Diagnóstico de una hipertensión arterial secundaria en una gestante en el primer trimestre como causa de un aborto espontáneo
Diagnosis of secondary hypertension causing miscarriage during the first trimester of pregnancy
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Describimos el caso de una gestante de 41 años que es remitida a nuestra consulta tras sufrir un aborto espontáneo en la décima semana de gestación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, con una HTA detectada durante la octava semana de gestación. Acudió en varias ocasiones al servicio de urgencias por metrorragia y astenia, objetivándose cifras de presión arterial (PA) en torno a 160-170/100-110 mmHg. Se prescribió alfametildopa a razón de 500 mg cada 8 horas y dosis progresivamente crecientes sin conseguir un control adecuado de su HTA. En la décima semana de gestación la paciente sufre un aborto espontáneo y es remitida a la consulta externa de nefrología.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física presentaba PA de 162/100 mmHg y FC de 74 sístoles, sin edemas distales ni otros datos de interés.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">1. Hemograma: sin anormalidades.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">2. Bioquímica: creatinina 0,92 mg/dl, filtrado glomerular por MDRD-4 67 ml/min, sodio 140 mEq/l, potasio 3,3 mEq/l, calcio 9,7 mg/dl, acido úrico 4,7 mg/dl, GOT 26 U/dl, GPT 21 U/dl, LDH 337 U/l, bilirrubina total 0,3 mg/dl, coagulación normal, test de Coombs indirecto negativo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">3. Gasometría venosa: normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">4. Orina: sistemático y sedimento negativos, índice de microalbuminuria/creatinina 8 µg/mg, uricosuria 0,3 g/24 h.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">5. Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">6. Electrocardiograma: ritmo sinusal, sin bloqueos ni signos de isquemia.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">7. Fondo de ojo: normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">8. Estudio anatomopatológico de la placenta: normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ecografía abdominal y el Doppler renal fueron<span class="elsevierStyleBold"> </span>normales. Se inició tratamiento farmacológico con antagonistas del calcio y doxazosina, consiguiéndose un mejor control tensional, aunque insuficiente. En un segundo análisis se observó una aldosterona plasmática de 1.161 pg/ml y urinaria de 22,68 µg/24 h, con una actividad de renina plasmática basal de 0,6 ng/ml/h y un ratio aldosterona/renina de 193,3. El resto de los parámetros (catecolaminas en orina, hormonas tiroideas y cortisol plasmático) estaban dentro de la normalidad. En función de la sospecha de un hiperaldosteronismo primario (HAP), se realizó un test de sobrecarga salina con la administración de 2 litros de suero fisiológico en 4 horas. No fue necesaria la modificación previa del tratamiento; sin embargo, conviene recordar que es recomendable suspender los IECA, ARA-II, betabloqueantes y diuréticos con antelación<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Tras la sobrecarga salina no se suprimió la aldosterona, siendo de 27,6 ng/dl (normal si <10 ng/dl). Se confirmó un HAP como etiología de su HTA secundaria y se inició tratamiento con espironolactona, consiguiendo mejor control tensional y alivio de su astenia. Se completó el estudio con la realización de una TAC con contraste y posterior resonancia magnética, que revelaron un adenoma de 1 cm en la glándula suprarrenal izquierda (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, la paciente mantiene una PA controlada con 50 mg de espironolactona al día, a la espera de una suprarrenalectomía izquierda programada, de cara a evitar complicaciones en futuros embarazos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Este caso ilustra las graves complicaciones secundarias a una HTA mal controlada durante la gestación, como un aborto espontáneo, entre otras (<span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>, crecimiento intrauterino retardado), en probable relación con la vasoconstricción y disfunción endotelial placentarias<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El diagnóstico diferencial de una HTA durante la gestación implica el estudio de una HTA esencial previa, una HTA puramente gestacional, una preeclampsia o una etiología secundaria<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">HTA esencial.