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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr&#46; Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a l&#250;pica &#40;NL&#41; tiene un impacto directo en la supervivencia de los pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Un 20&#37; de pacientes con NL pueden acabar desarrollando una enfermedad renal cr&#243;nica terminal al cabo de 5-10 a&#241;os del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para el tratamiento de la NL se han establecido dos fases&#58; una terapia de inducci&#243;n y una de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Comunicamos el caso de un paciente diagnosticado de LES con afectaci&#243;n renal severa que en pleno tratamiento de inducci&#243;n de la NL&#160;con esteroides y ciclofosfamida sufri&#243; un empeoramiento renal al aparecer&#160;un s&#237;ndrome nefr&#237;tico severo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;22 a&#241;os con antecedentes personales de migra&#241;as&#44; extrasistolia ventricular&#160;y fumador&#46; Hab&#237;a sido estudiado en reumatolog&#237;a y hematolog&#237;a por presentar una trombopenia&#46; Sin alergias a medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente acudi&#243; a urgencias por presentar fiebre de &#62;38 &#186;C de 10 d&#237;as evoluci&#243;n&#44; junto con astenia y artromialgias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba buen estado general&#44; estaba consciente y orientado&#46; La presi&#243;n arterial fue de 120&#47;80 mmHg&#44; temperatura de 38 &#186;C&#44; frecuencia card&#237;aca de 90 lat&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Destacaba un eritema malar bilateral junto con una palidez mucocut&#225;nea&#46; Era portador de <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span> y tatuajes&#46; No ten&#237;a ingurgitaci&#243;n yugular ni adenopat&#237;as&#44; y el resto de la&#160;exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La bioqu&#237;mica &#40;sangre&#41;&#58; creatinina 1&#44;3 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 1&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales&#160; 4&#44;2 g&#47;dl&#44; resto normal&#46; En el hemograma se constat&#243; un hematocrito del 31&#44;3&#37; y una plaquetopenia de 52&#46;000&#44; con una VSG de 22 mm&#47;primera hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el sistem&#225;tico de orina hematuria y leucocituria&#44; la cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 horas fue de 5&#44;90 g&#47;24 h y&#160;el aclaramiento de creatinina fue de 71 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio inmunol&#243;gico hab&#237;a hipocomplementemia C3 45 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 79-152&#41;&#59; C4 6 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 16-38&#41;&#44; las inmunoglobulinas normales&#44; y la prote&#237;na C reactiva de 1&#44;23 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 0-0&#44;8&#41;&#46; El estudio de autoinmunidad ANA &#43; 1&#47;160 &#40;patr&#243;n moteado&#41;&#59; anti-ADN &#62;400&#59; resto de anticuerpos&#44; negativos&#46; El test de Coombs fue negativo&#46; En&#160;el espectro electrofor&#233;tico en sangre se detectaron hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#46; El estudio de coagulaci&#243;n fue normal&#44; con positividad de anticardiolipinas IgG e IgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax no hab&#237;a hallazgos relevantes&#46; En la ecograf&#237;a renal se observaron&#160;unos ri&#241;ones de 14&#44;5 cm&#44; hiperecog&#233;nicos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de LES y para valorar la afectaci&#243;n renal se realiz&#243; una biopsia renal&#58; 40 glom&#233;rulos por plano de corte de los que uno estaba esclerosado&#46; Todos los glom&#233;rulos presentaban un aspecto histol&#243;gico similar&#44; proliferativo difuso y en m&#225;s del 50&#37; &#40;36 glom&#233;rulos&#41; asociaban proliferaci&#243;n extracapilar &#40;semilunas celulares&#41;&#46; Se observ&#243; tambi&#233;n necrosis fibrinoide en algunos glom&#233;rulos&#44; asas de alambre y cuerpos hematoxin&#243;filos&#44; siendo la inmunofluorescencia positiva&#58; IgG &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; IgM &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; IgA &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y C3 &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#59; en el intersticio no se observaban fibrosis ni atrofia&#44; pero s&#237; un discreto infiltrado linfocitario inespec&#237;fico&#46; El &#237;ndice de actividad fue de 18&#47;24 y de cronicidad 1&#47;12&#44; siendo el diagn&#243;stico definitivo de nefropat&#237;a l&#250;pica tipo IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con los hallazgos de la biopsia se indic&#243; tratamiento con 1 g i&#46;v&#46; de 6-metilprednisolona &#40;tres pulsos&#41;&#44; seguidos de prednisona 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a p&#46;o&#46; y 1 g de ciclofosfamida&#44; siendo dado el paciente de alta y con seguimiento ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el alta hospitalaria &#40;a los 14 d&#237;as de haber recibido el primer pulso de ciclofosfamida&#41;&#44; el paciente acude nuevamente a urgencias refiriendo aparici&#243;n de artromialgias de 2-3 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; aparici&#243;n de edemas en miembros inferiores y edema facial&#59; orinas hemat&#250;ricas francas &#40;color &#171;coca-cola&#187;&#41;&#44; y febr&#237;cula&#59; el paciente refer&#237;a haber cumplido el tratamiento prescrito al alta y no refer&#237;a otra cl&#237;nica que indicara&#160;infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica el paciente ten&#237;a un regular estado general&#44; estaba consciente y orientado&#46; La presi&#243;n arterial era de 161&#47;83 mmHg&#44; la temperatura de 36&#44;5 &#186;C y la frecuencia card&#237;aca de 95 lat&#47;min&#46; Persist&#237;a el eritema malar bilateral y segu&#237;a con palidez mucocut&#225;nea&#46;&#160;En el resto de la exploraci&#243;n s&#243;lo cabe se&#241;alar los edemas&#160;en los miembros inferiores hasta la&#160;ra&#237;z del muslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;bioqu&#237;mica &#40;sangre&#41;&#58; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 2&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 4&#44;6 g&#47;dl&#46; En el hemograma hab&#237;a disminuido el hematocrito al 24&#44;4&#37;&#44; persistiendo la plaquetopenia de 51&#46;000 y el resto era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el nuevo sedimento se comprobaban hematuria macrosc&#243;pica y cilindros hem&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 horas se hab&#237;a incrementado a 31 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio inmunol&#243;gico se detect&#243; disminuci&#243;n de inmunoglobulina G a 55 mg&#47;dl&#44; con C3 83 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 79-152&#41;&#59; C4 1&#44;6 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 16-38&#41;&#44;&#160;y prote&#237;na C reactiva 0&#44;12 mg&#47;dl&#46; En el estudio de autoinmunidad ANA&#43; 1&#47;80 &#40;moteado&#41;&#44; anti-ADN negativo&#160;y crioglobulinas negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la&#160;radiograf&#237;a de t&#243;rax y en la ecograf&#237;a-Doppler renal no hubo&#160;hallazgos patol&#243;gicos&#46; Los hemocultivos&#44; cultivo de orina y cultivo de l&#237;quido articular &#40;rodilla&#41; fueron igualmente negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la presencia de un s&#237;ndrome nefr&#237;tico florido en un paciente con datos de actividad del lupus con los hallazgos del ingreso previo donde se hab&#237;a diagnosticado de una nefropat&#237;a l&#250;pica grado IV y habiendo descartado razonablemente trombosis de vena renal&#44; proceso infeccioso e incumplimiento terap&#233;utico&#44; se repiti&#243; tratamiento con pulsos de 1 g de 6-metilprednisola &#40;tres pulsos&#41; seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y se adelant&#243; el pulso de ciclofosfamida con incremento de la dosis a 1&#44;5 g&#46; En la evoluci&#243;n posterior el paciente ha recibido pulsos de 1&#44;5 g&#47;mensuales de ciclofosfamida &#40;6 meses&#41; y 1&#44;5 g de ciclofosfamida &#40;trimestral&#44; dos ciclos&#41;&#44;&#160;con esteroides en pauta descendente y posteriormente se ha realizado el tratamiento de mantenimiento con azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con este tratamiento la evoluci&#243;n ha sido favorable&#44; sin nuevos ingresos&#44;&#160;con normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;creatinina plasm&#225;tica 1&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#160;y proteinuria negativa&#44; aunque persiste una discreta microhematuria&#44; el hemograma y estudio inmunol&#243;gico se han normalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ciclofosfamida se considera como el inmunosupresor con&#160;mejor resultado en la inducci&#243;n en las formas graves de&#160;NL proliferativa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tras haber completado el tratamiento de inducci&#243;n&#44; hasta un 20&#37; de los pacientes con NL pueden no responder&#160;adecuadamente al tratamiento inmunosupresor de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;&#160;En el caso que comunicamos hab&#237;an pasado menos de 2 semanas desde el tratamiento instaurado para poder considerar al paciente no respondedor&#46; Entre los pacientes que no responden&#160;es importante asegurar buen cumplimiento&#44; descartar trombosis vena renal o infecciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro caso&#44;&#160;el paciente hab&#237;a recibido en el hospital 1 g de ciclofosfamida &#40;junto con pulsos de glucocorticodes i&#46;v&#46; y&#160;esteroides orales que el paciente&#160; refer&#237;a no haber abandonado&#41;&#44; se descartaron&#160;tambi&#233;n procesos infecciosos&#44; as&#237; como trombosis vena renal y&#44; sin embargo&#44; el paciente hab&#237;a comenzado de nuevo con manifestaciones sist&#233;micas junto con&#160;un&#160;agravamiento de las manifestaciones renales con presencia de un s&#237;ndrome nefr&#237;tico florido&#46; Para los casos refractarios&#160;se indican diferentes&#160;opciones terap&#233;uticas&#44; incluyendo aumentar dosis de glucocorticoides &#40;repetir pulsos de 6- metilprednisolona&#41;&#44; repetir el tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida&#44; utilizar inhibidores de la calcineurina&#44; &#225;cido micofen&#243;lico&#44; recambios plasm&#225;ticos&#44; depleci&#243;n de linfocitos con rituximab<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Recientes metaan&#225;lisis consideran la terapia de inducci&#243;n con micofenolato m&#225;s eficaz que la ciclofosfamida en la NL grave<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; sin embargo estos resultados deben ser interpretados con precauci&#243;n debido a las limitaciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58; aunque la mayor&#237;a de los estudios inclu&#237;an NL grave tambi&#233;n se incluyeron otras formas de NL tipo III y V&#46;&#160;Por eso&#44; la ciclofosfamida es el mejor inmunodepresor con mejor resultado en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n en formas graves de NL<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestro caso&#44; dada la severidad del proceso unido a los hallazgos de la biopsia decidimos repetir la pauta establecida inicialmente con pulsos de 1 g i&#46;v&#46; de 6-metilprednisola y un pulso de ciclofosfamida i&#46;v&#46;&#44; en este caso incrementando la dosis a 1&#44;5 g&#44; siendo a partir de ese momento la evoluci&#243;n satisfactoria&#46; Respecto a la dosis de ciclofosfamida&#44; la pauta de oro promovida por el&#160; National Institutes of Health &#40;NIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">7 </span>es de 0&#44;75-1 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que en Euro-Lupus Nephritis&#160;Trial<span class="elsevierStyleSup">2</span> la dosis que debe&#160;administrarse es de 500 mg cada 15 d&#237;as&#58; en este caso hab&#237;amos administrado 1 g de ciclofosfamida al inicio del tratamiento y en menos de 15 d&#237;as el paciente&#160; presentaba nuevamente datos de actividad sist&#233;mica y renal&#59; dada la respuesta favorable posterior tras incrementar el pulso de ciclofosfamida a 1&#44;5 g &#47;mes es posible que este brote l&#250;pico podr&#237;a haberse debido a la infradosificaci&#243;n inicial de ciclofosfamida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la dosis administrada de ciclofosfamida es&#160;un importante factor a tener en cuenta&#160;antes de considerarla ineficaz y&#47;o valorar otros reg&#237;menes terap&#233;uticos alternativos&#58; la infradosificaci&#243;n de ciclofosfamida puede ser&#160;una causa en pacientes no respondedores&#46;</p>"
