Glomerulonefritis extracapilar tipo I con coexistencia de anticuerpos anti-MBG y ANCA-p positivos
Extracapillary glomerulonephritis type I with the coexistence of positive anti-GBM and p-ANCA antibodies
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Entre éstos se encuentran los anticuerpos antimembrana basal glomerulurar (Ac-anti-MBG), típicos de GNE tipo I y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que se suelen presentar en la GNE tipo III<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Existe una proporción sustancial de pacientes con GNE y doble positividad para ANCA y anti-MBG. Presentamos a un paciente con GNE tipo I con coexistencia plasmática de Ac-anti-MBG y ANCA-p, con severa afectación renal, que no respondió a triple terapia con plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 62 años que es ingresado en nefrología tras consultar en urgencias por cuadro de malestar general asociado con vómitos biliosos y febrícula vespertina, en tratamiento con azitromicina. Recorte de diuresis en los últimos días, sin sintomatología miccional acompañante. No refiere la toma de AINE o de otros fármacos nefrotóxicos. Como antecedentes personales presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño, otitis media crónica en seguimiento por otorrinolaringología y botulismo que requirió su ingreso en la UCI en el año 2007. No tenía antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia o cardiopatía conocida. En la exploración física presentaba un regular estado general, eupneico en reposo, consciente, orientado y colaborador, normohidratado y normoperfundido. La PA era de 143/95 mmHg, la FC de 75 lat/min, la temperatura de 36,5 ºC y la saturación de oxígeno del 97%. No presentaba lesiones en piel ni en mucosas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Auscultación cardiopulmonar: tonos cardíacos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible. No había signos de irritación peritoneal. No había masas ni organomegalias a la palpación. En las extremidades inferiores presentaba edemas con fóvea hasta la raíz de los miembros, sin signos de trombosis venosa profunda (TVP) ni de insuficiencia venosa crónica, con pulsos positivos. En la exploración neurológica se observaron pupilas isocóricas normorreactivas, pares craneales normales, y fuerza y sensibilidad conservadas por segmentos. No había signos de irritación meníngea.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La analítica al ingreso mostraba: hemoglobina 11 g/dl, hematocrito 34,7%, VCM 92 fl, leucocitos 9.000 (neutrófilos 85%, linfocitos 9,1%), plaquetas 213.000, glucosa 102 mg/dl, urea 265 mg/dl, creatinina 12,2 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 7 mEq/l, cloro 107 mEq/l, procalcitonina 0,92 mg/dl, proteínas 7 g/l, calcio 9,6 mg/dl, calcio corregido 9,8 mg/dl, PCR 272,8, bilirrubina total 0,6 mg/dl, AST 19 U/l, ALT 39 U/l, GGT 28 U/l, FA 61 U/l y amilasa 84. Sistemático de orina: proteínas 100 mg/dl, 300 hematíes, nitritos negativos, no leucocitaria. Radiografía de tórax, sin signos de condensación ni derrame, con mediastino normal. En la radiografía simple de abdomen presentaba meteorismo inespecífico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Gasometría venosa: acidosis metabólica con pH 7,28, CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> total 20 mmol/l, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span> 18,8 mmol/l, EB -7,5. ECG: ritmo sinusal a 75 lat/min, PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización. Ecografía abdominal: hígado y bazo sin alteraciones ecográficas. Riñón derecho aumentado de tamaño (15 cm), con pérdida de la diferenciación córtico-medular; no se observaba dilatación de la vía excretora. Riñón izquierdo hipoplásico (descrito en estudios previos). Renograma isotópico con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG3: anulación funcional del riñón izquierdo. Nefropatía parenquimatosa severa del riñón derecho. Inmunología: IgG 795 mg/dl, IgA 123 mg/dl, IgM 25,1 mg/dl, C3 133 mg/dl, C4 normal, cadenas kappa 161 mg/dl, lambda normal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Autoinmunidad: ANA, Ac-anti-ADN y ANCA-c negativos, ANCA-p 41U/ml y Ac-anti-MBG 287 U/ml. Proteinograma normal. Serología para VHB y VHC negativa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos clínicos y analíticos se decide realización de biopsia renal por lumbotomía abierta, dado que el paciente es monorreno funcional.