Hipercalcemia crónica en un paciente de hemodiálisis
Chronic hypercalcaemia in haemodialysis patients
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Presentamos un caso alusivo.</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 73 años con insuficiencia renal terminal (IRT) secundaria a nefropatía diabética que inició HD en junio de 2008. Fumador de 10 cigarrillos/día. No consumía alcohol. Presentaba hipertensión arterial (HTA) de larga evolución; diabetes mellitus tipo 2 de 45 años de evolución en tratamiento con insulina; retinopatía diabética; dislipemia; cardiopatía isquémica crónica tipo infarto agudo de miocardio (IAM); isquemia crónica de miembros inferiores en estadio III b-IV que precisó <span class="elsevierStyleItalic">bypass </span>femoropoplíteo en diciembre de 2009; estenosis de carótida izquierda del 80%; calcificaciones vasculares generalizadas; broncopatía crónica; síndrome de apnea obstructiva del sueño; enfermedad cerebral isquémica de pequeño (infartos lacunares en tálamo y hemiprotuberancia) y gran vaso (accidente cerebrovascular agudo [ACVA] hemisférico izquierdo previo); trombosis de la arteria central de la retina del ojo izquierdo, y poliartrosis y grave afección degenerativa en la columna lumbar.</p><p class="elsevierStylePara">Tres años antes de iniciar la HD, y con tratamiento que incluía tiazidas y calcitriol oral, ingresó en otro hospital por hipercalcemia grave (hasta 13,5 mg/dl), con síntomas neurológicos y digestivos. En el estudio subsiguiente se demostraron adenopatías hiliares de tamaño no patológico y opacidades parenquimatosas pulmonares reticulares aisladas; hepatosplenomegalia homogénea; enzima de conversión de la angiotensina (ECA) en el límite elevado de la normalidad (tres determinaciones comprendidas entre 30 y 60 U/l, en condiciones normales, CN, 8-55). El resto del estudio fue negativo, por lo que el paciente fue diagnosticado de intoxicación exógena por vitamina D y tiazidas, y fue tratado mediante la administración de pamidronato parenteral, con una excelente evolución clínica. No constan niveles de 1-25 (OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span> vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>. Desde entonces ha permanecido asintomático, con hormona paratiroidea intacta (PTHi) suprimida y con tendencia espontánea a hipercalcemia límite, por lo que fue diagnosticado de enfermedad ósea adinámica (EOA). Durante el mes de julio de 2009 sufre un cuadro progresivo de astenia, anorexia, sudoración nocturna, desorientación, irritabilidad, alteración mnésica, apatía, apraxia y dificultad motora para la marcha. Se objetivan atrofia córtico-subcortical, leucoaraiosis y dilatación del sistema ventricular; tras realizar una punción lumbar con resultados bioquímicos y microbiológicos negativos se descartan hidrocefalia normotensiva, enfermedad infecciosa y degenerativa del sistema nervioso central (SNC). El cuadro se justifica por encefalopatía de pequeño vaso y con tratamiento conservador evoluciona hacia la cronicidad de forma lenta. No se administraban calcio oral, vitamina D ni derivados, y era dializado mediante un baño de calcio de 2,5 mEq/l. En mayo de 2010 presenta, sin variación clínica, hipercalcemia franca con valores máximos de 12,2 mg/dl y PTHi de 6 pg/ml (figura 1). Se realiza estudio complementario con los siguientes resultados: perfil tiroideo normal, Mantoux negativo (Booster negativo), radiografía de tórax indicativa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); péptido asociado a la hormona paratiroidea (PTHrp) normal; fosfatasa alcalina normal; niveles de 25 (OH) vitamina D inferiores a 10 pg/ml; proteinograma e inmunoelectroforesis de proteínas plamáticas normales; inmunología negativa; gammagrafía ósea y serie ósea con osteopenia y calcificaciones vasculares, sin imágenes de osteólisis, marcadores tumorales normales y ECA de 157 U/l. En la tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero se observaron múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales (figura 2). Los campos pulmonares presentaban un aumento de densidad «en vidrio deslustrado» de morfología nodular en el lóbulo medio; adenopatías en el tronco celíaco, perigástricas, periportales y en los espacios interaortocava y paraaórticos izquierdos; espirometría con alteración ventilatoria mixta de predominio restrictivo.