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incluso con estadios menos avanzados de ERC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC&#44; la hiperfosfatemia se ha relacionado con la morbilidad cardiovascular y con la mortalidad&#44; as&#237; como con la velocidad de progresi&#243;n del deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n existen dudas sobre algunos aspectos de esta asociaci&#243;n&#58; la relaci&#243;n del f&#243;sforo s&#233;rico con otros factores potencialmente implicados en la progresi&#243;n de la ERC&#44; la influencia de la carga de f&#243;sforo sobre la progresi&#243;n de la ERC independiente de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; los mecanismos patog&#233;nicos por los que el f&#243;sforo acelera el deterioro de la funci&#243;n renal&#44; y si su control puede retardar la progresi&#243;n de la ERC o mejorar el pron&#243;stico vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes&#58; establecer los determinantes de los niveles de f&#243;sforo en pacientes con ERC avanzada&#44; con especial inter&#233;s en aquellos con potencial influencia sobre la progresi&#243;n de la ERC&#44; y analizar la relaci&#243;n entre los niveles promediados de f&#243;sforo s&#233;rico durante el tiempo de seguimiento con los cambios del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; tanto de forma univariable como ajustada al resto de covariables de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes incluidos en este estudio fue de 184 &#40;edad media 69 &#177; 12 a&#241;os&#44; 93 mujeres y 91 hombres&#41; seleccionados durante el per&#237;odo comprendido entre el uno de septiembre de 2009 y el uno de noviembre de 2010 en la Consulta Externa de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada del Hospital Infanta Cristina&#44; Badajoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 18 a&#241;os&#44; presentar una insuficiencia renal cr&#243;nica con FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no en di&#225;lisis&#44; y no secundaria a fracaso de un trasplante renal&#44; y ausencia de procesos agudos intercurrentes &#40;incluyendo enfermedades sist&#233;micas en actividad&#41; o alteraciones importantes del estado nutricional&#46; No se excluyeron del estudio cinco pacientes que presentaban alteraciones del f&#243;sforo conocidas previamente &#40;un paciente con s&#237;ndrome de Fanconi&#44;&#160; dos con litiasis y p&#233;rdida renal de f&#243;sforo&#44; y otros dos con poliquistosis e hiperfosfaturia&#41;&#46; Tampoco se excluyeron los pacientes que ya estaban en tratamiento quelante de f&#243;sforo o vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237; se excluyeron aquellos en los que no se pudo realizar un seguimiento de&#44; al menos&#44; tres meses y tres mediciones consecutivas de la funci&#243;n renal&#44; los tratados con corticoides&#44; y los que presentaban paraproteinemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos&#44; tambi&#233;n se incluyeron como variables del estudio tener diabetes mellitus&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; las presiones arteriales sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;medici&#243;n en consulta&#41; y el consumo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los quelantes de f&#243;sforo que se utilizaron en estos pacientes fueron en su mayor&#237;a sales de calcio o de aluminio&#46; Alg&#250;n paciente fue tratado con carbonato de lantano&#44; y ninguno con clorhidrato de sevelamero&#46; Las dosis prescritas no superaron en ning&#250;n caso los 600 mg&#47;d&#237;a de calcio elemental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcitriol oral fue la forma farmacol&#243;gica m&#225;s utilizada en aquellos tratados con vitamina D &#40;92&#37;&#41;&#44; con dosis no superiores a los 0&#44;25 &#181;g&#47;d&#237;a&#44; y dosis habitual de 0&#44;25 &#181;g cada 48 horas&#46;&#160;En caso de hiperfosfatemia no controlada esta medicaci&#243;n fue suspendida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de laboratorio y c&#225;lculo de los par&#225;metros de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones bioqu&#237;micas se realizaron con un autoanalizador &#40;Advia Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46;&#160;Tambi&#233;n se midi&#243; el bicarbonato en sangre venosa &#40;analizador de gases ABL 800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46; Las concentraciones plasm&#225;ticas de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; se determinaron mediante IRMA &#40;N-tact PTH DiaSorin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En orina recogida durante las 24 horas antes de la extracci&#243;n de sangre se analizaron los siguientes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#58; urea&#44; creatinina&#44; proteinuria&#44; f&#243;sforo y calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FG fue estimado mediante la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de catabolismo proteico &#40;TCP&#41; se calcul&#243; mediante la excreci&#243;n del nitr&#243;geno ureico con las f&#243;rmulas combinadas de Cottini&#44; et al&#46; y Maroni&#44; et al&#46;&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n de Bergstr&#246;m&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las excreciones diarias de f&#243;sforo y calcio se calcularon en las muestras de orina de 24 horas&#44; y se mostraron como excreci&#243;n total y normalizada al FG &#40;mg de f&#243;sforo excretado cada 24 horas por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG&#41;&#46; Con este &#250;ltimo par&#225;metro se pretende valorar la carga de f&#243;sforo estimada indirectamente mediante la excreci&#243;n urinaria y ponderada al grado de insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de excreci&#243;n urinaria de calcio &#40;calcio en orina x creatinina en plasma&#47;creatinina en orina&#41; fue calculado para estimar la excreci&#243;n de calcio ponderada al grado de insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar el manejo tubular de f&#243;sforo se calcul&#243; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo &#40;FEP&#41; mediante la f&#243;rmula&#58; &#40;f&#243;sforo orina x creatinina s&#233;rica&#41;&#47;&#40;f&#243;sforo s&#233;rico x creatinina orina&#41; x 100&#44; y el resultado fue expresado como porcentaje &#40;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y an&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es prospectivo&#44; observacional y realizado en un &#250;nico centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de modificaci&#243;n del FG fue la variable evolutiva principal&#44; y se estim&#243; en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresi&#243;n lineal entre el FG y el tiempo de seguimiento &#40;meses&#41;&#46; Este par&#225;metro se expres&#243; como ml&#47;min&#47;mes&#44; y el resultado negativo signific&#243; p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento fue de 303 d&#237;as&#44; con unos rangos intercuart&#237;licos de 218 y 391 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de analizar la relaci&#243;n entre la tasa de progresi&#243;n de la ERC y el f&#243;sforo s&#233;rico&#44; se intentaron identificar variables de inter&#233;s com&#250;n en esta relaci&#243;n mediante un an&#225;lisis transversal&#44; estableciendo los mejores determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las variables continuas de los par&#225;metros bioqu&#237;micos fueron presentadas y analizadas como valores promediados durante el tiempo de seguimiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar las variables que mejor se asociaban con la tasa de progresi&#243;n de la ERC se utilizaron modelos de regresi&#243;n lineal univariable y multivariable&#44; con elecci&#243;n de covariables de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de dos variables continuas independientes se utilizaron el test de la t de Student para muestras no