Recuperación parcial de la función renal tras trasplante autólogo en paciente con enfermedad renal crónica y mieloma múltiple
Partial recovery of kidney function for an autologous transplant in a patient with chronic kidney disease and multiple myeloma
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Su origen es multifactorial, aunque la causa más frecuente es la eliminación renal de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones), cuya presencia en los túbulos se denomina histológicamente «riñón de mieloma»<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 53 años de edad, diagnosticado de MM IgA lambda estadio III/B de Durie Salmon con fracaso renal agudo secundario a probable riñón de mieloma, que precisó hemodiálisis desde el momento del diagnóstico. Inició quimioterapia de primera línea con bortezomib, adriamicina y dexametasona (esquema PAD) previo a auto-TPH con melfalan, con excelente tolerancia clínica, que le permitió alcanzar remisión completa estricta (RC), aunque sin respuesta nefrológica. A partir de los 11 meses de iniciar programa dialítico presenta una progresiva mejoría del filtrado glomerular (FG) hasta poder abandonar la técnica dialítica definitivamente a los 14 meses del diagnóstico (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">El grado de disfunción renal ensombrece el pronóstico de los pacientes con MM, más aún en aquellos que precisan diálisis, describiéndose menor supervivencia, mayor mortalidad a corto plazo (estimada en 4 meses), mayor susceptibilidad a infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayor compromiso de la calidad de vida del enfermo. Por todas estas razones, clásicamente se ha contraindicado el tratamiento con altas dosis de quimioterapia y auto-TPH<span class="elsevierStyleSup">5</span>. No obstante, hoy día, en los enfermos menores de 65 años con buen estado general el tratamiento de elección es la poliquimioterapia, con esquemas que incluyen, además de la dexametasona, otros fármacos como vincristina, adriamicina y ciclofosfamida, junto con los nuevos fármacos antimielomatosos: talidomida, lenalidomida y bortezomib, seguido de auto-TPH<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, así como soporte de diálisis de ser necesario, ya que aumenta las posibilidades de RC en un 20-40% de los casos, con una supervivencia libre de progresión de 2,5-4 años y una supervivencia general de 4-5 años<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>, con recuperación total o parcial del FG en un 25-58%, lo cual implica una mejoría de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">4,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tauro et al, al igual que otros autores, han referido que pacientes que reciben QT y auto-TPH pueden tener una recuperación parcial de la función renal con disminución de la dosis y frecuencia de diálisis, si bien son muy pocos los que pueden abandonarla definitivamente tras el tratamiento. También comunican que la recuperación parcial de la función renal se ve influida por el tipo de paraproteína (IgA e IgM tienen mayor riesgo de progresión que IgG), tiempo de evolución del MM y tiempo de evolución del fallo renal<span class="elsevierStyleSup">4,10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Badros et al realizan el primer estudio prospectivo de pacientes con MM sometidos a auto-TPH. Refieren que los pacientes menores de 70 años con MM y  fallo renal, incluso aquellos dependientes de diálisis, deben ser tratados con menores dosis de quimioterapia (melfalán 140 frente a 200 mg), disminuyendo la incidencia de efectos adversos, y que el auto-TPH precoz es un tratamiento seguro, que incrementa la posibilidad de RC, de recuperación total o parcial del FG y, por tanto, la supervivencia global, aunque los resultados muestran que