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Brote lúpico durante la inducción con ciclofosfamida en la nefropatía lúpica proliferativa difusa
Cyclophosphamide-induced lupus flare in diffuse proliferative lupus nephropathy
M.. Herasa, A.. Saizb, M.J.. Fernández-Reyesa, R.. Sáncheza, P.. Zuritac, C.. Urregoc
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
c Servicio de Reumatología, Hospital General de Segovia, Segovia,
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un empeoramiento renal al aparecer&#160;un s&#237;ndrome nefr&#237;tico severo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;22 a&#241;os con antecedentes personales de migra&#241;as&#44; extrasistolia ventricular&#160;y fumador&#46; Hab&#237;a sido estudiado en reumatolog&#237;a y hematolog&#237;a por presentar una trombopenia&#46; Sin alergias a medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente acudi&#243; a urgencias por presentar fiebre de &#62;38 &#186;C de 10 d&#237;as evoluci&#243;n&#44; junto con astenia y artromialgias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba buen estado general&#44; estaba consciente y orientado&#46; La presi&#243;n arterial fue de 120&#47;80 mmHg&#44; temperatura de 38 &#186;C&#44; frecuencia card&#237;aca de 90 lat&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Destacaba un eritema malar bilateral junto con una palidez mucocut&#225;nea&#46; Era portador de <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span> y tatuajes&#46; No ten&#237;a ingurgitaci&#243;n yugular ni adenopat&#237;as&#44; y el resto de la&#160;exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La bioqu&#237;mica &#40;sangre&#41;&#58; creatinina 1&#44;3 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 1&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales&#160; 4&#44;2 g&#47;dl&#44; resto normal&#46; En el hemograma se constat&#243; un hematocrito del 31&#44;3&#37; y una plaquetopenia de 52&#46;000&#44; con una VSG de 22 mm&#47;primera hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el sistem&#225;tico de orina hematuria y leucocituria&#44; la cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 horas fue de 5&#44;90 g&#47;24 h y&#160;el aclaramiento de creatinina fue de 71 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio inmunol&#243;gico hab&#237;a hipocomplementemia C3 45 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 79-152&#41;&#59; C4 6 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 16-38&#41;&#44; las inmunoglobulinas normales&#44; y la prote&#237;na C reactiva de 1&#44;23 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 0-0&#44;8&#41;&#46; El estudio de autoinmunidad ANA &#43; 1&#47;160 &#40;patr&#243;n moteado&#41;&#59; anti-ADN &#62;400&#59; resto de anticuerpos&#44; negativos&#46; El test de Coombs fue negativo&#46; En&#160;el espectro electrofor&#233;tico en sangre se detectaron hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#46; El estudio de coagulaci&#243;n fue normal&#44; con positividad de anticardiolipinas IgG e IgM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax no hab&#237;a hallazgos relevantes&#46; En la ecograf&#237;a renal se observaron&#160;unos ri&#241;ones de 14&#44;5 cm&#44; hiperecog&#233;nicos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de LES y para valorar la afectaci&#243;n renal se realiz&#243; una biopsia renal&#58; 40 glom&#233;rulos por plano de corte de los que uno estaba esclerosado&#46; Todos los glom&#233;rulos presentaban un aspecto histol&#243;gico similar&#44; proliferativo difuso y en m&#225;s del 50&#37; &#40;36 glom&#233;rulos&#41; asociaban proliferaci&#243;n extracapilar &#40;semilunas celulares&#41;&#46; Se observ&#243; tambi&#233;n necrosis fibrinoide en algunos glom&#233;rulos&#44; asas de alambre y cuerpos hematoxin&#243;filos&#44; siendo la inmunofluorescencia positiva&#58; IgG &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; IgM &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; IgA &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y C3 &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#59; en el intersticio no se observaban fibrosis ni atrofia&#44; pero s&#237; un discreto infiltrado linfocitario inespec&#237;fico&#46; El &#237;ndice de actividad fue de 18&#47;24 y de cronicidad 