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Ya que esta infecci&#243;n est&#225; controlada por la respuesta inmune celular&#44; una alteraci&#243;n de la misma puede llevar a la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n tuberculosa latente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la actualidad la sensibilidad cut&#225;nea al ant&#237;geno de la tuberculina &#40;PT&#41; es el m&#233;todo utilizado para detectar infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; La respuesta a este ant&#237;geno depende de la carga de infecci&#243;n y el estado de inmunidad celular individual&#44; tiene baja sensibilidad y especificidad&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes ur&#233;micos hay una disminuci&#243;n de la respuesta inmune retardada a los tests cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">3</span> y del funcionamiento de los macr&#243;fagos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que pueden provocar anergia cut&#225;nea y alterar la respuesta al test de la tuberculina&#46; Por esta raz&#243;n&#44;&#160;la PT no se realiza de forma rutinaria en los pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al no existir una prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de la TB&#44; algunos grupos han estudiado los tests que utilizan los Interferon Gamma Release Aassays &#40;IGRA&#41; compar&#225;ndolos con la PT&#44; para clarificar su sensibilidad y especificidad en diferentes subconjuntos de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Las diferentes normativas en lo que se refiere al uso de los IGRA dependen de cada pa&#237;s&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; el CDC &#40;Center for Diseases Control&#41; en EE&#46;UU&#46; recomienda sustituir la PT por los IGRA en todos los casos&#59; por el contrario&#44; en el Reino Unido&#44; el Nacional Institute of Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; recomienda el uso de los IGRA en combinaci&#243;n con la PT s&#243;lo en aquellos casos en los que la tuberculina haya sido positiva&#46; Otros pa&#237;ses como Francia o Canad&#225; han adoptado dichas recomendaciones&#46; Sin embargo&#44; est&#225;n basadas en estudios de coste-efectividad&#44; comparando PT con uno de los IGRA &#40;QFT-GIT o T-SPOT&#46;TB&#41; disponibles en el mercado&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleBold"> </span>publicado recientemente&#44; Pooran&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> comparan los dos tipos de IGRA&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que usar la estrategia PT&#47;IGRA de forma conjunta es m&#225;s econ&#243;mico que emplear T-SPOT&#46;TB o QFT-GIT o PT de forma aislada para el estudio de contactos&#44; mientras que T-SPOT&#46;TB y QFT-GIT aisladamente previenen m&#225;s casos de TB activa&#44; pero no superan al menor coste de la utilizaci&#243;n conjunta PT&#47;IGRA&#46; Sin embargo&#44; estas conclusiones dependen en gran medida de la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;El objetivo de nuestro estudio fue comparar el QFT-GIT con el test de la tuberculina como m&#233;todo de cribado para la detecci&#243;n de infecci&#243;n tuberculosa latente en pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de DP de los Hospitales Marqu&#233;s de Valdecilla en Santander y Central de Asturias&#44; en Oviedo&#44; que no presentaran signos ni s&#237;ntomas de enfermedad tuberculosa activa o extrapulmonar &#40;entre diciembre de 2007 y julio de&#160;2008&#41; y que aceptaron participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron la prueba de la tuberculina y el test de QFT-GIT a todos los pacientes incluidos&#46; Se consideraron como pacientes de alto riesgo para la infecci&#243;n tuberculosa latente aquellos que viv&#237;an en &#225;reas end&#233;micas para TB&#44; que refirieron haber estado en contacto con afectados de&#160;TB o con antecedentes de enfermedad tuberculosa y aquellos que ten&#237;an una radiograf&#237;a de t&#243;rax compatible con una TB previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Test de la tuberculina</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El test de la tuberculina fue realizado por personal de enfermer&#237;a especializado en TB&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; 2UI PPD Rt-23&#44; en la regi&#243;n volar del antebrazo&#46; Los