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de los casos son diagnosticados de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esto conduce a que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; en el momento del diagn&#243;stico definitivo los pacientes presenten dep&#243;sitos universales de oxalato&#44; incluyendo el sistema cardiovascular&#44; que&#160;conducen inexorablemente a la muerte&#46;&#160;La patogenia de la enfermedad viene dada por la existencia de un defecto enzim&#225;tico situado en el perixosoma del hepatocito&#44; que aumenta la conversi&#243;n de glioxilato a oxalato poco soluble<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El gen afectado en la tipo I es el <span class="elsevierStyleItalic">AGXT</span>&#44; que se encuentra situado en el cromosoma 2q36-37 y que corresponde a la enzima alanina-glioxilato aminotransferasa &#40;prote&#237;na de 43 kDa&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que necesita de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;piridoxina&#41; para su adecuado funcionamiento&#46; Se han observado diferentes mutaciones en el gen de la AGXT que conllevan&#160;m&#250;ltiples defectos&#44; entre los que el&#160;m&#225;s frecuente es la ausencia de actividad inmunorreactiva y catal&#237;tica de la prote&#237;na &#40;42&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El &#250;nico tratamiento realizado con &#233;xito en estos pacientes consiste en el trasplante hep&#225;tico o hepatorrenal que pueda suplir la actividad enzim&#225;tica y funci&#243;n renal&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;24 a&#241;os de origen magreb&#237;&#44; con antecedentes personales de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefrocalcinosis&#46; Hab&#237;a presentado m&#250;ltiples infecciones&#44; dos abscesos en psoas derecho y uni&#243;n esternoclavicular izquierda&#44; aunque en ninguno de los dos casos se pudo identificar el germen etiol&#243;gico&#46; Ese mismo a&#241;o present&#243; un accidente cerebrovascular isqu&#233;mico tal&#225;mico y perimesencef&#225;lico derecho&#46; Ingresa en el hospital de su comunidad por cuadro de deterioro severo del estado general&#44; fiebre recurrente y episodios reincidentes de artritis de hombro derecho por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis </span>y de articulaci&#243;n esternoclavicular izquierda por enterococo&#44; ambos secundarios a bacteriemia por cat&#233;ter permanente yugular derecho &#40;previamente present&#243; trombosis de varios accesos vasculares&#41;&#46; Durante el ingreso&#44; que dur&#243; un a&#241;o&#44; surgieron innumerables complicaciones entre las que destacan&#58; anemia severa<span class="elsevierStyleBold"> </span>de procesos cr&#243;nicos&#44; hemorragia digestiva alta&#44; pericarditis ur&#233;mica y neumon&#237;a con derrame pleural&#46; En las &#250;ltimas semanas de estancia en dicho hospital comienza con cl&#237;nica de cervicalgia de localizaci&#243;n izquierda&#44; importante limitaci&#243;n funcional&#44; fasciculaciones y fiebre con hemocultivos negativos&#46; Se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica &#40;figura 1&#41; y con la sospecha de espondilodiscitis secundaria el paciente fue trasladado a nuestro centro para realizaci&#243;n de laminectom&#237;a descompresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada a su llegada destacaban&#160;deterioro del estado general&#160;y caquexia con atrofia muscular que le imped&#237;an caminar&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y febr&#237;cula&#46; En la&#160;auscultaci&#243;n presentaba&#160;ritmo normal y un soplo pansist&#243;lico con hipoventilaci&#243;n en bases pulmonares&#46; Se palpaba gran hepatoesplenomegalia no dolorosa&#46;&#160;Aumento del tama&#241;o de ambas rodillas y hombro derecho con visibles signos de inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica destacaban anemia &#40;Hb&#58; 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En la m&#233;dula &#243;sea hab&#237;a sustituci&#243;n del espacio medular por dep&#243;sitos de cristales dispuestos conc&#233;ntricamente&#44; agrup&#225;ndose en forma de estrella o roseta&#44; que refring&#237;an&#160;bajo luz polarizada&#44; con reacci&#243;n perif&#233;rica de c&#233;lulas gigantes&#160; y destrucci&#243;n de trab&#233;culas &#243;seas &#40;figura 2&#41;&#46; Con estos hallazgos el paciente fue diagnosticado de&#160;hiperoxaluria primaria&#46; Se instaur&#243; tratamiento paliativo