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La anatomía patológica describe un total de 49 glomérulos, tres de ellos esclerosados; en el resto dominaba una extensa afectación de la estructura con necrosis fibrinoide y proliferación extracapilar celular y circunferencial en el 100% de los glomérulos. Los vasos de pequeño calibre presentaron, asimismo, vasculitis necrosante. El estudio de IF directa aportó una positividad lineal y difusa en la membrana basal glomerular con IgG positiva, siendo el resto de anticuerpos negativos. En resumen, presentaba glomerulonefritis extracapilar con intensa afectación del 100% de los glomérulos de la muestra e IF típica de glomerulonefritis extracapilar por Ac-anti-MBG (tipo I) (figura 1 y figura 2).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Desde el ingreso el paciente requirió terapia renal sustitutiva. Fue tratado con ciclofosfamida intravenosa a dosis de 1,5 mg/kg/día, metilprednisolona  500 mg/24 h durante 3 días<span class="elsevierStyleBold"> </span>y plasmaféresis (7 sesiones). La ciclofosfamida se suspendió por trombopenia. No hubo compromiso pulmonar en ningún momento durante la evolución.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad el paciente permanece en programa de hemodiálisis mediante fístula arteriovenosa como acceso vascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de coexistencia sérica de ANCA-p y Ac-anti-MBG se ha cuantificado en diferentes series en torno al 25%<span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span>.<span class="elsevierStyleSup">  </span>Realmente el perfil clínico, el pronóstico y el rol fisiopatológico de cada anticuerpo de los pacientes con coexistencia sérica de ANCA-p y Ac-anti-MBG aún es materia de investigación. No está claro si la GN asociada con ANCA predispone al desarrollo de enfermedad por Ac-anti-MBG o si en el curso de una GN por Ac-anti-MBG se positivizan los ANCA.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, uno de los factores más relevantes a nuestro entender es que los estudios de IF no se describen de manera rutinaria en la bibliografía, por lo que no tenemos la certeza de que los casos de «doble positividad» se traten de GNE tipos III o I.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la GNE tipo III ANCA+ se ha descrito la existencia de Ac-anti-MBG hasta en el 5% de los casos. Debido a la mayor frecuencia de esta enfermedad, la mayoría de los casos descritos se incluyen en este grupo. Algunos trabajos sugieren que la GN por ANCA es la que aparece primero, seguida de la enfermedad por Ac-anti-MBG<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En estos casos, se ha sugerido que existe una exposición de los antígenos de la membrana basal glomerular y el desarrollo de Ac-anti-MBG.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la GNE tipo I se ha comunicado que hasta un 30% de los casos pueden asociarse con la existencia de ANCA. Debido a la menor frecuencia de esta enfermedad se han descrito menos casos<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. La patogenia de esta entidad no se encuentra aclarada y parece que una alteración en la regulación inmunológica produce el desarrollo de ambos, ANCA-p y Ac-anti-MBG.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Además, se ha sugerido que los pacientes con ANCA y Ac-anti-MBG tienen, paradójicamente, mejor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">6</span>. No obstante, esto no se ha confirmado; incluso se afirma que la supervivencia renal en pacientes con doble positividad no es mejor que la de los que tienen únicamente Ac-anti-MBG<span class="elsevierStyleSup">1,3,8</span>.<span class="elsevierStyleSup">  </span>En un estudio de Lindic et al.<span class="elsevierStyleSup">10</span>,<span class="elsevierStyleSup"> </span>los pacientes con Ac-anti-MBG y ANCA y una creatinina al ingreso mayor de 5,6 mg/dl no recuperaron la función renal a pesar de tratamiento con prednisolona, ciclofosfamida e intercambio plasmático.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Nosotros presentamos un caso de GNE tipo I con IF positiva lineal y coexistencia sérica de Ac-anti-MBG y ANCA-p. Evidenciamos en nuestro paciente el mal pronóstico de la función renal en estos casos, quedando dependiente de hemodiálisis a pesar de tratamiento agresivo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10611_108_8536_es_10611_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10611_108_8536_es_10611_f1.jpg" alt="Técnica de plata."