apareadas&#44; o el test no param&#233;trico de Mann-Whitney seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Para la comparaci&#243;n de variables discretas se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este estudio se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;&#177; DE&#41;&#44; o como mediana y rangos intercuart&#237;licos o valor m&#237;nimo-m&#225;ximo&#46; Una p &#60;0&#44;05 fue considerada como estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico y los gr&#225;ficos se realizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo de estudio se muestran en la tabla 1&#46; El FG medio fue de 15&#44;2 &#177; 5&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y el n&#250;mero de pacientes en estadios 3-4 y 5 fue de 86 y de 98&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes que present&#243; unos niveles promedio de f&#243;sforo elevados &#40;&#62;4&#44;5 mg&#47;dl&#41; fue de 77 &#40;42&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de hiperfosfatemia</span></p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los pacientes que mantuvieron un buen control del f&#243;sforo s&#233;rico &#40;tabla 1&#41;&#44; los que presentaron hiperfosfatemia eran m&#225;s jovenes&#44; con un mayor predominio de mujeres&#44; y con un FG basal m&#225;s bajo&#46; No hab&#237;a diferencias en el porcentaje de diab&#233;ticos&#44; pero los que presentaron hiperfosfatemia ten&#237;an una proteinuria m&#225;s elevada y unas concentraciones de alb&#250;mina plasm&#225;tica m&#225;s reducidas&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico tambi&#233;n eran m&#225;s bajos&#44; la PTH m&#225;s elevada&#44; y el bicarbonato s&#233;rico m&#225;s reducido en los pacientes con hiperfosfatemia&#46; No se observaron diferencias ni en la tasa de catabolismo proteico&#44; ni en la excreci&#243;n total de f&#243;sforo urinario&#44; aunque el &#237;ndice de excreci&#243;n urinaria de calcio fue significativamente m&#225;s elevado en los pacientes con hiperfosfatemia&#44; en probable relaci&#243;n con la toma m&#225;s frecuente de quelantes c&#225;lcicos&#44; vitamina D y diur&#233;ticos de asa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una importante correlaci&#243;n entre el f&#243;sforo s&#233;rico y el FG&#44; ambos promediados en el tiempo de seguimiento &#40;figura 1&#41;&#46; Como se muestra en la figura&#44; el mejor ajuste de esta correlaci&#243;n fue mediante una curva de tal forma que la hiperfosfatemia comenzaba a ser m&#225;s frecuente con FG por debajo de 15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra la correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo &#40;FEP&#41; y la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al FG&#46; La figura ilustra cu&#225;les son los l&#237;mites del mecanismo de compensaci&#243;n renal para mantener la f&#243;sfatemia dentro de la normalidad&#46; Seg&#250;n aumenta la carga de f&#243;sforo por cada unidad de FG se eleva la FEP&#44; pero con un l&#237;mite medio de aproximadamente el 50&#37;&#44; salvo en algunos pacientes con trastornos tubulares&#44; los cuales son capaces de superar el 70&#37; de FEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hiperfosfatemia fueron tratados m&#225;s frecuentemente con diur&#233;ticos&#44; quelantes del f&#243;sforo y vitamina D&#46; Los 107 pacientes tratados con diur&#233;ticos ten&#237;an una concentraci&#243;n promedio de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente m&#225;s elevada que los no tratados &#40;4&#44;67 &#177; 1&#44;11 frente a 4&#44;10 &#177; 0&#44;75 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#44; los mejores determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico se exponen en la tabla 2&#46; Adem&#225;s del FG &#40;determinante m&#225;s influyente&#41;&#44; el sexo femenino&#44; el calcio s&#233;rico&#44; la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; el bicarbonato s&#233;rico&#44; la tasa de catabolismo proteico y el tratamiento diur&#233;tico formaron parte de la mejor ecuaci&#243;n predictiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de variaci&#243;n del FG fue de &#8722;0&#44;198 &#177; 0&#44;376 ml&#47;min&#47;mes&#46; Hubo diferencias en este descenso de funci&#243;n renal seg&#250;n el estadio de la ERC&#44; que fue m&#225;s acelerado en pacientes en estadio 5 &#40;&#8722;0&#44;234 &#177; 0&#44;367 ml&#47;min&#47;mes&#41; que en los que se encontraban en estadio 3-4 &#40;&#8722;0&#44;158 &#177; 0&#44;384 ml&#47;min&#47;mes&#41;&#44; aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una correlaci&#243;n lineal entre la tasa de variaci&#243;n del FG y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado &#40;figura 3&#41;&#44; y tambi&#233;n&#44; aunque con una menor significaci&#243;n&#44; con el f&#243;sforo s&#233;rico basal &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;03&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; La proteinuria transformada en logaritmo tambi&#233;n se correlacion&#243; fuertemente con la tasa de variaci&#243;n del FG &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;242&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple &#40;tabla 3&#41;&#44;&#160;los principales determinantes de la tasa de variaci&#243;n de la funci&#243;n renal fueron el f&#243;sforo s&#233;rico&#44; la proteinuria &#40;en logaritmo&#41; y la funci&#243;n renal basal&#44; esta &#250;ltima de forma negativa&#44; es decir&#44; a mayor FG basal m&#225;s r&#225;pida ca&#237;da de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo predice un descenso de la tasa de FG un 46&#37; m&#225;s r&#225;pido por cada mg&#47;dl de f&#243;sforo s&#233;rico por encima del nivel de referencia normal de 4&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No entraron a formar parte de esta ecuaci&#243;n variables relacionadas con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico como la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo tanto en valores absolutos como normalizados a peso corporal total&#44; alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; sexo femenino&#44; diur&#233;ticos&#44; tasa de catabolismo proteico o bicarbonato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando en este modelo se introdujo como variable sustituta del f&#243;sforo s&#233;rico la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al FG&#44; &#233;sta tambi&#233;n se asoci&#243; negativamente con la tasa de variaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;coeficiente beta &#61; &#8722;0&#44;332&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que la hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62;4&#44;5 mg&#47;dl&#41; es frecuente en los pacientes con ERC en estadios avanzados pre-di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de la funci&#243;n renal &#40;determinante m&#225;s influyente&#41;&#44; el sexo femenino&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el bicarbonato s&#233;rico y el uso de diur&#233;ticos tambi&#233;n resultaron ser determinantes significativos de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La velocidad de progresi&#243;n de la ERC se correlacion&#243; de manera importante con los niveles promediados de f&#243;sforo&#44; tanto de forma univariable como en modelos ajustados a otras covariables de inter&#233;s por su potencial participaci&#243;n en la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal mecanismo compensador del d&#233;ficit de excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo inherente a la p&#233;rdida de funci&#243;n renal es el incremento de la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La fracci&#243;n de excreci&#243;n de P depende de la expresi&#243;n de las prote&#237;nas transportadoras tubulares NaPi-IIa y NaPi-IIc&#44; que&#44; a su vez&#44; est&#225;n reguladas por factores que intervienen de forma directa en el metabolismo mineral &#40;PTH&#44; vitamina D&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y