con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y di&#225;lisis de forma intensiva&#44; pese a lo cual falleci&#243; 30 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso ilustra las consecuencias nefastas del diagn&#243;stico tard&#237;o de esta infrecuente enfermedad que es mortal si no se instauran de forma precoz tratamientos agresivos&#46; Una vez que el paciente presenta IRC las alternativas terap&#233;uticas actuales son paliativas &#40;trasplante renal&#41; o curativas&#44; aunque con una elevada morbilidad &#40;trasplante combinado h&#237;gado-ri&#241;&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 1997 Hoppe encontr&#243; una frecuencia muy baja de HOP en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#59; el diagn&#243;stico tard&#237;o se observ&#243; en el 42&#37; de los pacientes y&#160;el 30&#37; fueron diagnosticados cuando ya ten&#237;an una enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones m&#225;s frecuentes y precoces de la enfermedad son la presencia de nefrocalcinosis &#40;por formaci&#243;n de cristales de oxalato en el par&#233;nquima renal&#41; y urolitiasis &#40;al excretarse por el sistema pielocalicial&#41;&#46; Las distintas formas de manifestaci&#243;n se agrupan seg&#250;n la edad de presentaci&#243;n&#46; La forma infantil se caracteriza por IRC con oxalosis parenquimatosa masiva&#46;&#160;En los ni&#241;os algo m&#225;s mayores&#44; se presenta con s&#237;ntomas de urolitiasis y en algunos casos obstrucci&#243;n completa con fracaso renal agudo&#46; En la edad adulta&#44; cursa frecuentemente con enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por desgracia&#44;&#160;el diagn&#243;stico de HOP fue tard&#237;o en nuestro paciente&#44; lo que condujo a su muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un m&#233;todo sencillo para la detecci&#243;n de esta enfermedad puede ser la medici&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de oxalato&#46; En condiciones normales se suelen excretar 0&#44;5 mmol&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 45 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#59; las personas afectadas de HOP presentan un importante incremento en la excreci&#243;n urinaria de oxalato &#40;&#62; 1 mmol&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 90 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta excreci&#243;n es menos &#250;til en pacientes con insuficiencia renal como en nuestro caso ya que el paciente presentaba IRC avanzada&#46; En estos casos&#44; el incremento de oxalato en plasma ayudar&#237;a a alcanzar un diagn&#243;stico&#44; junto con el dep&#243;sito de oxalato c&#225;lcico en los tejidos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>si<span class="elsevierStyleSup"> </span>bien no est&#225; al alcance de todos los laboratorios&#46; La<span class="elsevierStyleBold"> </span>biopsia hep&#225;tica es la &#250;nica prueba que confirma el diagn&#243;stico definitivo de la HOP&#46; Dependiendo del laboratorio&#44; puede aportar informaci&#243;n acerca de la existencia o no de prote&#237;na inmunorreactiva &#40;Western blot&#41;&#44; la localizaci&#243;n subcelular &#40;IF&#41; e incluso el tipo de mutaciones &#40;secuenciaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; mediante la biopsia y el aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#46; Por regla general&#44; los dep&#243;sitos de oxalato aparecen en la fase terminal de la insuficiencia renal&#44; evolucionando con mayor rapidez en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Estos dep&#243;sitos de oxalato con reacci&#243;n circundante inducen lesiones semejantes a las del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">8&#160; </span>y anemia severa resistente a la EPO&#44; como se ha descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que incidir en la importancia de la detecci&#243;n de la enfermedad de forma precoz&#44; ya que la efectividad del tratamiento depende de la rapidez en el diagn&#243;stico de la misma&#46; En efecto&#44; un diagn&#243;stico tard&#237;o conduce a IRC y dep&#243;sito masivo de oxalato en &#243;rganos y tejidos&#46; Hay que tenerlo presente en la poblaci&#243;n de riesgo&#44; como son canarios y magreb&#237;es&#46; La poblaci&#243;n canaria con HOP no es magreb&#237; es cauc&#225;sica&#44; pero al ser una isla se ha producido cruzamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10725&#95;108&#95;10603&#95;es&#95;10725&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10725_108_10603_es_10725_f1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10725&#95;108&#95;10605&#95;es&#95;10725&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10725_108_10605_es_10725_f2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Hiperoxaluria primaria de diagnóstico tardío en paciente joven con insuficiencia renal crónica avanzada
