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en quienes varios patrones histol&#243;gicos pueden coexistir y pasar desapercibidos sin un estudio histopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">La infiltraci&#243;n parenquimatosa renal por linfoma no es un fen&#243;meno infrecuente&#44; y en estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem </span>se ha encontrado hasta en el 34&#37; de los casos estudiados&#44; pero s&#243;lo el 14&#37; de estos casos fueron diagnosticados <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem </span>debido a la baja incidencia de manifestaciones cl&#237;nicas y&#47;o insuficiencia renal en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en diferentes series se ha demostrado que la infiltraci&#243;n linfomatosa renal se asocia con un pobre pron&#243;stico desde el punto de vista hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existen otros patrones de lesi&#243;n renal asociados con linfomas&#44; entre los que destaca la asociaci&#243;n de la enfermedad de cambios m&#237;nimos con el linfoma de Hodgkin&#44; en la que esta glomerulopat&#237;a representa el 40&#37; de los casos con patolog&#237;a renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por el contrario&#44; la asociaci&#243;n de glomerulonefritis membranosa y linfoma es mucho menos frecuente que la publicada para esta enfermedad glomerular en relaci&#243;n con tumores de &#243;rgano s&#243;lido<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La afectaci&#243;n renal asociada a paraprote&#237;nas sintetizadas por el linfoma linfoplasmocitario es una asociaci&#243;n excepcional&#59; a pesar de que aproximadamente un 20&#37; de los linfomas linfoplasmocitarios cursan con crioglobulinemia y a la casi siempre presente presencia de gammapat&#237;a monoclonal IgM kappa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la literatura se han comunicado casos de enfermedad de cadenas ligeras<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; o glomerulonefritis inmunotactoide<span class="elsevierStyleSup">6</span> como causas de proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma&#46; A continuaci&#243;n presentamos un ejemplo de asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n en orden cronol&#243;gico de paraproteinemia&#44; glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparici&#243;n cl&#237;nicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario &#40;LLP&#41; en ausencia de infecci&#243;n por virus de hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; que demuestra la afectaci&#243;n polimorfa que pueden presentar los linfomas en el ri&#241;&#243;n y el valor&#160;de la nefropatolog&#237;a en el diagn&#243;stico y en el pron&#243;stico de la enfermedad hematol&#243;gica que cursa con paraproteinemia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 39 a&#241;os sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; al&#233;rgico al &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; y al diclofenaco&#46; Consulta inicialmente por tumefacci&#243;n de partes blandas asociada a p&#250;rpura palpable en ambas extremidades inferiores en abril de 2001&#46; Se realiz&#243; estudio inmunol&#243;gico que puso de manifiesto crioglobulinemia positiva con criocrito de 9&#44;2&#37; &#40;IgM kappa de car&#225;cter monoclonal y componente IgG&#41;&#46; Las serolog&#237;as para virus hepatotropos y virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; fueron negativas&#44; as&#237; como tambi&#233;n dieron negativos los anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba la presencia de p&#250;rpura palpable en las extremidades inferiores&#59; el resto del examen fue anodino&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal en la que no se evidenciaron adenopat&#237;as ni visceromegalias&#46; Con la orientaci&#243;n de una vasculitis cut&#225;nea&#44; se inici&#243; tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con una evoluci&#243;n inicial favorable y la desaparici&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un a&#241;o despu&#233;s de la primera consulta el paciente refer&#237;a parestesias en las extremidades inferiores&#44; asociadas nuevamente a petequias en dicha localizaci&#243;n&#44; presentando en esta ocasi&#243;n s&#237;ndrome nefr&#237;tico&#46; En la anal&#237;tica destacaban&#58; hipocomplementemia&#44; criocrito del 17&#37; y proteinograma con d&#233;bil banda an&#243;mala en zona gamma&#46; Inmunoelectroforesis s&#233;rica&#58; componente de movilidad restringida IgM kappa &#40;en la orina no hab&#237;a ning&#250;n elemento sospechoso de monoclonalidad&#41;&#46; La funci&#243;n renal presentaba una creatinina de 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; sedimento