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calcidiol&#46; Este &#250;ltimo&#160;no est&#225; regulado hormonalmente&#59;&#160;los niveles s&#243;lo dependen de la disponibilidad del sustrato&#44; siendo el 25&#40;OH&#41;D&#40;calcidiol&#41;&#44; el indicador de la deficiencia de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En un&#160;segundo paso&#44; se produce una segunda hidroxilaci&#243;n&#160;en el ri&#241;&#243;n&#44; mediante la enzima 1-alfahidroxilasa&#44; que da&#160;lugar a la formaci&#243;n de &#40;1-25&#91;OH&#93;2 D&#41; &#40;calcitriol&#41;&#44; la forma activa de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tanto el calcidiol como el calcitriol&#160;pueden&#160;activar&#160;los receptores de vitamina D difundidos ampliamente en el organismo&#44; ejerciendo&#160;su acci&#243;n prodiferenciaci&#243;n&#44; antiproliferativa e inmunomoduladora&#44; produci&#233;ndose m&#250;ltiples efectos fisiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El&#160;80&#37; de la vitamina D se utiliza en estas acciones&#44; aunque la acci&#243;n m&#225;s conocida de la vitamina D es la regulaci&#243;n del metabolismo mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la vitamina D&#44; sustrato 25&#40;OH&#41;D y la forma activa 1-25 &#40;OH&#41;2 D&#160;cobra mayor inter&#233;s debido a sus acciones pleiotr&#243;picas&#46; La implicaci&#243;n de la vitamina D&#160;en el estado de salud de la poblaci&#243;n general es cada vez m&#225;s conocido<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La deficiencia de 25&#40;OH&#41;D se ha relacionado con la enfermedad cardiovascular&#44; con la diabetes&#44; con la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#160;y con alteraciones del sistema inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#160;pacientes con ERC tienen d&#233;ficit del sustrato 25&#40;OH&#41; D y de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D&#46; El d&#233;ficit del sustrato&#160;25&#40;OH&#41;D en la ERC<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#44; como en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; se ha relacionado con la edad&#44; con la p&#233;rdida del apetito y con factores que afectan a la s&#237;ntesis cut&#225;nea&#44; como son la baja exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">13</span> y el tipo de pigmentaci&#243;n de la piel<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2 D se producir&#237;a por&#160;disminuci&#243;n del sustrato 25&#40;OH&#41;D y por disminuci&#243;n de la actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa al disminuir la masa renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Actualmente&#44; con el descubrimiento del factor de crecimiento de&#160;fibroblasto &#40;FGF&#41;-23&#44; se han abierto otras v&#237;as para entender las alteraciones del metabolismo mineral desde estadios iniciales de la ERC&#46;&#160;El FGF-23 es un amino&#225;cido-prote&#237;na producido en los huesos&#44; que act&#250;a en los ri&#241;ones produciendo fosfaturia&#160;y suprimiendo la expresi&#243;n de&#160;la enzima 1-alfahidroxilasa con la disminuci&#243;n de la producci&#243;n de 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El FGF-23 aumenta en paralelo a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#59; el incremento del f&#243;sforo derivado de la dieta estimular&#237;a&#160;el&#160;FGF-23 y se producir&#237;a una disminuci&#243;n de 1-25&#40;OH&#41;2D desde estadios iniciales de la&#160;ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la presencia de actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa en otros tejidos nos hace pensar en la conveniencia de mantener los&#160;niveles &#243;ptimos de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del estudio fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Determinar los niveles de 25&#40;OH&#41;D en pacientes estables con ERC seguidos en la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Comparar&#160;datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#160;respecto a&#160;nutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y metabolismo mineral con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Analizar los posibles&#160;factores predictivos de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio observacional que incluy&#243; a un total de 79 pacientes estables&#160;con ERC seguidos en&#160;la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;per&#237;odo&#160;de inclusi&#243;n&#160;de los pacientes&#160;fue el comprendido entre&#160;marzo&#160;y septiembre de 2008&#59; se excluyeron&#160;aquellos pacientes con un proceso infeccioso o una patolog&#237;a vascular durante dicho per&#237;odo&#46;&#160;Entre febrero y marzo de 2008 se realiz&#243;&#160;la medici&#243;n de 25&#40;OH&#41;D por su&#160;car&#225;cter estacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;tiempo medio de seguimiento en la&#160;consulta de predi&#225;lisis fue de 33 meses&#44; con un rango de 12-196 meses&#46; Veintis&#233;is pacientes &#40;33&#37;&#41; eran diab&#233;ticos&#160;y 76 &#40;97&#44;4&#37;&#41; eran hipertensos&#46; Treinta y dos pacientes &#40;40&#44;5&#37;&#41; hab&#237;an presentado alg&#250;n evento cardiovascular y 23 pacientes presentaron s&#243;lo eventos card&#237;acos&#160;&#40;29&#37;&#41;&#46; Estos&#160;&#250;ltimos fueron&#58; angina&#160;&#40;10 pacientes&#41;&#44; infarto agudo de miocardio &#40;3 pacientes&#41;&#44;&#160;episodios de insuficiencia card&#237;aca &#40;4 pacientes&#41;&#44; taquiarritmias &#40;5 pacientes&#41; y pericarditis &#40;un paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Recibieron&#160;tratamiento con quelantes del f&#243;sforo &#40;hidr&#243;xido de aluminio&#44; 23 pacientes &#91;29&#37;&#93;&#44; sevelamer&#44; 10 pacientes &#91;13&#37;&#93; y carbonato c&#225;lcico&#44; 20&#91;25&#37;&#93;&#41;&#46; Recibieron calcitriol oral como &#250;nica forma de vitamina D&#160;45 pacientes &#40;57&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros analizados</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Del metabolismo mineral determinamos&#58;&#160;niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; el an&#225;lisis inclu&#237;a&#160;D2 y D3&#46; Tambi&#233;n analizamos&#160;calcio &#40;Ca&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;P&#41;&#44;&#160;fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; y&#160;hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Par&#225;metros de funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron creatinina plasm&#225;tica &#40;crp&#41;&#44; aclaramiento de creatinina &#40;Ccr&#41; y&#160;proteinuria de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Par&#225;metros nutricionales</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos en todos los pacientes el peso y talla&#160;para calcular el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; y determinamos los niveles de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina y transferrina &#40;TF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estado inflamatorio fue determinado por la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; por inmunotubidimetr&#237;a&#46; Los valores de referencia fueron 0-10 mg&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comorbilidad fue analizada mediante el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de sangre&#160;se obtuvo en&#160;todos los pacientes en ayunas&#44; tras la recogida de orina&#160;las 24 horas previas&#46; Los datos bioqu&#237;micos fueron analizados en el laboratorio central del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;PTH se midi&#243; por quimioluminiscencia&#160;y los valores de referencia fueron 16-87 pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de vitamina 25&#40;OH&#41;D&#160;se midieron&#160;por&#160;radioinmunoan&#225;lisis quimioluminiscente &#40;CLIA&#41; &#40;Dia-Sorin LIAISON&#41;&#59; su concentraci&#243;n es nanomolar&#44; s&#243;lo un 3&#37; se encuentra libre&#44; circula en suero mayoritariamente unida a prote&#237;nas de naturaleza lipof&#237;lica&#46; Los valores de referencia&#160;fueron 8-60 ng&#47;ml&#46;&#160; Consideramos&#160;deficiencia de 25&#40;OH&#41; D&#160;niveles menores de 15 ng&#47;ml&#59;&#160;insuficiencia si los niveles estaban comprendidos entre 15 y 30 ng&#47;ml&#44; y valores normales cuando los niveles eran mayores de 30 ng&#47;ml&#44; seg&#250;n las Gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las variables que siguieron una distribuci&#243;n normal se expresaron como&#160;media &#177; DE y&#160;las variables que&#160;siguieron una distribuci&#243;n no normal&#160;como mediana y percentiles 25-75&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como n&#250;mero y porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n entre variables continuas&#160;se realiz&#243; mediante&#160;el test de la&#160;U de Mann-Whitney&#46; Cuando exist&#237;an m&#225;s de dos grupos se compararon mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante el test de de la chi cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n bivariada&#160;de Spearman se utiliz&#243; para determinar la asociaci&#243;n de los datos analizados con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; Las variables que alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica fueron seleccionadas como posibles&#160;variables predictivas independientes de la deficiencia de 25&#40;OH&#41;D para el an&#225;lisis multivariante&#160;de&#160;regresi&#243;n lineal log&#237;stica binaria&#44; siendo la variable dependiente la deficiencia o no de 25&#40;OH&#41;D&#46; Las variables independientes introducidas con los siguientes puntos de corte fueron&#58; la mediana de PTH 291 pg&#47;ml&#44; la mediana de la proteinuria 0&#44;98 g&#47;24 h&#44; la edad mayor de&#160;65 a&#241;os&#44;&#160;el IMC mayor de 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el&#160;sexo femenino y la presencia de diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el programa estad&#237;stico&#160;SPSS versi&#243;n 15 &#40;SPSS&#41;&#46; Los valores de p &#60;0&#44;05 se consideraron significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estadios de la ERC&#160;en los 79 pacientes fueron&#58; estadio 3&#58; 6 pacientes &#40;8&#37;&#41;&#44; estadio 4&#58; 50 pacientes &#40;63&#37;&#41; y estadio 5&#58; 23 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos de los 79 pacientes se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D en los 79 pacientes segu&#237;an la siguiente distribuci&#243;n&#58; 41 pacientes &#40;52&#37;&#41;&#160;ten&#237;an niveles deficientes &#40;menores de 15 ng&#47;ml&#41;&#44; 33 &#40;42&#37;&#41;&#44; niveles&#160;insuficientes &#40;entre 15 y 30 ng&#47;ml&#41;&#44; y en s&#243;lo 5 pacientes &#40;6&#37;&#41;&#44; los niveles fueron normales&#160;&#40;mayores de 30 ng&#47;ml&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; en los estadios 3&#44; 4 y 5&#160;de&#160;ERC&#44; expresados en mediana y rango&#160;intercuart&#237;lico&#44; fueron&#58;&#160;estadio 3&#58; 19&#44;8 ng&#47;ml &#40;12&#44;3-33&#44;7&#41;&#44; estadio 4&#58; 15 ng&#47;ml &#40;4-34&#44;6&#41; y&#160;estadio 5&#58; 12&#44;5 ng&#47;ml &#40;4-23&#44;8&#41;&#46; Observamos niveles disminuidos en todos los estadios de ERC&#44; con una tendencia a disminuir seg&#250;n avanza el grado de ERC &#40;p &#61; 0&#44;097&#41; &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 comparamos los datos analizados con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D con el punto de corte mayor&#160;o menor de 15 ng&#47;ml&#46;&#160;El grupo de pacientes con deficiencia en&#160;25&#40;OH&#41; D ten&#237;an m&#225;s edad &#40;70 &#177; 11&#44;97 frente a&#160;61 &#177; 14&#44;5 a&#241;os&#59;&#160;p &#61; 0&#44;005&#41; y mayor IMC &#40;30 &#177;&#160;4&#44;06 frente a&#160;27 &#177; 5&#44;08&#59; p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; El porcentaje de diab&#233;ticos