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se han multiplicado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; sobre todo con el objetivo de valorar la respuesta cognitiva y emocional como indicadores de la calidad de los tratamientos sustitutivos de la funci&#243;n renal &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal y trasplante&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Lo caracter&#237;stico de la ERC es la carga biol&#243;gica&#44; f&#237;sica y ps&#237;quica que suponen para la persona que la padece&#46; As&#237;&#44; la percepci&#243;n de la calidad de vida en estos pacientes se ve afectada por trastornos psicol&#243;gicos como la ansiedad y la depresi&#243;n que&#44; adem&#225;s de tener una alta prevalencia en la poblaci&#243;n afectada por una ERC&#44; se asocian con una menor esperanza de vida&#46; El estudio de las variables psicol&#243;gicas de pacientes con una enfermedad cr&#243;nica es relativamente novedoso y requiere una investigaci&#243;n m&#225;s exhaustiva dedicada a factores de riesgo no tradicionales como son la ansiedad&#44; el estr&#233;s y la depresi&#243;n&#46; Esta l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; denominada psiconefrolog&#237;a&#44; podr&#237;a ofrecer nuevas visiones en el desarrollo y evoluci&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la psiconefrolog&#237;a hace referencia a los problemas psicol&#243;gicos de las personas con enfermedad renal&#44; de los pacientes en di&#225;lisis y de los pacientes sometidos a trasplantes&#46; Con esta nueva disciplina se espera disponer de un cuadro m&#225;s exacto sobre las consecuencias que tiene la ERC&#46; Por fortuna&#44; &#233;sta no es una preocupaci&#243;n reciente&#46; Ya en la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta se produjo un auge de investigaciones dedicadas a estudiar c&#243;mo el aspecto social y econ&#243;mico&#44; as&#237; como los factores psicosociales&#44; afectaban al desarrollo y a la evoluci&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las investigaciones se centraban en descubrir cu&#225;les eran los problemas asociados a esta enfermedad y&#44; especialmente&#44; por qu&#233; estos pacientes no segu&#237;an el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que los problemas psicol&#243;gicos que con mayor frecuencia se asociaban con la enfermedad renal eran la depresi&#243;n y la ansiedad&#46; Y estos desajustes derivaban en actitudes que perjudicaban la eficacia de los tratamientos&#46; Los pacientes con ERC no s&#243;lo se negaban a aceptar la enfermedad&#44; sino que tambi&#233;n ofrec&#237;an una gran resistencia a cambiar sus h&#225;bitos de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si centramos la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica en los aspectos psicol&#243;gicos de la PQRAD&#44; la primera conclusi&#243;n es que se trata de un espacio a&#250;n por explorar y lleno de desaf&#237;os inmediatos&#46; En este sentido&#44; el Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n tiene el firme prop&#243;sito de comprometerse con la investigaci&#243;n del impacto psicol&#243;gico de las ERC como la PQRAD&#46; La segunda conclusi&#243;n de las publicaciones revisadas es que la mayor&#237;a se preocupan por dos aspectos&#44; a nuestro juicio&#44; importantes&#58; la calidad de vida y la concurrencia de procesos de ansiedad y depresi&#243;n&#46; En este art&#237;culo llevaremos a cabo una presentaci&#243;n sumaria de las principales conclusiones de los trabajos sobre calidad de vida y ansiedad y depresi&#243;n en las ERC&#46; Finalmente&#44; recapitularemos las distintas l&#237;neas de investigaci&#243;n presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALIDAD DE VIDA </span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la calidad de vida del enfermo requiere proporcionar m&#225;s vida a los a&#241;os&#44; no solamente m&#225;s a&#241;os a la vida &#40;OMS&#44; 2000&#41;&#46; En este sentido&#44; Kaplan &#40;1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">8 </span>se&#241;ala que las metas en pol&#237;tica sanitaria deben ir en una doble direcci&#243;n&#58; incrementar la duraci&#243;n de la vida y mejorar la calidad de la misma&#46; Ello requiere prestar m&#225;s atenci&#243;n a los procesos perceptivos&#44; a la construcci&#243;n subjetiva de la nueva realidad del ERC y a la impronta que deja sobre su evaluaci&#243;n psicol&#243;gica y f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de vida es&#44; en gran medida&#44; una valoraci&#243;n subjetiva que el paciente hace de las distintas coordenadas f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y ambientales que repercuten en su salud&#46; Las coordenadas f&#237;sicas abarcan los s&#237;ntomas de la enfermedad y los efectos secundarios de los tratamientos&#46; Y las coordenadas psicol&#243;gicas comprenden las alteraciones mentales&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n&#44; el entorno del individuo&#44; es decir&#44; sus relaciones con el resto de personas y el apoyo social que recibe&#44; y el entorno ambiental&#44; que incluye su espacio residencial y hospitalario&#44; son determinantes de la calidad de sus reacciones y de su ajuste a la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potencial de estos factores nos obliga a vigilar y a medir la calidad de vida con el objetivo de planificar una intervenci&#243;n m&#225;s global sobre el paciente&#46; Esta evaluaci&#243;n debe suponer un marcador muy &#250;til para predecir posibles consecuencias adversas en el transcurso de la enfermedad y para evaluar la eficacia del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este sentido&#44; las variables que con mayor frecuencia se encuentran asociadas en la literatura cient&#237;fica al bienestar subjetivo son los s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; el apoyo social y el impacto de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PQRAD es una enfermedad que no tiene tratamiento y&#44; por tanto&#44; es posible que su diagn&#243;stico afecte al bienestar psicol&#243;gico del individuo que la padece tal y como hacen otras enfermedades hereditarias sin cura como&#44; por ejemplo&#44; la enfermedad de Huntington&#46; Adem&#225;s&#44; la PQRAD presenta una serie de complicaciones asociadas que podr&#237;an&#44; asimismo&#44; afectar al bienestar subjetivo&#46; Entre &#233;stas cabe destacar el dolor cr&#243;nico&#44; la hipertensi&#243;n&#44; el desarrollo de quistes en otros &#243;rganos y las complicaciones gastrointestinales&#46; Todo ello&#44; sumado al car&#225;cter hereditario y cr&#243;nico de este trastorno&#44; incide&#44; sin duda alguna&#44;&#160;en los niveles de calidad de vida de las personas que lo padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#44; uno de los problemas fundamentales que tenemos a la hora de valorar