con hemat&#237;es &#43;&#43;&#43; y proteinuria de 2&#44;8 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal confirm&#243; la presencia de glomerulonefritis con patr&#243;n mesangiocapilar &#40;figura 1&#41;&#46; Se a&#241;adi&#243; al tratamiento azatioprina&#44; con mantenimiento de la funci&#243;n renal y proteinurias alrededor de 1 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras seis a&#241;os de seguimiento&#44; se evidenci&#243; en un control anal&#237;tico inmunofenotipo de sangre perif&#233;rica compatible con LLP&#46; Se corrobor&#243; posteriormente este hallazgo con un aspirado de m&#233;dula &#243;sea en el que se observ&#243; infiltraci&#243;n medular por s&#237;ndrome linfoproliferativo cr&#243;nico de c&#233;lula peque&#241;a de l&#237;nea B&#44; compatible con LLP quiescente&#44; por lo que en ese momento no fue tributario de tratamiento con quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un a&#241;o m&#225;s tarde el paciente presenta proteinuria persistente de 4&#44;7 g&#47;24 h&#44; por lo que se decide realizar una nueva biopsia renal que confirm&#243; la presencia de una glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica y mostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; infiltraci&#243;n linfocitaria compatible con afectaci&#243;n por linfoma B de bajo grado &#40;figura 2&#41;&#46; Ante la afectaci&#243;n renal por el linfoma&#44; se decide iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> subcut&#225;neo &#40;s&#46;c&#46;&#41; x 4 y tanda&#160;de&#160;recambio plasm&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos a&#241;os de haber realizado tratamiento anti-CD20&#44; el paciente se encuentra con s&#237;ndrome linfoproliferativo en remisi&#243;n y se mantiene la afectaci&#243;n renal en forma de proteinuria residual &#40;4 g&#47;d&#237;a&#41; con funci&#243;n renal conservada &#40;Cr 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; FG&#58; 100 ml&#47;min&#41; bajo tratamiento con doble bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la peculiar presentaci&#243;n cl&#237;nica de este paciente en el que una crioglobulinemia mixta fue la primera manifestaci&#243;n de un LLP&#44; este caso pone de manifiesto una rara asociaci&#243;n entre linfoma y glomerulonefritis por crioglobulinas&#44; en el que destaca la ausencia de infecci&#243;n por VHC&#44; como suele ser habitual en los pacientes en quienes coexisten crioglobulinemia&#44; enfermedad glomerular y s&#237;ndrome linfoproliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los casos de LLP presentan en suero una paraprote&#237;na IgM y en un 20&#37; esta paraprote&#237;na puede ser una crioglobulina que resulte en fen&#243;menos autoinmunes&#44; como es el caso de este paciente&#44; o una prote&#237;na que&#44; debido la uni&#243;n de las IgM con los factores de coagulaci&#243;n&#44; plaquetas y fibrina&#44; genere una coagulopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor opci&#243;n terap&#233;utica en este contexto cl&#237;nico consiste en la terapia antilinfoproliferativa para frenar el crecimiento de la masa tumoral y la eliminaci&#243;n de la paraprote&#237;na previamente secretada por el linfoma mediante recambios plasm&#225;ticos &#40;RP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie retrospectiva multic&#233;ntrica de 33 casos de crioglobulinemia mixta en principio clasificada como idiop&#225;tica se pudo establecer la causa en 20 de estos pacientes&#44; evidenci&#225;ndose despu&#233;s de una media de seguimiento de 67&#44;2 meses 14 casos de enfermedad autoinmune y&#160;dos casos secundarios a infecciones no relacionadas con el VHC y cuatro pacientes con linfoma&#46; Este estudio&#44; al igual que nuestro caso&#44; pone de manifiesto el valor del seguimiento a largo plazo de pacientes con crioglobulinemia idiop&#225;tica&#44; incluyendo la valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal y el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra serie descrita en la literatura mostr&#243; una serie de casos de 18 pacientes&#44; todos con creatinina en suero elevada y un alto n&#250;mero presentaban proteinuria&#44; con PBR que mostraba afectaci&#243;n directa del ri&#241;&#243;n por diversas neoplasias que inclu&#237;an LLC&#47;linfoma linfoc&#237;tico de c&#233;lula peque&#241;a &#40;n &#61; 7&#41;&#44; linfoma difuso de c&#233;lula grande B &#40;n &#61; 6&#41;&#44; mieloma m&#250;ltiple &#40;n &#61; 4&#41; y linfoma linfobl&#225;stico de c&#233;lula B &#40;n &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 10 casos &#40;55&#37;&#41; coexisti&#243; una patolog&#237;a glomerular&#58; cinco de ellos ten&#237;an glomerulonefritis con patrones de tipo membranopoliferativo &#40;n &#61; 4&#41; y