pasados 12 meses con insuficiencia renal, la recuperación del FG es altamente improbable<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Matsue recientemente ha publicado un estudio en relación con la reversibilidad del fallo renal dependiente de diálisis, y la relación con la concentración de cadenas ligeras. Dicho estudio considera que el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> de los pacientes con MM e insuficiencia renal debe basarse en la dexametasona a altas dosis, por su rápida respuesta, asociada con nuevos fármacos como la talidomida y el bortezomib, los cuales han mostrado gran efectividad en el tratamiento del MM asociado con deterioro del FG. En su serie, el 67% de los pacientes dependientes de diálisis prescindieron de la misma tras la administración de dexametasona y talidomida, con una estancia media en diálisis de 2 meses. El bortezomib fue utilizado con éxito como fármaco de segunda línea en 3 pacientes dependientes de diálisis, sin evidenciarse mayores efectos adversos. También observan una mayor supervivencia en aquellos pacientes con una permanencia en diálisis menor de 4 meses, y una supervivencia a largo plazo semejante a aquellos pacientes sin insuficiencia renal. La recuperación del FG se relacionó, así mismo, con la disminución de la concentración sérica de las cadenas ligeras en todos los pacientes del estudio. El exceso de cadenas ligeras sintetizadas por las células mielomatosas es el principal responsable del deterioro de la función renal, al acumularse en los túbulos renales, por lo que su rápida disminución cobra importancia a la hora de recuperar la función renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, se trata de un paciente de edad no avanzada (menor de 65 años), diagnosticado de MM IgA estadio III-B (y, por tanto, con mayor riesgo de progresión), con insuficiencia renal severa desde el momento del diagnóstico, que precisa diálisis (dato de baja supervivencia y alta morbimortalidad), con RC pero sin respuesta nefrológica a la inducción con esquema PAD y sometido a auto-TPH + melfalán, que presenta una recuperación progresiva del FG a partir del año del diagnóstico, con interrupción de diálisis a los 14 meses (lo cual es un hecho excepcional en la revisión de la bibliografía médica). Por tanto, concluimos que la pauta de inducción con dexametasona más un fármaco antimielomatoso como el bortezomib, previa al auto-TPH con dosis bajas de melfalán, es un tratamiento seguro y eficaz para conseguir la remisión de la enfermedad en pacientes dependientes de diálisis y esto- junto con la disminución progresiva de formación y excreción de cadenas ligeras, favorece la posibilidad de recuperar FG y mejorar la supervivencia a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10496_108_6103_es_10496_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10496_108_6103_es_10496_t1.jpg" alt="Evolución analítica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución analítica</p>" "pdfFichero" => "P1-E518-S2912-A10496.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10496_108_6103_es_10496_t1.jpg" "Alto" => 353 "Ancho" => 590 "Tamanyo" => 192443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución analítica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "García Sanz R, Mateos MV, San Miguel JF. Mieloma múltiple. Med Clin (Barc) 2007;129:104-15." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2024 Octubre | 69 | 39 | 108 |
| 2024 Septiembre | 74 | 23 | 97 |
| 2024 Agosto | 96 | 57 | 153 |
| 2024 Julio | 67 | 27 | 94 |
| 2024 Junio | 78 | 42 | 120 |
| 2024 Mayo | 93 | 28 | 121 |
| 2024 Abril | 54 | 42 | 96 |
| 2024 Marzo | 98 | 21 | 119 |
| 2024 Febrero | 54 | 29 | 83 |
| 2024 Enero | 76 | 22 | 98 |
| 2023 Diciembre | 62 | 20 | 82 |
| 2023 Noviembre | 54 | 24 | 78 |
| 2023 Octubre | 55 | 33 | 88 |