fosfatoninas&#41;<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Sin embargo&#44; procesos ajenos al metabolismo mineral&#44; como las alteraciones del equilibrio &#225;cido-base<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; el estado de expansi&#243;n o contracci&#243;n del volumen circulante efectivo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; e incluso la participaci&#243;n de otras hormonas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; tambi&#233;n pueden influir en la expresi&#243;n de estos transportadores de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es controvertido si a lo largo de la evoluci&#243;n de la ERC se produce retenci&#243;n &#40;balance positivo&#41; de f&#243;sforo a pesar de niveles s&#233;ricos dentro de la normalidad&#44; la hiperfosfatemia es el signo m&#225;s evidente de retenci&#243;n de f&#243;sforo&#44; que se produce cuando se sobrepasan los l&#237;mites de manejo y compensaci&#243;n renal ante una determinada carga de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Como se muestra en la figura 2&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo tiene un l&#237;mite &#40;alrededor del 50&#37;&#41;&#44; que se alcanza cuando la carga de f&#243;sforo &#40;estimada indirectamente a trav&#233;s de la excreci&#243;n urinaria&#41; por cada unidad de filtrado glomerular supera los 35-40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con tubulopat&#237;as que afectan selectivamente al transporte de f&#243;sforo&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n puede alcanzar el 70-80&#37;&#44; sin que se observe hiperfosfatemia a pesar de la carga de f&#243;sforo o la reducci&#243;n de FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres incluidas en este estudio tendieron a presentar niveles m&#225;s elevados de f&#243;sforo s&#233;rico que los hombres&#46; El sexo femenino ha sido se&#241;alado en algunos estudios como determinante de la hiperfosfatemia en la ERC<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; pero no en todos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estr&#243;genos desempe&#241;an una notable influencia en el manejo del f&#243;sforo&#44; al modificar la s&#237;ntesis de PTH&#44; vitamina D y FGF-23<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; o incluso al reducir directamente la expresi&#243;n de transportadores tubulares<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; de tal forma que todos estos cambios favorecen la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo&#46; Por otro lado&#44; el hipogonadismo masculino se asocia con un aumento de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y con una disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de excreci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en el presente estudio no se realizaron an&#225;lisis de hormonas gonadales&#44; es probable que la prevalencia de hipogonadismo fuera mayor en las mujeres&#44; por ser la mayor&#237;a posmenop&#225;usicas&#44; que en los hombres&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se observ&#243; una asociaci&#243;n inversa entre las concentraciones s&#233;ricas de alb&#250;mina y de f&#243;sforo&#46; Otros estudios tambi&#233;n han observado esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#44; aunque los v&#237;nculos patog&#233;nicos entre estos dos par&#225;metros son inciertos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n de alb&#250;mina plasm&#225;tica refleja la presencia y la gravedad de distintos procesos que tienen un impacto negativo en la evoluci&#243;n de los pacientes con ERC &#40;p&#46; ej&#46;&#44; desnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; proteinuria&#44; hipervolemia&#44;&#160;etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio no se observaron diferencias en el estado de nutrici&#243;n&#44; y la tasa media de catabolismo proteico fue igual en los que presentaban o no hiperfosfatemia&#46; En cambio&#44; los pacientes con hiperfosfatemia presentaban una proteinuria m&#225;s elevada&#44; y se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre ambos par&#225;metros &#40;f&#243;sforo s&#233;rico y proteinuria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una hip&#243;tesis para explicar esta relaci&#243;n es el v&#237;nculo que puede existir entre un estado &#225;vido de reabsorci&#243;n de sodio en el t&#250;bulo proximal y los mecanismos de compensaci&#243;n de la excreci&#243;n de f&#243;sforo&#46; Se ha descrito una relaci&#243;n entre la expansi&#243;n de volumen&#44; niveles de p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular y producci&#243;n de dopamina intrarrenal con la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de los transportadores tubulares NaPi-IIa y&#44; por tanto&#44; una mayor fosfaturia<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Por el contrario&#44; una disminuci&#243;n del volumen circulante efectivo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#41; podr&#237;a influir en la expresi&#243;n de estos transportadores de NaPi&#44; haciendo menos efectiva la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conexi&#243;n con esta misma hip&#243;tesis&#44; los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraban una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente m&#225;s elevada que los no tratados&#46; Esta asociaci&#243;n se ha observado tambi&#233;n en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y los diur&#233;ticos han sido empleados con &#233;xito para elevar la fosfatemia en procesos patol&#243;gicos caracterizados por p&#233;rdida renal de f&#243;sforo como es el raquistismo hipofosfat&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperfosfatemia se ha relacionado con un aumento de la presi&#243;n arterial y circulaci&#243;n hiperdin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que la sobrecarga de f&#243;sforo da&#241;a el podocito en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Estos dos mecanismos podr&#237;an explicar de forma alternativa una relaci&#243;n causal entre el f&#243;sforo y la magnitud de la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n inversa entre las concentraciones de bicarbonato y f&#243;sforo s&#233;rico que se observ&#243; en este estudio es un hallazgo destacable&#44; pero de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#46; Se ha descrito en estudios previos que la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica en pacientes con ERC reduce de forma significativa los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; sin aumentar concomitantemente la fosfaturia o la excreci&#243;n fecal de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en modelos experimentales de acidosis metab&#243;lica en ratas&#44; la expresi&#243;n de los transportadores tubulares de f&#243;sforo Na-PiII disminuye&#44; incrementando la fosfaturia&#44; y favoreciendo as&#237; la excreci&#243;n neutralizada de &#225;cidos en la orina<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma muy similar a como se llega a desarrollar hiperfosfatemia&#44; el grado de acidosis en la ERC se relaciona con el grado de reducci&#243;n del FG y la carga de &#225;cidos&#44; procedentes principalmente de la dieta&#46; De este modo&#44; acidosis e hiperfosfatemia podr&#237;an reflejar simplemente el efecto com&#250;n de dietas inadecuadas al grado de insuficiencia renal&#46; No obstante&#44; los resultados de este estudio muestran que la asociaci&#243;n entre f&#243;sforo y bicarbonato s&#233;ricos es independiente del FG y de la tasa de catabolismo proteico&#44; y se sugiere una relaci&#243;n por otros mecanismos a&#250;n por esclarecer &#40;&#191;movilizaci&#243;n &#243;sea o de dep&#243;sitos extra&#243;seos&#44; o redistribuci&#243;n celular&#63;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo y la velocidad de progresi&#243;n de la ERC ya ha sido descrita