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La frecuencia de complicaciones de los pacientes diab&#233;ticos tratados con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en cualquiera de sus modalidades eran mas elevadas que en los pacientes no diab&#233;ticos&#44; en relaci&#243;n con la severidad de una enfermedad sist&#233;mica de afectaci&#243;n multiorg&#225;nica como la diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; Tras un tiempo de comunicaciones y publicaciones frecuentes sobre la evoluci&#243;n de los pacientes diab&#233;ticos en tratamiento con di&#225;lisis&#44; s&#243;lo se pueden encontrar revisiones del tema en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de los &#250;ltimos a&#241;os y son escasos los art&#237;culos originales&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes diab&#233;ticos que inician tratamiento con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; o DP en los &#250;ltimos a&#241;os han cambiado&#44; y al contrario de lo que suced&#237;a en la d&#233;cadas de los ochenta y noventa&#44; la inclusi&#243;n de pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis en la actualidad es seg&#250;n si se encuentran afectados de diabetes tipo 2&#44; ya que la DM se ha convertido en una aut&#233;ntica pandemia pero con una prevalencia mayor de la DM del adulto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta diferencia puede modificar la evoluci&#243;n de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es aportar la experiencia de un solo centro en 25 a&#241;os de tratamiento de pacientes diab&#233;ticos con DP&#44; analizando la supervivencia y hospitalizaci&#243;n en comparaci&#243;n con pacientes no diab&#233;ticos&#44; y marcando las diferencias entre diab&#233;ticos tipo 1 y tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras unos a&#241;os de empleo de DP intermitente en un reducido n&#250;mero de pacientes y la descripci&#243;n de la DPCA en 1977&#44; el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid inicia el programa de DPCA en 1981 y es en 1982 cuando se incluye al primer paciente diab&#233;tico&#46; Es un estudio retrospectivo&#44; observacional&#44; de los pacientes que han iniciado el programa de DP en nuestro centro desde el comienzo del programa hasta el a&#241;o 2005&#44; recogiendo los datos de 235 pacientes con permanencia en DP superior a 2 meses y con documentaci&#243;n suficiente para poder realizar su seguimiento &#40;en 12 pacientes los datos de la historia cl&#237;nica eran insuficientes para valorarlos&#41;&#44; repartidos en 118 diab&#233;ticos &#40;DM&#41; &#40;50&#44;2&#37;&#41; con criterios de nefropat&#237;a diab&#233;tica y 117 no diab&#233;ticos &#40;NoDM&#41; &#40;49&#44;8&#37;&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos de DM y NoDM se exponen en la tabla 1&#46; La edad&#44; la distribuci&#243;n por sexos&#44; la permanencia en DP y el tiempo acumulado de seguimiento no son diferentes entre DM y NoDM&#46; El grupo de pacientes DM estaba formado por 66 DM tipo 1 de 44&#44;9 &#177; 10&#44;4 a&#241;os &#40;41 hombres y 25 mujeres&#41; y tiempo acumulado de seguimiento de 2&#44;08 a&#241;os&#44; y por 52 DM tipo 2 de 62&#44;6 a&#241;os &#40;33 hombres y 19 mujeres&#41; y experiencia acumulada de 2&#44;1 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las etiolog&#237;as de la enfermedad renal m&#225;s prevalentes en los pacientes NoDM se reparten en un 14&#44;4&#37; intersticial&#44; un 12&#44;6&#37; vascular-isqu&#233;mica&#44; un 6&#44;5&#37; glomerular&#44; un 4&#44;8&#37; enfermedad poliqu&#237;stica&#44; y el resto entre otras causas y las no filiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por los cambios que se producen en un per&#237;odo tan amplio de seguimiento en materiales&#44; t&#233;cnicas y experiencia&#44; el estudio de hospitalizaci&#243;n y supervivencia se realiza tambi&#233;n dividiendo los 25 a&#241;os de experiencia en dos per&#237;odos&#58; primer per&#237;odo&#44; desde 1981 hasta 1992 &#40;pre-92&#41; y segundo per&#237;odo&#44; desde 1993 hasta 2005 &#40;post-92&#41;&#46; Como avances importantes que se producen a partir