nefropat&#237;a membranosa &#40;n&#61;1&#41;&#44; caracterizadas por dep&#243;sito de inmunocomplejos&#59; dos mostraron dep&#243;sito de inmunoglobulina con componente monoclonal de cadenas ligeras &#955; amiloide &#40;n &#61; 1&#41; y enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;n &#61; 1&#41;&#59; dos tuvieron enfermedad&#160;de cambios m&#237;nimos y en un caso hubo glomerulonefritis focal con semilunas de tipo pauciinmune&#46; Adem&#225;s&#44; una biopsia revel&#243; nefropat&#237;a diab&#233;tica y tres casos mostraron cambios isqu&#233;micos inespec&#237;ficos&#46; En los cuatro casos restantes no hubo cambios glomerulares significativos&#46; En 11 casos &#40;61&#37;&#41;&#44; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome linfoproliferativo fue realizado despu&#233;s de la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso resalta el valor de la biopsia renal como una herramienta diagn&#243;stica para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> caracterizar mejor la estadificaci&#243;n de los linfomas con manifestaciones renales&#44; ya que &#233;stas pueden ser polimorfas&#44; como en este paciente&#44; que present&#243; durante el curso evolutivo desde s&#237;ndrome nefr&#237;tico hasta s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> como un sustrato biol&#243;gico para sugerir el inicio de un tratamiento precoz&#160; en este tipo de patolog&#237;a hematol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ri&#241;ones pueden ser &#243;rgano blanco en los pacientes afectados por un LLP&#46; La indicaci&#243;n de la biopsia renal cada vez m&#225;s precoz en pacientes con afectaci&#243;n renal y LLP nos permitir&#225; determinar otros raros patrones de da&#241;o renal que se producen en pacientes con este tipo de linfoma y evitar as&#237; el subregistro de la asociaci&#243;n de nefropat&#237;a y LLP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la biopsia renal en estos pacientes permitir&#237;a un diagn&#243;stico r&#225;pido y el inicio precoz de tratamiento con quimioterapia&#44; que es la clave de recuperaci&#243;n renal en pacientes con enfermedades oncohematol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De lo anteriormente expuesto surge la relevancia del estudio de la funci&#243;n renal y del sedimento urinario en el seguimiento del paciente con linfoma&#44; as&#237; como del trabajo en equipo con el pat&#243;logo que permite una correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de estas entidades durante todo el curso evolutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16968&#95;es&#95;10965&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16968_es_10965_f1.jpg" alt="Glomerulonefritis proliferativa con patr&#243;n mesangiocapilar&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Glomerulonefritis proliferativa con patr&#243;n mesangiocapilar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16969&#95;es&#95;10965&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16969_es_10965_f2.jpg" alt="A&#58; infiltrado linfocitario denso constituido por linfocitos B compatible con linfoma de c&#233;lulas B &#40;hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; la inmunohistoqu&#237;mica confirm&#243; el diagn&#243;stico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se observa el marcaje CD20 positivo&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#58; infiltrado linfocitario denso constituido por linfocitos B compatible con linfoma de c&#233;lulas B &#40;hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; la inmunohistoqu&#237;mica confirm&#243; el diagn&#243;stico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se observa el marcaje CD20 positivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16975&#95;es&#95;10965&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16975_es_10965_f3.jpg" alt="Esquema del curso cl&#237;nico &#40;seguimiento a 10 a&#241;os&#41; desde el comienzo en forma de vasculitis cut&#225;nea por crioglobulinas hasta el diagn&#243;stico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Esquema del curso cl&#237;nico &#40;seguimiento a 10 a&#241;os&#41; desde el comienzo en forma de vasculitis cut&#225;nea por crioglobulinas hasta el diagn&#243;stico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario&#46; </p>"
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Crioglobulinemia mixta no relacionada con virus de la hepatitis C, glomerulonefritis mesangiocapilar y linfoma linfoplasmocitario
Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus, mesangiocapillary glomerulonephritis and lymphoplasmocytic lymphoma
Maria-Noel Martinaa, M.N.. Martinab, Manel Soléc, M.. Soléd, Elisabet Massóe, E.. Massób, Núria Pereze, N.. Perezb, Josep M. Campistole, J.M.. Campistolb, Luis F. Quintanae, L.F.. Quintanab
