Síndrome hemofagocítico reactivo a infección por CMV en paciente trasplantado renal
Cytomegalovirus-associated haemophagocytic syndrome in a kidney transplant patient
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Los hallazgos de laboratorio más importantes son pancitopenia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hiponatremia, hipoproteinemia, elevación de enzimas hepáticas, elevación de LDH y ferritina, pleocitosis en LCR y actividad defectuosa de células NK<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Desde el punto de visto histopatológico, la existencia de hemofagocitosis en la médula ósea, en el bazo y en los ganglios linfáticos, la falta de hallazgos malignos y un 2% de células con actividad hematofagocítica son suficientes para el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. El síndrome hemofagocítico tiene mal pronóstico a pesar de tratamiento, con una supervivencia media de 2 semanas desde que se inicia el cuadro clínico. La supervivencia puede llegar al 60% a 5 años si hay una respuesta adecuada al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Como alternativas terapéuticas se encuentran el empleo de agentes que interrumpen la función de los histiocitos y macrófagos activados como etopósido, esteroides, dosis altas de Ig i.v., ciclosporina A, globulina antitimocito, anticuerpos anti-TNF y, en casos seleccionados, trasplante de médula ósea<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 53 años, sometido a trasplante renal que acude a urgencias por presentar cuadro febril con temperatura de 38,5 ºC de 24 horas de evolución con escalofríos, dolor abdominal leve difuso, astenia, anorexia y disminución subjetiva del volumen de diuresis. La exploración física fue normal y en las diferentes pruebas practicadas de urgencia no se encontró patología relevante: radiografías normales, analítica de sangre y orina normal, hemocultivo y urocultivo negativo, antígeno precoz CMV negativo (en este momento no se disponía de PCR de CMV en nuestro hospital). El cuadro progresó con un aumento del dolor abdominal, en la tomografía axial computarizada (TAC) se observó dilatación de asas de delgado de posible etiología isquémica o infecciosa. Ante los hallazgos y el empeoramiento clínico se realizó laparotomía exploratoria sin observarse anomalías. En el líquido peritoneal creció un estafilococo coagulasa negativo tratado con meropenem a dosis de 500 mg cada 12 horas. Tras la intervención presentó una mejoría clínica a pesar de la aparición de íleo paralítico posquirúrgico con resolución espontánea del mismo. A los pocos días aparecieron nuevos picos febriles junto con cuadro diarreico, inicialmente sin productos patológicos pero, posteriormente con melenas, asociado a deterioro neurológico, hepatoesplenomegalia, así como alteración función hepática, anemia y trombocitopenia. Se solicitaron nuevas pruebas en las que destacaron: antígeno precoz CMV positivo con PCR de CMV mayor a 100.000 copias/ml. Esoagogastroduodenoscopia: esofagitis infecciosa. Analítica: GOT/GPT 135/156 U/l; LDH 558 U/l; sodio 130 meq/l, fibrinógeno 133 mg/dl, hemoglobina 9,2 g/dl, y hematocrito del 26,8% y plaquetas de 48.000 µl con leucocitos normales (5.500 µl<span class="elsevierStyleSup"> </span>con fórmula normal), aumento muy importante de triglicéridos (738 mg/dl), deterioro progresivo de función renal (creatinina entorno a 4-5 mg/dl). Haptoglobina normal, test de Coombs negativo. Extensión sangre periférica: algún esquistocito con ausencia de reticulocitos. Punción de médula ósea: compatible con síndrome hemofagocítico (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Ante dichos hallazgos, se diagnosticó