la calidad de vida de las personas con ERC es que carecemos de estudios realizados con estos pacientes en el transcurso de su enfermedad antes del fallo renal&#46; Aunque es posible anticipar que se producen cambios dr&#225;sticos en su esperanza y estilo de vida&#44; hasta el momento s&#243;lo podemos asegurar&#44; tal y como muestran Perlman&#44; et al&#46; &#40;2005&#41;&#44; que los pacientes sin terapia renal sustitutiva tienen un bienestar subjetivo mayor que aquellos en di&#225;lisis&#44; pero m&#225;s bajos que la poblaci&#243;n normal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algo muy distinto ocurre con los pacientes sometidos a trasplantes&#46; De acuerdo con varias investigaciones&#44; estos pacientes son los que presentan mejores indicadores de calidad de vida y menor impacto de la enfermedad&#44; frente a los que est&#225;n bajo tratamiento en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;&#160; Adem&#225;s&#44; estos niveles de bienestar subjetivo en individuos con un trasplante renal son similares a los de la poblaci&#243;n general&#46; Lo realmente sorprendente es que estos &#250;ltimos presentan el doble de disfunci&#243;n en el &#225;rea psicosocial que en la f&#237;sica&#44; lo que indica m&#225;s problemas en el &#225;mbito psicol&#243;gico&#46; No obstante&#44; el escenario de estas investigaciones tambi&#233;n se&#241;ala que los beneficios del trasplante son mayores y cuando se comparan los dos tipos de di&#225;lisis las diferencias no siempre son significativas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; los niveles de calidad de vida de los pacientes sometidos a di&#225;lisis peritoneal ambulatoria &#40;DPCA&#41; son mayores que los de los pacientes que est&#225;n en HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; No obstante&#44; esta conclusi&#243;n no es s&#243;lida&#46; De hecho&#44; hay estudios que observan que el bienestar subjetivo es similar en ambos grupos de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#160;Esta semejanza desaparece cuando atendemos al grado en el que la falta de salud limita las actividades de la vida diaria&#46; En efecto&#44; la puntuaci&#243;n en el SF-36&#44; un cuestionario que mide&#160;ocho conceptos gen&#233;ricos acerca de la salud&#58; Funci&#243;n f&#237;sica&#44; Rol f&#237;sico&#44; Dolor corporal&#44; Salud general&#44; Funci&#243;n social&#44; Rol emocional y Salud mental de los individuos en DPCA&#44; es significativamente m&#225;s baja<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; lo realmente destacable cuando comparamos ambas modalidades de tratamiento es que cualquiera de ellos influye negativamente en la calidad de vida&#46; Lo que a&#250;n queda por determinar es qu&#233; porcentaje de esta puntuaci&#243;n se debe a las consecuencias adversas asociadas con el deterioro progresivo de la enfermedad que acompa&#241;a al individuo con fallo renal y qu&#233; porcentaje se debe al estr&#233;s asociado con la entrada en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un panorama a&#250;n m&#225;s precario lo ofrece la investigaci&#243;n en PQRAD en los pacientes en quienes no se ha producido fallo renal&#46; Las pocas observaciones p&#250;blicas obtenidas muestran que los pacientes con PQRAD obtienen puntuaciones en calidad de vida similares a las de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En este mismo estudio&#44; Ritz&#44; et al&#46; destacan que las puntuaciones en bienestar subjetivo son similares a las obtenidas por pacientes afectados por otras enfermedades cr&#243;nicas&#46; Adem&#225;s&#44; precisan que las complicaciones asociadas de los pacientes con PQRAD&#44; como la hematuria&#44; las calcificaciones y las infecciones que se relacionan con el aumento del tama&#241;o del ri&#241;&#243;n&#44; no est&#225;n relacionadas ni con el grado en el que la falta de salud limita las actividades de la vida diaria ni con la valoraci&#243;n de la salud mental general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANSIEDAD Y DEPRESI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de vida subjetiva de la persona con ERC depende mucho de la incidencia de trastornos psicol&#243;gicos como la ansiedad y la depresi&#243;n que&#44; adem&#225;s&#44; tienen una alta prevalencia en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con enfermedades cr&#243;nicas est&#225;n sometidas a m&#225;s situaciones amenazantes que la poblaci&#243;n normal&#46; Sobre todo quienes manifiestan trastornos m&#225;s sintom&#225;ticos&#44; quienes padecen enfermedades que requieren de tratamientos que incluyen elementos aversivos y&#44; en general&#44; en todos aquellos pacientes que deben aceptar cambios en su estilo de vida&#46; Este horizonte de situaciones inciertas&#44; t&#237;pico de las ERC&#44; propician una inc&#243;moda sensaci&#243;n de amenaza<span class="elsevierStyleSup">24-26 </span>y esta amenaza se advierte desde las etapas iniciales de la enfermedad&#44; cuando se recibe el diagn&#243;stico y posteriormente cuando se produce el fallo renal y se empieza el tratamiento en di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; es dif&#237;cil que la persona no experimente una sensaci&#243;n de angustia y desasosiego cuando se encuentra en lista de espera para recibir un trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los expertos en este &#225;mbito de estudio se han centrado b&#225;sicamente en dos objetivos&#46; Por un lado&#44; en determinar las fuentes de estr&#233;s espec&#237;ficas de los enfermos renales&#46; Un gran n&#250;mero de observaciones han encontrado que las restricciones en la dieta&#44; los trastornos sexuales&#44; los cambios en las relaciones sociales y familiares&#44; el deterioro de la imagen y la situaci&#243;n laboral y econ&#243;mica concentran la mayor&#237;a de las respuestas disfuncionales de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la investigaci&#243;n se ha esforzado en determinar los niveles de ansiedad de los distintos tratamientos sustitutivos de la funci&#243;n renal y los elementos que la modulan&#46; La mayor&#237;a de estos estudios reconoce que el tiempo de tratamiento&#44; las complicaciones f&#237;sicas&#44; la edad&#44; el sexo&#44; el estado civil&#44; el apoyo social y la actividad laboral poseen un fuerte potencial de ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; Gala&#44; et al&#46; compararon distintas modalidades de tratamiento y descubrieron que las personas en HD ten&#237;an mayores puntuaciones en &#171;ansiedad&#187; que las personas en DPCA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Este resultado es la consecuencia del mayor control y autonom&#237;a del paciente en la t&#233;cnica de DPCA&#46; Adem&#225;s&#44; esta percepci&#243;n de control mejora la satisfacci&#243;n y la calidad de vida del paciente&#46; No obstante&#44; es importante reparar en