Fracaso renal agudo secundario a depleción hidrosalina por diarrea más acetazolamida
Acute renal failure secondary to sodium and water depletion due to diarrhoea plus acetazolamide
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En la analítica practicada unos meses antes presentaba una crp de 1 mg/dl. La enferma había ingresado en su centro de referencia 24 horas antes por cuadro de diarrea muy abundante. Había continuado tomando su tratamiento habitual. Se había iniciado hidratación sin que la paciente iniciara diuresis, por lo que fue trasladada para seguimiento. Al ingreso, presentaba signos de deshidratación, presión arterial de 80/50 mmHg, estaba afebril y se mantenía en anuria. En ese momento no tenía diarrea.</p><p class="elsevierStylePara">Analíticamente destacaban la acidosis, la hipopotasemia (K 2,9 mEq/l) y la insuficiencia renal similar a la descrita. Se continuó con rehidratación intensiva, pese a lo cual siguió en anuria durante 24 horas más, llegado la crp hasta 11 mg/dl. Una vez restituido el volumen, la diuresis empezó a mejorar, con mejoría clínico-analítica hasta una crp al alta de 1,2 mg/dl, con corrección completa del equilibrio ácido-base. La evolución analítica se muestra en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara">La paciente es dada de alta con el diagnóstico de fracaso renal agudo de causa prerrenal por depleción hidrosalina grave. Acidosis metabólica con anión-<span class="elsevierStyleItalic">gap </span>normal, en el contexto de una insuficiencia renal aguda por ingestión de acetazolamida y diarrea.</p><p class="elsevierStylePara">Se define como acidosis metabólica el proceso mediante el cual existe un descenso del pH sanguíneo, con disminución del bicarbonato de forma primaria y de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como trastorno secundari. Nuestra paciente presentaba al ingreso acidosis con un pH de 7,1 y un bicarbonato de 6 mEq/l. Como resultado de la acidemia se produce un incremento en la ventilación que induce una respuesta hipocápnica que tiende a normalizar el pH. El grado de compensación esperada puede predecirse mediante el uso de la fórmula: pCO<span class="elsevierStyleInf">2 </span>= 1,5 [HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span>] + 8 (± 2). En nuestra paciente el grado de compensación era el adecuado (pCO<span class="elsevierStyleInf">2 </span>17 mmHg), por lo tanto nos encontramos con un caso de acidosis metabólica pura, con una correcta compensación respiratoria<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El anión-<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> al ingreso era normal, en torno a 12. Los casos de acidosis metabólica con anión-<span class="elsevierStyleItalic">gap </span>normal (hiperclorémica)<span class="elsevierStyleBold"> </span>sugieren que el bicarbonato ha sido reemplazado por cloro debido a la pérdida de aquél. Las causas más frecuentes de este tipo de acidosis son las pérdidas gastrointestinales por diarrea y renales que, en nuestro caso, fueron causadas por la acetazolamida.</p><p class="elsevierStylePara">La paciente tenía un potasio descendido, perdido por las heces, y depleción de volumen que incrementa la síntesis de renina y aldosterona, lo que aumenta la secreción renal de potasio, presentando en el momento del ingreso unas cifras de 2,9 mEq/l a pesar de aportes orales. En vez de una orina ácida podemos encontrar pH urinarios de seis o más porque la acidosis metabólica y la hipopotasemia incrementan la síntesis y la excreción renal de NH<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">+</span> que hace de tampón urinario de los H<span class="elsevierStyleSup">+</span> e incrementa el pH de la orina. La excreción fraccional de sodio suele ser baja (<1-2%) en pacientes con pérdidas gastrointestinales de HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span> y, sin embargo,  estaba elevado, sin presentar la clásica inversión sodio/potasio en orina de los cuadros prerrenales debido al efecto combinado de la diarrea con el diurético<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de que la reabsorción proximal de bicarbonato no sea efectiva por uso de acetazolamida que inhibe a la anhidrasa carbónica, se producen pérdidas de bicarbonato, de tal forma que éste se escapa del túbulo proximal y alcanza el túbulo colector cortical o el contorneado distal, y se producen la reabsorción de sodio y la excreción de potasio e hidrogeniones. La baja permeabilidad del bicarbonato impide su reabsorción, lo que crea un potencial negativo en la luz tubular que aumenta la excreción de potasio y de hidrogeniones.