resultados fueron evaluados 72 horas despu&#233;s de acuerdo con las normas establecidas&#46; El test se consider&#243; positivo con una induraci&#243;n &#62;5 mm&#46; Para los pacientes que se hab&#237;an vacunado previamente con BCG&#44; la prueba de la tuberculina se consider&#243; positiva con induraci&#243;n &#62;10 mm &#40;excepto en aquellos casos con contacto previo con infecci&#243;n tuberculosa&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax sugestiva&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#91;VIH&#93; o silicosis reconocida&#41;&#46; A los pacientes que no presentaron induraci&#243;n en el primer test se les repiti&#243; el test a los 10 d&#237;as para descartar un posible efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Quantiferon<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>- TB Gold In Tube</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El test de QFT-GIT &#40;Cellestis&#44; Carnegie&#44; Victoria&#44; Australia&#41; se realiz&#243; seg&#250;n las instrucciones del fabricante&#46; Las muestras de sangre se obtuvieron previamente a la realizaci&#243;n de la PT y se procesaron de 6 a 8 h despu&#233;s de la extracci&#243;n&#46; La sangre se introdujo en 3 tubos diferentes&#44; uno de ellos no conten&#237;a ant&#237;geno &#40;control&#41;&#44; el segundo tubo conten&#237;a ant&#237;genos de TB y el tercero conten&#237;a fitohematoglutinina &#40;mit&#243;geno o control positivo&#41;&#46; El tiempo de incubaci&#243;n fue de 18-24 h a 37 &#186;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados fueron considerados positivo&#44; negativo o indeterminado seg&#250;n la interpretaci&#243;n de los criterios que se establecen en el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> del fabricante&#46; La PT y el QFT-GIT se realizaron en el mismo d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n por parte del neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dos neum&#243;logos expertos en TB &#40;uno en cada hospital&#41; evaluaron los factores de riesgo para infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; que incluyeron&#58; antecedentes personales de TB activa o contacto con un caso activo&#44; vacunaci&#243;n o haber nacido en una &#225;rea end&#233;mica para TB&#46; Los resultados de la PT y la radiograf&#237;a&#160;de t&#243;rax tambi&#233;n se valoraron&#46; Para determinar si el paciente hab&#237;a sido infectado previamente con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> se valoraron todos los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS &#40;SPSS versi&#243;n 12&#46;0&#44; Chicago&#44; IL&#41; y valores de p menores a 0&#44;05 se consideraron significativos&#46; Para calcular el grado de concordancia entre las dos pruebas &#40;PT y QFT-GIT&#41; se utiliz&#243; en &#237;ndice de kappa de Cohen&#46; Se usaron los siguientes criterios para la interpretaci&#243;n &#40;seg&#250;n Landis y Koch&#41;&#58; kappa menor de 0&#44;00 pobre&#44; 0&#44;00-0&#44;20 d&#233;bil&#44; 0&#44;21-0&#44;40 razonable&#44; 0&#44;41-0&#44;60 moderada&#44; 0&#44;61-0&#44;80 buena y 0&#44;81-1&#44;00 muy buena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 54 pacientes entre diciembre de 2007 y julio de 2008&#46; Todos los participantes en el estudio dieron un resultado negativo para el test del VIH&#46; Ocho de los pacientes tuvieron niveles de alb&#250;mina s&#233;ricos inferiores a 3&#44;20 mg&#47;dl&#46; La mayor&#237;a &#40;31&#44; 57&#44;4&#37;&#41; no hab&#237;an recibido la vacuna BCG&#46; Diez de los pacientes ten&#237;an antecedentes personales de TB&#44; dos de ellos se trataron de forma inadecuada y uno sufri&#243; una recidiva de la enfermedad tuberculosa&#46; A lo largo del seguimiento no se detectaron casos de primoinfecci&#243;n o de reactivaci&#243;n tuberculosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PT&#44; QFT-GIT y la valoraci&#243;n por el neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de positividad para la PT fue del 29&#44;6&#37; &#40;16 pacientes&#41; para el primer test y del 31&#44;5&#37; &#40;17 pacientes&#41; para el segundo&#46; Hubo un 5&#44;8&#37; de falsos positivos y tres falsos negativos &#40;8&#44;1&#37;&#41;&#160;para la PT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una radiograf&#237;a de t&#243;rax positiva aument&#243; la detecci&#243;n TB latente hasta 