Delayed diagnosis of primary hyperoxaluria in a young patient with advanced chronic renal failure
M.. Martína, G.. Martín Reyesa, A.. Torres de Ruedaa, R.. Toledo Rojasa, C.. Jirondaa, I.. Garcíab, T.. García de la Olivac, M.L.. Pérez Vacad, D.. Hernándeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
b Servicio Anatomía Patológica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
c Servicio de Radiología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
d Servicio de Hematología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
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de los casos son diagnosticados de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esto conduce a que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; en el momento del diagn&#243;stico definitivo los pacientes presenten dep&#243;sitos universales de oxalato&#44; incluyendo el sistema cardiovascular&#44; que&#160;conducen inexorablemente a la muerte&#46;&#160;La patogenia de la enfermedad viene dada por la existencia de un defecto enzim&#225;tico situado en el perixosoma del hepatocito&#44; que aumenta la conversi&#243;n de glioxilato a oxalato poco soluble<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El gen afectado en la tipo I es el <span class="elsevierStyleItalic">AGXT</span>&#44; que se encuentra situado en el cromosoma 2q36-37 y que corresponde a la enzima alanina-glioxilato aminotransferasa &#40;prote&#237;na de 43 kDa&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que necesita de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;piridoxina&#41; para su adecuado funcionamiento&#46; Se han observado diferentes mutaciones en el gen de la AGXT que conllevan&#160;m&#250;ltiples defectos&#44; entre los que el&#160;m&#225;s frecuente es la ausencia de actividad inmunorreactiva y catal&#237;tica de la prote&#237;na &#40;42&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El &#250;nico tratamiento realizado con &#233;xito en estos pacientes consiste en el trasplante hep&#225;tico o hepatorrenal que pueda suplir la actividad enzim&#225;tica y funci&#243;n renal&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;24 a&#241;os de origen magreb&#237;&#44; con antecedentes personales de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefrocalcinosis&#46; Hab&#237;a presentado m&#250;ltiples infecciones&#44; dos abscesos en psoas derecho y uni&#243;n esternoclavicular izquierda&#44; aunque en ninguno de los dos casos se pudo identificar el germen etiol&#243;gico&#46; Ese mismo a&#241;o present&#243; un accidente cerebrovascular isqu&#233;mico tal&#225;mico y perimesencef&#225;lico derecho&#46; Ingresa en el hospital de su comunidad por cuadro de deterioro severo del estado general&#44; fiebre recurrente y episodios reincidentes de artritis de hombro derecho por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis </span>y de articulaci&#243;n esternoclavicular izquierda por enterococo&#44; ambos secundarios a bacteriemia por cat&#233;ter permanente yugular derecho &#40;previamente present&#243; trombosis de varios accesos vasculares&#41;&#46; Durante el ingreso&#44; que dur&#243; un a&#241;o&#44; surgieron innumerables complicaciones entre las que destacan&#58; anemia severa<span class="elsevierStyleBold"> </span>de procesos cr&#243;nicos&#44; hemorragia digestiva alta&#44; pericarditis ur&#233;mica y neumon&#237;a con derrame pleural&#46; En las &#250;ltimas semanas de estancia en dicho hospital comienza con cl&#237;nica de cervicalgia de localizaci&#243;n izquierda&#44; importante limitaci&#243;n funcional&#44; fasciculaciones y fiebre con hemocultivos negativos&#46; Se realiz&#243; resonancia magn&#233;tica &#40;figura 1&#41; y con la sospecha de espondilodiscitis secundaria el paciente fue trasladado a nuestro centro para realizaci&#243;n de laminectom&#237;a descompresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica realizada a su llegada destacaban&#160;deterioro del estado general&#160;y caquexia con atrofia muscular que le imped&#237;an caminar&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y febr&#237;cula&#46; En la&#160;auscultaci&#243;n presentaba&#160;ritmo normal y un soplo