1&#47;12&#44; siendo el diagn&#243;stico definitivo de nefropat&#237;a l&#250;pica tipo IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con los hallazgos de la biopsia se indic&#243; tratamiento con 1 g i&#46;v&#46; de 6-metilprednisolona &#40;tres pulsos&#41;&#44; seguidos de prednisona 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a p&#46;o&#46; y 1 g de ciclofosfamida&#44; siendo dado el paciente de alta y con seguimiento ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el alta hospitalaria &#40;a los 14 d&#237;as de haber recibido el primer pulso de ciclofosfamida&#41;&#44; el paciente acude nuevamente a urgencias refiriendo aparici&#243;n de artromialgias de 2-3 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; aparici&#243;n de edemas en miembros inferiores y edema facial&#59; orinas hemat&#250;ricas francas &#40;color &#171;coca-cola&#187;&#41;&#44; y febr&#237;cula&#59; el paciente refer&#237;a haber cumplido el tratamiento prescrito al alta y no refer&#237;a otra cl&#237;nica que indicara&#160;infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica el paciente ten&#237;a un regular estado general&#44; estaba consciente y orientado&#46; La presi&#243;n arterial era de 161&#47;83 mmHg&#44; la temperatura de 36&#44;5 &#186;C y la frecuencia card&#237;aca de 95 lat&#47;min&#46; Persist&#237;a el eritema malar bilateral y segu&#237;a con palidez mucocut&#225;nea&#46;&#160;En el resto de la exploraci&#243;n s&#243;lo cabe se&#241;alar los edemas&#160;en los miembros inferiores hasta la&#160;ra&#237;z del muslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160;bioqu&#237;mica &#40;sangre&#41;&#58; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 2&#44;7 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 4&#44;6 g&#47;dl&#46; En el hemograma hab&#237;a disminuido el hematocrito al 24&#44;4&#37;&#44; persistiendo la plaquetopenia de 51&#46;000 y el resto era normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el nuevo sedimento se comprobaban hematuria macrosc&#243;pica y cilindros hem&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n de prote&#237;nas en orina de 24 horas se hab&#237;a incrementado a 31 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio inmunol&#243;gico se detect&#243; disminuci&#243;n de inmunoglobulina G a 55 mg&#47;dl&#44; con C3 83 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 79-152&#41;&#59; C4 1&#44;6 mg&#47;dl &#40;VN&#58; 16-38&#41;&#44;&#160;y prote&#237;na C reactiva 0&#44;12 mg&#47;dl&#46; En el estudio de autoinmunidad ANA&#43; 1&#47;80 &#40;moteado&#41;&#44; anti-ADN negativo&#160;y crioglobulinas negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la&#160;radiograf&#237;a de t&#243;rax y en la ecograf&#237;a-Doppler renal no hubo&#160;hallazgos patol&#243;gicos&#46; Los hemocultivos&#44; cultivo de orina y cultivo de l&#237;quido articular &#40;rodilla&#41; fueron igualmente negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la presencia de un s&#237;ndrome nefr&#237;tico florido en un paciente con datos de actividad del lupus con los hallazgos del ingreso previo donde se hab&#237;a diagnosticado de una nefropat&#237;a l&#250;pica grado IV y habiendo descartado razonablemente trombosis de vena renal&#44; proceso infeccioso e incumplimiento terap&#233;utico&#44; se repiti&#243; tratamiento con pulsos de 1 g de 6-metilprednisola &#40;tres pulsos&#41; seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y se adelant&#243; el pulso de ciclofosfamida con incremento de la dosis a 1&#44;5 g&#46; En la evoluci&#243;n posterior el paciente ha recibido pulsos de 1&#44;5 g&#47;mensuales de ciclofosfamida &#40;6 meses&#41; y 1&#44;5 g de ciclofosfamida &#40;trimestral&#44; dos ciclos&#41;&#44;&#160;con esteroides en pauta descendente y posteriormente se ha realizado el tratamiento de mantenimiento con azatioprina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con este tratamiento la evoluci&#243;n ha sido favorable&#44; sin nuevos ingresos&#44;&#160;con normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;creatinina plasm&#225;tica 1&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#160;y proteinuria negativa&#44; aunque persiste una discreta microhematuria&#44; el hemograma y estudio inmunol&#243;gico se han normalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ciclofosfamida