6 &#40;42&#44;6&#37;&#41; y la valoraci&#243;n por el neum&#243;logo hasta 7 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&#46; En 14 casos &#40;26&#44;5&#37;&#41; el neum&#243;logo encontr&#243; evidencia de enfermedad tuberculosa previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el QFT-GIT hubo 10 resultados positivos &#40;18&#44;5&#37;&#41;&#44; 34 negativos &#40;62&#44;96&#37;&#41;&#160;y 10 indeterminados&#46; Nueve &#40;26&#37;&#41; de los negativos ten&#237;an antecedentes personales de TB&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax o valoraci&#243;n por el neum&#243;logo positiva&#46; De los indeterminados&#44; cinco fueron revaluados &#40;uno se mantuvo negativo y los otros cuatro indeterminados&#41;&#46; De los 9 resultados indeterminados&#44; un paciente ten&#237;a una PT positiva y los otros ten&#237;an 0 mm de induraci&#243;n&#46; Tres de los pacientes presentaban&#160;un bajo riesgo para TB y seis un riesgo alto&#46; Los factores asociados con un resultado indeterminado de QFT-GIT se exponen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes de alto riesgo frente a pacientes de bajo riesgo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 32 pacientes&#160;&#40;59&#37;&#41;&#160;ten&#237;an alto riesgo y los otros 22 &#40;41&#37;&#41;&#44; bajo riesgo para infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; Ninguna de las dos pruebas &#40;PT&#47;QFT-GIT&#41; fue capaz de distinguir entre pacientes de alto o bajo riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concordancia entre PT&#44; QFT-GIT y el neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre las tres modalidades diagn&#243;sticas se expone en la tabla 3&#46; Un an&#225;lisis posterior entre pruebas discordantes mostr&#243; que el QFT-GIT fue positivo en 3 pacientes que fueron negativos para tuberculina y fue negativo en 9 pacientes que fueron positivos para tuberculina&#46; El test de la tuberculina fue positivo en 10 pacientes con valoraci&#243;n positiva por el neum&#243;logo y negativo en 7 pacientes considerados positivos para TB por el neum&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como no existe un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para diagnosticar la infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; varios autores han comparado la utilidad de los IGRA con la PT en diversos grupos de pacientes &#40;poblaci&#243;n general&#44; ni&#241;os&#44; pacientes hospitalizados de riesgo e inmunocomprometidos&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-5</span>&#46; La PT se ha utilizado de forma rutinaria a pesar de su baja especificidad&#44; gran n&#250;mero de falsos positivos &#40;vacunaci&#243;n previa con BCG o infecci&#243;n por micobacterias no tuberculosas&#41;&#44; y una baja sensibilidad&#44; con un alto n&#250;mero de falsos negativos &#40;pacientes inmunocomprometidos o con anergia cut&#225;nea&#41;&#46; En el art&#237;culo de Woeltje&#44; et al&#46; se estudiaron 307 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; el 32&#37; de los cuales presentaron anergia cut&#225;nea a tres tipos de alergenos diferentes y un 9&#37; de los pacientes sin anergia fueron positivos para la PT<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestro estudio&#44; la respuesta positiva a la PT fue similar a la descrita para pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El hallazgo de 6 pacientes PT negativos con radiograf&#237;a de t&#243;rax positiva se puede explicar por la tasa de anergia cut&#225;nea previamente descrita en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se han descrito alteraciones de la inmunidad en relaci&#243;n con la uremia que condicionan una alta incidencia de infecciones y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta alteraci&#243;n de la inmunidad retardada conlleva d&#233;ficit de interleucina-2&#44; linfopenia B&#44; incremento de la apoptosis celular&#44; alteraci&#243;n en la activaci&#243;n de los linfocitos T y m&#225;s de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos<span class="elsevierStyleSup">10-15</span>&#46; Todos estos cambios en las respuestas del hu&#233;sped pueden justificar los resultados negativos para la PT&#44; independientemente de la anergia cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha investigado la utilidad de los IGRA en pacientes en