fue mayor 20 &#40;76&#44;9&#37;&#41; frente a&#160;6 &#40;23&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; sin diferencias en el n&#250;mero de eventos card&#237;acos 10 &#40;43&#44;5&#37;&#41; frente a&#160;13 &#40;56&#44;5&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;598&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No exist&#237;an diferencias en la funci&#243;n renal&#44; medida por la creatinina plasm&#225;tica y el aclaramiento de creatinina&#59; la proteinuria fue mayor en este grupo&#44; 1&#44;42 g&#47;24 h &#40;0&#44;53-2&#44;96&#41; frente a&#160;0&#44;51 &#40;0&#44;20-1&#44;48&#41; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al metabolismo mineral&#44; las cifras de PTH fueron m&#225;s elevadas&#44; 359 &#40;239-658&#41; frente a&#160;234 &#40;129-323&#41; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; sin diferencias en los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y fosfatasa alcalina&#46; M&#225;s pacientes recibieron&#160;tratamiento con calcitriol&#44; 28 &#40;62&#44;2&#37;&#41; frente a&#160;17 &#40;37&#44;8&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;024&#41;&#44; sin diferencia en la dosis recibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros nutricionales&#44; alb&#250;mina &#40;3&#44;9 &#177; 0&#44;34 frente a&#160;4 &#177; 0&#44;3&#41; &#40;p &#61; 0&#44;086&#41;&#44; prealb&#250;mina &#40;32 &#177; 8&#44;4 frente a 34 &#177; 8&#41; &#40;p &#61; 0&#44;087&#41; y transferrina &#40;205 &#177; 33 frente a 212 &#177; 38&#41; &#40;p &#61; 0&#44;477&#41; no mostraron diferencias&#160;con&#160;respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; El estado inflamatorio medido por la PCR&#44; 4 &#40;2-9&#41; frente a&#160;5&#44;75 &#40;2-10&#41; &#40;p &#61; 0&#44;790&#41;&#44; tampoco fue diferente con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;el an&#225;lisis univariante&#160;&#40;tabla 3&#41;&#44; los&#160;niveles de 25&#40;OH&#41; D se correlacionaban de forma inversa con la PTH &#40;r &#61; &#8212;0&#44;355&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; con la edad &#40;r &#61; &#8212;0&#44;297&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44;&#160;con el&#160;IMC &#40;r &#61; &#8212;0&#44;327&#59; p &#61; 0&#44;004&#41; y con la proteinuria &#40;r &#61; &#8212;0&#44;291&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante&#160;&#40;tabla 4&#41;&#44; la presencia de diabetes &#40;OR&#58; 5&#44;713&#59; IC95&#37; &#91;1&#44;43-22&#44;77&#93;&#59; p &#61; 0&#44;014&#41;&#44; el aumento de PTH &#40;OR&#58; 13&#44;38&#59; IC95&#37; &#91;2&#44;94-60&#44;89&#93;&#59; p&#61;0&#44;001&#41;&#44; y m&#225;s proteinuria &#40;OR&#58; 4&#44;41&#59; IC95&#37; &#91;1&#44;12-17&#44;25&#93;&#59; p &#61; 0&#44;033&#41; fueron factores predictivos independientes de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Confirmamos&#160;una alta prevalencia de&#160;insuficiencia&#160;de&#160;25&#40;OH&#41;D en los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span>&#59;&#160;&#160;s&#243;lo un 6&#37; de los 79 pacientes ten&#237;an niveles considerados como normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC existe una asociaci&#243;n del d&#233;ficit&#160;de 25&#40;OH&#41;D&#160;con la edad&#44; como ocurre en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; esto se explicar&#237;a&#160;por un conjunto de factores como son mala alimentaci&#243;n&#44; trastornos gastrointestinales&#160;o falta de s&#237;ntesis en la&#160;piel por baja exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En los pacientes con ERC&#44; la restricci&#243;n alimentari&#237;a y la p&#233;rdida de apetito&#160;por la uremia pueden ser factores m&#225;s determinante del d&#233;ficit en25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D no&#160;podemos considerarlos un&#160;marcador de malnutrici&#243;n global&#59; los par&#225;metros nutricionales&#160;analizados no difer&#237;an con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El IMC fue m&#225;s elevado en los pacientes con niveles de 25&#40;OH&#41;D disminuidos&#59; la obesidad se ha asociado con&#160;disminuci&#243;n de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque la causa no es bien conocida&#46; La vitamina D es liposoluble y podr&#237;a ser metab&#243;licamente activa dentro de la grasa almacenada &#40;adipocitos&#41; y&#44; por ello&#44; a mayor IMC los niveles plasm&#225;ticos de vitamina 25&#40;OH&#41;D estar&#237;an disminuidos&#59; por lo contrario&#44; en un estudio realizado en pacientes obesos y con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; se ha encontrando una relaci&#243;n inversa de los niveles de vitamina D3 con el peso y con el IMC&#44; &#160;pero no con la grasa corporal medida por bioempedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de paciente diab&#233;ticos en el grupo con deficiencia de 25&#40;OH&#41;D fue mayor y la diabetes fue&#44; entre otros&#44; un factor predictivo de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se han demostrado&#160;receptores de vitamina D en&#160;las c&#233;lulas beta del p&#225;ncreas endocrino&#44; asoci&#225;ndose el d&#233;ficit de vitamina D con&#160;alteraciones celulares en el p&#225;ncreas endocrino&#44; que dar&#237;an lugar a obesidad y resistencia a la insulina&#44; lo cual favorecer&#237;a&#160;el estado diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La proteinuria fue mayor en el grupo de pacientes con deficiencia en 25&#40;OH&#41; D y tambi&#233;n fue un factor predictivo del d&#233;ficit de vitamina D&#46; Sabemos que la vitamina D&#160;circula mayoritariamente unida&#160;a prote&#237;nas&#59; por ello&#44; a mayor proteinuria los niveles de 25&#40;OH&#41;D estar&#225;n m&#225;s disminuidos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha documentado una deficiencia de 25&#40;OH&#41; D en otros estados con p&#233;rdidas proteicas&#44; como el&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">25</span> y el