se considera como el inmunosupresor con&#160;mejor resultado en la inducci&#243;n en las formas graves de&#160;NL proliferativa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tras haber completado el tratamiento de inducci&#243;n&#44; hasta un 20&#37; de los pacientes con NL pueden no responder&#160;adecuadamente al tratamiento inmunosupresor de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;&#160;En el caso que comunicamos hab&#237;an pasado menos de 2 semanas desde el tratamiento instaurado para poder considerar al paciente no respondedor&#46; Entre los pacientes que no responden&#160;es importante asegurar buen cumplimiento&#44; descartar trombosis vena renal o infecciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro caso&#44;&#160;el paciente hab&#237;a recibido en el hospital 1 g de ciclofosfamida &#40;junto con pulsos de glucocorticodes i&#46;v&#46; y&#160;esteroides orales que el paciente&#160; refer&#237;a no haber abandonado&#41;&#44; se descartaron&#160;tambi&#233;n procesos infecciosos&#44; as&#237; como trombosis vena renal y&#44; sin embargo&#44; el paciente hab&#237;a comenzado de nuevo con manifestaciones sist&#233;micas junto con&#160;un&#160;agravamiento de las manifestaciones renales con presencia de un s&#237;ndrome nefr&#237;tico florido&#46; Para los casos refractarios&#160;se indican diferentes&#160;opciones terap&#233;uticas&#44; incluyendo aumentar dosis de glucocorticoides &#40;repetir pulsos de 6- metilprednisolona&#41;&#44; repetir el tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida&#44; utilizar inhibidores de la calcineurina&#44; &#225;cido micofen&#243;lico&#44; recambios plasm&#225;ticos&#44; depleci&#243;n de linfocitos con rituximab<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Recientes metaan&#225;lisis consideran la terapia de inducci&#243;n con micofenolato m&#225;s eficaz que la ciclofosfamida en la NL grave<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; sin embargo estos resultados deben ser interpretados con precauci&#243;n debido a las limitaciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58; aunque la mayor&#237;a de los estudios inclu&#237;an NL grave tambi&#233;n se incluyeron otras formas de NL tipo III y V&#46;&#160;Por eso&#44; la ciclofosfamida es el mejor inmunodepresor con mejor resultado en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n en formas graves de NL<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestro caso&#44; dada la severidad del proceso unido a los hallazgos de la biopsia decidimos repetir la pauta establecida inicialmente con pulsos de 1 g i&#46;v&#46; de 6-metilprednisola y un pulso de ciclofosfamida i&#46;v&#46;&#44; en este caso incrementando la dosis a 1&#44;5 g&#44; siendo a partir de ese momento la evoluci&#243;n satisfactoria&#46; Respecto a la dosis de ciclofosfamida&#44; la pauta de oro promovida por el&#160; National Institutes of Health &#40;NIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">7 </span>es de 0&#44;75-1 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que en Euro-Lupus Nephritis&#160;Trial<span class="elsevierStyleSup">2</span> la dosis que debe&#160;administrarse es de 500 mg cada 15 d&#237;as&#58; en este caso hab&#237;amos administrado 1 g de ciclofosfamida al inicio del tratamiento y en menos de 15 d&#237;as el paciente&#160; presentaba nuevamente datos de actividad sist&#233;mica y renal&#59; dada la respuesta favorable posterior tras incrementar el pulso de ciclofosfamida a 1&#44;5 g &#47;mes es posible que este brote l&#250;pico podr&#237;a haberse debido a la infradosificaci&#243;n inicial de ciclofosfamida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la dosis administrada de ciclofosfamida es&#160;un importante factor a tener en cuenta&#160;antes de considerarla ineficaz y&#47;o valorar otros reg&#237;menes terap&#233;uticos alternativos&#58; la infradosificaci&#243;n de ciclofosfamida puede ser&#160;una causa en pacientes no respondedores&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 3 7 10
2024 Octubre 71 32 103
2024 Septiembre 72 21 93
2024 Agosto 126 45 171
2024 Julio 109 34 143
2024 Junio 112 43 155
2024 Mayo 101 31 132
2024 Abril 96 35 131
2024 Marzo 77 20 97
2024 Febrero 67 30 97
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