en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; todav&#237;a existen dudas sobre los mecanismos patog&#233;nicos que vinculan estos procesos&#46; Una forma simple de explicar este hallazgo podr&#237;a ser la estrecha relaci&#243;n entre hiperfosforemia y estadios m&#225;s avanzados de ERC&#44; pudiendo ser atribuible la velocidad de deterioro de la funci&#243;n renal a la propia gravedad de la ERC m&#225;s que a las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;&#160;Sin embargo&#44; en este estudio se demuestra que la relaci&#243;n del f&#243;sforo s&#233;rico con la velocidad de deterioro de funci&#243;n renal es m&#225;s intensa cuanto m&#225;s alta es la funci&#243;n renal residual basal&#44; lo que sugiere el papel independiente del f&#243;sforo o de los factores relacionados con las concentraciones de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La magnitud de la proteinuria y el grado de acidosis metab&#243;lica&#44; factores que se asocian con unas concentraciones de f&#243;sforo m&#225;s elevadas&#44; han sido implicados tambi&#233;n como determinantes de la velocidad de progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46; Los resultados del presente estudio confirman el papel independiente del f&#243;sforo s&#233;rico en la progresi&#243;n de la ERC&#44; a pesar de la asociaci&#243;n con la proteinuria y el bicarbonato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el n&#250;mero de pacientes no fue muy elevado&#44; este estudio tiene dos fortalezas rese&#241;ables como son que las variables incluidas no fueron el resultado de una sola muestra sino de los promedios de numerosas muestras durante el tiempo de seguimiento&#44; y que la medici&#243;n de la progresi&#243;n de la ERC se realiz&#243; por m&#233;todos m&#225;s precisos que el uso de variables cualitativas&#44; como son la entrada en di&#225;lisis o la duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta tambi&#233;n limitaciones&#46;&#160;Aunque todos los pacientes fueron tratados con los mismos criterios&#44; es probable que aquellos que no lograron un control adecuado de f&#243;sforo fueran los menos cumplidores de la dieta y del tratamiento&#44; y de esta forma podr&#237;an tener otros factores influyentes en la progresi&#243;n de la ERC no relacionados con el f&#243;sforo y no reconocidos en este estudio&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se excluyeron a los pacientes ya tratados con quelantes&#44; y aunque esta circunstancia fue tenida en cuenta en los an&#225;lisis multivariable&#44; la prevalencia de hiperfosfatemia en el grupo de estudio podr&#237;a estar sometida a artefactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se determinaron los niveles de FGF-23 o de otras fosfatoninas&#44; ni tampoco de 25-hidroxi-colecalciferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo es una aproximaci&#243;n a la cantidad de f&#243;sforo que se ingiere y se absorbe&#44; m&#225;s la generada por el balance de remodelado &#243;seo e intercambio extra&#243;seo&#46; Esta cantidad se toma en el presente estudio como carga de f&#243;sforo&#44; pero en absoluto debe considerarse como el resultado de un riguroso balance metab&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en estadios avanzados de ERC&#46; Adem&#225;s de la funci&#243;n renal&#44; otros factores como el sexo femenino&#44; la acidosis&#44; la hipoalbuminemia o el uso de diur&#233;ticos se asocian con concentraciones m&#225;s elevadas de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se demuestra que los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico son determinantes independientes de la velocidad de progresi&#243;n de la ERC y&#44; por tanto&#44; estos resultados apoyan la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos para confirmar si un control adecuado del f&#243;sforo retarda la progresi&#243;n de la ERC&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19555&#95;es&#95;11089&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19555_es_11089_t2.jpg" alt="Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19556&#95;es&#95;11089&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19556_es_11089_t3.jpg" alt="Determinantes progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Determinantes progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19557&#95;es&#95;11089&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19557_es_11089_f1.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y el filtrado glomerular&#44; ambos par&#225;metros promediados en el tiempo de seguimiento&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y el filtrado glomerular&#44; ambos par&#225;metros promediados en el tiempo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19558&#95;es&#95;11089&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19558_es_11089_f2.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al filtrado glomerular y la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al filtrado glomerular y la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19559&#95;es&#95;11089&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19559_es_11089_f3.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre la tasa de variaci&#243;n del filtrado glomerular durante el periodo de seguimiento y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Asociaci&#243;n entre la tasa de variaci&#243;n del filtrado glomerular durante el periodo de seguimiento y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;20535&#95;es&#95;11089&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_20535_es_11089_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo seg&#250;n niveles de f&#243;sforo s&#233;rico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo seg&#250;n niveles de f&#243;sforo s&#233;rico</p>"
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Asociación entre fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal crónica avanzada
Relationship between serum phosphorus and the progression of advanced chronic kidney disease
Francisco Caravacaa, Juan Villaa, Elena García de Vinuesaa, Coral Martínez del Viejoa, Rocío Martínez Gallardoa, Rosa Macíasa, Flavio Ferreiraa, Isis Cerezoa, Román Hernández-Gallegoa
a NEFROLOGÍA, Hospital Infanta Cristina, Badajoz,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Una deficiente excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo es uno de los elementos patog&#233;nicos clave en el desarrollo de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral asociadas a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Aunque esta alteraci&#243;n se produce desde estadios iniciales de la ERC&#44; los mecanismos compensadores son capaces de mantener los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico dentro de la normalidad hasta que el deterioro de la funci&#243;n renal es muy avanzado<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la funci&#243;n renal y la carga de f&#243;sforo &#40;principalmente diet&#233;tica&#41;&#44; existen otros factores que predisponen a la hiperfosfatemia&#44; y que podr&#237;an explicar la notable diferencia en los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico entre pacientes&#44; incluso con estadios menos avanzados de ERC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con ERC&#44; la hiperfosfatemia se ha relacionado con la morbilidad cardiovascular y con la mortalidad&#44; as&#237; como con la velocidad de progresi&#243;n del deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n existen dudas sobre algunos aspectos de esta asociaci&#243;n&#58; la relaci&#243;n del f&#243;sforo s&#233;rico con otros factores potencialmente implicados en la progresi&#243;n de la ERC&#44; la influencia de la carga de f&#243;sforo sobre la progresi&#243;n de la ERC independiente de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; los mecanismos patog&#233;nicos por los que el f&#243;sforo acelera el deterioro de la funci&#243;n renal&#44; y si su control puede retardar