pansist&#243;lico con hipoventilaci&#243;n en bases pulmonares&#46; Se palpaba gran hepatoesplenomegalia no dolorosa&#46;&#160;Aumento del tama&#241;o de ambas rodillas y hombro derecho con visibles signos de inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica destacaban anemia &#40;Hb&#58; 8&#44;3 g&#47;dl&#41;&#44; leucocitosis &#40;18&#46;900&#41;&#44; PTH de 83 pg&#47;ml y alteraci&#243;n de los par&#225;metros inflamatorios y nutricionales &#40;GGT&#58; 544 U&#47;l&#44; FA&#58; 531 U&#47;l&#44; alb&#250;mina&#58; 0&#44;7 g&#47;dl y ferritina&#58; 5&#44;93 ng&#47;ml PCR&#41;&#46; Se realiz&#243; mapa &#243;seo cuyas principales alteraciones pueden observarse en la figura 1 y que fueron informados como signos de hiperparatiroidismo secundarios muy avanzados&#46; En la&#160;TAC cervical se detecto una importantecifosis a la altura de los cuerpos vertebrales C5-C6&#44; alteraci&#243;n en la morfolog&#237;a de los mismos y disminuci&#243;n muy severa del di&#225;metro antero-posterior que produc&#237;a una importante compresi&#243;n de la medula a dicho nivel&#44; as&#237; como estenosis foraminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron biopsia y aspirado de medula &#243;sea que presentaba c&#233;lulas gigantes multinucleadas pertenecientes a la serie macrofagomonoc&#237;tica y que englobaban cristales de oxalato con birrefrigencia a la luz polarizada&#46; En la m&#233;dula &#243;sea hab&#237;a sustituci&#243;n del espacio medular por dep&#243;sitos de cristales dispuestos conc&#233;ntricamente&#44; agrup&#225;ndose en forma de estrella o roseta&#44; que refring&#237;an&#160;bajo luz polarizada&#44; con reacci&#243;n perif&#233;rica de c&#233;lulas gigantes&#160; y destrucci&#243;n de trab&#233;culas &#243;seas &#40;figura 2&#41;&#46; Con estos hallazgos el paciente fue diagnosticado de&#160;hiperoxaluria primaria&#46; Se instaur&#243; tratamiento paliativo con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y di&#225;lisis de forma intensiva&#44; pese a lo cual falleci&#243; 30 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso ilustra las consecuencias nefastas del diagn&#243;stico tard&#237;o de esta infrecuente enfermedad que es mortal si no se instauran de forma precoz tratamientos agresivos&#46; Una vez que el paciente presenta IRC las alternativas terap&#233;uticas actuales son paliativas &#40;trasplante renal&#41; o curativas&#44; aunque con una elevada morbilidad &#40;trasplante combinado h&#237;gado-ri&#241;&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 1997 Hoppe encontr&#243; una frecuencia muy baja de HOP en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#59; el diagn&#243;stico tard&#237;o se observ&#243; en el 42&#37; de los pacientes y&#160;el 30&#37; fueron diagnosticados cuando ya ten&#237;an una enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones m&#225;s frecuentes y precoces de la enfermedad son la presencia de nefrocalcinosis &#40;por formaci&#243;n de cristales de oxalato en el par&#233;nquima renal&#41; y urolitiasis &#40;al excretarse por el sistema pielocalicial&#41;&#46; Las distintas formas de manifestaci&#243;n se agrupan seg&#250;n la edad de presentaci&#243;n&#46; La forma infantil se caracteriza por IRC con oxalosis parenquimatosa masiva&#46;&#160;En los ni&#241;os algo m&#225;s mayores&#44; se presenta con s&#237;ntomas de urolitiasis y en algunos casos obstrucci&#243;n completa con fracaso renal agudo&#46; En la edad adulta&#44; cursa frecuentemente con enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por desgracia&#44;&#160;el diagn&#243;stico de HOP fue tard&#237;o en nuestro paciente&#44; lo que condujo a su muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un m&#233;todo sencillo para la detecci&#243;n de esta enfermedad puede ser la medici&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de oxalato&#46; En condiciones normales se suelen excretar 0&#44;5 mmol&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 45 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#59; las personas afectadas de HOP presentan un importante incremento en la excreci&#243;n urinaria de oxalato &#40;&#62; 1 mmol&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a o 90 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta excreci&#243;n es menos &#250;til en pacientes con insuficiencia renal como en nuestro caso ya que el paciente presentaba IRC avanzada&#46; En estos casos&#44; el incremento de oxalato en plasma ayudar&#237;a a alcanzar un diagn&#243;stico&#44; junto