_13630_es_10784_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10784_108_13630_es_10784_t1.jpg" alt="Seguimiento analítico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 7 | 15 |
| 2024 Octubre | 87 | 40 | 127 |
| 2024 Septiembre | 89 | 21 | 110 |
| 2024 Agosto | 104 | 42 | 146 |
| 2024 Julio | 70 | 31 | 101 |
| 2024 Junio | 122 | 45 | 167 |
| 2024 Mayo | 116 | 24 | 140 |
| 2024 Abril | 98 | 32 | 130 |
| 2024 Marzo | 93 | 27 | 120 |
| 2024 Febrero | 82 | 34 | 116 |
| 2024 Enero | 71 | 25 | 96 |
| 2023 Diciembre | 104 | 31 | 135 |
| 2023 Noviembre | 105 | 30 | 135 |
| 2023 Octubre | 136 | 37 | 173 |
| 2023 Septiembre | 144 | 27 | 171 |
| 2023 Agosto | 116 | 25 | 141 |
| 2023 Julio | 145 | 21 | 166 |
| 2023 Junio | 148 | 19 | 167 |
| 2023 Mayo | 141 | 31 | 172 |
| 2023 Abril | 147 | 19 | 166 |
| 2023 Marzo | 121 | 23 | 144 |
| 2023 Febrero | 117 | 25 | 142 |
| 2023 Enero | 79 | 26 | 105 |
| 2022 Diciembre | 76 | 26 | 102 |
| 2022 Noviembre | 112 | 37 | 149 |
| 2022 Octubre | 120 | 45 | 165 |
| 2022 Septiembre | 109 | 45 | 154 |
| 2022 Agosto | 96 | 47 | 143 |
| 2022 Julio | 83 | 48 | 131 |
| 2022 Junio | 69 | 33 | 102 |
| 2022 Mayo | 75 | 30 | 105 |
| 2022 Abril | 78 | 64 | 142 |
| 2022 Marzo | 92 | 49 | 141 |
| 2022 Febrero | 121 | 47 | 168 |
| 2022 Enero | 99 | 38 | 137 |
| 2021 Diciembre | 123 | 33 | 156 |
| 2021 Noviembre | 127 | 54 | 181 |
| 2021 Octubre | 133 | 49 | 182 |
| 2021 Septiembre | 110 | 35 | 145 |
| 2021 Agosto | 129 | 47 | 176 |
| 2021 Julio | 149 | 33 | 182 |
| 2021 Junio | 135 | 28 | 163 |
| 2021 Mayo | 126 | 36 | 162 |
| 2021 Abril | 251 | 60 | 311 |
| 2021 Marzo | 225 | 63 | 288 |
| 2021 Febrero | 164 | 23 | 187 |
| 2021 Enero | 82 | 20 | 102 |
| 2020 Diciembre | 75 | 15 | 90 |
| 2020 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
| 2020 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Septiembre | 73 | 5 | 78 |
| 2020 Agosto | 58 | 10 | 68 |
| 2020 Julio | 67 | 12 | 79 |
| 2020 Junio | 106 | 12 | 118 |
| 2020 Mayo | 55 | 13 | 68 |
| 2020 Abril | 67 | 21 | 88 |
| 2020 Marzo | 82 | 12 | 94 |
| 2020 Febrero | 80 | 28 | 108 |
| 2020 Enero | 74 | 21 | 95 |
| 2019 Diciembre | 77 | 24 | 101 |
| 2019 Noviembre | 62 | 22 | 84 |
| 2019 Octubre | 67 | 16 | 83 |
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| 2019 Abril | 124 | 18 | 142 |
| 2019 Marzo | 65 | 26 | 91 |
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| 2019 Enero | 53 | 14 | 67 |
| 2018 Diciembre | 109 | 37 | 146 |
| 2018 Noviembre | 107 | 18 | 125 |
| 2018 Octubre | 120 | 16 | 136 |
| 2018 Septiembre | 87 | 4 | 91 |
| 2018 Agosto | 68 | 16 | 84 |
| 2018 Julio | 67 | 10 | 77 |
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| 2018 Febrero | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Enero | 77 | 8 | 85 |
| 2017 Diciembre | 73 | 8 | 81 |
| 2017 Noviembre | 63 | 6 | 69 |
| 2017 Octubre | 54 | 4 | 58 |
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| 2016 Diciembre | 76 | 6 | 82 |
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| 2015 Octubre | 101 | 0 | 101 |
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| 2015 Febrero | 3270 | 0 | 3270 |
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