tratamiento con di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes diab&#233;ticos con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44;&#160;la proteinuria ser&#237;a un factor que debe tnerse en cuenta&#160;en la deficiencia de 25&#40;OH&#41;D que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la&#160;enfermedad cardiovascular se ha asociado con el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El efecto inhibitorio de los receptores de vitamina D sobre la expresi&#243;n&#160;del sistema&#160;renina-angiotensina-aldosterona proteger&#237;a contra la hipertrofia card&#237;aca&#44; aumentando la contractibilidad&#160;del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; En los pacientes estudiados no encontramos diferencias en el n&#250;mero de eventos card&#237;acos en relaci&#243;n con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; probablemente las caracter&#237;sticas del dise&#241;o&#160;del estudio y el&#160;n&#250;mero de pacientes determinen estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D no pareci&#243; influir en el estado inflamatorio de los pacientes medido por la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al metabolismo mineral&#44; las cifras de calcio y&#160;f&#243;sforo estaban controladas&#46; En&#160;el grupo con deficiencia&#160;en 25&#40;OH&#41;D&#44; la&#160;PTH&#160;estaba m&#225;s elevada y m&#225;s pacientes hab&#237;an recibido tratamiento con calcitriol oral&#46;&#160;Los niveles&#160;aumentados de PTH fueron otro factor independiente predictivo de la deficiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que el d&#233;ficit de&#160;25&#40;OH&#41; D produce&#44;&#160;por un lado&#44; alteraciones de la mineralizaci&#243;n &#243;sea que son independientes de las cifras de PTH y de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; y&#44; por otro&#160;lado&#44; los niveles de 25&#40;OH&#41;D regulan directamente la PTH con independencia de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de nuestros&#160;resultados llegamos a la conclusi&#243;n de que existe&#160;una alta&#160; prevalencia de deficiencia y de&#160;insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en pacientes con ERC y&#160;que el aumento de PTH y proteinuria y la&#160;presencia de diabetes fueron factores predictivos independientes de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D deber&#237;a ser corregido en los diferentes estadios de ERC<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; con especial atenci&#243;n a&#160;los pacientes diab&#233;ticos y con m&#225;s proteinuria&#46; Si el d&#233;ficit de&#160;25&#40;OH&#41;D se mantiene&#44; estaremos despreciando sus acciones pleiotr&#243;picas y potenciaremos el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios estudios a largo plazo para evaluar el impacto de mantener los niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D en los distintos estadios de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7526&#95;es&#95;10560&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7526_es_10560_f1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7527&#95;es&#95;10560&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7527_es_10560_f2.jpg" alt="Niveles de 25&#40;OH&#41;D en los estadios 3-4 y 5 de ERC"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Niveles de 25&#40;OH&#41;D en los estadios 3-4 y 5 de ERC</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7675&#95;es&#95;10560&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7675_es_10560_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7683&#95;es&#95;10560&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7683_es_10560_t2.jpg" alt="Comparacion de datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparacion de datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7699&#95;es&#95;10560&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7699_es_10560_t3.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada &#40;Spearman&#41; entre niveles de 25&#40;OH&#41;D y variables estudiadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaci&#243;n bivariada &#40;Spearman&#41; entre niveles de 25&#40;OH&#41;D y variables estudiadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7794&#95;es&#95;10560&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7794_es_10560_t4.jpg" alt="An&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n lineal log&#237;stica&#58; posibles factores predictivos de la deficiencia en vitamina 25&#40;OH&#41;D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n lineal log&#237;stica&#58; posibles factores predictivos de la deficiencia en vitamina 25&#40;OH&#41;D</p>"
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Características clínicas y bioquímicas de pacientes en prediálisis con respecto a los niveles de 25 hidroxivitamina D
Clinical and biochemical characteristics of predialysis patients in terms of 25 hydroxy vitamin D levels
Isabel Rodríguez Villarreala, Isabel Rodríguez Villarrealb, Olimpia Ortegab, Paloma Gallarb, Maria Sánchezb, Ramiro Callejasb, Carolina Graciab, Concha Garcia La Callec, Mlagros Ortizd, Juan Carlos Herrerod, Carmen Mond, Aniana Olietd, Ana Vigild
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b SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital Severo Ochoa-, Leganés, MADRID
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d SECCIÓN DE Nefrologia Hospital Severo Ochoa-, Leganés, MADRID