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n renal asociada a linfoma es un fen&#243;meno conocido pero frecuentemente no caracterizado debido a la baja frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes&#44; en quienes varios patrones histol&#243;gicos pueden coexistir y pasar desapercibidos sin un estudio histopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">La infiltraci&#243;n parenquimatosa renal por linfoma no es un fen&#243;meno infrecuente&#44; y en estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem </span>se ha encontrado hasta en el 34&#37; de los casos estudiados&#44; pero s&#243;lo el 14&#37; de estos casos fueron diagnosticados <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem </span>debido a la baja incidencia de manifestaciones cl&#237;nicas y&#47;o insuficiencia renal en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en diferentes series se ha demostrado que la infiltraci&#243;n linfomatosa renal se asocia con un pobre pron&#243;stico desde el punto de vista hematol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existen otros patrones de lesi&#243;n renal asociados con linfomas&#44; entre los que destaca la asociaci&#243;n de la enfermedad de cambios m&#237;nimos con el linfoma de Hodgkin&#44; en la que esta glomerulopat&#237;a representa el 40&#37; de los casos con patolog&#237;a renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por el contrario&#44; la asociaci&#243;n de glomerulonefritis membranosa y linfoma es mucho menos frecuente que la publicada para esta enfermedad glomerular en relaci&#243;n con tumores de &#243;rgano s&#243;lido<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La afectaci&#243;n renal asociada a paraprote&#237;nas sintetizadas por el linfoma linfoplasmocitario es una asociaci&#243;n excepcional&#59; a pesar de que aproximadamente un 20&#37; de los linfomas linfoplasmocitarios cursan con crioglobulinemia y a la casi siempre presente presencia de gammapat&#237;a monoclonal IgM kappa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la literatura se han comunicado casos de enfermedad de cadenas ligeras<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; o glomerulonefritis inmunotactoide<span class="elsevierStyleSup">6</span> como causas de proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma&#46; A continuaci&#243;n presentamos un ejemplo de asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n en orden cronol&#243;gico de paraproteinemia&#44; glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparici&#243;n cl&#237;nicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario &#40;LLP&#41; en ausencia de infecci&#243;n por virus de hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; que demuestra la afectaci&#243;n polimorfa que pueden presentar los linfomas en el ri&#241;&#243;n y el valor&#160;de la nefropatolog&#237;a en el diagn&#243;stico y en el pron&#243;stico de la enfermedad hematol&#243;gica que cursa con paraproteinemia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 39 a&#241;os sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; al&#233;rgico al &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; y al diclofenaco&#46; Consulta inicialmente por tumefacci&#243;n de partes blandas asociada a p&#250;rpura palpable en ambas extremidades inferiores en abril de 2001&#46; Se realiz&#243; estudio inmunol&#243;gico que puso de manifiesto crioglobulinemia positiva con criocrito de 9&#44;2&#37; &#40;IgM kappa de car&#225;cter monoclonal y componente IgG&#41;&#46; Las serolog&#237;as para virus hepatotropos y virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; fueron negativas&#44; as&#237; como tambi&#233;n dieron negativos los anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba la presencia de p&#250;rpura palpable en las extremidades inferiores&#59; el resto del examen fue anodino&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal en la que no se evidenciaron adenopat&#237;as ni visceromegalias&#46; Con la orientaci&#243;n de una vasculitis cut&#225;nea&#44; se inici&#243; tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con una evoluci&#243;n inicial favorable y la desaparici&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un a&#241;o despu&#233;s de la primera consulta el paciente refer&#237;a parestesias en las extremidades inferiores&#44; asociadas nuevamente a petequias en dicha localizaci&#243;n&#44; presentando en esta ocasi&#243;n s&#237;ndrome nefr&#237;tico&#46; En la anal&#237;tica destacaban&#58; hipocomplementemia&#44; criocrito del 17&#37; y proteinograma con d&#233;bil banda an&#243;mala en zona gamma&#46; Inmunoelectroforesis s&#233;rica&#58; componente