la progresi&#243;n de la ERC o mejorar el pron&#243;stico vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes&#58; establecer los determinantes de los niveles de f&#243;sforo en pacientes con ERC avanzada&#44; con especial inter&#233;s en aquellos con potencial influencia sobre la progresi&#243;n de la ERC&#44; y analizar la relaci&#243;n entre los niveles promediados de f&#243;sforo s&#233;rico durante el tiempo de seguimiento con los cambios del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; tanto de forma univariable como ajustada al resto de covariables de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes incluidos en este estudio fue de 184 &#40;edad media 69 &#177; 12 a&#241;os&#44; 93 mujeres y 91 hombres&#41; seleccionados durante el per&#237;odo comprendido entre el uno de septiembre de 2009 y el uno de noviembre de 2010 en la Consulta Externa de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada del Hospital Infanta Cristina&#44; Badajoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 18 a&#241;os&#44; presentar una insuficiencia renal cr&#243;nica con FG estimado &#40;FGe&#41; inferior a 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no en di&#225;lisis&#44; y no secundaria a fracaso de un trasplante renal&#44; y ausencia de procesos agudos intercurrentes &#40;incluyendo enfermedades sist&#233;micas en actividad&#41; o alteraciones importantes del estado nutricional&#46; No se excluyeron del estudio cinco pacientes que presentaban alteraciones del f&#243;sforo conocidas previamente &#40;un paciente con s&#237;ndrome de Fanconi&#44;&#160; dos con litiasis y p&#233;rdida renal de f&#243;sforo&#44; y otros dos con poliquistosis e hiperfosfaturia&#41;&#46; Tampoco se excluyeron los pacientes que ya estaban en tratamiento quelante de f&#243;sforo o vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237; se excluyeron aquellos en los que no se pudo realizar un seguimiento de&#44; al menos&#44; tres meses y tres mediciones consecutivas de la funci&#243;n renal&#44; los tratados con corticoides&#44; y los que presentaban paraproteinemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos&#44; tambi&#233;n se incluyeron como variables del estudio tener diabetes mellitus&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; las presiones arteriales sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;medici&#243;n en consulta&#41; y el consumo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los quelantes de f&#243;sforo que se utilizaron en estos pacientes fueron en su mayor&#237;a sales de calcio o de aluminio&#46; Alg&#250;n paciente fue tratado con carbonato de lantano&#44; y ninguno con clorhidrato de sevelamero&#46; Las dosis prescritas no superaron en ning&#250;n caso los 600 mg&#47;d&#237;a de calcio elemental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcitriol oral fue la forma farmacol&#243;gica m&#225;s utilizada en aquellos tratados con vitamina D &#40;92&#37;&#41;&#44; con dosis no superiores a los 0&#44;25 &#181;g&#47;d&#237;a&#44; y dosis habitual de 0&#44;25 &#181;g cada 48 horas&#46;&#160;En caso de hiperfosfatemia no controlada esta medicaci&#243;n fue suspendida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de laboratorio y c&#225;lculo de los par&#225;metros de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones bioqu&#237;micas se realizaron con un autoanalizador &#40;Advia Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46;&#160;Tambi&#233;n se midi&#243; el bicarbonato en sangre venosa &#40;analizador de gases ABL 800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46; Las concentraciones plasm&#225;ticas de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; se determinaron mediante IRMA &#40;N-tact PTH DiaSorin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En orina recogida durante las 24 horas antes de la extracci&#243;n de sangre se analizaron los siguientes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#58; urea&#44; creatinina&#44; proteinuria&#44; f&#243;sforo y calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FG fue estimado mediante la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de catabolismo proteico &#40;TCP&#41; se calcul&#243; mediante la excreci&#243;n del nitr&#243;geno ureico con las f&#243;rmulas combinadas de Cottini&#44; et al&#46; y Maroni&#44; et al&#46;&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n de Bergstr&#246;m&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las excreciones diarias de f&#243;sforo y calcio se calcularon en las muestras de orina de 24 horas&#44; y se mostraron como excreci&#243;n total y normalizada al FG &#40;mg de f&#243;sforo excretado cada 24 horas por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG&#41;&#46; Con este &#250;ltimo par&#225;metro se pretende valorar la carga de f&#243;sforo estimada indirectamente mediante la excreci&#243;n urinaria y ponderada al grado de insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de excreci&#243;n urinaria de calcio &#40;calcio en orina x creatinina en plasma&#47;creatinina en orina&#41; fue calculado para estimar la excreci&#243;n de calcio ponderada al grado de insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar el manejo tubular de f&#243;sforo se calcul&#243; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo &#40;FEP&#41; mediante la f&#243;rmula&#58; &#40;f&#243;sforo orina x creatinina s&#233;rica&#41;&#47;&#40;f&#243;sforo s&#233;rico x creatinina orina&#41; x 100&#44; y el resultado fue expresado como porcentaje &#40;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y an&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es prospectivo&#44; observacional y realizado en un &#250;nico centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de modificaci&#243;n del FG fue la variable evolutiva principal&#44; y se estim&#243; en cada paciente como la pendiente de la recta resultante de la regresi&#243;n lineal entre el FG y el tiempo de seguimiento &#40;meses&#41;&#46; Este par&#225;metro se expres&#243; como ml&#47;min&#47;mes&#44; y el resultado negativo signific&#243; p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento fue de 303 d&#237;as&#44; con unos rangos intercuart&#237;licos de 218 y 391 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de analizar la relaci&#243;n entre la tasa de progresi&#243;n de la ERC y el f&#243;sforo s&#233;rico&#44; se intentaron identificar variables de inter&#233;s com&#250;n en esta relaci&#243;n mediante un an&#225;lisis transversal&#44; estableciendo los mejores determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las variables continuas de los par&#225;metros bioqu&#237;micos fueron presentadas y analizadas como valores promediados durante el tiempo de seguimiento&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar las variables que mejor se asociaban con la tasa de progresi&#243;n de la ERC se utilizaron modelos de regresi&#243;n lineal univariable y multivariable&#44; con elecci&#243;n de covariables de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de dos variables continuas independientes se utilizaron el test de la t de Student para muestras no apareadas&#44; o el test no param&#233;trico de Mann-Whitney seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Para la comparaci&#243;n de variables discretas se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este estudio se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;&#177; DE&#41;&#44; o como mediana y rangos intercuart&#237;licos o valor m&#237;nimo-m&#225;ximo&#46; Una p &#60;0&#44;05 fue considerada como estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico y los gr&#225;ficos se realizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo de estudio se muestran en la tabla 1&#46; El FG medio fue de 15&#44;2 &#177; 5&#44;6 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y el n&#250;mero de pacientes en estadios 3-4 y 5 fue de 86 y de 