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calcidiol&#46; Este &#250;ltimo&#160;no est&#225; regulado hormonalmente&#59;&#160;los niveles s&#243;lo dependen de la disponibilidad del sustrato&#44; siendo el 25&#40;OH&#41;D&#40;calcidiol&#41;&#44; el indicador de la deficiencia de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En un&#160;segundo paso&#44; se produce una segunda hidroxilaci&#243;n&#160;en el ri&#241;&#243;n&#44; mediante la enzima 1-alfahidroxilasa&#44; que da&#160;lugar a la formaci&#243;n de &#40;1-25&#91;OH&#93;2 D&#41; &#40;calcitriol&#41;&#44; la forma activa de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tanto el calcidiol como el calcitriol&#160;pueden&#160;activar&#160;los receptores de vitamina D difundidos ampliamente en el organismo&#44; ejerciendo&#160;su acci&#243;n prodiferenciaci&#243;n&#44; antiproliferativa e inmunomoduladora&#44; produci&#233;ndose m&#250;ltiples efectos fisiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El&#160;80&#37; de la vitamina D se utiliza en estas acciones&#44; aunque la acci&#243;n m&#225;s conocida de la vitamina D es la regulaci&#243;n del metabolismo mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la vitamina D&#44; sustrato 25&#40;OH&#41;D y la forma activa 1-25 &#40;OH&#41;2 D&#160;cobra mayor inter&#233;s debido a sus acciones pleiotr&#243;picas&#46; La implicaci&#243;n de la vitamina D&#160;en el estado de salud de la poblaci&#243;n general es cada vez m&#225;s conocido<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La deficiencia de 25&#40;OH&#41;D se ha relacionado con la enfermedad cardiovascular&#44; con la diabetes&#44; con la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#160;y con alteraciones del sistema inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#160;pacientes con ERC tienen d&#233;ficit del sustrato 25&#40;OH&#41; D y de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D&#46; El d&#233;ficit del sustrato&#160;25&#40;OH&#41;D en la ERC<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#44; como en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; se ha relacionado con la edad&#44; con la p&#233;rdida del apetito y con factores que afectan a la s&#237;ntesis cut&#225;nea&#44; como son la baja exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">13</span> y el tipo de pigmentaci&#243;n de la piel<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2 D se producir&#237;a por&#160;disminuci&#243;n del sustrato 25&#40;OH&#41;D y por disminuci&#243;n de la actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa al disminuir la masa renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Actualmente&#44; con el descubrimiento del factor de crecimiento de&#160;fibroblasto &#40;FGF&#41;-23&#44; se han abierto otras v&#237;as para entender las alteraciones del metabolismo mineral desde estadios iniciales de la ERC&#46;&#160;El FGF-23 es un amino&#225;cido-prote&#237;na producido en los huesos&#44; que act&#250;a en los ri&#241;ones produciendo fosfaturia&#160;y suprimiendo la expresi&#243;n de&#160;la enzima 1-alfahidroxilasa con la disminuci&#243;n de la producci&#243;n de 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El FGF-23 aumenta en paralelo a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#59; el incremento del f&#243;sforo derivado de la dieta estimular&#237;a&#160;el&#160;FGF-23 y se producir&#237;a una disminuci&#243;n de 1-25&#40;OH&#41;2D desde estadios iniciales de la&#160;ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la presencia de actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa en otros tejidos nos hace pensar en la conveniencia de mantener los&#160;niveles &#243;ptimos de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del estudio fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Determinar los niveles de 25&#40;OH&#41;D en pacientes estables con ERC seguidos en la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Comparar&#160;datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#160;respecto a&#160;nutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y metabolismo mineral con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Analizar los posibles&#160;factores predictivos de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio observacional que incluy&#243; a un total de 79 pacientes estables&#160;con ERC seguidos en&#160;la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;per&#237;odo&#160;de inclusi&#243;n&#160;de los pacientes&#160;fue el comprendido entre&#160;marzo&#160;y septiembre de 2008&#59; se excluyeron&#160;aquellos pacientes con un proceso infeccioso o una patolog&#237;a vascular durante dicho per&#237;odo&#46;&#160;Entre febrero y marzo de 2008 se realiz&#243;&#160;la medici&#243;n de 25&#40;OH&#41;D por su&#160;car&#225;cter estacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;tiempo medio de seguimiento en la&#160;consulta de predi&#225;lisis fue de 33 meses&#44; con un rango de 12-196 meses&#46; Veintis&#233;is pacientes &#40;33&#37;&#41; eran diab&#233;ticos&#160;y 76 &#40;97&#44;4&#37;&#41; eran hipertensos&#46; Treinta y dos pacientes &#40;40&#44;5&#37;&#41; hab&#237;an presentado alg&#250;n evento cardiovascular y 23 pacientes presentaron s&#243;lo eventos card&#237;acos&#160;&#40;29&#37;&#41;&#46; Estos&#160;&#250;ltimos fueron&#58; angina&#160;&#40;10 pacientes&#41;&#44; infarto agudo de miocardio &#40;3 pacientes&#41;&#44;&#160;episodios de insuficiencia card&#237;aca &#40;4 pacientes&#41;&#44; taquiarritmias &#40;5 pacientes&#41; y pericarditis &#40;un paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Recibieron&#160;tratamiento con quelantes del f&#243;sforo &#40;hidr&#243;xido de aluminio&#44; 23 pacientes &#91;29&#37;&#93;&#44; sevelamer&#44; 10 pacientes &#91;13&#37;&#93; y carbonato c&#225;lcico&#44; 20&#91;25&#37;&#93;&#41;&#46; Recibieron calcitriol oral como &#250;nica forma de vitamina D&#160;45 pacientes &#40;57&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros analizados</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Del metabolismo mineral determinamos&#58;&#160;niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; el an&#225;lisis inclu&#237;a&#160;D2 y D3&#46; Tambi&#233;n analizamos&#160;calcio &#40;Ca&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;P&#41;&#44;&#160;fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; y&#160;hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Par&#225;metros de funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron creatinina plasm&#225;tica &#40;crp&#41;&#44; aclaramiento de creatinina &#40;Ccr&#41; y&#160;proteinuria de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Par&#225;metros nutricionales</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Obtuvimos en todos los pacientes el peso y talla&#160;para calcular el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; y determinamos los niveles de alb&#250;mina&#44; prealb&#250;mina y transferrina &#40;TF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estado inflamatorio fue determinado por la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; por inmunotubidimetr&#237;a&#46; Los valores de referencia fueron 0-10 mg&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comorbilidad fue analizada mediante el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de sangre&#160;se obtuvo en&#160;todos los pacientes en ayunas&#44; tras la recogida de orina&#160;las 24 horas previas&#46; Los datos bioqu&#237;micos fueron analizados en el laboratorio central del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;PTH se midi&#243; por quimioluminiscencia&#160;y los valores de referencia fueron 16-87 pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de vitamina 25&#40;OH&#41;D&#160;se midieron&#160;por&#160;radioinmunoan&#225;lisis quimioluminiscente &#40;CLIA&#41; &#40;Dia-Sorin LIAISON&#41;&#59; su concentraci&#243;n es nanomolar&#44; s&#243;lo un 3&#37; se encuentra libre&#44; circula en suero mayoritariamente unida a prote&#237;nas de naturaleza lipof&#237;lica&#46; Los valores de referencia&#160;fueron 8-60 ng&#47;ml&#46;&#160; Consideramos&#160;deficiencia de 25&#40;OH&#41; D&#160;niveles menores de 15 ng&#47;ml&#59;&#160;insuficiencia si los niveles estaban comprendidos entre 15 y 30 ng&#47;ml&#44; y valores normales cuando los niveles eran mayores de 30 ng&#47;ml&#44; seg&#250;n las Gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las variables que siguieron una distribuci&#243;n normal se expresaron como&#160;media &#177; DE y&#160;las variables que&#160;siguieron una distribuci&#243;n no normal&#160;como mediana y percentiles 25-75&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como n&#250;mero y porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n entre variables continuas&#160;se realiz&#243; mediante&#160;el test de la&#160;U de Mann-Whitney&#46; Cuando exist&#237;an m&#225;s de dos grupos se compararon mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante el test de de la chi cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n bivariada&#160;de Spearman se utiliz&#243; para determinar la asociaci&#243;n de los datos analizados con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; Las variables que alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica fueron seleccionadas como posibles&#160;variables predictivas independientes de la deficiencia de 25&#40;OH&#41;D para el an&#225;lisis multivariante&#160;de&#160;regresi&#243;n lineal log&#237;stica binaria&#44; siendo la variable dependiente la deficiencia o no de 25&#40;OH&#41;D&#46; Las variables independientes introducidas con los siguientes puntos de corte fueron&#58; la mediana de PTH 291 pg&#47;ml&#44; la mediana de la proteinuria 0&#44;98 g&#47;24 h&#44; la edad mayor de&#160;65 a&#241;os&#44;&#160;el IMC mayor de 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el&#160;sexo femenino y la presencia de diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el programa estad&#237;stico&#160;SPSS versi&#243;n 15 &#40;SPSS&#41;&#46; Los valores de p &#60;0&#44;05 se consideraron significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estadios de la ERC&#160;en los 79 pacientes fueron&#58; estadio 3&#58; 6 pacientes &#40;8&#37;&#41;&#44; estadio 4&#58; 50 pacientes &#40;63&#37;&#41; y estadio 5&#58; 23 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos de los 79 pacientes se exponen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D en los 79 pacientes segu&#237;an la siguiente distribuci&#243;n&#58; 41 pacientes &#40;52&#37;&#41;&#160;ten&#237;an niveles deficientes &#40;menores de 15 ng&#47;ml&#41;&#44; 33 &#40;42&#37;&#41;&#44; niveles&#160;insuficientes &#40;entre 15 y 30 ng&#47;ml&#41;&#44; y en s&#243;lo 5 pacientes &#40;6&#37;&#41;&#44; los niveles fueron normales&#160;&#40;mayores de 30 ng&#47;ml&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; en los estadios 3&#44; 4 y 5&#160;de&#160;ERC&#44; expresados en mediana y rango&#160;intercuart&#237;lico&#44; fueron&#58;&#160;estadio 3&#58; 19&#44;8 ng&#47;ml &#40;12&#44;3-33&#44;7&#41;&#44; estadio 4&#58; 15 ng&#47;ml &#40;4-34&#44;6&#41; y&#160;estadio 5&#58; 12&#44;5 ng&#47;ml &#40;4-23&#44;8&#41;&#46; Observamos niveles disminuidos en todos los estadios de ERC&#44; con una tendencia a disminuir seg&#250;n avanza el grado de ERC &#40;p &#61; 0&#44;097&#41; &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 comparamos los datos analizados con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D con el punto de corte mayor&#160;o menor de 15 ng&#47;ml&#46;&#160;El grupo de pacientes con deficiencia en&#160;25&#40;OH&#41; D ten&#237;an m&#225;s edad &#40;70 &#177; 11&#44;97 frente a&#160;61 &#177; 14&#44;5 a&#241;os&#59;&#160;p &#61; 0&#44;005&#41; y mayor IMC &#40;30 &#177;&#160;4&#44;06 frente a&#160;27 &#177; 5&#44;08&#59; p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; El porcentaje de diab&#233;ticos fue mayor 20 &#40;76&#44;9&#37;&#41; frente a&#160;6 &#40;23&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; sin diferencias en el n&#250;mero de eventos card&#237;acos 10 &#40;43&#44;5&#37;&#41; frente a&#160;13 &#40;56&#44;5&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;598&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No exist&#237;an diferencias en la funci&#243;n renal&#44; medida por la creatinina plasm&#225;tica y el aclaramiento de creatinina&#59; la proteinuria fue mayor en este grupo&#44; 