que el entrenamiento que requiere esta t&#233;cnica puede llevar a algunos pacientes a experimentar ansiedad y brotes del miedo al aprendizaje e inducirles a preferir la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gala&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> muestra tambi&#233;n que los pacientes sometidos a trasplante presentan puntuaciones similares a las de los dializados&#44; lo que significa que experimentan nuevas formas de inseguridad derivadas del alta hospitalaria y del temor al rechazo&#46; Engel a&#241;ade otra circunstancia que deriva en ansiedad&#58; el desapego de la familia que considera que la persona ha vuelto a una vida completamente normal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Todo ello hace que los trastornos de ansiedad tengan un fuerte incremento cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria y una prevalencia entre 3 y el 33&#37; en los primeros a&#241;os posteriores al trasplante<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor que desempe&#241;a un factor importante en la ansiedad de los pacientes con fallo renal es el ambiente familiar&#46; En este sentido&#44; los estudios refieren una alta correlaci&#243;n entre apoyo familiar percibido y ajuste psicol&#243;gico del paciente<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Un ambiente familiar que apoya al enfermo es una fuente importante de bienestar y ajuste personal y as&#237; lo demuestran Christensen&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; quienes examinaron los efectos de la percepci&#243;n de apoyo familiar&#44; el grado de deterioro&#160;y el ajuste emocional en una muestra de 57 personas sometidas a trasplantes&#46; De acuerdo con sus resultados&#44; los pacientes m&#225;s graves percib&#237;an un menor apoyo familiar&#44; es decir&#44; menor cohesi&#243;n y expresividad&#44; as&#237; como mayor conflicto y ten&#237;an niveles m&#225;s altos de depresi&#243;n y ansiedad que los pacientes con mayor apoyo familiar&#46; En cambio&#44; el efecto del apoyo familiar no era significativo en los pacientes menos sintom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo aspecto psicol&#243;gico importante que debe considerarse&#44; la &#171;depresi&#243;n&#187;&#44; se asocia con la emergencia de un sentimiento de p&#233;rdida que experimentan muchos pacientes con fallo renal al constatar que pierden autonom&#237;a&#44; que hay un deterioro en el desempe&#241;o f&#237;sico y una visible perturbaci&#243;n del rol familiar y laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n posee un claro efecto en la evoluci&#243;n y en el desarrollo de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Este efecto se manifiesta en la disminuci&#243;n de las conductas de autocuidado&#44; en un defectuoso cumplimiento del tratamiento&#44; en cierta indolencia en el cumplimiento de la dieta&#44; en el estado inmunol&#243;gico e incluso en din&#225;micas familiares y conyugales an&#243;malas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Todos ellos son indicadores que maximizan la asociaci&#243;n entre depresi&#243;n y mortalidad en pacientes sometidos a di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se tienen datos precisos sobre la prevalencia de depresi&#243;n mayor en pacientes con fallo renal&#44; pero distintas observaciones apuntan a que &#233;sta se encontrar&#225; en torno al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Lo que s&#237; sabemos es que una vez la persona entra en DPCA&#44; la prevalencia tiende a disminuir hasta un 6&#37;&#44; mientras que un 8&#37; tender&#225; a sufrir distimia&#46; Recientemente&#44; Abdel-Kader&#44; et al&#46; compararon a un grupo de pacientes en HD y otro grupo de pacientes con ERC pero sin fallo renal&#44; encontrando una prevalencia similar de depresi&#243;n en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Ello se debe a que pese a tener una mejor calidad de vida&#44; los pacientes en DPCA poseen un peor ajuste psicol&#243;gico&#46; Tambi&#233;n Griffin&#44; et al&#46; evidenciaron que un 39&#44;7&#37; de los pacientes en DPCA frente a un 25&#44;7&#37; de los pacientes en HD ten&#237;an niveles significativos de depresi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n los pacientes en DPCA presentaban niveles m&#225;s altos de ansiedad<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Como demuestran Watnick&#44; et al&#46;&#44; los s&#237;ntomas depresivos y ansiosos son incluso m&#225;s comunes al comienzo de la entrada en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En este sentido&#44; Lopes&#44; et al&#46; hallaron que respuestas a medidas simples de depresi&#243;n&#44; como &#171;&#191;se sinti&#243; tan desanimado y triste que nada pod&#237;a animarlo&#63;&#187; o &#171;&#191;se sinti&#243; desanimado y triste&#63;&#187; se asociaban&#44; en pacientes en di&#225;lisis&#44; con un riesgo de mortalidad y de hospitalizaci&#243;n m&#225;s importante<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; No s&#243;lo se ha encontrado esta relaci&#243;n en pacientes en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; En un estudio m&#225;s reciente&#44; Kellerman&#44; et al&#46; estudiaron la relaci&#243;n entre depresi&#243;n en estadios tempranos de la enfermedad y mortalidad&#44; y encontraron que los pacientes que puntuaban una desviaci&#243;n t&#237;pica por encima de la media ten&#237;an una tasa de mortalidad estimada de un&#160;21&#44;4&#37; superior al promedio<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Lew y Piraino&#44; la disminuci&#243;n de la prevalencia de la depresi&#243;n en pacientes en DPCA se debe a que el paciente se adapta bien al tratamiento&#44; pero tambi&#233;n a que los s&#237;ntomas depresivos est&#225;n asociados con un riesgo de mortalidad elevado<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; As&#237;&#44; puntuaciones bajas en percepci&#243;n de bienestar&#160;y depresi&#243;n se relacionan con un peor estado nutricional&#44; anemia&#44; funci&#243;n renal disminuida y con tasas m&#225;s elevadas de hospitalizaciones&#46; Adem&#225;s&#44; &#237;ndices m&#225;s elevados en depresi&#243;n son&#44; por s&#237; solos&#44; predictivos de un elevado riesgo de peritonitis&#44; debido probablemente a la disminuci&#243;n de las conductas de autocuidado y a una disminuci&#243;n de las defensas inmunitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los factores ya comentados hay que a&#241;adir otros elementos que ayudan a explicar los s&#237;ntomas depresivos en las personas con fallo renal&#46; &#201;stos son la medicaci&#243;n empleada&#44; el estr&#233;s asociado con la enfermedad&#44; la hospitalizaci&#243;n&#44; las infecciones concominantes o&#44; simplemente&#44; el hecho de no encontrarse bien&#46; Con todo ello&#44; la depresi&#243;n&#44; la desesperanza y la percepci&#243;n de la enfermedad