hemodi&#225;lisis con resultados similares a los nuestros&#46; Uno de estos estudios fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para comparar PT con QFT-GIT en 203 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; encontrando una correlaci&#243;n razonable entre ellas&#44; por lo que recomendaron no utilizar la PT para el cribado de TB en esta poblaci&#243;n sin la valoraci&#243;n de un cl&#237;nico&#44; pero s&#237; una combinaci&#243;n de IGRA con la valoraci&#243;n del cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Torres&#44; et al&#46;&#160;demostraron un nivel de concordancia moderado entre ambas pruebas con un tama&#241;o muestral parecido al nuestro&#46; Este trabajo incluy&#243; a pacientes hospitalizados con alto riesgo de sufrir TB &#40;algunos en hemodi&#225;lisis&#41;&#44; recomendando el uso de QFT-GIT de forma rutinaria en este tipo de pacientes&#44; al menos en los casos en hemodi&#225;lisis&#44; para intentar establecer cu&#225;ndo tratar la tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; estos resultados pueden explicarse tanto por anergia cut&#225;nea como por baja producci&#243;n de QFT-GIT y otras citokinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; un 16&#37; de los pacientes fueron indeterminados para QFT-GIT&#46; Nuestros resultados coinciden con los de Manuel&#44; et al&#46;&#44;&#160;aunque estos autores&#160;estudiaron a un grupo diferente de pacientes inmunocomprometidos &#40;con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Analizando estos datos en conjunto&#44; podr&#237;amos asumir que los resultados indeterminados probablemente est&#233;n relacionados con el d&#233;ficit inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo explora por primera vez la contribuci&#243;n del QFT-GIT a mejorar las posibilidades diagn&#243;sticas de la infecci&#243;n tuberculosa en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46; Su principal debilidad es el n&#250;mero de pacientes con prueba cut&#225;nea y&#47;o QTF-GIT positivos&#46; Nuestros resultados se correlacionan bien con el porcentaje de positividades observadas en las escasas publicaciones existentes y&#160;el n&#250;mero de pacientes estudiados es relativamente alto dada la baja incidencia y prevalencia de pacientes en DP en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que los IGRA representan un avance notable en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa&#44; que en el momento actual pueden complementar pero no sustituir a la PT&#46; El lugar que deben ocupar en el cribado de las personas de riesgo&#44; entre ellas los pacientes diagnosticados de insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de di&#225;lisis peritoneal&#44; est&#225; a&#250;n por definir&#46; Para ello se precisan estudios longitudinales que proporcionen evidencia s&#243;lida sobre su valor pron&#243;stico sobre el desarrollo de TB a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13343&#95;es&#95;10765&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13343_es_10765_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13344&#95;es&#95;10765&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13344_es_10765_t2.jpg" alt="An&#225;lisis univariante de los factores de riesgo para resultado de Quantiferon-TB gold &#40;QTF-G&#41; indeterminado"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis univariante de los factores de riesgo para resultado de Quantiferon-TB gold &#40;QTF-G&#41; indeterminado</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13345&#95;es&#95;10765&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13345_es_10765_t3.jpg" alt="Concordancia entre la prueba de la tuberculina&#44; Quantiferon-TB Gold y valoraci&#243;n por el neum&#243;logo&#44; excluyendo a los pacientes con resultado indeterminado para QFT-GIT&#42;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Concordancia entre la prueba de la tuberculina&#44; Quantiferon-TB Gold y valoraci&#243;n por el neum&#243;logo&#44; excluyendo a los pacientes con resultado indeterminado para QFT-GIT&#42;</p>"
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Detección de la infección tuberculosa latente en pacientes en diálisis peritoneal: Nuevos métodos
Detection of latent tuberculosis infection in peritoneal dialysis patients: new methods