de los a&#241;os noventa y que justifican esta divisi&#243;n&#44; hay que destacar que la eritropoyetina comienza a emplearse en 1990&#44; los sistemas de DPCA de doble bolsa se introducen en 1992 y la DP automatizada &#40;DPA&#41; con empleo de cicladoras se comienza a implantar en Espa&#241;a a principios de los noventa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la descripci&#243;n de los resultados se eval&#250;an los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> autosuficiencia en la realizaci&#243;n de la DP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> n&#250;mero y frecuencia de procesos com&#243;rbidos al inicio de DP&#44; valor&#225;ndose como tales la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; la enfermedad coronaria&#44; la enfermedad vascular cerebral y la vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> abandono de la t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> hospitalizaci&#243;n y causas de ingreso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> supervivencia del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> causas de muerte&#46; En todos los casos se compararon los datos de pacientes DM con No-DM y entre DM tipo 1 y DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de las variables continuas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las comparaciones se realizan mediante el test de Student o Chi-cuadrado seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; La supervivencia se analiza mediante el test de Kaplan-Meier con rangos logar&#237;tmicos y los intervalos de confianza &#40;IC&#41;&#44; considerando distintos eventos seg&#250;n sea apropiado y el modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox condicional hacia adelante para la identificaci&#243;n de la influencia de los factores de riesgo&#46; A efectos de mortalidad de paciente&#44; el evento es la muerte y la salida de programa por cualquier otra causa &#40;trasplante&#44; traslado&#44; etc&#46;&#41; es considerado como p&#233;rdida&#46; En el abandono de la t&#233;cnica se incluye el paso a HD&#44; realizaci&#243;n de trasplante y recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal y en el fracaso de la t&#233;cnica s&#243;lo la transferencia a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La heterogeneidad de los grupos se analiza con el test de Chi-cuadrado para N-1 grados de libertad con un alfa de 0&#44;05 para la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los datos se expresan como probabilidad media de supervivencia con su IC 95&#37;&#46; Los datos fueron procesados con el programa estad&#237;stico SPSS16&#46;1 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia y tipo de DM cambia en los dos per&#237;odos analizados&#44; de manera que en el per&#237;odo de 1981 a 1992&#44; el 58&#37; de los pacientes son diab&#233;ticos y en el per&#237;odo de 1993 a 2005 este porcentaje desciende al 40&#44;5&#37;&#46; Por otra parte&#44; el tipo de diabetes cambia en los dos per&#237;odos&#44; con un porcentaje de DM 1 del 39&#44;5&#37; y un 18 &#37; de DM 2 en el pre-92 que se invierte al 16&#44;5 y al 25&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#44; en el per&#237;odo post-92&#46; El 93&#37; de los NoDM y el 75&#37; de los DM fueron autosuficientes para realizar DP &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y tambi&#233;n el 65&#37; de 44 pacientes ciegos o con deterioro severo de la agudeza visual &#40;legalmente ciegos&#41;&#46; Al inicio de la DP los pacientes DM presentan una alta comorbilidad&#44; superior a la de los pacientes NoDM &#40;tabla 1&#41;&#46; El 18&#44;6&#37; de los DM frente al 4&#44;3&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41; presentan cuatro o m&#225;s factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ingresos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes DM ingresan m&#225;s que los NoDM &#40;1&#44;38 &#177; 1&#44;1 frente a 0&#44;88 &#177; 0&#44;9 ingresos&#47;a&#241;o&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y tienen m&#225;s d&#237;as de ingreso acumulado &#40;20&#44;7 &#177; 25&#44;4 frente a 13&#44;2 &#177; 