empeoran la calidad de vida de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; tenemos datos suficientes para considerar los trastornos de ansiedad y del estado de &#225;nimo como factores que concurren con la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43 </span>y que alteran significativamente la labor terap&#233;utica de los expertos en nefrolog&#237;a&#46; A&#250;n se sabe poco sobre el modo de afrontar de un modo m&#225;s integral este problema&#44; pero algunos estudios proporcionan pistas para conseguir mejorar resultados&#46; &#201;ste es el caso de Care&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; quienes encontraron que los pacientes que reciben tratamiento para la depresi&#243;n son m&#225;s capaces de enfrentarse al estr&#233;s producido por un trasplante y presentan un menor riesgo de sufrir problemas que puedan interferir con el autocuidado que aquellos que no reciben tratamiento&#46; Otro trabajo tambi&#233;n encuentra que la depresi&#243;n no tratada eleva el riesgo de presentar estrategias de afrontamiento desadaptativas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario&#44; por tanto&#44; llevar a cabo m&#225;s estudios emp&#237;ricos que tengan en cuenta los estadios tempranos de la enfermedad e incorporen a la observaci&#243;n registros detallados sobre los efectos psicol&#243;gicos que cursan sincr&#243;nicamente con el fallo renal&#46; Aun cuando los datos que arrojan las investigaciones acerca del efecto de la depresi&#243;n en la supervivencia no son consistentes&#44; hay evidencia suficiente para tener en cuenta este problema psicol&#243;gico asociado a otros factores biom&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta donde sabemos&#44; s&#243;lo existe una investigaci&#243;n que indaga en los aspectos psicol&#243;gicos de la PQRAD y en &#233;l se encontr&#243; una relaci&#243;n significativa y positiva entre depresi&#243;n y PQRAD<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas distintas investigaciones sugieren una peor calidad de vida y una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y depresi&#243;n en pacientes con ERC que en la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; padecer alguno de estos dos trastornos psicol&#243;gicos en las primeras etapas de la ERC predice un elevado riesgo de mortalidad en los pacientes en estadios m&#225;s avanzados del trastorno renal&#46; Aunque la relaci&#243;n entre mortalidad y s&#237;ntomas depresivos no est&#225; clara&#44; es posible que ello se deba a factores esp&#250;reos de las muestras&#44; concretamente al fallecimiento de los pacientes m&#225;s deprimidos&#46; Lo que s&#237; est&#225; claro es que existe una interrelaci&#243;n entre factores psicosociales&#44; bienestar subjetivo y desarrollo y evoluci&#243;n de la enfermedad que requieren mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vistos los pocos resultados encontrados con respecto a la PQRAD en particular&#44; y dada la prevalencia de esta enfermedad en la poblaci&#243;n &#40;1&#47;400&#41;&#44; se hace imprescindible realizar estudios de investigaci&#243;n que exploren los aspectos psicol&#243;gicos que contribuyen a que estos pacientes reporten una peor calidad de vida y adem&#225;s corran el riesgo de entrar antes en di&#225;lisis y vean disminuida su esperanza de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; algunos cient&#237;ficos advierten que la alta prevalencia de depresi&#243;n en pacientes con ERC est&#225; mediada por un hecho que debemos considerar al realizar futuras investigaciones&#44; concretamente&#44; por el solapamiento entre los s&#237;ntomas f&#237;sicos que medimos en la depresi&#243;n y aquellos que experimentan los pacientes en di&#225;lisis&#44; consecuencia de su alteraci&#243;n nefrol&#243;gica&#44; a saber&#44; el dolor&#44; los trastornos gastrointestinales&#44; el aumento de peso&#44; las alteraciones del sue&#241;o y la fatiga<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;&#160;Dado que este solapamiento puede llevar a una sobrestimaci&#243;n de la prevalencia de este problema psicol&#243;gico en pacientes con problemas renales&#44; es preciso incrementar el rigor y la exactitud con vistas a un diagn&#243;stico v&#225;lido&#46; Por ello&#44; estamos empleando el cuestionario de ansiedad y depresi&#243;n hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">47</span> en nuestro estudio&#46; Este cuestionario no contempla los s&#237;ntomas f&#237;sicos en el c&#243;mputo total para el diagn&#243;stico de depresi&#243;n&#44; sino que tiene cuenta los s&#237;ntomas cognitivos caracter&#237;sticos de este trastorno afectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al bienestar subjetivo&#44; Rizk&#44; et al&#46; advierten&#44; como han hecho otros autores que han estudiado las enfermedades renales&#44; que el cuestionario SF-36 no tiene la sensibilidad suficiente para detectar insatisfacci&#243;n respecto a la calidad de vida en pacientes con PQRAD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Teniendo en cuenta este estudio&#44; nosotros estamos utilizando en nuestro estudio el cuestionario KDQOL&#44; un cuestionario de calidad de vida que tiene una parte espec&#237;fica para enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos convencidos de que la investigaci&#243;n biopsicosocial puede ofrecer una mejor atenci&#243;n a los problemas psicol&#243;gicos y a la complejidad asociada al ambiente en el que se desenvuelve el paciente renal&#46; Los resultados de esta l&#237;nea de trabajo tendr&#225;n implicaciones en la nefrolog&#237;a&#46; La identificaci&#243;n temprana de problemas psicol&#243;gicos&#44; as&#237; como la delimitaci&#243;n del contexto&#44; permitir&#225;n reducir las disparidades en el desarrollo y la progresi&#243;n de la enfermedad renal a corto y largo plazo&#46; Y&#44; m&#225;s importante a&#250;n&#44; mejorar la calidad de vida de los pacientes que la padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo&#160; se ha realizado gracias a la financiaci&#243;n del proyecto de investigaci&#243;n &#171;An&#225;lisis Gen&#233;tico y Evaluaci&#243;n Psicosocial de pacientes con Poliquistosis Renal Autos&#243;mica Dominante en la Provincia de Las Palmas&#187; de la Caja Insular de Ahorros de Canarias &#40;Caja de Canarias&#41; y la Fundaci&#243;n Mapfre Guanarteme&#46;</p>"
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Psiconefrología: aspectos psicológicos en la poliquistosis renal autosómica dominante
Psychonephrology: psychological aspects in autosomal dominant polycistic kidney disease
en nombre del Grupo de Investigación HIRICAREa, Grupo de Investigación HIRICAREb, T.S.. Pérez Domínguezb, A.. Rodríguez Pérezc, N.. Buset Ríosb, F.. Rodríguez Esparragónb, M.A.. García Bellod, P.. Pérez Borgese, Y.. Parodis Lópezf, J.C.. Rodríguez Péreze