1&#44;42 g&#47;24 h &#40;0&#44;53-2&#44;96&#41; frente a&#160;0&#44;51 &#40;0&#44;20-1&#44;48&#41; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al metabolismo mineral&#44; las cifras de PTH fueron m&#225;s elevadas&#44; 359 &#40;239-658&#41; frente a&#160;234 &#40;129-323&#41; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; sin diferencias en los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y fosfatasa alcalina&#46; M&#225;s pacientes recibieron&#160;tratamiento con calcitriol&#44; 28 &#40;62&#44;2&#37;&#41; frente a&#160;17 &#40;37&#44;8&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;024&#41;&#44; sin diferencia en la dosis recibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros nutricionales&#44; alb&#250;mina &#40;3&#44;9 &#177; 0&#44;34 frente a&#160;4 &#177; 0&#44;3&#41; &#40;p &#61; 0&#44;086&#41;&#44; prealb&#250;mina &#40;32 &#177; 8&#44;4 frente a 34 &#177; 8&#41; &#40;p &#61; 0&#44;087&#41; y transferrina &#40;205 &#177; 33 frente a 212 &#177; 38&#41; &#40;p &#61; 0&#44;477&#41; no mostraron diferencias&#160;con&#160;respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; El estado inflamatorio medido por la PCR&#44; 4 &#40;2-9&#41; frente a&#160;5&#44;75 &#40;2-10&#41; &#40;p &#61; 0&#44;790&#41;&#44; tampoco fue diferente con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;el an&#225;lisis univariante&#160;&#40;tabla 3&#41;&#44; los&#160;niveles de 25&#40;OH&#41; D se correlacionaban de forma inversa con la PTH &#40;r &#61; &#8212;0&#44;355&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; con la edad &#40;r &#61; &#8212;0&#44;297&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44;&#160;con el&#160;IMC &#40;r &#61; &#8212;0&#44;327&#59; p &#61; 0&#44;004&#41; y con la proteinuria &#40;r &#61; &#8212;0&#44;291&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante&#160;&#40;tabla 4&#41;&#44; la presencia de diabetes &#40;OR&#58; 5&#44;713&#59; IC95&#37; &#91;1&#44;43-22&#44;77&#93;&#59; p &#61; 0&#44;014&#41;&#44; el aumento de PTH &#40;OR&#58; 13&#44;38&#59; IC95&#37; &#91;2&#44;94-60&#44;89&#93;&#59; p&#61;0&#44;001&#41;&#44; y m&#225;s proteinuria &#40;OR&#58; 4&#44;41&#59; IC95&#37; &#91;1&#44;12-17&#44;25&#93;&#59; p &#61; 0&#44;033&#41; fueron factores predictivos independientes de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Confirmamos&#160;una alta prevalencia de&#160;insuficiencia&#160;de&#160;25&#40;OH&#41;D en los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span>&#59;&#160;&#160;s&#243;lo un 6&#37; de los 79 pacientes ten&#237;an niveles considerados como normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC existe una asociaci&#243;n del d&#233;ficit&#160;de 25&#40;OH&#41;D&#160;con la edad&#44; como ocurre en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; esto se explicar&#237;a&#160;por un conjunto de factores como son mala alimentaci&#243;n&#44; trastornos gastrointestinales&#160;o falta de s&#237;ntesis en la&#160;piel por baja exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En los pacientes con ERC&#44; la restricci&#243;n alimentari&#237;a y la p&#233;rdida de apetito&#160;por la uremia pueden ser factores m&#225;s determinante del d&#233;ficit en25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25&#40;OH&#41;D no&#160;podemos considerarlos un&#160;marcador de malnutrici&#243;n global&#59; los par&#225;metros nutricionales&#160;analizados no difer&#237;an con respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El IMC fue m&#225;s elevado en los pacientes con niveles de 25&#40;OH&#41;D disminuidos&#59; la obesidad se ha asociado con&#160;disminuci&#243;n de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque la causa no es bien conocida&#46; La vitamina D es liposoluble y podr&#237;a ser metab&#243;licamente activa dentro de la grasa almacenada &#40;adipocitos&#41; y&#44; por ello&#44; a mayor IMC los niveles plasm&#225;ticos de vitamina 25&#40;OH&#41;D estar&#237;an disminuidos&#59; por lo contrario&#44; en un estudio realizado en pacientes obesos y con sobrepeso<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; se ha encontrando una relaci&#243;n inversa de los niveles de vitamina D3 con el peso y con el IMC&#44; &#160;pero no con la grasa corporal medida por bioempedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de paciente diab&#233;ticos en el grupo con deficiencia de 25&#40;OH&#41;D fue mayor y la diabetes fue&#44; entre otros&#44; un factor predictivo de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se han demostrado&#160;receptores de vitamina D en&#160;las c&#233;lulas beta del p&#225;ncreas endocrino&#44; asoci&#225;ndose el d&#233;ficit de vitamina D con&#160;alteraciones celulares en el p&#225;ncreas endocrino&#44; que dar&#237;an lugar a obesidad y resistencia a la insulina&#44; lo cual favorecer&#237;a&#160;el estado diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La proteinuria fue mayor en el grupo de pacientes con deficiencia en 25&#40;OH&#41; D y tambi&#233;n fue un factor predictivo del d&#233;ficit de vitamina D&#46; Sabemos que la vitamina D&#160;circula mayoritariamente unida&#160;a prote&#237;nas&#59; por ello&#44; a mayor proteinuria los niveles de 25&#40;OH&#41;D estar&#225;n m&#225;s disminuidos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha documentado una deficiencia de 25&#40;OH&#41; D en otros estados con p&#233;rdidas proteicas&#44; como el&#160;s&#237;ndrome nefr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">25</span> y el tratamiento con di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes diab&#233;ticos con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44;&#160;la proteinuria ser&#237;a un factor que debe tnerse en cuenta&#160;en la deficiencia de 25&#40;OH&#41;D que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la&#160;enfermedad cardiovascular se ha asociado con el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El efecto inhibitorio de los receptores de vitamina D