</p><p class="elsevierStylePara">En la broncoscopia se detectan bronquitis y condritis. Se realiza lavado broncoalveolar y punción-aspiración mediastínica con citología negativa para malignidad, ausencia de granulomas y celularidad linfoide. Cultivo de micobacterias negativo. Subpoblaciones linfocitarias en el líquido de lavado dentro de la normalidad, con índice CD4/CD8: 2,22.</p><p class="elsevierStylePara">Con diagnóstico de sarcoidosis pulmonar, se inicia tratamiento con prednisona oral a dosis de 10 mg/día durante tres meses con pauta descendente progresiva hasta llegar a 5 mg/48 horas como dosis de mantenimiento, que se mantiene durante 18 meses. La evolución tanto clínica como de laboratorio (ECA de 36 U/l en septiembre de 2010) resulta satisfactoria; el paciente mejora su clínica cognitiva y aumentan las cifras de PTHi con normalización de la hipercalcemia. En la actualidad se mantiene en programa de HD.</p><p class="elsevierStylePara">Múltiples causas justifican la hipercalcemia en un paciente en HD (uso de quelantes cálcicos, dializado del baño con calcio elevado, empleo de vitamina D y derivados, hipertiroidismo (HPT) secundario mal controlado, EOA u osteomalacia). Una causa poco frecuente es la sarcoidosis, enfermedad granulomatosa de causa desconocida, en la que se produce una síntesis extrarrenal de calcitriol por macrófagos activados<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La clínica habitual consiste en síntomas constitucionales (pérdida de peso, fiebre), artralgias, astenia y síntomas pulmonares (opacidades reticulares y adenopatía bihiliar pulmonar). Suele responder a corticoterapia que se debe prolongar al menos durante un año. Sólo en un 30% de casos se producen síntomas extratorácicos. Los casos referidos en pacientes en HD son escasos en la literatura<span class="elsevierStyleSup">2-5 </span>y suelen diagnosticarse a raíz de una hipercalcemia con clínica sistémica y pulmonar. Nuestro paciente presentó un aumento de la ECA (75%), clínica neurológica (5%), hepatosplenomegalia (20-25%) e hipercalcemia (10-20%). Con anterioridad se habían objetivado opacidades reticulares pulmonares, sin aumento de la ECA ni clínica en otras localizaciones que sugirieran el diagnóstico. Además, el paciente, diabético, presentaba calcificaciones generalizadas y con múltiples factores de riesgo para justificar una encefalopatía vascular; la neumopatía crónica había sido considerada como EOA. Su evolución clínica fue larvada y progresiva, sin elevación manifiesta de la ECA ni hipercalcemia franca hasta tres años después de la primera crisis. Lo inespecífico del cuadro constitucional y la suma de causas que explicaban la clínica pueden explicar la dificultad del diagnóstico. Tras el tratamiento, la PTHi se ha mantenido estable entre 180 y 270 pg/m, lo que supone una sorprendente evolución. Queremos llamar la atención sobre el hecho de que no siempre las hipercalcemias límites se deben a una EOA, por lo que creemos indicado contemplar otras posibilidades en circunstancias en las que el diagnóstico o la evolución resulten confusos.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10974_108_17085_es_10974_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10974_108_17085_es_10974_f1.jpg" alt="Evolución del calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTHi)."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución del calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTHi).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10974_108_17086_es_10974_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10974_108_17086_es_10974_f2.jpg" alt="Tomografía computarizada de tórax. Adenopatías hiliares."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Tomografía computarizada de tórax. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 12 | 25 |
| 2024 Octubre | 114 | 40 | 154 |