a Unidad de Investigación de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas, Spain,
b Unidad de Investigación de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas,
c Departamento de Psicología Social, Cognitiva y Organizacional, Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife,
d Unidad de Investigación de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas
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se han multiplicado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; sobre todo con el objetivo de valorar la respuesta cognitiva y emocional como indicadores de la calidad de los tratamientos sustitutivos de la funci&#243;n renal &#40;hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal y trasplante&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Lo caracter&#237;stico de la ERC es la carga biol&#243;gica&#44; f&#237;sica y ps&#237;quica que suponen para la persona que la padece&#46; As&#237;&#44; la percepci&#243;n de la calidad de vida en estos pacientes se ve afectada por trastornos psicol&#243;gicos como la ansiedad y la depresi&#243;n que&#44; adem&#225;s de tener una alta prevalencia en la poblaci&#243;n afectada por una ERC&#44; se asocian con una menor esperanza de vida&#46; El estudio de las variables psicol&#243;gicas de pacientes con una enfermedad cr&#243;nica es relativamente novedoso y requiere una investigaci&#243;n m&#225;s exhaustiva dedicada a factores de riesgo no tradicionales como son la ansiedad&#44; el estr&#233;s y la depresi&#243;n&#46; Esta l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; denominada psiconefrolog&#237;a&#44; podr&#237;a ofrecer nuevas visiones en el desarrollo y evoluci&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la psiconefrolog&#237;a hace referencia a los problemas psicol&#243;gicos de las personas con enfermedad renal&#44; de los pacientes en di&#225;lisis y de los pacientes sometidos a trasplantes&#46; Con esta nueva disciplina se espera disponer de un cuadro m&#225;s exacto sobre las consecuencias que tiene la ERC&#46; Por fortuna&#44; &#233;sta no es una preocupaci&#243;n reciente&#46; Ya en la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta se produjo un auge de investigaciones dedicadas a estudiar c&#243;mo el aspecto social y econ&#243;mico&#44; as&#237; como los factores psicosociales&#44; afectaban al desarrollo y a la evoluci&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las investigaciones se centraban en descubrir cu&#225;les eran los problemas asociados a esta enfermedad y&#44; especialmente&#44; por qu&#233; estos pacientes no segu&#237;an el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que los problemas psicol&#243;gicos que con mayor frecuencia se asociaban con la enfermedad renal eran la depresi&#243;n y la ansiedad&#46; Y estos desajustes derivaban en actitudes que perjudicaban la eficacia de los tratamientos&#46; Los pacientes con ERC no s&#243;lo se negaban a aceptar la enfermedad&#44; sino que tambi&#233;n ofrec&#237;an una gran resistencia a cambiar sus h&#225;bitos de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si centramos la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica en los aspectos psicol&#243;gicos de la PQRAD&#44; la primera conclusi&#243;n es que se trata de un espacio a&#250;n por explorar y lleno de desaf&#237;os inmediatos&#46; En este sentido&#44; el Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n tiene el firme prop&#243;sito de comprometerse con la investigaci&#243;n del impacto psicol&#243;gico de las ERC como la PQRAD&#46; La segunda conclusi&#243;n de las publicaciones revisadas es que la mayor&#237;a se preocupan por dos aspectos&#44; a nuestro juicio&#44; importantes&#58; la calidad de vida y la concurrencia de procesos de ansiedad y depresi&#243;n&#46; En este art&#237;culo llevaremos a cabo una presentaci&#243;n sumaria de las principales conclusiones de los trabajos sobre calidad de vida y ansiedad y depresi&#243;n en las ERC&#46; Finalmente&#44; recapitularemos las distintas l&#237;neas de investigaci&#243;n presentadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALIDAD DE VIDA </span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la calidad de vida del enfermo requiere proporcionar m&#225;s vida a los a&#241;os&#44; no solamente m&#225;s a&#241;os a la vida &#40;OMS&#44; 2000&#41;&#46; En este sentido&#44; Kaplan &#40;1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">8 </span>se&#241;ala que las metas en pol&#237;tica sanitaria deben ir en una doble direcci&#243;n&#58; incrementar la duraci&#243;n de la vida y mejorar la calidad de la misma&#46; Ello requiere prestar m&#225;s atenci&#243;n a los procesos perceptivos&#44; a la construcci&#243;n subjetiva de la nueva realidad del ERC y a la impronta que deja sobre su evaluaci&#243;n psicol&#243;gica y f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de vida es&#44; en gran medida&#44; una valoraci&#243;n subjetiva que el paciente hace de las distintas coordenadas f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y ambientales que repercuten en su salud&#46; Las coordenadas f&#237;sicas abarcan los s&#237;ntomas de la enfermedad y los efectos secundarios de los tratamientos&#46; Y las coordenadas psicol&#243;gicas comprenden las alteraciones mentales&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n&#44; el entorno del individuo&#44; es decir&#44; sus relaciones con el resto de personas y el apoyo social que recibe&#44; y el entorno ambiental&#44; que incluye su espacio residencial y hospitalario&#44; son determinantes de la calidad de sus reacciones y de su ajuste a la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potencial de estos factores nos obliga a vigilar y a medir la calidad de vida con el objetivo de planificar una intervenci&#243;n m&#225;s global sobre el paciente&#46; Esta evaluaci&#243;n debe suponer un marcador muy &#250;til para predecir posibles consecuencias adversas en el transcurso de la enfermedad y para evaluar la eficacia del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este sentido&#44; las variables que con mayor frecuencia se encuentran asociadas en la literatura cient&#237;fica al bienestar subjetivo son los s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n&#44; el apoyo social y el impacto de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PQRAD es una enfermedad que no tiene tratamiento y&#44; por tanto&#44; es posible que su diagn&#243;stico afecte al bienestar psicol&#243;gico del individuo que la padece tal y como hacen otras enfermedades hereditarias sin cura como&#44; por ejemplo&#44; la enfermedad de Huntington&#46; Adem&#225;s&#44; la PQRAD presenta una serie de complicaciones asociadas que podr&#237;an&#44; asimismo&#44; afectar al bienestar subjetivo&#46; Entre &#233;stas cabe destacar el dolor cr&#243;nico&#44; la hipertensi&#243;n&#44; el desarrollo de quistes en otros &#243;rganos