de movilidad restringida IgM kappa &#40;en la orina no hab&#237;a ning&#250;n elemento sospechoso de monoclonalidad&#41;&#46; La funci&#243;n renal presentaba una creatinina de 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; sedimento con hemat&#237;es &#43;&#43;&#43; y proteinuria de 2&#44;8 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal confirm&#243; la presencia de glomerulonefritis con patr&#243;n mesangiocapilar &#40;figura 1&#41;&#46; Se a&#241;adi&#243; al tratamiento azatioprina&#44; con mantenimiento de la funci&#243;n renal y proteinurias alrededor de 1 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras seis a&#241;os de seguimiento&#44; se evidenci&#243; en un control anal&#237;tico inmunofenotipo de sangre perif&#233;rica compatible con LLP&#46; Se corrobor&#243; posteriormente este hallazgo con un aspirado de m&#233;dula &#243;sea en el que se observ&#243; infiltraci&#243;n medular por s&#237;ndrome linfoproliferativo cr&#243;nico de c&#233;lula peque&#241;a de l&#237;nea B&#44; compatible con LLP quiescente&#44; por lo que en ese momento no fue tributario de tratamiento con quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un a&#241;o m&#225;s tarde el paciente presenta proteinuria persistente de 4&#44;7 g&#47;24 h&#44; por lo que se decide realizar una nueva biopsia renal que confirm&#243; la presencia de una glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica y mostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; infiltraci&#243;n linfocitaria compatible con afectaci&#243;n por linfoma B de bajo grado &#40;figura 2&#41;&#46; Ante la afectaci&#243;n renal por el linfoma&#44; se decide iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> subcut&#225;neo &#40;s&#46;c&#46;&#41; x 4 y tanda&#160;de&#160;recambio plasm&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos a&#241;os de haber realizado tratamiento anti-CD20&#44; el paciente se encuentra con s&#237;ndrome linfoproliferativo en remisi&#243;n y se mantiene la afectaci&#243;n renal en forma de proteinuria residual &#40;4 g&#47;d&#237;a&#41; con funci&#243;n renal conservada &#40;Cr 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; FG&#58; 100 ml&#47;min&#41; bajo tratamiento con doble bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la peculiar presentaci&#243;n cl&#237;nica de este paciente en el que una crioglobulinemia mixta fue la primera manifestaci&#243;n de un LLP&#44; este caso pone de manifiesto una rara asociaci&#243;n entre linfoma y glomerulonefritis por crioglobulinas&#44; en el que destaca la ausencia de infecci&#243;n por VHC&#44; como suele ser habitual en los pacientes en quienes coexisten crioglobulinemia&#44; enfermedad glomerular y s&#237;ndrome linfoproliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los casos de LLP presentan en suero una paraprote&#237;na IgM y en un 20&#37; esta paraprote&#237;na puede ser una crioglobulina que resulte en fen&#243;menos autoinmunes&#44; como es el caso de este paciente&#44; o una prote&#237;na que&#44; debido la uni&#243;n de las IgM con los factores de coagulaci&#243;n&#44; plaquetas y fibrina&#44; genere una coagulopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor opci&#243;n terap&#233;utica en este contexto cl&#237;nico consiste en la terapia antilinfoproliferativa para frenar el crecimiento de la masa tumoral y la eliminaci&#243;n de la paraprote&#237;na previamente secretada por el linfoma mediante recambios plasm&#225;ticos &#40;RP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie retrospectiva multic&#233;ntrica de 33 casos de crioglobulinemia mixta en principio clasificada como idiop&#225;tica se pudo establecer la causa en 20 de estos pacientes&#44; evidenci&#225;ndose despu&#233;s de una media de seguimiento de 67&#44;2 meses 14 casos de enfermedad autoinmune y&#160;dos casos secundarios a infecciones no relacionadas con el VHC y cuatro pacientes con linfoma&#46; Este estudio&#44; al igual que nuestro caso&#44; pone de manifiesto el valor del seguimiento a largo plazo de pacientes con crioglobulinemia idiop&#225;tica&#44; incluyendo la valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal y el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra serie descrita en la literatura mostr&#243; una serie de casos de 18 pacientes&#44; todos con creatinina en suero elevada y un alto n&#250;mero presentaban proteinuria&#44; con PBR que mostraba afectaci&#243;n directa del ri&#241;&#243;n por diversas neoplasias que inclu&#237;an LLC&#47;linfoma linfoc&#237;tico de c&#233;lula peque&#241;a &#40;n &#61; 7&#41;&#44; linfoma difuso de c&#233;lula grande B &#40;n &#61; 6&#41;&#44; mieloma m&#250;ltiple &#40;n &#61; 4&#41; y linfoma linfobl&#225;stico de c&#233;lula B &#40;n &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 10 casos &#40;55&#37;&#41; coexisti&#243; una patolog&#237;a glomerular&#58; cinco de ellos ten&#237;an glomerulonefritis con patrones de tipo membranopoliferativo &#40;n &#61; 4&#41; y nefropat&#237;a membranosa &#40;n&#61;1&#41;&#44; caracterizadas por dep&#243;sito de inmunocomplejos&#59; dos mostraron dep&#243;sito de inmunoglobulina con componente monoclonal de cadenas ligeras &#955; amiloide &#40;n &#61; 1&#41; y enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;n &#61; 1&#41;&#59; dos tuvieron enfermedad&#160;de cambios m&#237;nimos y en un caso hubo glomerulonefritis focal con semilunas de tipo pauciinmune&#46; Adem&#225;s&#44; una biopsia revel&#243; nefropat&#237;a diab&#233;tica y tres casos mostraron cambios isqu&#233;micos inespec&#237;ficos&#46; En los cuatro casos restantes no hubo cambios glomerulares significativos&#46; En 11 casos &#40;61&#37;&#41;&#44; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome linfoproliferativo fue realizado despu&#233;s de la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso resalta el valor de la biopsia renal como una herramienta diagn&#243;stica para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> caracterizar mejor la estadificaci&#243;n de los linfomas con manifestaciones renales&#44; ya que &#233;stas pueden ser polimorfas&#44; como en este paciente&#44; que present&#243; durante el curso evolutivo desde s&#237;ndrome nefr&#237;tico hasta s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> como un sustrato biol&#243;gico para sugerir el inicio de un tratamiento precoz&#160; en este tipo de patolog&#237;a hematol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ri&#241;ones pueden ser &#243;rgano blanco en los pacientes afectados por un LLP&#46; La indicaci&#243;n de la biopsia renal cada vez m&#225;s precoz en pacientes con afectaci&#243;n renal y LLP nos permitir&#225; determinar otros raros patrones de da&#241;o renal que se producen en pacientes con este tipo de linfoma y evitar as&#237; el subregistro de la asociaci&#243;n de nefropat&#237;a y LLP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la biopsia renal en estos pacientes permitir&#237;a un diagn&#243;stico r&#225;pido y el inicio precoz de tratamiento con quimioterapia&#44; que es la clave de recuperaci&#243;n renal en pacientes con enfermedades oncohematol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De lo anteriormente expuesto surge la relevancia del estudio de la funci&#243;n renal y del sedimento urinario en el seguimiento del paciente con linfoma&#44; as&#237; como del trabajo en equipo con el pat&#243;logo que permite una correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de estas entidades durante todo el curso evolutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16968&#95;es&#95;10965&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16968_es_10965_f1.jpg" alt="Glomerulonefritis proliferativa con patr&#243;n mesangiocapilar&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Glomerulonefritis proliferativa con patr&#243;n mesangiocapilar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16969&#95;es&#95;10965&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16969_es_10965_f2.jpg" alt="A&#58; infiltrado linfocitario denso constituido por linfocitos B compatible con linfoma de c&#233;lulas B &#40;hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; la inmunohistoqu&#237;mica confirm&#243; el diagn&#243;stico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se observa el marcaje CD20 positivo&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#58; infiltrado linfocitario denso constituido por linfocitos B compatible con linfoma de c&#233;lulas B &#40;hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; la inmunohistoqu&#237;mica confirm&#243; el diagn&#243;stico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se observa el marcaje CD20 positivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10965&#95;108&#95;16975&#95;es&#95;10965&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10965_108_16975_es_10965_f3.jpg" alt="Esquema del curso cl&#237;nico &#40;seguimiento a 10 a&#241;os&#41; desde el comienzo en forma de vasculitis cut&#225;nea por crioglobulinas hasta el diagn&#243;stico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Esquema del curso cl&#237;nico &#40;seguimiento a 10 a&#241;os&#41; desde el comienzo en forma de vasculitis cut&#225;nea por crioglobulinas hasta el diagn&#243;stico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario&#46; </p>"
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ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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