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c Servicio de Nefrología, Hospital Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. ISCIII (REDINREN 06/16). Fundación Marqués de Valdecilla-IFIMAV, Santander,
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Ya que esta infecci&#243;n est&#225; controlada por la respuesta inmune celular&#44; una alteraci&#243;n de la misma puede llevar a la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n tuberculosa latente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la actualidad la sensibilidad cut&#225;nea al ant&#237;geno de la tuberculina &#40;PT&#41; es el m&#233;todo utilizado para detectar infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; La respuesta a este ant&#237;geno depende de la carga de infecci&#243;n y el estado de inmunidad celular individual&#44; tiene baja sensibilidad y especificidad&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes ur&#233;micos hay una disminuci&#243;n de la respuesta inmune retardada a los tests cut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">3</span> y del funcionamiento de los macr&#243;fagos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que pueden provocar anergia cut&#225;nea y alterar la respuesta al test de la tuberculina&#46; Por esta raz&#243;n&#44;&#160;la PT no se realiza de forma rutinaria en los pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al no existir una prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de la TB&#44; algunos grupos han estudiado los tests que utilizan los Interferon Gamma Release Aassays &#40;IGRA&#41; compar&#225;ndolos con la PT&#44; para clarificar su sensibilidad y especificidad en diferentes subconjuntos de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Las diferentes normativas en lo que se refiere al uso de los IGRA dependen de cada pa&#237;s&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; el CDC &#40;Center for Diseases Control&#41; en EE&#46;UU&#46; recomienda sustituir la PT por los IGRA en todos los casos&#59; por el contrario&#44; en el Reino Unido&#44; el Nacional Institute of Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; recomienda el uso de los IGRA en combinaci&#243;n con la PT s&#243;lo en aquellos casos en los que la tuberculina haya sido positiva&#46; Otros pa&#237;ses como Francia o Canad&#225; han adoptado dichas recomendaciones&#46; Sin embargo&#44; est&#225;n basadas en estudios de coste-efectividad&#44; comparando PT con uno de los IGRA &#40;QFT-GIT o T-SPOT&#46;TB&#41; disponibles en el mercado&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleBold"> </span>publicado recientemente&#44; Pooran&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> comparan los dos tipos de IGRA&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que usar la estrategia PT&#47;IGRA de forma conjunta es m&#225;s econ&#243;mico que emplear T-SPOT&#46;TB o QFT-GIT o PT de forma aislada para el estudio de contactos&#44; mientras que T-SPOT&#46;TB y QFT-GIT aisladamente previenen m&#225;s casos de TB activa&#44; pero no superan al menor coste de la utilizaci&#243;n conjunta PT&#47;IGRA&#46; Sin embargo&#44; estas conclusiones dependen en gran medida de la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;El objetivo de nuestro estudio fue comparar el QFT-GIT con el test de la tuberculina como m&#233;todo de cribado para la detecci&#243;n de infecci&#243;n tuberculosa latente en pacientes en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de DP de los Hospitales Marqu&#233;s de Valdecilla en Santander y Central de Asturias&#44; en Oviedo&#44; que no presentaran signos ni s&#237;ntomas de enfermedad tuberculosa activa o extrapulmonar &#40;entre diciembre de 2007 y julio de&#160;2008&#41; y que aceptaron participar en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron la prueba de la tuberculina y el test de QFT-GIT a todos los pacientes incluidos&#46; Se consideraron como pacientes de alto riesgo para la infecci&#243;n tuberculosa latente aquellos que viv&#237;an en &#225;reas end&#233;micas para TB&#44; que refirieron haber estado en contacto con afectados de&#160;TB o con antecedentes de enfermedad tuberculosa y aquellos que ten&#237;an una radiograf&#237;a de t&#243;rax compatible con una TB previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Test de la tuberculina</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El test de la tuberculina fue realizado