al paciente de síndrome hemofagocítico reactivo a infección por CMV; se consultó con la unidad de enfermedades infecciosas y se inició terapia con la siguiente pauta: terapia anti-CMV con ganciclovir 50 mg/12 h y gammaglobulina inespecífica i.v. 30 g/48 h y para el síndrome hemofagocítico con bolos de metilprednisolona, manteniendo la ciclosporina que llevaba el paciente a dosis bajas (niveles en torno a 50 ng/ml). A pesar del tratamiento se produjo un deterioro del estado general y del estado neurológico y el paciente fue ingresado finalmente en la UCI por desaturación, donde falleció poco después por fallo multiorgánico, a los 12 días del ingreso. En la autopsia se observaron: infección por CMV diseminada, con afectación fundamental de tracto digestivo y pulmón (figura 2) y síndrome hemofagocítico reactivo (figura 1).  </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El síndrome hemofagocítico tiene una prevalencia estimada del 0,4% en pacientes con trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>, lo cual lo hace ser una complicación rara en este grupo de pacientes. Además, en éstos la etiología más frecuente es la secundaria a una infección<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Otro punto a considerar es el mal pronóstico de estos pacientes, siendo fundamental el diagnóstico precoz para inicio de una terapia precoz. En cuanto a las estrategias de tratamiento, no hay un consenso, y se han propuesto multiples tratamientos como el uso de esteroides y ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">14</span>, el empleo de inmunoglobulina específica, el tratamiento del agente etiológico, etc.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, la infección por CMV en el paciente trasplantado renal es una complicación bien conocida, aunque actualmente su incidencia y repercusión cada vez es menor por la profilaxis empleada<span class="elsevierStyleSup">15</span>. No obstante, a pesar de ello, es un diagnóstico que debemos tener en cuenta ante cualquier deterioro del estado general del paciente trasplantado, porque las complicaciones de este cuadro infeccioso son todas graves y el diagnóstico precoz con inicio de terapia apropiada mejora mucho el pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El síndrome hemofagocítico es una complicación rara tras el trasplante renal. No obstante, es una entidad clínica que debemos tener presente en el diagnóstico diferencial de estos pacientes sobre todo si se asocia con fiebre, organomegalias y pancitopenia. Para el diagnóstico de presunción los datos de los análisis de sangre (pancitopenia, alteración de la función hepática, aumento de LDH, disminución de fibrinógeno, aumento de triglicéridos, hiponatremia, etc.), nos pueden orientar, pero es el análisis de la médula ósea la prueba que nos va a acercar más al diagnóstico. En cuanto a la etiología más probable en estos pacientes inmunodeprimidos, será la infección viral la que en el mayor número de casos esté implicada como agente desencadenante del proceso. El problema de esta entidad clínica es que todavía no existe un tratamiento específico, teniendo una supervivencia muy baja del paciente trasplantado, y si sobrevive es raro que el injerto renal sea funcionante.</p><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10639_108_10914_es_10639_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10639_108_10914_es_10639_f2.jpg" alt="Tinción con inmunoperoxidasa. Células conteniendo CMV en tejido intestinal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Tinción con inmunoperoxidasa. Células conteniendo CMV en tejido intestinal.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10639_108_12608_es_10639_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10639_108_12608_es_10639_f1.jpg" alt="Tricrómico. Histiocitos con hematíes en su interior indicando su actividad hematófaga en la médula ósea."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Tricrómico. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2024 Octubre | 82 | 33 | 115 |