| 2023 Septiembre | 41 | 31 | 72 |
| 2023 Agosto | 30 | 18 | 48 |
| 2023 Julio | 65 | 29 | 94 |
| 2023 Junio | 65 | 23 | 88 |
| 2023 Mayo | 91 | 34 | 125 |
| 2023 Abril | 38 | 17 | 55 |
| 2023 Marzo | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Febrero | 48 | 26 | 74 |
| 2023 Enero | 60 | 24 | 84 |
| 2022 Diciembre | 52 | 30 | 82 |
| 2022 Noviembre | 70 | 40 | 110 |
| 2022 Octubre | 56 | 40 | 96 |
| 2022 Septiembre | 70 | 27 | 97 |
| 2022 Agosto | 64 | 60 | 124 |
| 2022 Julio | 45 | 45 | 90 |
| 2022 Junio | 46 | 36 | 82 |
| 2022 Mayo | 78 | 40 | 118 |
| 2022 Abril | 100 | 48 | 148 |
| 2022 Marzo | 51 | 61 | 112 |
| 2022 Febrero | 50 | 46 | 96 |
| 2022 Enero | 42 | 36 | 78 |
| 2021 Diciembre | 50 | 39 | 89 |
| 2021 Noviembre | 56 | 36 | 92 |
| 2021 Octubre | 50 | 51 | 101 |
| 2021 Septiembre | 43 | 46 | 89 |
| 2021 Agosto | 73 | 32 | 105 |
| 2021 Julio | 55 | 34 | 89 |
| 2021 Junio | 63 | 24 | 87 |
| 2021 Mayo | 70 | 32 | 102 |
| 2021 Abril | 97 | 41 | 138 |
| 2021 Marzo | 91 | 26 | 117 |
| 2021 Febrero | 84 | 17 | 101 |
| 2021 Enero | 46 | 31 | 77 |
| 2020 Diciembre | 39 | 17 | 56 |
| 2020 Noviembre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Octubre | 46 | 18 | 64 |
| 2020 Septiembre | 28 | 12 | 40 |
| 2020 Agosto | 36 | 9 | 45 |
| 2020 Julio | 56 | 11 | 67 |
| 2020 Junio | 55 | 17 | 72 |
| 2020 Mayo | 65 | 14 | 79 |
| 2020 Abril | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Marzo | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Febrero | 58 | 25 | 83 |
| 2020 Enero | 51 | 10 | 61 |
| 2019 Diciembre | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Noviembre | 47 | 17 | 64 |
| 2019 Octubre | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Septiembre | 50 | 23 | 73 |
| 2019 Agosto | 32 | 12 | 44 |
| 2019 Julio | 31 | 30 | 61 |
| 2019 Junio | 52 | 16 | 68 |
| 2019 Mayo | 57 | 30 | 87 |
| 2019 Abril | 85 | 28 | 113 |
| 2019 Marzo | 37 | 19 | 56 |
| 2019 Febrero | 19 | 16 | 35 |
| 2019 Enero | 28 | 14 | 42 |
| 2018 Diciembre | 81 | 38 | 119 |
| 2018 Noviembre | 98 | 17 | 115 |
| 2018 Octubre | 88 | 13 | 101 |
| 2018 Septiembre | 63 | 16 | 79 |
| 2018 Agosto | 53 | 18 | 71 |
| 2018 Julio | 49 | 20 | 69 |
| 2018 Junio | 74 | 15 | 89 |
| 2018 Mayo | 58 | 12 | 70 |
| 2018 Abril | 51 | 10 | 61 |
| 2018 Marzo | 53 | 8 | 61 |
| 2018 Febrero | 41 | 6 | 47 |
| 2018 Enero | 37 | 6 | 43 |
| 2017 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Noviembre | 42 | 6 | 48 |
| 2017 Octubre | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Septiembre | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Agosto | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Julio | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Junio | 40 | 13 | 53 |
| 2017 Mayo | 60 | 9 | 69 |
| 2017 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2017 Marzo | 26 | 9 | 35 |
| 2017 Febrero | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Enero | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Diciembre | 67 | 4 | 71 |
| 2016 Noviembre | 85 | 16 | 101 |
| 2016 Octubre | 144 | 13 | 157 |
| 2016 Septiembre | 160 | 2 | 162 |
| 2016 Agosto | 226 | 8 | 234 |
| 2016 Julio | 211 | 2 | 213 |
| 2016 Junio | 147 | 0 | 147 |
| 2016 Mayo | 132 | 0 | 132 |
| 2016 Abril | 119 | 0 | 119 |
| 2016 Marzo | 101 | 0 | 101 |
| 2016 Febrero | 147 | 0 | 147 |
| 2016 Enero | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Diciembre | 138 | 0 | 138 |
| 2015 Noviembre | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Octubre | 91 | 0 | 91 |
| 2015 Septiembre | 72 | 0 | 72 |
| 2015 Agosto | 106 | 0 | 106 |
| 2015 Julio | 103 | 0 | 103 |
| 2015 Junio | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Mayo | 82 | 0 | 82 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 2425 | 0 | 2425 |
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