por personal de enfermer&#237;a especializado en TB&#46; A todos los pacientes se les administr&#243; 2UI PPD Rt-23&#44; en la regi&#243;n volar del antebrazo&#46; Los resultados fueron evaluados 72 horas despu&#233;s de acuerdo con las normas establecidas&#46; El test se consider&#243; positivo con una induraci&#243;n &#62;5 mm&#46; Para los pacientes que se hab&#237;an vacunado previamente con BCG&#44; la prueba de la tuberculina se consider&#243; positiva con induraci&#243;n &#62;10 mm &#40;excepto en aquellos casos con contacto previo con infecci&#243;n tuberculosa&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax sugestiva&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#91;VIH&#93; o silicosis reconocida&#41;&#46; A los pacientes que no presentaron induraci&#243;n en el primer test se les repiti&#243; el test a los 10 d&#237;as para descartar un posible efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Quantiferon<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>- TB Gold In Tube</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El test de QFT-GIT &#40;Cellestis&#44; Carnegie&#44; Victoria&#44; Australia&#41; se realiz&#243; seg&#250;n las instrucciones del fabricante&#46; Las muestras de sangre se obtuvieron previamente a la realizaci&#243;n de la PT y se procesaron de 6 a 8 h despu&#233;s de la extracci&#243;n&#46; La sangre se introdujo en 3 tubos diferentes&#44; uno de ellos no conten&#237;a ant&#237;geno &#40;control&#41;&#44; el segundo tubo conten&#237;a ant&#237;genos de TB y el tercero conten&#237;a fitohematoglutinina &#40;mit&#243;geno o control positivo&#41;&#46; El tiempo de incubaci&#243;n fue de 18-24 h a 37 &#186;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados fueron considerados positivo&#44; negativo o indeterminado seg&#250;n la interpretaci&#243;n de los criterios que se establecen en el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> del fabricante&#46; La PT y el QFT-GIT se realizaron en el mismo d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n por parte del neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dos neum&#243;logos expertos en TB &#40;uno en cada hospital&#41; evaluaron los factores de riesgo para infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; que incluyeron&#58; antecedentes personales de TB activa o contacto con un caso activo&#44; vacunaci&#243;n o haber nacido en una &#225;rea end&#233;mica para TB&#46; Los resultados de la PT y la radiograf&#237;a&#160;de t&#243;rax tambi&#233;n se valoraron&#46; Para determinar si el paciente hab&#237;a sido infectado previamente con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> se valoraron todos los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS &#40;SPSS versi&#243;n 12&#46;0&#44; Chicago&#44; IL&#41; y valores de p menores a 0&#44;05 se consideraron significativos&#46; Para calcular el grado de concordancia entre las dos pruebas &#40;PT y QFT-GIT&#41; se utiliz&#243; en &#237;ndice de kappa de Cohen&#46; Se usaron los siguientes criterios para la interpretaci&#243;n &#40;seg&#250;n Landis y Koch&#41;&#58; kappa menor de 0&#44;00 pobre&#44; 0&#44;00-0&#44;20 d&#233;bil&#44; 0&#44;21-0&#44;40 razonable&#44; 0&#44;41-0&#44;60 moderada&#44; 0&#44;61-0&#44;80 buena y 0&#44;81-1&#44;00 muy buena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron un total de 54 pacientes entre diciembre de 2007 y julio de 2008&#46; Todos los participantes en el estudio dieron un resultado negativo para el test del VIH&#46; Ocho de los pacientes tuvieron niveles de alb&#250;mina s&#233;ricos inferiores a 3&#44;20 mg&#47;dl&#46; La mayor&#237;a &#40;31&#44; 57&#44;4&#37;&#41; no hab&#237;an recibido la vacuna BCG&#46; Diez de los pacientes ten&#237;an antecedentes personales de TB&#44; dos de ellos se trataron de forma inadecuada y uno sufri&#243; una recidiva de la enfermedad tuberculosa&#46; A lo largo del seguimiento no se detectaron casos de primoinfecci&#243;n o de reactivaci&#243;n tuberculosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PT&#44; QFT-GIT y la valoraci&#243;n por el neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de positividad para la PT fue del 29&#44;6&#37; &#40;16 pacientes&#41; para el primer test y del 31&#44;5&#37; &#40;17 pacientes&#41; para el segundo&#46; Hubo un 5&#44;8&#37; de falsos positivos y tres falsos negativos &#40;8&#44;1&#37;&#41;&#160;para la PT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una radiograf&#237;a de t&#243;rax positiva aument&#243; la detecci&#243;n TB latente hasta 6 &#40;42&#44;6&#37;&#41; y la valoraci&#243;n por el neum&#243;logo hasta 7 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&#46; En 14 casos &#40;26&#44;5&#37;&#41; el neum&#243;logo encontr&#243; evidencia de enfermedad tuberculosa previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el QFT-GIT hubo 10 resultados positivos &#40;18&#44;5&#37;&#41;&#44; 34 negativos &#40;62&#44;96&#37;&#41;&#160;y 10 indeterminados&#46; Nueve &#40;26&#37;&#41; de los negativos ten&#237;an antecedentes personales de TB&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax o valoraci&#243;n por el neum&#243;logo positiva&#46; De los indeterminados&#44; cinco fueron revaluados &#40;uno se mantuvo negativo y los otros cuatro indeterminados&#41;&#46; De los 9 resultados indeterminados&#44; un paciente ten&#237;a una PT positiva y los otros ten&#237;an 0 mm de induraci&#243;n&#46; Tres de los pacientes presentaban&#160;un bajo riesgo para TB y seis un riesgo alto&#46; Los factores asociados con un resultado indeterminado de QFT-GIT se exponen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes de alto riesgo frente a pacientes de bajo riesgo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 32 pacientes&#160;&#40;59&#37;&#41;&#160;ten&#237;an alto riesgo y los otros 22 &#40;41&#37;&#41;&#44; bajo riesgo para infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; Ninguna de las dos pruebas &#40;PT&#47;QFT-GIT&#41; fue capaz de distinguir entre pacientes de alto o bajo riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concordancia entre PT&#44; QFT-GIT y el neum&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre las tres modalidades diagn&#243;sticas se expone en la tabla 3&#46; Un an&#225;lisis posterior entre pruebas discordantes mostr&#243; que el QFT-GIT fue positivo en 3 pacientes que fueron negativos para tuberculina y fue negativo en 9 pacientes que fueron positivos para tuberculina&#46; El test de la tuberculina fue positivo en 10 pacientes con valoraci&#243;n positiva por el neum&#243;logo y negativo en 7 pacientes considerados positivos para TB por el neum&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como no existe un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para diagnosticar la infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; varios autores han comparado la utilidad de los IGRA con la PT en diversos grupos de pacientes &#40;poblaci&#243;n general&#44; ni&#241;os&#44; pacientes hospitalizados de riesgo e inmunocomprometidos&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-5</span>&#46; La PT se ha utilizado de forma rutinaria a pesar de su baja especificidad&#44; gran n&#250;mero de falsos positivos &#40;vacunaci&#243;n previa con BCG o infecci&#243;n por micobacterias no tuberculosas&#41;&#44; y una baja sensibilidad&#44; con un alto n&#250;mero de falsos negativos &#40;pacientes inmunocomprometidos o con anergia cut&#225;nea&#41;&#46; En el art&#237;culo de Woeltje&#44; et al&#46; se estudiaron 307 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; el 32&#37; de los cuales presentaron anergia cut&#225;nea a tres tipos de alergenos diferentes y un 9&#37; de los pacientes sin anergia fueron positivos para la PT<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestro estudio&#44; la respuesta positiva a la PT fue similar a la descrita para pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El hallazgo de 6 pacientes PT negativos con radiograf&#237;a de t&#243;rax positiva se puede explicar por la tasa de anergia cut&#225;nea previamente descrita en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se han descrito alteraciones de la inmunidad en relaci&#243;n con la uremia que condicionan una alta incidencia de infecciones y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta alteraci&#243;n de la inmunidad retardada conlleva d&#233;ficit de interleucina-2&#44; linfopenia B&#44; incremento de la apoptosis celular&#44; alteraci&#243;n en la activaci&#243;n de los linfocitos T y m&#225;s de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos<span class="elsevierStyleSup">10-15</span>&#46; Todos estos cambios en las respuestas del hu&#233;sped pueden justificar los