Otro paciente más con historia natural de nefropatía diabética: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos para evitarla?
Another patient with a natural history of diabetic nephropathy: current situation and means of prevention
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Su incidencia y su prevalencia continúan aumentando. Describimos el resultado final en el riñón de la evolución natural de una diabetes mellitus (DM) de años de evolución (sin tratamientos renoprotectores previos y con mal control metabólico).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 60 años con antecedentes personales de DM tipo 2 de más de 20 años de evolución, inicialmente en tratamiento con antidiabéticos y en los últimos 5 años con insulina, con mal control metabólico. Retinopatía diabética no proliferativa. Ex-fumador de 30 cigarrillos/día hasta hace 5 años.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente acude a urgencias refiriendo edemas generalizados de un mes de evolución, disnea de medianos esfuerzos y nicturia de 2-3 veces. En la exploración física, el paciente tenía buen estado general, estaba consciente y orientado. La presión arterial era de 160/110 mmHg, la frecuencia cardíaca de 80 lat/min. Ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica. En la auscultación pulmonar presentaba mínimos crepitantes en bases. Edemas con fóvea hasta rodilla; el resto de la exploración fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La analítica en sangre reveló glucosa 200 mg/dl; urea 52 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; ácido úrico 5,3 mg/dl; colesterol 313 mg/dl; triglicéridos 144 mg/dl; albúmina 1,9 g/dl; proteínas totales 4,4 g/dl; calcio 7,6 mg/dl; fósforo 3,2 mg/dl; hierro 41 µg/dl, y ferritina 155 ng/ml. La hemoglobina fue de 11,6 g/dl, el hematocrito del 34,3%, y el resto del hemograma y de las pruebas de coagulación fueron normales. Las hormonas tiroideas, serología de  virus (VIH, virus de las hepatitis B y C), y el PSA fueron normales. La hemoglobina A<span class="elsevierStyleInf">1c</span> era del 8,3%. El estudio inmunológico, incluyendo inmunoglobulinas, complemento, factor reumatoide, ASLO, ANA, anti-ADN, ANCA y proteína C reactiva, también fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El sistemático de orina mostró proteínas +++, sangre +, glucosa ++, nitritos negativos. La proteinuria en orina recogida de 24 horas fue de 10 g. En la electroforesis en orina la proteinuria era no selectiva, siendo la proteinuria de Bence-Jones negativa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la radiografía de tórax se objetivaron cardiomegalia y signos radiológicos de hipertensión venocapilar grado II. En la ecografía abdominal se encontró un riñón derecho de 12 cm, de morfología normal; el riñón izquierdo era de 15 cm, con dilatación del sistema excretor.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se inició tratamiento depletivo con diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), estatinas, heparina de bajo peso molecular, y se recomendó mejorar el control glucémico. Debido a la hidronefrosis del riñón  izquierdo provocada por un síndrome de la unión pieloureteral se realizó pieloplastia y se colocó una nefrostomía percutánea en el riñón izquierdo. A pesar de estas medidas el paciente requirió nuevos ingresos hospitalarios por descompensación del síndrome nefrótico, con incremento de la creatinina plasmática a 2,5-3 mg/dl y persistencia de la proteinuria nefrótica, motivo por el que se decide iniciar programa de hemodiálisis. Aunque la sospecha inicial fue de ND, estando el paciente en hemodiálisis persistió el mal control volumétrico y con parámetros bioquímicos de actividad del síndrome nefrótico decidimos realizar una biopsia renal para descartar una glomerulopatía asociada. Los hallazgos de biopsia fueron: 12 glomérulos por plano de corte, cinco de ellos completamente esclerosados. Todos los glomérulos estudiados mostraban una expansión mesangial con formación de nódulos acelulares (Kinmelstein-Wilson). La inmunofluorescencia fue negativa. En el intersticio se observó una fibrosis moderada con focos de atrofia tubular asociada. El componente vascular mostró una llamativa hialinosis de su pared, siendo el diagnostico anatomopatológico final compatible con una glomeruloesclerosis difusa (figura 1) y nodular (figura 2), con sustrato morfológico de enfermedad diabética.