| 2024 Septiembre | 70 | 25 | 95 |
| 2024 Agosto | 101 | 53 | 154 |
| 2024 Julio | 105 | 26 | 131 |
| 2024 Junio | 73 | 36 | 109 |
| 2024 Mayo | 77 | 35 | 112 |
| 2024 Abril | 69 | 39 | 108 |
| 2024 Marzo | 54 | 24 | 78 |
| 2024 Febrero | 77 | 41 | 118 |
| 2024 Enero | 54 | 16 | 70 |
| 2023 Diciembre | 66 | 22 | 88 |
| 2023 Noviembre | 54 | 32 | 86 |
| 2023 Octubre | 61 | 29 | 90 |
| 2023 Septiembre | 71 | 30 | 101 |
| 2023 Agosto | 46 | 27 | 73 |
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| 2023 Junio | 97 | 27 | 124 |
| 2023 Mayo | 84 | 55 | 139 |
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| 2023 Febrero | 45 | 25 | 70 |
| 2023 Enero | 79 | 31 | 110 |
| 2022 Diciembre | 62 | 35 | 97 |
| 2022 Noviembre | 68 | 35 | 103 |
| 2022 Octubre | 98 | 40 | 138 |
| 2022 Septiembre | 75 | 35 | 110 |
| 2022 Agosto | 90 | 55 | 145 |
| 2022 Julio | 91 | 54 | 145 |
| 2022 Junio | 68 | 46 | 114 |
| 2022 Mayo | 85 | 43 | 128 |
| 2022 Abril | 78 | 50 | 128 |
| 2022 Marzo | 72 | 58 | 130 |
| 2022 Febrero | 84 | 43 | 127 |
| 2022 Enero | 82 | 41 | 123 |
| 2021 Diciembre | 55 | 52 | 107 |
| 2021 Noviembre | 87 | 56 | 143 |
| 2021 Octubre | 83 | 51 | 134 |
| 2021 Septiembre | 83 | 45 | 128 |
| 2021 Agosto | 118 | 33 | 151 |
| 2021 Julio | 120 | 32 | 152 |
| 2021 Junio | 65 | 32 | 97 |
| 2021 Mayo | 84 | 33 | 117 |
| 2021 Abril | 92 | 40 | 132 |
| 2021 Marzo | 102 | 35 | 137 |
| 2021 Febrero | 92 | 32 | 124 |
| 2021 Enero | 60 | 25 | 85 |
| 2020 Diciembre | 56 | 15 | 71 |
| 2020 Noviembre | 353 | 15 | 368 |
| 2020 Octubre | 63 | 13 | 76 |
| 2020 Septiembre | 58 | 14 | 72 |
| 2020 Agosto | 45 | 14 | 59 |
| 2020 Julio | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Junio | 59 | 16 | 75 |
| 2020 Mayo | 56 | 21 | 77 |
| 2020 Abril | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Marzo | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Febrero | 74 | 21 | 95 |
| 2020 Enero | 68 | 18 | 86 |
| 2019 Diciembre | 54 | 16 | 70 |
| 2019 Noviembre | 72 | 27 | 99 |
| 2019 Octubre | 81 | 22 | 103 |
| 2019 Septiembre | 72 | 22 | 94 |
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| 2019 Julio | 51 | 28 | 79 |
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| 2019 Marzo | 51 | 19 | 70 |
| 2019 Febrero | 30 | 21 | 51 |
| 2019 Enero | 43 | 19 | 62 |
| 2018 Diciembre | 117 | 38 | 155 |
| 2018 Noviembre | 156 | 20 | 176 |
| 2018 Octubre | 127 | 29 | 156 |
| 2018 Septiembre | 91 | 17 | 108 |
| 2018 Agosto | 53 | 15 | 68 |
| 2018 Julio | 50 | 16 | 66 |
| 2018 Junio | 73 | 16 | 89 |
| 2018 Mayo | 73 | 12 | 85 |
| 2018 Abril | 52 | 6 | 58 |
| 2018 Marzo | 82 | 9 | 91 |
| 2018 Febrero | 73 | 3 | 76 |
| 2018 Enero | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Diciembre | 58 | 9 | 67 |
| 2017 Noviembre | 53 | 4 | 57 |
| 2017 Octubre | 62 | 7 | 69 |
| 2017 Septiembre | 75 | 9 | 84 |
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| 2017 Julio | 64 | 5 | 69 |
| 2017 Junio | 60 | 5 | 65 |
| 2017 Mayo | 4785 | 13 | 4798 |
| 2017 Abril | 57 | 6 | 63 |
| 2017 Marzo | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Febrero | 48 | 4 | 52 |
| 2017 Enero | 49 | 9 | 58 |
| 2016 Diciembre | 110 | 7 | 117 |
| 2016 Noviembre | 104 | 14 | 118 |
| 2016 Octubre | 186 | 13 | 199 |
| 2016 Septiembre | 215 | 6 | 221 |
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