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento, lo más indicado es corregir la diarrea, además de reposición hidrosalina para frenar el estímulo perpetuador del eje renina-angiotensina-aldosterona estimulado, con el empleo de bicarbonato en perfusión continua y cloruro potásico para reponer el déficit de potasio, junto con la evidente retirada del diurético. De esta forma nuestra paciente respondió de forma satisfactoria, con una excelente evolución clínica.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11033_108_18741_es_11033_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11033_108_18741_es_11033_t1.jpg" alt="Evolución analítica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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| 2023 Abril | 71 | 21 | 92 |
| 2023 Marzo | 99 | 28 | 127 |
| 2023 Febrero | 61 | 24 | 85 |
| 2023 Enero | 62 | 35 | 97 |
| 2022 Diciembre | 63 | 32 | 95 |
| 2022 Noviembre | 77 | 27 | 104 |
| 2022 Octubre | 110 | 49 | 159 |
| 2022 Septiembre | 81 | 40 | 121 |
| 2022 Agosto | 81 | 47 | 128 |
| 2022 Julio | 76 | 42 | 118 |
| 2022 Junio | 67 | 31 | 98 |
| 2022 Mayo | 77 | 35 | 112 |
| 2022 Abril | 92 | 60 | 152 |
| 2022 Marzo | 94 | 50 | 144 |
| 2022 Febrero | 99 | 39 | 138 |
| 2022 Enero | 86 | 30 | 116 |
| 2021 Diciembre | 56 | 40 | 96 |
| 2021 Noviembre | 82 | 38 | 120 |
| 2021 Octubre | 63 | 42 | 105 |
| 2021 Septiembre | 87 | 40 | 127 |
| 2021 Agosto | 81 | 45 | 126 |
| 2021 Julio | 53 | 33 | 86 |
| 2021 Junio | 81 | 26 | 107 |
| 2021 Mayo | 91 | 36 | 127 |
| 2021 Abril | 135 | 62 | 197 |
| 2021 Marzo | 110 | 28 | 138 |
| 2021 Febrero | 120 | 26 | 146 |
| 2021 Enero | 74 | 13 | 87 |
| 2020 Diciembre | 59 | 12 | 71 |
| 2020 Noviembre | 81 | 17 | 98 |
| 2020 Octubre | 86 | 21 | 107 |
| 2020 Septiembre | 63 | 5 | 68 |
| 2020 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2020 Julio | 73 | 14 | 87 |
| 2020 Junio | 105 | 20 | 125 |
| 2020 Mayo | 97 | 18 | 115 |
| 2020 Abril | 100 | 20 | 120 |
| 2020 Marzo | 98 | 18 | 116 |
| 2020 Febrero | 124 | 20 | 144 |
| 2020 Enero | 129 | 25 | 154 |
| 2019 Diciembre | 97 | 17 | 114 |
| 2019 Noviembre | 121 | 18 | 139 |
| 2019 Octubre | 115 | 23 | 138 |
| 2019 Septiembre | 96 | 27 | 123 |
| 2019 Agosto | 94 | 17 | 111 |
| 2019 Julio | 71 | 24 | 95 |
| 2019 Junio | 91 | 25 | 116 |
| 2019 Mayo | 86 | 18 | 104 |
| 2019 Abril | 143 | 33 | 176 |
| 2019 Marzo | 88 | 22 | 110 |
| 2019 Febrero | 45 | 16 | 61 |
| 2019 Enero | 52 | 12 | 64 |
| 2018 Diciembre | 124 | 42 | 166 |
| 2018 Noviembre | 149 | 23 | 172 |
| 2018 Octubre | 160 | 30 | 190 |
| 2018 Septiembre | 77 | 17 | 94 |
| 2018 Agosto | 67 | 22 | 89 |
| 2018 Julio | 58 | 23 | 81 |
| 2018 Junio | 57 | 22 | 79 |
| 2018 Mayo | 70 | 14 | 84 |
| 2018 Abril | 55 | 16 | 71 |
| 2018 Marzo | 54 | 10 | 64 |
| 2018 Febrero | 56 | 10 | 66 |
| 2018 Enero | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Diciembre | 61 | 14 | 75 |
| 2017 Noviembre | 46 | 8 | 54 |
| 2017 Octubre | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Septiembre | 35 | 16 | 51 |
| 2017 Agosto | 36 | 12 | 48 |
| 2017 Julio | 42 | 12 | 54 |
| 2017 Junio | 48 | 10 | 58 |
| 2017 Mayo | 55 | 18 | 73 |
| 2017 Abril | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Marzo | 30 | 14 | 44 |
| 2017 Febrero | 35 | 5 | 40 |
| 2017 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2016 Diciembre | 66 | 8 | 74 |
| 2016 Noviembre | 93 | 10 | 103 |
| 2016 Octubre | 107 | 15 | 122 |
| 2016 Septiembre | 128 | 7 | 135 |
| 2016 Agosto | 170 | 8 | 178 |
| 2016 Julio | 167 | 11 | 178 |
| 2016 Junio | 122 | 0 | 122 |
| 2016 Mayo | 142 | 0 | 142 |
| 2016 Abril | 109 | 0 | 109 |
| 2016 Marzo | 115 | 0 | 115 |
| 2016 Febrero | 126 | 0 | 126 |
| 2016 Enero | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Diciembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Noviembre | 103 | 0 | 103 |
| 2015 Octubre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Septiembre | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Agosto | 85 | 0 | 85 |
| 2015 Julio | 91 | 0 | 91 |
| 2015 Junio | 60 | 0 | 60 |
| 2015 Mayo | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Abril | 38 | 0 | 38 |
| 2015 Febrero | 2036 | 0 | 2036 |
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