con el dep&#243;sito de oxalato c&#225;lcico en los tejidos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>si<span class="elsevierStyleSup"> </span>bien no est&#225; al alcance de todos los laboratorios&#46; La<span class="elsevierStyleBold"> </span>biopsia hep&#225;tica es la &#250;nica prueba que confirma el diagn&#243;stico definitivo de la HOP&#46; Dependiendo del laboratorio&#44; puede aportar informaci&#243;n acerca de la existencia o no de prote&#237;na inmunorreactiva &#40;Western blot&#41;&#44; la localizaci&#243;n subcelular &#40;IF&#41; e incluso el tipo de mutaciones &#40;secuenciaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; el diagn&#243;stico se realiz&#243; mediante la biopsia y el aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#46; Por regla general&#44; los dep&#243;sitos de oxalato aparecen en la fase terminal de la insuficiencia renal&#44; evolucionando con mayor rapidez en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Estos dep&#243;sitos de oxalato con reacci&#243;n circundante inducen lesiones semejantes a las del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">8&#160; </span>y anemia severa resistente a la EPO&#44; como se ha descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que incidir en la importancia de la detecci&#243;n de la enfermedad de forma precoz&#44; ya que la efectividad del tratamiento depende de la rapidez en el diagn&#243;stico de la misma&#46; En efecto&#44; un diagn&#243;stico tard&#237;o conduce a IRC y dep&#243;sito masivo de oxalato en &#243;rganos y tejidos&#46; Hay que tenerlo presente en la poblaci&#243;n de riesgo&#44; como son canarios y magreb&#237;es&#46; La poblaci&#243;n canaria con HOP no es magreb&#237; es cauc&#225;sica&#44; pero al ser una isla se ha producido cruzamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10725&#95;108&#95;10603&#95;es&#95;10725&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10725_108_10603_es_10725_f1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10725&#95;108&#95;10605&#95;es&#95;10725&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10725_108_10605_es_10725_f2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 3 12
2024 Octubre 60 36 96
2024 Septiembre 59 24 83
2024 Agosto 76 46 122
2024 Julio 69 23 92
2024 Junio 85 44 129
2024 Mayo 75 28 103
2024 Abril 79 46 125
2024 Marzo 48 22 70
2024 Febrero 57 36 93
2024 Enero 58 16 74
2023 Diciembre 67 25 92
2023 Noviembre 61 42 103
2023 Octubre 68 39 107
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2023 Agosto 49 27 76
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2022 Noviembre 69 39 108
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2022 Junio 39 33 72
2022 Mayo 51 51 102
2022 Abril 70 46 116
2022 Marzo 73 52 125
2022 Febrero 64 39 103
2022 Enero 55 38 93
2021 Diciembre 46 57 103
2021 Noviembre 51 53 104
2021 Octubre 60 54 114
2021 Septiembre 70 51 121
2021 Agosto 111 33 144
2021 Julio 74 38 112
2021 Junio 69 28 97
2021 Mayo 86 38 124
2021 Abril 135 69 204
2021 Marzo 84 35 119
2021 Febrero 77 31 108
2021 Enero 68 25 93
2020 Diciembre 66 20 86
2020 Noviembre 61 23 84
2020 Octubre 44 8 52
2020 Septiembre 49 13 62
2020 Agosto 69 9 78
2020 Julio 40 17 57
2020 Junio 65 23 88
2020 Mayo 56 14 70
2020 Abril 64 15 79
2020 Marzo 46 9 55
2020 Febrero 70 15 85
2020 Enero 75 16 91
2019 Diciembre 37 24 61
2019 Noviembre 61 24 85
2019 Octubre 56 22 78
2019 Septiembre 40 27 67
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2019 Julio 41 30 71
2019 Junio 33 13 46
2019 Mayo 42 29 71
2019 Abril 80 27 107
2019 Marzo 45 21 66
2019 Febrero 31 17 48
2019 Enero 28 24 52
2018 Diciembre 86 39 125
2018 Noviembre 165 19 184
2018 Octubre 142 20 162
2018 Septiembre 71 13 84
2018 Agosto 73 21 94
2018 Julio 74 19 93
2018 Junio 65 15 80
2018 Mayo 94 13 107
2018 Abril 70 10 80
2018 Marzo 51 5 56
2018 Febrero 54 6 60
2018 Enero 40 4 44
2017 Diciembre 58 11 69
2017 Noviembre 45 4 49
2017 Octubre 39 6 45
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2017 Julio 43 11 54
2017 Junio 52 11 63
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2017 Enero 33 6 39
2016 Diciembre 65 6 71
2016 Noviembre 103 12 115
2016 Octubre 115 16 131
2016 Septiembre 176 6 182
2016 Agosto 261 12 273
2016 Julio 151 3 154
2016 Junio 105 0 105
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2016 Marzo 89 0 89
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2015 Noviembre 120 0 120
2015 Octubre 85 0 85
2015 Septiembre 71 0 71
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