</span> Su diagnóstico en el embarazo es difícil si la paciente no ha sido diagnosticada de HTA previamente o no tiene tomas de PA. Las gestantes diagnosticadas de una HTA crónica presentan cifras de PA igual o mayor de 140/90 mmHg en dos ocasiones antes de la vigésima semana de gestación y persistentes más allá de las 6 semanas posparto. Nuestra paciente negaba antecedentes personales de HTA y no se objetivaron lesiones de órgano diana ocasionadas por la HTA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">HTA gestacional.</span> Es la principal causa de un estado hipertensivo durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>, aparece en la segunda mitad de la gestación en pacientes que previamente eran normotensas. No suele asociarse con edemas ni proteinuria y la PA se normaliza tras el parto, aunque pueden persistir cifras elevadas de PA hasta de 10 días después del alumbramiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Preeclampsia. </span>Es una patología específica de la gestación, aparece a partir de las 20 semanas de embarazo y se compone de un cuadro de hipertensión arterial y proteinuria mayor de 0,3 g/24 h<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Esta última puede manifestarse en fases avanzadas de la gestación, por lo que en principio no debe descartarse una preeclampsia si la proteinuria está ausente, sobre todo en el contexto de una HTA diagnosticada a partir de las 20 semanas de gestación, con cefalea o edemas o pruebas de laboratorio alteradas (plaquetopenia, alteración de las enzimas hepáticas, hiperuricemia). Se ha sugerido que los niveles bajos de calciuria pueden constituir un marcador precoz de preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La paciente del caso presentó una HTA antes de las 20 semanas de gestación, no se objetivaron alteraciones analíticas que hicieran sospechar una preeclampsia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">HTA secundaria. </span>Algunos autores recomiendan el análisis de metanefrina y normetanefrina en orina y el estudio ecográfico de las glándulas suprarrenales en gestantes con HTA recién diagnosticada<span class="elsevierStyleSup">5</span>, porque un feocromocitoma puede ser completamente asintomático y letal si no se diagnostica antes del parto. En el caso que nos ocupa, habiéndose descartado una HTA esencial previa y una preeclampsia, se indagó la posibilidad de una HTA de etiología secundaria llegando al diagnóstico de un hiperaldosteronismo primario mediante las pruebas complementarias citadas en el caso.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elección de la HTA secundaria a un HAP es la eplerenona o la espironolactona, quedando el uso de ambas limitado en la gestación debido al potencial efecto feminizante de la aldosterona en los fetos hombres<span class="elsevierStyleSup">7</span>; no se tiene experiencia con el uso de eplerenona en el embarazo<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Como alternativas terapéuticas se cuenta con alfametildopa, labetalol y amlodipino. La indicación de cirugía durante la gestación debe reservarse para los casos refractarios al tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup">9</span> o los adenomas mayores de 4 cm<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Nuevas técnicas quirúrgicas laparoscópicas en el embarazo han permitido alcanzar una mayor efectividad y un menor riesgo quirúrgico para la madre y para el feto. El abordaje retroperitoneal respecto a un abordaje transperitoneal aporta más ventajas, debido a una menor movilización de los órganos durante el acto quirúrgico y el uso de presiones intraabdominales más bajas<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el diagnóstico de un HAP es  poco frecuente durante la gestación, pero ha de considerarse, ya que un tratamiento precoz puede reducir las graves complicaciones relacionadas con un inadecuado control de la PA.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10677_108_11652_es_10677_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10677_108_11652_es_10677_f1.jpg" alt="RMN de glándula adrenal izquierda."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. RMN de glándula adrenal izquierda.</p>" "pdfFichero" => "P1-E518-S2912-A10677.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10677_108_11652_es_10677_f1.jpg" "Alto" => 347 "Ancho" => 341 "Tamanyo" => 21179 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RMN de glándula adrenal izquierda." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "1.\u{A0}Young WF Jr, Kaplan N, Rose B. Approach to the patient with hypertension and hypokalemia. UpToDate 2010. Available at: http://www.uptodate.com." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2024 Octubre | 156 | 40 | 196 |