98&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes que present&#243; unos niveles promedio de f&#243;sforo elevados &#40;&#62;4&#44;5 mg&#47;dl&#41; fue de 77 &#40;42&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de hiperfosfatemia</span></p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los pacientes que mantuvieron un buen control del f&#243;sforo s&#233;rico &#40;tabla 1&#41;&#44; los que presentaron hiperfosfatemia eran m&#225;s jovenes&#44; con un mayor predominio de mujeres&#44; y con un FG basal m&#225;s bajo&#46; No hab&#237;a diferencias en el porcentaje de diab&#233;ticos&#44; pero los que presentaron hiperfosfatemia ten&#237;an una proteinuria m&#225;s elevada y unas concentraciones de alb&#250;mina plasm&#225;tica m&#225;s reducidas&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico tambi&#233;n eran m&#225;s bajos&#44; la PTH m&#225;s elevada&#44; y el bicarbonato s&#233;rico m&#225;s reducido en los pacientes con hiperfosfatemia&#46; No se observaron diferencias ni en la tasa de catabolismo proteico&#44; ni en la excreci&#243;n total de f&#243;sforo urinario&#44; aunque el &#237;ndice de excreci&#243;n urinaria de calcio fue significativamente m&#225;s elevado en los pacientes con hiperfosfatemia&#44; en probable relaci&#243;n con la toma m&#225;s frecuente de quelantes c&#225;lcicos&#44; vitamina D y diur&#233;ticos de asa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una importante correlaci&#243;n entre el f&#243;sforo s&#233;rico y el FG&#44; ambos promediados en el tiempo de seguimiento &#40;figura 1&#41;&#46; Como se muestra en la figura&#44; el mejor ajuste de esta correlaci&#243;n fue mediante una curva de tal forma que la hiperfosfatemia comenzaba a ser m&#225;s frecuente con FG por debajo de 15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra la correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo &#40;FEP&#41; y la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al FG&#46; La figura ilustra cu&#225;les son los l&#237;mites del mecanismo de compensaci&#243;n renal para mantener la f&#243;sfatemia dentro de la normalidad&#46; Seg&#250;n aumenta la carga de f&#243;sforo por cada unidad de FG se eleva la FEP&#44; pero con un l&#237;mite medio de aproximadamente el 50&#37;&#44; salvo en algunos pacientes con trastornos tubulares&#44; los cuales son capaces de superar el 70&#37; de FEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hiperfosfatemia fueron tratados m&#225;s frecuentemente con diur&#233;ticos&#44; quelantes del f&#243;sforo y vitamina D&#46; Los 107 pacientes tratados con diur&#233;ticos ten&#237;an una concentraci&#243;n promedio de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente m&#225;s elevada que los no tratados &#40;4&#44;67 &#177; 1&#44;11 frente a 4&#44;10 &#177; 0&#44;75 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#44; los mejores determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico se exponen en la tabla 2&#46; Adem&#225;s del FG &#40;determinante m&#225;s influyente&#41;&#44; el sexo femenino&#44; el calcio s&#233;rico&#44; la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; el bicarbonato s&#233;rico&#44; la tasa de catabolismo proteico y el tratamiento diur&#233;tico formaron parte de la mejor ecuaci&#243;n predictiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La tasa de variaci&#243;n del FG fue de &#8722;0&#44;198 &#177; 0&#44;376 ml&#47;min&#47;mes&#46; Hubo diferencias en este descenso de funci&#243;n renal seg&#250;n el estadio de la ERC&#44; que fue m&#225;s acelerado en pacientes en estadio 5 &#40;&#8722;0&#44;234 &#177; 0&#44;367 ml&#47;min&#47;mes&#41; que en los que se encontraban en estadio 3-4 &#40;&#8722;0&#44;158 &#177; 0&#44;384 ml&#47;min&#47;mes&#41;&#44; aunque esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una correlaci&#243;n lineal entre la tasa de variaci&#243;n del FG y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado &#40;figura 3&#41;&#44; y tambi&#233;n&#44; aunque con una menor significaci&#243;n&#44; con el f&#243;sforo s&#233;rico basal &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;03&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; La proteinuria transformada en logaritmo tambi&#233;n se correlacion&#243; fuertemente con la tasa de variaci&#243;n del FG &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;242&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple &#40;tabla 3&#41;&#44;&#160;los principales determinantes de la tasa de variaci&#243;n de la funci&#243;n renal fueron el f&#243;sforo s&#233;rico&#44; la proteinuria &#40;en logaritmo&#41; y la funci&#243;n renal basal&#44; esta &#250;ltima de forma negativa&#44; es decir&#44; a mayor FG basal m&#225;s r&#225;pida ca&#237;da de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo predice un descenso de la tasa de FG un 46&#37; m&#225;s r&#225;pido por cada mg&#47;dl de f&#243;sforo s&#233;rico por encima del nivel de referencia normal de 4&#44;5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No entraron a formar parte de esta ecuaci&#243;n variables relacionadas con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico como la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo tanto en valores absolutos como normalizados a peso corporal total&#44; alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; sexo femenino&#44; diur&#233;ticos&#44; tasa de catabolismo proteico o bicarbonato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando en este modelo se introdujo como variable sustituta del f&#243;sforo s&#233;rico la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al FG&#44; &#233;sta tambi&#233;n se asoci&#243; negativamente con la tasa de variaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;coeficiente beta &#61; &#8722;0&#44;332&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que la hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62;4&#44;5 mg&#47;dl&#41; es frecuente en los pacientes con ERC en estadios avanzados pre-di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de la funci&#243;n renal &#40;determinante m&#225;s influyente&#41;&#44; el sexo femenino&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el bicarbonato s&#233;rico y el uso de diur&#233;ticos tambi&#233;n resultaron ser determinantes significativos de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La velocidad de progresi&#243;n de la ERC se correlacion&#243; de manera importante con los niveles promediados de f&#243;sforo&#44; tanto de forma univariable como en modelos ajustados a otras covariables de inter&#233;s por su potencial participaci&#243;n en la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal mecanismo compensador del d&#233;ficit de excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo inherente a la p&#233;rdida de funci&#243;n renal es el incremento de la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La fracci&#243;n de excreci&#243;n de P depende de la expresi&#243;n de las prote&#237;nas transportadoras tubulares NaPi-IIa y NaPi-IIc&#44; que&#44; a su vez&#44; est&#225;n reguladas por factores que intervienen de forma directa en el metabolismo mineral &#40;PTH&#44; vitamina D&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y fosfatoninas&#41;<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Sin embargo&#44; procesos ajenos al metabolismo mineral&#44; como las alteraciones del equilibrio &#225;cido-base<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; el estado de expansi&#243;n o contracci&#243;n del volumen circulante efectivo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; e incluso la participaci&#243;n de otras hormonas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; tambi&#233;n pueden influir en la expresi&#243;n de estos transportadores de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es controvertido si a lo largo de la evoluci&#243;n de la ERC se produce retenci&#243;n &#40;balance positivo&#41; de f&#243;sforo a pesar de