| 2024 Septiembre | 129 | 29 | 158 |
| 2024 Agosto | 99 | 55 | 154 |
| 2024 Julio | 118 | 28 | 146 |
| 2024 Junio | 127 | 40 | 167 |
| 2024 Mayo | 132 | 45 | 177 |
| 2024 Abril | 139 | 41 | 180 |
| 2024 Marzo | 112 | 21 | 133 |
| 2024 Febrero | 100 | 27 | 127 |
| 2024 Enero | 106 | 25 | 131 |
| 2023 Diciembre | 84 | 37 | 121 |
| 2023 Noviembre | 93 | 36 | 129 |
| 2023 Octubre | 92 | 44 | 136 |
| 2023 Septiembre | 130 | 34 | 164 |
| 2023 Agosto | 120 | 29 | 149 |
| 2023 Julio | 124 | 29 | 153 |
| 2023 Junio | 99 | 23 | 122 |
| 2023 Mayo | 99 | 36 | 135 |
| 2023 Abril | 79 | 35 | 114 |
| 2023 Marzo | 91 | 41 | 132 |
| 2023 Febrero | 68 | 33 | 101 |
| 2023 Enero | 83 | 23 | 106 |
| 2022 Diciembre | 70 | 33 | 103 |
| 2022 Noviembre | 96 | 44 | 140 |
| 2022 Octubre | 90 | 53 | 143 |
| 2022 Septiembre | 80 | 42 | 122 |
| 2022 Agosto | 66 | 51 | 117 |
| 2022 Julio | 81 | 59 | 140 |
| 2022 Junio | 60 | 46 | 106 |
| 2022 Mayo | 84 | 51 | 135 |
| 2022 Abril | 73 | 78 | 151 |
| 2022 Marzo | 74 | 59 | 133 |
| 2022 Febrero | 58 | 54 | 112 |
| 2022 Enero | 110 | 33 | 143 |
| 2021 Diciembre | 59 | 49 | 108 |
| 2021 Noviembre | 73 | 40 | 113 |
| 2021 Octubre | 91 | 49 | 140 |
| 2021 Septiembre | 63 | 39 | 102 |
| 2021 Agosto | 67 | 46 | 113 |
| 2021 Julio | 62 | 35 | 97 |
| 2021 Junio | 75 | 27 | 102 |
| 2021 Mayo | 76 | 36 | 112 |
| 2021 Abril | 189 | 60 | 249 |
| 2021 Marzo | 79 | 27 | 106 |
| 2021 Febrero | 79 | 28 | 107 |
| 2021 Enero | 58 | 19 | 77 |
| 2020 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Noviembre | 45 | 17 | 62 |
| 2020 Octubre | 46 | 21 | 67 |
| 2020 Septiembre | 57 | 13 | 70 |
| 2020 Agosto | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Junio | 84 | 30 | 114 |
| 2020 Mayo | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Abril | 87 | 19 | 106 |
| 2020 Marzo | 72 | 10 | 82 |
| 2020 Febrero | 64 | 16 | 80 |
| 2020 Enero | 69 | 22 | 91 |
| 2019 Diciembre | 63 | 20 | 83 |
| 2019 Noviembre | 91 | 20 | 111 |
| 2019 Octubre | 73 | 23 | 96 |
| 2019 Septiembre | 67 | 25 | 92 |
| 2019 Agosto | 71 | 15 | 86 |
| 2019 Julio | 84 | 24 | 108 |
| 2019 Junio | 60 | 19 | 79 |
| 2019 Mayo | 61 | 12 | 73 |
| 2019 Abril | 92 | 38 | 130 |
| 2019 Marzo | 56 | 24 | 80 |
| 2019 Febrero | 38 | 22 | 60 |
| 2019 Enero | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Diciembre | 91 | 32 | 123 |
| 2018 Noviembre | 99 | 23 | 122 |
| 2018 Octubre | 98 | 14 | 112 |
| 2018 Septiembre | 90 | 16 | 106 |
| 2018 Agosto | 84 | 21 | 105 |
| 2018 Julio | 81 | 16 | 97 |
| 2018 Junio | 80 | 17 | 97 |
| 2018 Mayo | 86 | 16 | 102 |
| 2018 Abril | 68 | 9 | 77 |
| 2018 Marzo | 76 | 13 | 89 |
| 2018 Febrero | 63 | 11 | 74 |
| 2018 Enero | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Diciembre | 62 | 9 | 71 |
| 2017 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
| 2017 Octubre | 53 | 14 | 67 |
| 2017 Septiembre | 50 | 16 | 66 |
| 2017 Agosto | 55 | 21 | 76 |
| 2017 Julio | 53 | 18 | 71 |
| 2017 Junio | 56 | 28 | 84 |
| 2017 Mayo | 62 | 15 | 77 |
| 2017 Abril | 48 | 8 | 56 |
| 2017 Marzo | 62 | 10 | 72 |
| 2017 Febrero | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Enero | 46 | 6 | 52 |
| 2016 Diciembre | 109 | 17 | 126 |
| 2016 Noviembre | 157 | 20 | 177 |
| 2016 Octubre | 155 | 15 | 170 |
| 2016 Septiembre | 203 | 8 | 211 |
| 2016 Agosto | 292 | 10 | 302 |
| 2016 Julio | 300 | 14 | 314 |
| 2016 Junio | 193 | 0 | 193 |
| 2016 Mayo | 181 | 0 | 181 |
| 2016 Abril | 150 | 0 | 150 |
| 2016 Marzo | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Febrero | 167 | 0 | 167 |
| 2016 Enero | 131 | 0 | 131 |
| 2015 Diciembre | 163 | 0 | 163 |
| 2015 Noviembre | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Octubre | 120 | 0 | 120 |
| 2015 Septiembre | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Agosto | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Julio | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Junio | 66 | 0 | 66 |
| 2015 Mayo | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Abril | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Febrero | 2126 | 0 | 2126 |
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