resultados negativos para la PT&#44; independientemente de la anergia cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha investigado la utilidad de los IGRA en pacientes en hemodi&#225;lisis con resultados similares a los nuestros&#46; Uno de estos estudios fue dise&#241;ado espec&#237;ficamente para comparar PT con QFT-GIT en 203 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; encontrando una correlaci&#243;n razonable entre ellas&#44; por lo que recomendaron no utilizar la PT para el cribado de TB en esta poblaci&#243;n sin la valoraci&#243;n de un cl&#237;nico&#44; pero s&#237; una combinaci&#243;n de IGRA con la valoraci&#243;n del cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Torres&#44; et al&#46;&#160;demostraron un nivel de concordancia moderado entre ambas pruebas con un tama&#241;o muestral parecido al nuestro&#46; Este trabajo incluy&#243; a pacientes hospitalizados con alto riesgo de sufrir TB &#40;algunos en hemodi&#225;lisis&#41;&#44; recomendando el uso de QFT-GIT de forma rutinaria en este tipo de pacientes&#44; al menos en los casos en hemodi&#225;lisis&#44; para intentar establecer cu&#225;ndo tratar la tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; estos resultados pueden explicarse tanto por anergia cut&#225;nea como por baja producci&#243;n de QFT-GIT y otras citokinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; un 16&#37; de los pacientes fueron indeterminados para QFT-GIT&#46; Nuestros resultados coinciden con los de Manuel&#44; et al&#46;&#44;&#160;aunque estos autores&#160;estudiaron a un grupo diferente de pacientes inmunocomprometidos &#40;con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Analizando estos datos en conjunto&#44; podr&#237;amos asumir que los resultados indeterminados probablemente est&#233;n relacionados con el d&#233;ficit inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo explora por primera vez la contribuci&#243;n del QFT-GIT a mejorar las posibilidades diagn&#243;sticas de la infecci&#243;n tuberculosa en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46; Su principal debilidad es el n&#250;mero de pacientes con prueba cut&#225;nea y&#47;o QTF-GIT positivos&#46; Nuestros resultados se correlacionan bien con el porcentaje de positividades observadas en las escasas publicaciones existentes y&#160;el n&#250;mero de pacientes estudiados es relativamente alto dada la baja incidencia y prevalencia de pacientes en DP en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que los IGRA representan un avance notable en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa&#44; que en el momento actual pueden complementar pero no sustituir a la PT&#46; El lugar que deben ocupar en el cribado de las personas de riesgo&#44; entre ellas los pacientes diagnosticados de insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de di&#225;lisis peritoneal&#44; est&#225; a&#250;n por definir&#46; Para ello se precisan estudios longitudinales que proporcionen evidencia s&#243;lida sobre su valor pron&#243;stico sobre el desarrollo de TB a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13343&#95;es&#95;10765&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13343_es_10765_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13344&#95;es&#95;10765&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13344_es_10765_t2.jpg" alt="An&#225;lisis univariante de los factores de riesgo para resultado de Quantiferon-TB gold &#40;QTF-G&#41; indeterminado"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis univariante de los factores de riesgo para resultado de Quantiferon-TB gold &#40;QTF-G&#41; indeterminado</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10765&#95;108&#95;13345&#95;es&#95;10765&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10765_108_13345_es_10765_t3.jpg" alt="Concordancia entre la prueba de la tuberculina&#44; Quantiferon-TB Gold y valoraci&#243;n por el neum&#243;logo&#44; excluyendo a los pacientes con resultado indeterminado para QFT-GIT&#42;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Concordancia entre la prueba de la tuberculina&#44; Quantiferon-TB Gold y valoraci&#243;n por el neum&#243;logo&#44; excluyendo a los pacientes con resultado indeterminado para QFT-GIT&#42;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 76 32 108
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