niveles s&#233;ricos dentro de la normalidad&#44; la hiperfosfatemia es el signo m&#225;s evidente de retenci&#243;n de f&#243;sforo&#44; que se produce cuando se sobrepasan los l&#237;mites de manejo y compensaci&#243;n renal ante una determinada carga de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Como se muestra en la figura 2&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo tiene un l&#237;mite &#40;alrededor del 50&#37;&#41;&#44; que se alcanza cuando la carga de f&#243;sforo &#40;estimada indirectamente a trav&#233;s de la excreci&#243;n urinaria&#41; por cada unidad de filtrado glomerular supera los 35-40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con tubulopat&#237;as que afectan selectivamente al transporte de f&#243;sforo&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n puede alcanzar el 70-80&#37;&#44; sin que se observe hiperfosfatemia a pesar de la carga de f&#243;sforo o la reducci&#243;n de FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres incluidas en este estudio tendieron a presentar niveles m&#225;s elevados de f&#243;sforo s&#233;rico que los hombres&#46; El sexo femenino ha sido se&#241;alado en algunos estudios como determinante de la hiperfosfatemia en la ERC<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; pero no en todos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estr&#243;genos desempe&#241;an una notable influencia en el manejo del f&#243;sforo&#44; al modificar la s&#237;ntesis de PTH&#44; vitamina D y FGF-23<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; o incluso al reducir directamente la expresi&#243;n de transportadores tubulares<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; de tal forma que todos estos cambios favorecen la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo&#46; Por otro lado&#44; el hipogonadismo masculino se asocia con un aumento de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y con una disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de excreci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en el presente estudio no se realizaron an&#225;lisis de hormonas gonadales&#44; es probable que la prevalencia de hipogonadismo fuera mayor en las mujeres&#44; por ser la mayor&#237;a posmenop&#225;usicas&#44; que en los hombres&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se observ&#243; una asociaci&#243;n inversa entre las concentraciones s&#233;ricas de alb&#250;mina y de f&#243;sforo&#46; Otros estudios tambi&#233;n han observado esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#44; aunque los v&#237;nculos patog&#233;nicos entre estos dos par&#225;metros son inciertos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n de alb&#250;mina plasm&#225;tica refleja la presencia y la gravedad de distintos procesos que tienen un impacto negativo en la evoluci&#243;n de los pacientes con ERC &#40;p&#46; ej&#46;&#44; desnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; proteinuria&#44; hipervolemia&#44;&#160;etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio no se observaron diferencias en el estado de nutrici&#243;n&#44; y la tasa media de catabolismo proteico fue igual en los que presentaban o no hiperfosfatemia&#46; En cambio&#44; los pacientes con hiperfosfatemia presentaban una proteinuria m&#225;s elevada&#44; y se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre ambos par&#225;metros &#40;f&#243;sforo s&#233;rico y proteinuria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una hip&#243;tesis para explicar esta relaci&#243;n es el v&#237;nculo que puede existir entre un estado &#225;vido de reabsorci&#243;n de sodio en el t&#250;bulo proximal y los mecanismos de compensaci&#243;n de la excreci&#243;n de f&#243;sforo&#46; Se ha descrito una relaci&#243;n entre la expansi&#243;n de volumen&#44; niveles de p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular y producci&#243;n de dopamina intrarrenal con la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de los transportadores tubulares NaPi-IIa y&#44; por tanto&#44; una mayor fosfaturia<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Por el contrario&#44; una disminuci&#243;n del volumen circulante efectivo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#41; podr&#237;a influir en la expresi&#243;n de estos transportadores de NaPi&#44; haciendo menos efectiva la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conexi&#243;n con esta misma hip&#243;tesis&#44; los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraban una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente m&#225;s elevada que los no tratados&#46; Esta asociaci&#243;n se ha observado tambi&#233;n en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y los diur&#233;ticos han sido empleados con &#233;xito para elevar la fosfatemia en procesos patol&#243;gicos caracterizados por p&#233;rdida renal de f&#243;sforo como es el raquistismo hipofosfat&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperfosfatemia se ha relacionado con un aumento de la presi&#243;n arterial y circulaci&#243;n hiperdin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que la sobrecarga de f&#243;sforo da&#241;a el podocito en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Estos dos mecanismos podr&#237;an explicar de forma alternativa una relaci&#243;n causal entre el f&#243;sforo y la magnitud de la proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n inversa entre las concentraciones de bicarbonato y f&#243;sforo s&#233;rico que se observ&#243; en este estudio es un hallazgo destacable&#44; pero de dif&#237;cil interpretaci&#243;n&#46; Se ha descrito en estudios previos que la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica en pacientes con ERC reduce de forma significativa los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; sin aumentar concomitantemente la fosfaturia o la excreci&#243;n fecal de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en modelos experimentales de acidosis metab&#243;lica en ratas&#44; la expresi&#243;n de los transportadores tubulares de f&#243;sforo Na-PiII disminuye&#44; incrementando la fosfaturia&#44; y favoreciendo as&#237; la excreci&#243;n neutralizada de &#225;cidos en la orina<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma muy similar a como se llega a desarrollar hiperfosfatemia&#44; el grado de acidosis en la ERC se relaciona con el grado de reducci&#243;n del FG y la carga de &#225;cidos&#44; procedentes principalmente de la dieta&#46; De este modo&#44; acidosis e hiperfosfatemia podr&#237;an reflejar simplemente el efecto com&#250;n de dietas inadecuadas al grado de insuficiencia renal&#46; No obstante&#44; los resultados de este estudio muestran que la asociaci&#243;n entre f&#243;sforo y bicarbonato s&#233;ricos es independiente del FG y de la tasa de catabolismo proteico&#44; y se sugiere una relaci&#243;n por otros mecanismos a&#250;n por esclarecer &#40;&#191;movilizaci&#243;n &#243;sea o de dep&#243;sitos extra&#243;seos&#44; o redistribuci&#243;n celular&#63;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo y la velocidad de progresi&#243;n de la ERC ya ha sido descrita en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; todav&#237;a existen dudas sobre los mecanismos patog&#233;nicos que vinculan estos procesos&#46; Una forma simple de explicar este hallazgo podr&#237;a ser la estrecha relaci&#243;n entre hiperfosforemia y estadios m&#225;s avanzados de ERC&#44; pudiendo ser atribuible la velocidad de deterioro de la funci&#243;n renal a la propia gravedad de la ERC m&#225;s que a las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;&#160;Sin embargo&#44; en este estudio se demuestra que la relaci&#243;n del f&#243;sforo s&#233;rico con la velocidad de deterioro de funci&#243;n renal es m&#225;s intensa cuanto m&#225;s alta es la funci&#243;n renal residual basal&#44; lo que sugiere el papel independiente del f&#243;sforo o de los factores relacionados con