19&#44;0 d&#237;as&#47;paciente&#47;a&#241;o&#59; p &#61; 0&#44;018&#41;&#46; La infecci&#243;n peritoneal es la primera causa de ingreso en todos los grupos de pacientes&#44; y representa un porcentaje mayor en los DM que en los NoDM &#40;33 frente a 28&#37;&#59; p &#60;0&#44;05&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Esto se debe fundamentalmente al subgrupo de DM tipo 2&#44; con un 46&#44;2&#37; de ingresos por infecci&#243;n peritoneal frente al 22&#44;7&#37; de los DM tipo 1 &#40;p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; no encontramos diferencias significativas entre DM tipo 1 y DM tipo 2 en el n&#250;mero de estancias acumuladas por infecci&#243;n peritoneal al a&#241;o &#40;11&#44;1 &#177; 18&#44;6 frente a 7&#44;8 &#177; 14&#44;0 d&#237;as&#47;paciente&#47;a&#241;o&#59; p &#61; 0&#44;150&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con hospitalizaci&#243;n por causa infecciosa no peritonitis&#44; de causa cardiovascular&#44; o en relaci&#243;n con la t&#233;cnica de di&#225;lisis se representa en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar por separado los dos per&#237;odos en que hemos dividido el estudio&#44; se observa una tendencia a reducir progresivamente los ingresos en todos los subgrupos de pacientes&#46; As&#237;&#44; los NoDM pasan de 1&#44;2 &#177; 1&#44;1 del primer per&#237;odo &#40;pre-92&#41; a 0&#44;63 &#177; 0&#44;64 en el segundo per&#237;odo &#40;post-92&#41; &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; con una reducci&#243;n en los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n &#40;32&#44;8 &#177; 25&#44;8 frente a 15&#44;1 &#177; 22&#44;6&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; Lo mismo ocurre con los DM&#44; cuya tasa de ingreso desciende de 1&#44;58 &#177; 1&#44;18 del pre-92 a 1&#44;13 &#177; 1&#44;0 del post-92 &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; con reducci&#243;n consecuente de los d&#237;as de ingreso acumulados &#40;51 &#177; 61 frente a 40&#44;6 &#177; 48&#44;7&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambio de t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los cambios de t&#233;cnica se detalla en la tabla 2&#46; No existen diferencias en el paso a HD entre DM y NoDM&#44; pero sorprendentemente el paso a HD es superior en los DM tipo 1 &#40;39&#44;4&#37;&#41; que en los DM tipo 2 &#40;13&#44;5&#37;&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Como era de esperar&#44; el trasplante renal fue la primera causa de salida de DP en el doble en pacientes NoDM que en los DM &#40;tabla 2&#41;&#46; Entre los pacientes diab&#233;ticos son sometidos a trasplante el 22&#44;7&#37; de los DM tipo 1 frente a s&#243;lo el 5&#44;8&#37; de los DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 48&#44;3&#37; de pacientes DM fallecen en DP durante el per&#237;odo de estudio frente al 27&#44;4&#37; de los pacientes NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; con HR de 1&#44;96 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;1-3&#44;3&#41;&#46; El an&#225;lisis por Kaplan-Meyer &#40;figura 1&#41; refleja una mayor supervivencia del paciente NoDM&#44; aunque hasta los 4 a&#241;os muestran una supervivencia similar con los DM tipo 1&#44; cercana al 60&#37;&#44; y siempre muy superior al DM tipo 2&#46; El HR de los pacientes DM tipo 2 frente a los NoDM es de 2&#44;18 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;042-4&#44;51&#41;&#46; Si realizamos un an&#225;lisis multivariante por regresi&#243;n de Cox por pasos hacia adelante&#44; a partir de la edad y comorbilidad a&#241;adida&#44; la presencia de DM tipo 2 con HR 1&#44;96 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;13-3&#44;39&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#44; junto con la edad con un HR de 1&#44;052 &#40;1&#44;019-1&#44;079&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y la enfermedad cerebrovascular &#40;HR 4&#44;013&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;119-7&#44;601&#59; p &#60;0&#44;001&#41; son los factores con mayor peso en la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia seg&#250;n per&#237;odos