y las complicaciones gastrointestinales&#46; Todo ello&#44; sumado al car&#225;cter hereditario y cr&#243;nico de este trastorno&#44; incide&#44; sin duda alguna&#44;&#160;en los niveles de calidad de vida de las personas que lo padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#44; uno de los problemas fundamentales que tenemos a la hora de valorar la calidad de vida de las personas con ERC es que carecemos de estudios realizados con estos pacientes en el transcurso de su enfermedad antes del fallo renal&#46; Aunque es posible anticipar que se producen cambios dr&#225;sticos en su esperanza y estilo de vida&#44; hasta el momento s&#243;lo podemos asegurar&#44; tal y como muestran Perlman&#44; et al&#46; &#40;2005&#41;&#44; que los pacientes sin terapia renal sustitutiva tienen un bienestar subjetivo mayor que aquellos en di&#225;lisis&#44; pero m&#225;s bajos que la poblaci&#243;n normal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algo muy distinto ocurre con los pacientes sometidos a trasplantes&#46; De acuerdo con varias investigaciones&#44; estos pacientes son los que presentan mejores indicadores de calidad de vida y menor impacto de la enfermedad&#44; frente a los que est&#225;n bajo tratamiento en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;&#160; Adem&#225;s&#44; estos niveles de bienestar subjetivo en individuos con un trasplante renal son similares a los de la poblaci&#243;n general&#46; Lo realmente sorprendente es que estos &#250;ltimos presentan el doble de disfunci&#243;n en el &#225;rea psicosocial que en la f&#237;sica&#44; lo que indica m&#225;s problemas en el &#225;mbito psicol&#243;gico&#46; No obstante&#44; el escenario de estas investigaciones tambi&#233;n se&#241;ala que los beneficios del trasplante son mayores y cuando se comparan los dos tipos de di&#225;lisis las diferencias no siempre son significativas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; los niveles de calidad de vida de los pacientes sometidos a di&#225;lisis peritoneal ambulatoria &#40;DPCA&#41; son mayores que los de los pacientes que est&#225;n en HD hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; No obstante&#44; esta conclusi&#243;n no es s&#243;lida&#46; De hecho&#44; hay estudios que observan que el bienestar subjetivo es similar en ambos grupos de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#160;Esta semejanza desaparece cuando atendemos al grado en el que la falta de salud limita las actividades de la vida diaria&#46; En efecto&#44; la puntuaci&#243;n en el SF-36&#44; un cuestionario que mide&#160;ocho conceptos gen&#233;ricos acerca de la salud&#58; Funci&#243;n f&#237;sica&#44; Rol f&#237;sico&#44; Dolor corporal&#44; Salud general&#44; Funci&#243;n social&#44; Rol emocional y Salud mental de los individuos en DPCA&#44; es significativamente m&#225;s baja<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; lo realmente destacable cuando comparamos ambas modalidades de tratamiento es que cualquiera de ellos influye negativamente en la calidad de vida&#46; Lo que a&#250;n queda por determinar es qu&#233; porcentaje de esta puntuaci&#243;n se debe a las consecuencias adversas asociadas con el deterioro progresivo de la enfermedad que acompa&#241;a al individuo con fallo renal y qu&#233; porcentaje se debe al estr&#233;s asociado con la entrada en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un panorama a&#250;n m&#225;s precario lo ofrece la investigaci&#243;n en PQRAD en los pacientes en quienes no se ha producido fallo renal&#46; Las pocas observaciones p&#250;blicas obtenidas muestran que los pacientes con PQRAD obtienen puntuaciones en calidad de vida similares a las de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En este mismo estudio&#44; Ritz&#44; et al&#46; destacan que las puntuaciones en bienestar subjetivo son similares a las obtenidas por pacientes afectados por otras enfermedades cr&#243;nicas&#46; Adem&#225;s&#44; precisan que las complicaciones asociadas de los pacientes con PQRAD&#44; como la hematuria&#44; las calcificaciones y las infecciones que se relacionan con el aumento del tama&#241;o del ri&#241;&#243;n&#44; no est&#225;n relacionadas ni con el grado en el que la falta de salud limita las actividades de la vida diaria ni con la valoraci&#243;n de la salud mental general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANSIEDAD Y DEPRESI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de vida subjetiva de la persona con ERC depende mucho de la incidencia de trastornos psicol&#243;gicos como la ansiedad y la depresi&#243;n que&#44; adem&#225;s&#44; tienen una alta prevalencia en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con enfermedades cr&#243;nicas est&#225;n sometidas a m&#225;s situaciones amenazantes que la poblaci&#243;n normal&#46; Sobre todo quienes manifiestan trastornos m&#225;s sintom&#225;ticos&#44; quienes padecen enfermedades que requieren de tratamientos que incluyen elementos aversivos y&#44; en general&#44; en todos aquellos pacientes que deben aceptar cambios en su estilo de vida&#46; Este horizonte de situaciones inciertas&#44; t&#237;pico de las ERC&#44; propician una inc&#243;moda sensaci&#243;n de amenaza<span class="elsevierStyleSup">24-26 </span>y esta amenaza se advierte desde las etapas iniciales de la enfermedad&#44; cuando se recibe el diagn&#243;stico y posteriormente cuando se produce el fallo renal y se empieza el tratamiento en di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; es dif&#237;cil que la persona no experimente una sensaci&#243;n de angustia y desasosiego cuando se encuentra en lista de espera para recibir un trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los expertos en este &#225;mbito de estudio se han centrado b&#225;sicamente en dos objetivos&#46; Por un lado&#44; en determinar las fuentes de estr&#233;s espec&#237;ficas de los enfermos renales&#46; Un gran n&#250;mero de observaciones han encontrado que las restricciones en la dieta&#44; los trastornos sexuales&#44; los cambios en las relaciones sociales y familiares&#44; el deterioro de la imagen y la situaci&#243;n laboral y econ&#243;mica concentran la mayor&#237;a de las respuestas disfuncionales de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la investigaci&#243;n se ha esforzado en determinar los niveles de ansiedad de los distintos tratamientos sustitutivos de la funci&#243;n renal y los elementos que la modulan&#46; La mayor&#237;a de estos estudios reconoce que el tiempo de tratamiento&#44; las complicaciones f&#237;sicas&#44; la edad&#44; el sexo&#44; el estado civil&#44; el apoyo social y la actividad laboral poseen un fuerte potencial de ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; Gala&#44; et al&#46; compararon distintas modalidades de tratamiento y descubrieron que las personas en HD ten&#237;an mayores puntuaciones en &#171;ansiedad&#187; que las personas en DPCA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Este resultado es la consecuencia del mayor control y autonom&#237;a del paciente en la t&#233;cnica de DPCA&#46; Adem&#225;s&#44; esta percepci&#243;n de control mejora la satisfacci&#243;n y la calidad de vida del paciente&#46; No obstante&#44; es importante reparar en que el entrenamiento que requiere esta t&#233;cnica puede llevar a algunos pacientes a experimentar ansiedad y brotes del miedo al aprendizaje e inducirles a preferir la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gala&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> muestra tambi&#233;n que los pacientes sometidos a trasplante presentan puntuaciones similares a las de los dializados&#44; lo que significa que experimentan nuevas formas de inseguridad derivadas del alta hospitalaria y del temor al rechazo&#46; Engel a&#241;ade otra circunstancia que deriva en ansiedad&#58; el desapego de la familia que considera que la persona ha vuelto a una vida completamente normal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Todo ello hace que los trastornos de ansiedad tengan un fuerte incremento cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria y una prevalencia entre 3 y el 33&#37; en los primeros a&#241;os posteriores al trasplante<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor que desempe&#241;a un factor importante en la ansiedad de los pacientes con fallo renal es el ambiente familiar&#46; En este sentido&#44; los estudios refieren una alta correlaci&#243;n entre apoyo familiar percibido y ajuste psicol&#243;gico del paciente<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Un ambiente familiar que apoya al enfermo es una fuente importante de bienestar y ajuste personal y as&#237; lo demuestran Christensen&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; quienes examinaron los efectos de la percepci&#243;n de apoyo familiar&#44; el grado de deterioro&#160;y el ajuste emocional en una muestra de 57 personas sometidas a trasplantes&#46; De acuerdo con sus resultados&#44; los pacientes m&#225;s graves percib&#237;an un menor apoyo familiar&#44; es decir&#44; menor cohesi&#243;n y expresividad&#44; as&#237; como mayor conflicto y ten&#237;an niveles m&#225;s altos de depresi&#243;n y ansiedad que los pacientes con mayor apoyo familiar&#46; En cambio&#44; el efecto del apoyo familiar no era significativo en los pacientes menos sintom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo aspecto psicol&#243;gico importante que debe considerarse&#44; la &#171;depresi&#243;n&#187;&#44; se asocia con la emergencia de un sentimiento de p&#233;rdida que experimentan muchos pacientes con fallo renal al constatar que pierden autonom&#237;a&#44; que hay un deterioro en el desempe&#241;o f&#237;sico y una visible perturbaci&#243;n del rol familiar y laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n posee un claro efecto en la evoluci&#243;n y en el desarrollo de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Este efecto se manifiesta en la disminuci&#243;n de las conductas de autocuidado&#44; en un defectuoso cumplimiento del tratamiento&#44; en cierta indolencia en el cumplimiento de la dieta&#44; en el estado inmunol&#243;gico e incluso en din&#225;micas familiares y conyugales an&#243;malas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Todos ellos son indicadores que maximizan la asociaci&#243;n entre depresi&#243;n y mortalidad en pacientes sometidos a di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se tienen datos precisos sobre la prevalencia de depresi&#243;n mayor en pacientes con fallo renal&#44; pero distintas observaciones apuntan a que &#233;sta se encontrar&#225; en torno al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Lo que s&#237; sabemos es que una vez la persona entra en DPCA&#44; la prevalencia tiende a disminuir hasta un 6&#37;&#44; mientras que un 8&#37; tender&#225; a sufrir distimia&#46; Recientemente&#44; Abdel-Kader&#44; et al&#46; compararon a un grupo de pacientes en HD y otro grupo de pacientes con ERC pero sin fallo renal&#44; encontrando una prevalencia similar de depresi&#243;n en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Ello se debe a que pese a tener una mejor calidad de vida&#44; los pacientes en DPCA poseen un peor ajuste psicol&#243;gico&#46; Tambi&#233;n Griffin&#44; et al&#46; evidenciaron que un 39&#44;7&#37; de los pacientes en DPCA frente a un 25&#44;7&#37; de los pacientes en HD ten&#237;an niveles significativos de depresi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n los pacientes en DPCA presentaban niveles m&#225;s altos de ansiedad<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Como demuestran Watnick&#44; et al&#46;&#44; los s&#237;ntomas depresivos y ansiosos son incluso m&#225;s comunes al comienzo de la entrada en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En este sentido&#44; Lopes&#44; et al&#46; hallaron que respuestas a medidas simples de depresi&#243;n&#44; como &#171;&#191;se sinti&#243; tan desanimado y triste que nada pod&#237;a animarlo&#63;&#187; o &#171;&#191;se sinti&#243; desanimado y triste&#63;&#187; se asociaban&#44; en pacientes en di&#225;lisis&#44; con un riesgo de mortalidad y de hospitalizaci&#243;n m&#225;s importante<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; No s&#243;lo se ha encontrado esta relaci&#243;n en pacientes en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; En un estudio m&#225;s reciente&#44; Kellerman&#44; et al&#46; estudiaron la relaci&#243;n entre depresi&#243;n en estadios tempranos de la enfermedad y mortalidad&#44; y encontraron que los pacientes que puntuaban una desviaci&#243;n t&#237;pica por encima de la media ten&#237;an una tasa de mortalidad estimada de un&#160;21&#44;4&#37; superior al promedio<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Lew y Piraino&#44; la disminuci&#243;n de la prevalencia de la depresi&#243;n en pacientes en DPCA se debe a que el paciente se adapta bien al tratamiento&#44; pero tambi&#233;n a que los s&#237;ntomas depresivos est&#225;n asociados con un riesgo de mortalidad elevado<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; As&#237;&#44; puntuaciones bajas en percepci&#243;n de bienestar&#160;y depresi&#243;n se relacionan con un peor estado nutricional&#44; anemia&#44; funci&#243;n renal disminuida y con tasas m&#225;s elevadas de hospitalizaciones&#46; Adem&#225;s&#44; &#237;ndices m&#225;s elevados en depresi&#243;n son&#44; por s&#237; solos&#44; predictivos de un elevado riesgo de peritonitis&#44; debido probablemente a la disminuci&#243;n de las conductas de autocuidado y a una disminuci&#243;n de las defensas inmunitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los factores ya comentados hay que a&#241;adir otros elementos que ayudan a explicar los s&#237;ntomas