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Técnica de plata.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10611_108_8537_es_10611_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10611_108_8537_es_10611_f2.jpg" alt="Inmunofluorescencia."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Inmunofluorescencia.</p>" "pdfFichero" => "P1-E515-S2802-A10611.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10611_108_8536_es_10611_f1.jpg" "Alto" => 320 "Ancho" => 319 "Tamanyo" => 163104 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Técnica de plata." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10611_108_8537_es_10611_f2.jpg" "Alto" => 392 "Ancho" => 319 "Tamanyo" => 123666 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inmunofluorescencia." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rutgers A, Slot M, Van Paasen P, Van Breda V, Heeringa P, Willen Cohen J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 11 | 40 |
| 2024 Octubre | 220 | 24 | 244 |
| 2024 Septiembre | 142 | 20 | 162 |
| 2024 Agosto | 120 | 50 | 170 |
| 2024 Julio | 152 | 24 | 176 |
| 2024 Junio | 169 | 49 | 218 |
| 2024 Mayo | 149 | 39 | 188 |
| 2024 Abril | 138 | 42 | 180 |
| 2024 Marzo | 126 | 23 | 149 |
| 2024 Febrero | 127 | 37 | 164 |
| 2024 Enero | 141 | 27 | 168 |
| 2023 Diciembre | 101 | 21 | 122 |
| 2023 Noviembre | 138 | 35 | 173 |
| 2023 Octubre | 161 | 41 | 202 |
| 2023 Septiembre | 177 | 29 | 206 |
| 2023 Agosto | 98 | 26 | 124 |
| 2023 Julio | 130 | 24 | 154 |
| 2023 Junio | 186 | 22 | 208 |
| 2023 Mayo | 131 | 37 | 168 |
| 2023 Abril | 125 | 19 | 144 |
| 2023 Marzo | 151 | 21 | 172 |
| 2023 Febrero | 100 | 26 | 126 |
| 2023 Enero | 100 | 28 | 128 |
| 2022 Diciembre | 106 | 36 | 142 |
| 2022 Noviembre | 136 | 30 | 166 |
| 2022 Octubre | 165 | 53 | 218 |
| 2022 Septiembre | 103 | 37 | 140 |
| 2022 Agosto | 78 | 47 | 125 |
| 2022 Julio | 70 | 48 | 118 |
| 2022 Junio | 80 | 36 | 116 |
| 2022 Mayo | 112 | 28 | 140 |
| 2022 Abril | 111 | 58 | 169 |
| 2022 Marzo | 113 | 69 | 182 |
| 2022 Febrero | 75 | 31 | 106 |
| 2022 Enero | 142 | 47 | 189 |
| 2021 Diciembre | 122 | 42 | 164 |
| 2021 Noviembre | 114 | 40 | 154 |
| 2021 Octubre | 144 | 41 | 185 |
| 2021 Septiembre | 371 | 39 | 410 |
| 2021 Agosto | 64 | 32 | 96 |
| 2021 Julio | 96 | 30 | 126 |
| 2021 Junio | 74 | 31 | 105 |
| 2021 Mayo | 114 | 38 | 152 |
| 2021 Abril | 197 | 84 | 281 |
| 2021 Marzo | 123 | 28 | 151 |
| 2021 Febrero | 62 | 26 | 88 |
| 2021 Enero | 49 | 22 | 71 |
| 2020 Diciembre | 79 | 12 | 91 |
| 2020 Noviembre | 69 | 18 | 87 |
| 2020 Octubre | 72 | 19 | 91 |
| 2020 Septiembre | 77 | 7 | 84 |
| 2020 Agosto | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Julio | 76 | 21 | 97 |
| 2020 Junio | 94 | 13 | 107 |
| 2020 Mayo | 82 | 21 | 103 |
| 2020 Abril | 71 | 21 | 92 |
| 2020 Marzo | 51 | 6 | 57 |
| 2020 Febrero | 79 | 25 | 104 |
| 2020 Enero | 111 | 19 | 130 |
| 2019 Diciembre | 81 | 18 | 99 |
| 2019 Noviembre | 125 | 24 | 149 |
| 2019 Octubre | 117 | 12 | 129 |
| 2019 Septiembre | 114 | 14 | 128 |
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| 2019 Julio | 82 | 20 | 102 |
| 2019 Junio | 111 | 25 | 136 |
| 2019 Mayo | 60 | 17 | 77 |
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| 2019 Febrero | 52 | 18 | 70 |
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| 2018 Noviembre | 90 | 14 | 104 |
| 2018 Octubre | 79 | 10 | 89 |
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| 2018 Abril | 62 | 11 | 73 |
| 2018 Marzo | 50 | 12 | 62 |
| 2018 Febrero | 39 | 13 | 52 |
| 2018 Enero | 36 | 14 | 50 |
| 2017 Diciembre | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Noviembre | 51 | 7 | 58 |
| 2017 Octubre | 41 | 6 | 47 |
| 2017 Septiembre | 55 | 13 | 68 |
| 2017 Agosto | 45 | 9 | 54 |
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| 2017 Febrero | 48 | 5 | 53 |
| 2017 Enero | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Diciembre | 79 | 5 | 84 |
| 2016 Noviembre | 102 | 5 | 107 |
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| 2016 Septiembre | 165 | 9 | 174 |
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| 2015 Febrero | 2771 | 0 | 2771 |
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