| 2024 Septiembre | 211 | 35 | 246 |
| 2024 Agosto | 162 | 77 | 239 |
| 2024 Julio | 145 | 31 | 176 |
| 2024 Junio | 196 | 41 | 237 |
| 2024 Mayo | 212 | 40 | 252 |
| 2024 Abril | 470 | 40 | 510 |
| 2024 Marzo | 271 | 28 | 299 |
| 2024 Febrero | 269 | 37 | 306 |
| 2024 Enero | 260 | 22 | 282 |
| 2023 Diciembre | 218 | 27 | 245 |
| 2023 Noviembre | 504 | 31 | 535 |
| 2023 Octubre | 541 | 41 | 582 |
| 2023 Septiembre | 444 | 30 | 474 |
| 2023 Agosto | 416 | 34 | 450 |
| 2023 Julio | 411 | 32 | 443 |
| 2023 Junio | 554 | 16 | 570 |
| 2023 Mayo | 433 | 38 | 471 |
| 2023 Abril | 414 | 31 | 445 |
| 2023 Marzo | 347 | 35 | 382 |
| 2023 Febrero | 302 | 38 | 340 |
| 2023 Enero | 268 | 34 | 302 |
| 2022 Diciembre | 187 | 42 | 229 |
| 2022 Noviembre | 253 | 44 | 297 |
| 2022 Octubre | 225 | 45 | 270 |
| 2022 Septiembre | 253 | 41 | 294 |
| 2022 Agosto | 224 | 55 | 279 |
| 2022 Julio | 203 | 56 | 259 |
| 2022 Junio | 147 | 36 | 183 |
| 2022 Mayo | 140 | 47 | 187 |
| 2022 Abril | 114 | 57 | 171 |
| 2022 Marzo | 126 | 45 | 171 |
| 2022 Febrero | 123 | 50 | 173 |
| 2022 Enero | 83 | 45 | 128 |
| 2021 Diciembre | 102 | 50 | 152 |
| 2021 Noviembre | 133 | 52 | 185 |
| 2021 Octubre | 120 | 55 | 175 |
| 2021 Septiembre | 122 | 36 | 158 |
| 2021 Agosto | 132 | 43 | 175 |
| 2021 Julio | 109 | 42 | 151 |
| 2021 Junio | 126 | 25 | 151 |
| 2021 Mayo | 96 | 37 | 133 |
| 2021 Abril | 237 | 79 | 316 |
| 2021 Marzo | 155 | 28 | 183 |
| 2021 Febrero | 175 | 30 | 205 |
| 2021 Enero | 110 | 27 | 137 |
| 2020 Diciembre | 102 | 18 | 120 |
| 2020 Noviembre | 105 | 18 | 123 |
| 2020 Octubre | 107 | 12 | 119 |
| 2020 Septiembre | 127 | 13 | 140 |
| 2020 Agosto | 93 | 17 | 110 |
| 2020 Julio | 101 | 16 | 117 |
| 2020 Junio | 134 | 16 | 150 |
| 2020 Mayo | 131 | 23 | 154 |
| 2020 Abril | 344 | 25 | 369 |
| 2020 Marzo | 138 | 14 | 152 |
| 2020 Febrero | 129 | 29 | 158 |
| 2020 Enero | 115 | 22 | 137 |
| 2019 Diciembre | 121 | 19 | 140 |
| 2019 Noviembre | 130 | 32 | 162 |
| 2019 Octubre | 115 | 15 | 130 |
| 2019 Septiembre | 137 | 29 | 166 |
| 2019 Agosto | 152 | 19 | 171 |
| 2019 Julio | 156 | 31 | 187 |
| 2019 Junio | 94 | 15 | 109 |
| 2019 Mayo | 99 | 33 | 132 |
| 2019 Abril | 191 | 48 | 239 |
| 2019 Marzo | 88 | 26 | 114 |
| 2019 Febrero | 53 | 12 | 65 |
| 2019 Enero | 55 | 17 | 72 |
| 2018 Diciembre | 137 | 37 | 174 |
| 2018 Noviembre | 171 | 16 | 187 |
| 2018 Octubre | 170 | 21 | 191 |
| 2018 Septiembre | 128 | 15 | 143 |
| 2018 Agosto | 108 | 27 | 135 |
| 2018 Julio | 130 | 15 | 145 |
| 2018 Junio | 98 | 18 | 116 |
| 2018 Mayo | 103 | 15 | 118 |
| 2018 Abril | 98 | 9 | 107 |
| 2018 Marzo | 83 | 14 | 97 |
| 2018 Febrero | 83 | 3 | 86 |
| 2018 Enero | 59 | 6 | 65 |
| 2017 Diciembre | 53 | 14 | 67 |
| 2017 Noviembre | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Octubre | 60 | 6 | 66 |
| 2017 Septiembre | 63 | 10 | 73 |
| 2017 Agosto | 86 | 10 | 96 |
| 2017 Julio | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Junio | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Mayo | 48 | 9 | 57 |
| 2017 Abril | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Marzo | 40 | 5 | 45 |
| 2017 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Enero | 36 | 8 | 44 |
| 2016 Diciembre | 101 | 6 | 107 |
| 2016 Noviembre | 87 | 11 | 98 |
| 2016 Octubre | 136 | 17 | 153 |
| 2016 Septiembre | 156 | 3 | 159 |
| 2016 Agosto | 240 | 3 | 243 |
| 2016 Julio | 169 | 5 | 174 |
| 2016 Junio | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Mayo | 136 | 0 | 136 |
| 2016 Abril | 83 | 0 | 83 |
| 2016 Marzo | 97 | 0 | 97 |
| 2016 Febrero | 134 | 0 | 134 |
| 2016 Enero | 126 | 0 | 126 |
| 2015 Diciembre | 124 | 0 | 124 |
| 2015 Noviembre | 97 | 0 | 97 |
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| 2015 Septiembre | 72 | 0 | 72 |
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| 2015 Julio | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Junio | 28 | 0 | 28 |
| 2015 Mayo | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Abril | 28 | 0 | 28 |
| 2015 Febrero | 2538 | 0 | 2538 |
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