para cada uno de los subgrupos &#40;DM tipo 1&#44; DM tipo 2 y NoDM&#41; se expone en la figura 2&#44; en la figura 3 y en la figura 4&#44; en las que se aprecia una leve diferencia en la supervivencia entre los dos per&#237;odos en los NoDM &#40;p &#60;0&#44;046&#41; y un significativo incremento en los DM 1 &#40;p &#60;0&#44;008&#41;&#44; sin que se aprecien diferencias significativas entre los dos per&#237;odos en los DM 2&#46; En el estudio de regresi&#243;n de Cox por per&#237;odos&#44; en los NoDM la hipertensi&#243;n &#40;HR 1&#44;6&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;17-1&#44;86&#59; p &#61; 0&#44;017&#41; y el accidente cerebrovascular &#40;HR 4&#44;7&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;6-14&#44;4&#59; p &#60;0&#44;001&#41; marcan la diferencia entre ambos per&#237;odos&#46; En los DM 1 la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;HR 2&#44;6&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;70-9&#44;92&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En los DM 2&#44; la insuficiencia card&#237;aca &#40;HR 1&#44;64&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;67-3&#44;93&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y el accidente cerebrovascularl &#40;HR 6&#44;94&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;32-20&#44;7&#59; p &#60;0&#44;001&#41; en ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La primera causa de muerte en pacientes DM es el evento cardiovascular&#46; El 15&#44;3&#37; fallece por causa card&#237;aca frente al 8&#44;5&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y por accidente cerebrovascular &#40;8&#44;5&#37; en DM frente a 2&#44;6&#37; en NoDM&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; La infecci&#243;n peritoneal como causa de muerte es igual en ambos subgrupos de DM y NoDM &#40;5&#44;1 frente a 5&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio describe la experiencia en el tratamiento con DP en un solo centro a lo largo de 25 a&#241;os&#46; En su conjunto encontramos mejores resultados globales en los pacientes no diab&#233;ticos y en el per&#237;odo m&#225;s reciente &#40;post-1992&#41;&#46; Aunque otros trabajos previos resaltan el peso de la DM como factor pron&#243;stico&#44; resulta relevante disponer de datos de nuestro entorno y con una proyecci&#243;n temporal tan larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes diab&#233;ticos presentan lesi&#243;n de diversos &#243;rganos y sistemas en el momento de iniciar la DP&#44; lo que condicionan una alta comorbilidad&#46; &#201;sta&#44; a su vez&#44; puede condicionar su adaptaci&#243;n a la t&#233;cnica&#44; el mantenimiento en la misma y su supervivencia&#46; En cuanto a la adaptaci&#243;n&#44; resulta relevante que hemos conseguido un nivel autocuidados suficiente para que el paciente sea responsable de su di&#225;lisis&#44; pese al elevado n&#250;mero de pacientes DM que son ciegos&#46; En cuanto al mantenimiento en t&#233;cnica y supervivencia&#44; nuestros datos demuestran una mayor mortalidad&#44; especialmente cardiovascular&#44; al igual que se&#241;alan otros autores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los valores del presente estudio es el de reunir una larga experiencia de m&#225;s de 25 a&#241;os en un solo centro&#46; Ello nos ha permitido distinguir dos per&#237;odos temporales&#44; en los que se establece una mejor&#237;a progresiva&#44; y aunque los pacientes DM tienen peor pron&#243;stico en ambos per&#237;odos&#44; en el per&#237;odo post-92 se aprecia una mejora de la supervivencia en los NoDM y en los DM 1&#46; El peor pron&#243;stico de los pacientes DM se describe con frecuencia en la bibliograf&#237;a m&#233;dica hasta el final de los a&#241;os noventa<span class="elsevierStyleSup">10-13</span> y de forma m&#225;s espor&#225;dica en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; L&#243;gicamente&#44; la evoluci&#243;n a largo plazo que aqu&#237; describimos se ve influida por los cambios en la prescripci&#243;n de di&#225;lisis a lo largo del tiempo&#44; las mejoras en la tecnolog&#237;a y la mayor experiencia en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La