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la patogenia de la ND se han implicado factores metabólicos y hemodinámicos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La angiotensina II desempeña un papel primordial en la patogenia y en la progresión de la ND, y su inhibición confiere renoprotección en pacientes con diabetes<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Un retraso en el inicio de los tratamientos con IECA o con ARAII en pacientes con DM2, con proteinuria e insuficiencia renal, hace que sean menos efectivos, de ahí la importancia de instaurar un tratamiento precoz<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En el caso que presentamos, a pesar de haber comenzado la terapia durante el primer ingreso con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el síndrome nefrótico siguió descontrolado, precisando el paciente nuevos ingresos por descompensación hidrópica. Esta nula respuesta al tratamiento puede justificarse, en primer lugar, por tratarse de una ND de muchos años de evolución con mal control metabólico; en segundo lugar, por la presencia de una proteinuria severa cuando se estudió por vez primera al paciente y la ausencia de terapia previa con fármacos antiproteinúricos y, en tercer lugar, por los hallazgos histológicos de la biopsia renal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Con los tratamientos actuales se mantiene la progresión de la ND a ERCT, por lo que la inhibición del SRAA puede no ser suficiente. Recientemente se han descrito nuevos agentes terapéuticos que pueden tener un papel en tratar de retrasar la progresión de la ND<span class="elsevierStyleSup">4</span>: se ha visto que los receptores de hormonas desempeñan un papel protector en enfermedades cardiovasculares, inflamatorias y metabólicas. Así, su modulación podrá suponer nuevas «dianas» para su tratamiento. En el caso de la DM, los receptores más estudiados han sido los de estrógenos, PPAR-gamma y vitamina D<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La hiperglucemia crónica promueve la generación de productos avanzados de la glicosilación (<span class="elsevierStyleItalic">advanced glycation end products</span> [AGE])<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Así, se han descrito inhibidores de los AGE (aminoguanidina, ALT-946, piridoxamina, tiamina) y antagonistas de los receptores de AGE (RAGE)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Otro de los agentes potenciales (por sus propiedades reológicas y antiinflamatorias) es la pentoxifilina<span class="elsevierStyleSup">6</span>;<span class="elsevierStyleSup"> </span>en estudios animales se ha observado que tiene efectos renoprotectores y antiproteinúricos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Además, en un reciente metanálisis de revisión de ensayos aleatorizados controlados, la pentoxifilina ha demostrado ser eficaz como antiproteinúrico en pacientes con enfermedad renal diabética<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">También existen evidencias de que la activación de la proteína C kinasa (PCK) causa insuficiencia renal (hiperfiltración, daño en membrana basal y glomeruloesclerosis). Entre los inhibidores de la PCK, la ruboxistaurina ha demostrado poseer un efector prometedor en la prevención de las complicaciones vasculares diabéticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Por último, varios factores de crecimiento se expresan en el riñón normal y han sido implicados en la patogenia de la ND, y los inhibidores de TGF-beta, CTGF y VEGF son potenciales agentes terapéuticos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, en la era de la inhibición del SRAA todavía es posible detectar a pacientes con un curso natural de la ND. El retraso en el inicio del tratamiento hace que la respuesta posterior sea discreta. En los próximos años se comprobará si los nuevos agentes terapéuticos ayudarán a impedir la aparición de la ND y/o a tratarla de forma que se retrase la progresión a ERCT.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10658_108_9424_es_10658_f1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10658_108_9424_es_10658_f1_copy1.jpg" alt="Técnica de PAS (x20 aumentos): glomeruloesclerosis difusa con hialinosis de la arteriola eferente e intensa hialinosis de vasos de mediano calibre."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Técnica de PAS (x20 aumentos): glomeruloesclerosis difusa con hialinosis de la arteriola eferente e intensa hialinosis de vasos de mediano calibre.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10658_108_9426_es_10658_f2_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10658_108_9426_es_10658_f2_copy1.jpg" alt="Técnica de hematoxilina-eosina (x40 aumentos): glomeruloesclerosis nodular típica."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2024 Octubre | 81 | 36 | 117 |