las concentraciones de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La magnitud de la proteinuria y el grado de acidosis metab&#243;lica&#44; factores que se asocian con unas concentraciones de f&#243;sforo m&#225;s elevadas&#44; han sido implicados tambi&#233;n como determinantes de la velocidad de progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46; Los resultados del presente estudio confirman el papel independiente del f&#243;sforo s&#233;rico en la progresi&#243;n de la ERC&#44; a pesar de la asociaci&#243;n con la proteinuria y el bicarbonato s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el n&#250;mero de pacientes no fue muy elevado&#44; este estudio tiene dos fortalezas rese&#241;ables como son que las variables incluidas no fueron el resultado de una sola muestra sino de los promedios de numerosas muestras durante el tiempo de seguimiento&#44; y que la medici&#243;n de la progresi&#243;n de la ERC se realiz&#243; por m&#233;todos m&#225;s precisos que el uso de variables cualitativas&#44; como son la entrada en di&#225;lisis o la duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta tambi&#233;n limitaciones&#46;&#160;Aunque todos los pacientes fueron tratados con los mismos criterios&#44; es probable que aquellos que no lograron un control adecuado de f&#243;sforo fueran los menos cumplidores de la dieta y del tratamiento&#44; y de esta forma podr&#237;an tener otros factores influyentes en la progresi&#243;n de la ERC no relacionados con el f&#243;sforo y no reconocidos en este estudio&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No se excluyeron a los pacientes ya tratados con quelantes&#44; y aunque esta circunstancia fue tenida en cuenta en los an&#225;lisis multivariable&#44; la prevalencia de hiperfosfatemia en el grupo de estudio podr&#237;a estar sometida a artefactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se determinaron los niveles de FGF-23 o de otras fosfatoninas&#44; ni tampoco de 25-hidroxi-colecalciferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo es una aproximaci&#243;n a la cantidad de f&#243;sforo que se ingiere y se absorbe&#44; m&#225;s la generada por el balance de remodelado &#243;seo e intercambio extra&#243;seo&#46; Esta cantidad se toma en el presente estudio como carga de f&#243;sforo&#44; pero en absoluto debe considerarse como el resultado de un riguroso balance metab&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en estadios avanzados de ERC&#46; Adem&#225;s de la funci&#243;n renal&#44; otros factores como el sexo femenino&#44; la acidosis&#44; la hipoalbuminemia o el uso de diur&#233;ticos se asocian con concentraciones m&#225;s elevadas de f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se demuestra que los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico son determinantes independientes de la velocidad de progresi&#243;n de la ERC y&#44; por tanto&#44; estos resultados apoyan la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos para confirmar si un control adecuado del f&#243;sforo retarda la progresi&#243;n de la ERC&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19555&#95;es&#95;11089&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19555_es_11089_t2.jpg" alt="Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19556&#95;es&#95;11089&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19556_es_11089_t3.jpg" alt="Determinantes progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Determinantes progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica por regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19557&#95;es&#95;11089&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19557_es_11089_f1.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y el filtrado glomerular&#44; ambos par&#225;metros promediados en el tiempo de seguimiento&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Asociaci&#243;n entre los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y el filtrado glomerular&#44; ambos par&#225;metros promediados en el tiempo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19558&#95;es&#95;11089&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19558_es_11089_f2.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al filtrado glomerular y la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo ponderada al filtrado glomerular y la fracci&#243;n de excreci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;19559&#95;es&#95;11089&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_19559_es_11089_f3.jpg" alt="Asociaci&#243;n entre la tasa de variaci&#243;n del filtrado glomerular durante el periodo de seguimiento y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Asociaci&#243;n entre la tasa de variaci&#243;n del filtrado glomerular durante el periodo de seguimiento y el f&#243;sforo s&#233;rico promediado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11089&#95;108&#95;20535&#95;es&#95;11089&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11089_108_20535_es_11089_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo seg&#250;n niveles de f&#243;sforo s&#233;rico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo seg&#250;n niveles de f&#243;sforo s&#233;rico</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 38 7 45
2024 Octubre 338 47 385
2024 Septiembre 331 29 360
2024 Agosto 318 62 380
2024 Julio 405 51 456
2024 Junio 343 72 415
2024 Mayo 415 45 460
2024 Abril 414 56 470
2024 Marzo 344 31 375
2024 Febrero 315 44 359
2024 Enero 278 43 321
2023 Diciembre 329 47 376
2023 Noviembre 338 38 376
2023 Octubre 349 51 400
2023 Septiembre 361 47 408
2023 Agosto 272 31 303
2023 Julio 312 51 363
2023 Junio 330 38 368
2023 Mayo 421 46 467
2023 Abril 261 27 288
2023 Marzo 263 32 295
2023 Febrero 271 32 303
2023 Enero 176 30 206
2022 Diciembre 147 29 176
2022 Noviembre 229 33 262
2022 Octubre 238 46 284
2022 Septiembre 228 49 277
2022 Agosto 188 48 236
2022 Julio 188 84 272
2022 Junio 197 47 244
2022 Mayo 249 36 285
2022 Abril 164 54 218
2022 Marzo 172 61 233
2022 Febrero 122 45 167
2022 Enero 131 49 180
2021 Diciembre 121 45 166
2021 Noviembre 143 48 191
2021 Octubre 182 47 229
2021 Septiembre 172 38 210
2021 Agosto 163 42 205
2021 Julio 120 24 144
2021 Junio 130 25 155
2021 Mayo 121 39 160
2021 Abril 352 66 418
2021 Marzo 179 27 206
2021 Febrero 148 26 174
2021 Enero 95 24 119
2020 Diciembre 128 20 148
2020 Noviembre 151 13 164
2020 Octubre 148 16 164
2020 Septiembre 109 10 119
2020 Agosto 89 17 106
2020 Julio 94 19 113
2020 Junio 117 13 130
2020 Mayo 133 24 157
2020 Abril 152 24 176
2020 Marzo 124 17 141
2020 Febrero 158 16 174
2020 Enero 150 22 172
2019 Diciembre 185 22 207
2019 Noviembre 278 27 305
2019 Octubre 302 21 323
2019 Septiembre 362 23 385
2019 Agosto 274 19 293
2019 Julio 195 28 223
2019 Junio 131 26 157
2019 Mayo 196 31 227
2019 Abril 231 39 270
2019 Marzo 141 29 170
2019 Febrero 99 19 118
2019 Enero 99 25 124
2018 Diciembre 201 39 240
2018 Noviembre 148 14 162
2018 Octubre 185 17 202
2018 Septiembre 236 15 251
2018 Agosto 171 18 189
2018 Julio 114 15 129
2018 Junio 118 18 136
2018 Mayo 107 9 116
2018 Abril 112 14 126
2018 Marzo 65 12 77
2018 Febrero 61 7 68
2018 Enero 58 10 68
2017 Diciembre 75 15 90
2017 Noviembre 59 9 68
2017 Octubre 69 18 87
2017 Septiembre 54 8 62
2017 Agosto 53 10 63
2017 Julio 77 7 84
2017 Junio 63 11 74
2017 Mayo 78 10 88
2017 Abril 61 8 69
2017 Marzo 39 6 45
2017 Febrero 34 4 38
2017 Enero 40 6 46
2016 Diciembre 96 14 110
2016 Noviembre 126 7 133
2016 Octubre 175 11 186
2016 Septiembre 241 3 244
2016 Agosto 302 7 309
2016 Julio 238 7 245
2016 Junio 170 0 170
2016 Mayo 180 0 180
2016 Abril 169 0 169
2016 Marzo 141 0 141
2016 Febrero 157 0 157
2016 Enero 139 0 139
2015 Diciembre 180 0 180
2015 Noviembre 140 0 140
2015 Octubre 137 0 137
2015 Septiembre 118 0 118
2015 Agosto 145 0 145
2015 Julio 127 0 127
2015 Junio 75 0 75
2015 Mayo 126 0 126
2015 Abril 41 0 41
2015 Febrero 3321 0 3321
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