depresivos en las personas con fallo renal&#46; &#201;stos son la medicaci&#243;n empleada&#44; el estr&#233;s asociado con la enfermedad&#44; la hospitalizaci&#243;n&#44; las infecciones concominantes o&#44; simplemente&#44; el hecho de no encontrarse bien&#46; Con todo ello&#44; la depresi&#243;n&#44; la desesperanza y la percepci&#243;n de la enfermedad empeoran la calidad de vida de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; tenemos datos suficientes para considerar los trastornos de ansiedad y del estado de &#225;nimo como factores que concurren con la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43 </span>y que alteran significativamente la labor terap&#233;utica de los expertos en nefrolog&#237;a&#46; A&#250;n se sabe poco sobre el modo de afrontar de un modo m&#225;s integral este problema&#44; pero algunos estudios proporcionan pistas para conseguir mejorar resultados&#46; &#201;ste es el caso de Care&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; quienes encontraron que los pacientes que reciben tratamiento para la depresi&#243;n son m&#225;s capaces de enfrentarse al estr&#233;s producido por un trasplante y presentan un menor riesgo de sufrir problemas que puedan interferir con el autocuidado que aquellos que no reciben tratamiento&#46; Otro trabajo tambi&#233;n encuentra que la depresi&#243;n no tratada eleva el riesgo de presentar estrategias de afrontamiento desadaptativas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario&#44; por tanto&#44; llevar a cabo m&#225;s estudios emp&#237;ricos que tengan en cuenta los estadios tempranos de la enfermedad e incorporen a la observaci&#243;n registros detallados sobre los efectos psicol&#243;gicos que cursan sincr&#243;nicamente con el fallo renal&#46; Aun cuando los datos que arrojan las investigaciones acerca del efecto de la depresi&#243;n en la supervivencia no son consistentes&#44; hay evidencia suficiente para tener en cuenta este problema psicol&#243;gico asociado a otros factores biom&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta donde sabemos&#44; s&#243;lo existe una investigaci&#243;n que indaga en los aspectos psicol&#243;gicos de la PQRAD y en &#233;l se encontr&#243; una relaci&#243;n significativa y positiva entre depresi&#243;n y PQRAD<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas distintas investigaciones sugieren una peor calidad de vida y una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y depresi&#243;n en pacientes con ERC que en la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; padecer alguno de estos dos trastornos psicol&#243;gicos en las primeras etapas de la ERC predice un elevado riesgo de mortalidad en los pacientes en estadios m&#225;s avanzados del trastorno renal&#46; Aunque la relaci&#243;n entre mortalidad y s&#237;ntomas depresivos no est&#225; clara&#44; es posible que ello se deba a factores esp&#250;reos de las muestras&#44; concretamente al fallecimiento de los pacientes m&#225;s deprimidos&#46; Lo que s&#237; est&#225; claro es que existe una interrelaci&#243;n entre factores psicosociales&#44; bienestar subjetivo y desarrollo y evoluci&#243;n de la enfermedad que requieren mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vistos los pocos resultados encontrados con respecto a la PQRAD en particular&#44; y dada la prevalencia de esta enfermedad en la poblaci&#243;n &#40;1&#47;400&#41;&#44; se hace imprescindible realizar estudios de investigaci&#243;n que exploren los aspectos psicol&#243;gicos que contribuyen a que estos pacientes reporten una peor calidad de vida y adem&#225;s corran el riesgo de entrar antes en di&#225;lisis y vean disminuida su esperanza de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; algunos cient&#237;ficos advierten que la alta prevalencia de depresi&#243;n en pacientes con ERC est&#225; mediada por un hecho que debemos considerar al realizar futuras investigaciones&#44; concretamente&#44; por el solapamiento entre los s&#237;ntomas f&#237;sicos que medimos en la depresi&#243;n y aquellos que experimentan los pacientes en di&#225;lisis&#44; consecuencia de su alteraci&#243;n nefrol&#243;gica&#44; a saber&#44; el dolor&#44; los trastornos gastrointestinales&#44; el aumento de peso&#44; las alteraciones del sue&#241;o y la fatiga<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;&#160;Dado que este solapamiento puede llevar a una sobrestimaci&#243;n de la prevalencia de este problema psicol&#243;gico en pacientes con problemas renales&#44; es preciso incrementar el rigor y la exactitud con vistas a un diagn&#243;stico v&#225;lido&#46; Por ello&#44; estamos empleando el cuestionario de ansiedad y depresi&#243;n hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">47</span> en nuestro estudio&#46; Este cuestionario no contempla los s&#237;ntomas f&#237;sicos en el c&#243;mputo total para el diagn&#243;stico de depresi&#243;n&#44; sino que tiene cuenta los s&#237;ntomas cognitivos caracter&#237;sticos de este trastorno afectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al bienestar subjetivo&#44; Rizk&#44; et al&#46; advierten&#44; como han hecho otros autores que han estudiado las enfermedades renales&#44; que el cuestionario SF-36 no tiene la sensibilidad suficiente para detectar insatisfacci&#243;n respecto a la calidad de vida en pacientes con PQRAD<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Teniendo en cuenta este estudio&#44; nosotros estamos utilizando en nuestro estudio el cuestionario KDQOL&#44; un cuestionario de calidad de vida que tiene una parte espec&#237;fica para enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos convencidos de que la investigaci&#243;n biopsicosocial puede ofrecer una mejor atenci&#243;n a los problemas psicol&#243;gicos y a la complejidad asociada al ambiente en el que se desenvuelve el paciente renal&#46; Los resultados de esta l&#237;nea de trabajo tendr&#225;n implicaciones en la nefrolog&#237;a&#46; La identificaci&#243;n temprana de problemas psicol&#243;gicos&#44; as&#237; como la delimitaci&#243;n del contexto&#44; permitir&#225;n reducir las disparidades en el desarrollo y la progresi&#243;n de la enfermedad renal a corto y largo plazo&#46; Y&#44; m&#225;s importante a&#250;n&#44; mejorar la calidad de vida de los pacientes que la padecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo&#160; se ha realizado gracias a la financiaci&#243;n del proyecto de investigaci&#243;n &#171;An&#225;lisis Gen&#233;tico y Evaluaci&#243;n Psicosocial de pacientes con Poliquistosis Renal Autos&#243;mica Dominante en la Provincia de Las Palmas&#187; de la Caja Insular de Ahorros de Canarias &#40;Caja de Canarias&#41; y la Fundaci&#243;n Mapfre Guanarteme&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 309 56 365
2024 Septiembre 261 24 285
2024 Agosto 261 57 318
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