| 2024 Septiembre | 75 | 14 | 89 |
| 2024 Agosto | 74 | 55 | 129 |
| 2024 Julio | 67 | 20 | 87 |
| 2024 Junio | 102 | 66 | 168 |
| 2024 Mayo | 69 | 39 | 108 |
| 2024 Abril | 66 | 44 | 110 |
| 2024 Marzo | 62 | 27 | 89 |
| 2024 Febrero | 72 | 33 | 105 |
| 2024 Enero | 57 | 28 | 85 |
| 2023 Diciembre | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Noviembre | 49 | 32 | 81 |
| 2023 Octubre | 83 | 46 | 129 |
| 2023 Septiembre | 60 | 29 | 89 |
| 2023 Agosto | 50 | 26 | 76 |
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| 2023 Junio | 41 | 20 | 61 |
| 2023 Mayo | 89 | 45 | 134 |
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| 2023 Marzo | 27 | 32 | 59 |
| 2023 Febrero | 28 | 27 | 55 |
| 2023 Enero | 43 | 25 | 68 |
| 2022 Diciembre | 44 | 33 | 77 |
| 2022 Noviembre | 51 | 46 | 97 |
| 2022 Octubre | 97 | 60 | 157 |
| 2022 Septiembre | 43 | 47 | 90 |
| 2022 Agosto | 58 | 57 | 115 |
| 2022 Julio | 48 | 55 | 103 |
| 2022 Junio | 51 | 44 | 95 |
| 2022 Mayo | 78 | 37 | 115 |
| 2022 Abril | 68 | 66 | 134 |
| 2022 Marzo | 64 | 55 | 119 |
| 2022 Febrero | 78 | 52 | 130 |
| 2022 Enero | 68 | 38 | 106 |
| 2021 Diciembre | 44 | 38 | 82 |
| 2021 Noviembre | 63 | 40 | 103 |
| 2021 Octubre | 59 | 53 | 112 |
| 2021 Septiembre | 60 | 52 | 112 |
| 2021 Agosto | 76 | 37 | 113 |
| 2021 Julio | 45 | 35 | 80 |
| 2021 Junio | 55 | 27 | 82 |
| 2021 Mayo | 84 | 46 | 130 |
| 2021 Abril | 115 | 48 | 163 |
| 2021 Marzo | 103 | 34 | 137 |
| 2021 Febrero | 88 | 40 | 128 |
| 2021 Enero | 64 | 31 | 95 |
| 2020 Diciembre | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Noviembre | 39 | 13 | 52 |
| 2020 Octubre | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Septiembre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Agosto | 38 | 8 | 46 |
| 2020 Julio | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Junio | 61 | 22 | 83 |
| 2020 Mayo | 54 | 15 | 69 |
| 2020 Abril | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Marzo | 43 | 15 | 58 |
| 2020 Febrero | 70 | 22 | 92 |
| 2020 Enero | 45 | 17 | 62 |
| 2019 Diciembre | 58 | 17 | 75 |
| 2019 Noviembre | 78 | 14 | 92 |
| 2019 Octubre | 86 | 27 | 113 |
| 2019 Septiembre | 72 | 17 | 89 |
| 2019 Agosto | 55 | 11 | 66 |
| 2019 Julio | 41 | 22 | 63 |
| 2019 Junio | 56 | 20 | 76 |
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| 2019 Abril | 111 | 31 | 142 |
| 2019 Marzo | 43 | 21 | 64 |
| 2019 Febrero | 29 | 21 | 50 |
| 2019 Enero | 31 | 22 | 53 |
| 2018 Diciembre | 87 | 32 | 119 |
| 2018 Noviembre | 103 | 13 | 116 |
| 2018 Octubre | 105 | 12 | 117 |
| 2018 Septiembre | 72 | 11 | 83 |
| 2018 Agosto | 41 | 21 | 62 |
| 2018 Julio | 54 | 16 | 70 |
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| 2018 Abril | 65 | 14 | 79 |
| 2018 Marzo | 60 | 20 | 80 |
| 2018 Febrero | 47 | 10 | 57 |
| 2018 Enero | 29 | 9 | 38 |
| 2017 Diciembre | 53 | 14 | 67 |
| 2017 Noviembre | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Octubre | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Septiembre | 36 | 16 | 52 |
| 2017 Agosto | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Julio | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Junio | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Mayo | 61 | 12 | 73 |
| 2017 Abril | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Marzo | 33 | 3 | 36 |
| 2017 Febrero | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Enero | 28 | 5 | 33 |
| 2016 Diciembre | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Noviembre | 85 | 10 | 95 |
| 2016 Octubre | 135 | 15 | 150 |
| 2016 Septiembre | 169 | 9 | 178 |
| 2016 Agosto | 241 | 11 | 252 |
| 2016 Julio | 199 | 8 | 207 |
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| 2015 Febrero | 2789 | 0 | 2789 |
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