sobre la expresi&#243;n&#160;del sistema&#160;renina-angiotensina-aldosterona proteger&#237;a contra la hipertrofia card&#237;aca&#44; aumentando la contractibilidad&#160;del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; En los pacientes estudiados no encontramos diferencias en el n&#250;mero de eventos card&#237;acos en relaci&#243;n con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; probablemente las caracter&#237;sticas del dise&#241;o&#160;del estudio y el&#160;n&#250;mero de pacientes determinen estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D no pareci&#243; influir en el estado inflamatorio de los pacientes medido por la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al metabolismo mineral&#44; las cifras de calcio y&#160;f&#243;sforo estaban controladas&#46; En&#160;el grupo con deficiencia&#160;en 25&#40;OH&#41;D&#44; la&#160;PTH&#160;estaba m&#225;s elevada y m&#225;s pacientes hab&#237;an recibido tratamiento con calcitriol oral&#46;&#160;Los niveles&#160;aumentados de PTH fueron otro factor independiente predictivo de la deficiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que el d&#233;ficit de&#160;25&#40;OH&#41; D produce&#44;&#160;por un lado&#44; alteraciones de la mineralizaci&#243;n &#243;sea que son independientes de las cifras de PTH y de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; y&#44; por otro&#160;lado&#44; los niveles de 25&#40;OH&#41;D regulan directamente la PTH con independencia de la forma activa 1-25&#40;OH&#41;2D<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de nuestros&#160;resultados llegamos a la conclusi&#243;n de que existe&#160;una alta&#160; prevalencia de deficiencia y de&#160;insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en pacientes con ERC y&#160;que el aumento de PTH y proteinuria y la&#160;presencia de diabetes fueron factores predictivos independientes de la deficiencia en 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D deber&#237;a ser corregido en los diferentes estadios de ERC<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; con especial atenci&#243;n a&#160;los pacientes diab&#233;ticos y con m&#225;s proteinuria&#46; Si el d&#233;ficit de&#160;25&#40;OH&#41;D se mantiene&#44; estaremos despreciando sus acciones pleiotr&#243;picas y potenciaremos el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios estudios a largo plazo para evaluar el impacto de mantener los niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D en los distintos estadios de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7526&#95;es&#95;10560&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7526_es_10560_f1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7527&#95;es&#95;10560&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7527_es_10560_f2.jpg" alt="Niveles de 25&#40;OH&#41;D en los estadios 3-4 y 5 de ERC"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Niveles de 25&#40;OH&#41;D en los estadios 3-4 y 5 de ERC</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7675&#95;es&#95;10560&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7675_es_10560_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7683&#95;es&#95;10560&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7683_es_10560_t2.jpg" alt="Comparacion de datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Comparacion de datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos respecto a los niveles de 25&#40;OH&#41;D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7699&#95;es&#95;10560&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7699_es_10560_t3.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada &#40;Spearman&#41; entre niveles de 25&#40;OH&#41;D y variables estudiadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaci&#243;n bivariada &#40;Spearman&#41; entre niveles de 25&#40;OH&#41;D y variables estudiadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10560&#95;108&#95;7794&#95;es&#95;10560&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10560_108_7794_es_10560_t4.jpg" alt="An&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n lineal log&#237;stica&#58; posibles factores predictivos de la deficiencia en vitamina 25&#40;OH&#41;D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n lineal log&#237;stica&#58; posibles factores predictivos de la deficiencia en vitamina 25&#40;OH&#41;D</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 15 4 19
2024 Octubre 136 33 169
2024 Septiembre 102 24 126
2024 Agosto 90 42 132
2024 Julio 110 28 138
2024 Junio 149 41 190
2024 Mayo 162 29 191
2024 Abril 157 38 195
2024 Marzo 107 23 130
2024 Febrero 145 30 175
2024 Enero 114 20 134
2023 Diciembre 131 29 160
2023 Noviembre 187 31 218
2023 Octubre 171 28 199
2023 Septiembre 129 36 165
2023 Agosto 121 23 144
2023 Julio 150 24 174
2023 Junio 146 17 163
2023 Mayo 166 38 204
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2023 Febrero 115 35 150
2023 Enero 84 24 108
2022 Diciembre 87 41 128
2022 Noviembre 185 34 219
2022 Octubre 149 42 191
2022 Septiembre 113 38 151
2022 Agosto 94 45 139
2022 Julio 102 56 158
2022 Junio 101 34 135
2022 Mayo 169 39 208
2022 Abril 187 50 237
2022 Marzo 175 66 241
2022 Febrero 162 48 210
2022 Enero 188 46 234
2021 Diciembre 160 50 210
2021 Noviembre 209 49 258
2021 Octubre 162 62 224
2021 Septiembre 126 43 169
2021 Agosto 196 52 248
2021 Julio 127 41 168
2021 Junio 188 27 215
2021 Mayo 249 53 302
2021 Abril 467 92 559
2021 Marzo 279 42 321
2021 Febrero 174 19 193
2021 Enero 120 29 149
2020 Diciembre 162 38 200
2020 Noviembre 354 28 382
2020 Octubre 187 24 211
2020 Septiembre 186 29 215
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2020 Febrero 180 40 220
2020 Enero 154 22 176
2019 Diciembre 125 24 149
2019 Noviembre 165 29 194
2019 Octubre 171 19 190
2019 Septiembre 203 29 232
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2016 Agosto 316 9 325
2016 Julio 216 4 220
2016 Junio 160 0 160
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