divisi&#243;n del estudio en dos fases&#44; con un punto de corte en 1992&#44; coincide con los cambios importantes en la tecnolog&#237;a en DP como la consolidaci&#243;n de los sistemas de doble bolsa y la introducci&#243;n de las nuevas cicladoras que han permitido un n&#250;mero creciente de pacientes en DPA&#46; La existencia de una curva de aprendizaje es un hecho com&#250;n en casi todas las actividades m&#233;dicas complejas&#44; pero aqu&#237; queda claro que esta mejor&#237;a de resultados no se limita a los primeros meses o a&#241;os de aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; sino que persiste en el tiempo y puede mantenerse durante a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Esta mejora de resultados globales es m&#225;s evidente en los pacientes mas j&#243;venes con DM tipo 1&#44; que presentan una disminuci&#243;n de mortalidad en la comparaci&#243;n entre ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En uno de los pocos estudios recientes sobre evoluci&#243;n de los pacientes DM en DP&#44; Fang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> se&#241;alan la edad avanzada como el factor que m&#225;s impacto tiene en la mortalidad de los pacientes diab&#233;ticos&#46; Nuestros resultados est&#225;n en la misma l&#237;nea&#44; y la edad&#44; junto con la comorbilidad cardiovascular&#44; son los factores con m&#225;s peso en la mortalidad de nuestros pacientes&#46; Otros autores refieren resultados similares&#44; describiendo c&#243;mo la patolog&#237;a cardiovascular afecta sobre todo a los DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el evento CV con mayor peso pron&#243;stico es el accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#46; Los pacientes DM tipo 2 son los de mayor edad y mayor prevalencia de ACVA&#44; los tres factores se conjugan para ensombrecer el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; Otros autores han se&#241;alado el valor pron&#243;stico de la enfermedad cerebrovascular en pacientes DM&#44; tanto en DP<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; como en HD<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En un estudio previo de nuestro grupo sobre la supervivencia de pacientes DM y la funci&#243;n renal con que inician DP&#44; la patolog&#237;a cerebrovascular y la insuficiencia card&#237;aca aparecen tambi&#233;n como los factores con mayor impacto en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente DM tipo 1 y tipo 2 es completamente distinto&#44; y por ello hemos analizado a ambos subgrupos por separado&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes DM tipo 1 tienen una supervivencia similar a los ND en los primeros 4 a&#241;os de tratamiento&#44; como se aprecia en la figura 1&#44; y una mejora de la supervivencia y la hospitalizaci&#243;n en el per&#237;odo post-92 que no se aprecia en los DM 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontramos una mayor tasa de hospitalizaci&#243;n en los pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente a expensas de los DM tipo 2&#44; aunque en alg&#250;n estudio no describen diferencias en la hospitalizaci&#243;n entre DM y NoDM en DP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Ya hemos comentado previamente c&#243;mo las mejoras t&#233;cnicas pueden influir en los mejores resultados del segundo per&#237;odo&#46; Alg&#250;n estudio reciente ya refiere c&#243;mo los avances tecnol&#243;gicos en DP&#44; en un dise&#241;o similar de divisi&#243;n de un seguimiento a largo plazo en dos per&#237;odos de tiempo&#44; pueden influir en los resultados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un porcentaje apreciable de pacientes DM recibe trasplante renal&#44; aunque l&#243;gicamente por su mayor comorbilidad&#44; en n&#250;mero inferior a los NoDM&#46; La transferencia a HD por fracaso o cansancio de la t&#233;cnica es&#44; sin embargo&#44; igual para los pacientes DM y NoDM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones del presente estudio son varias&#46; Por un lado&#44; el largo tiempo de evoluci&#243;n conlleva la incorporaci&#243;n de cambios y mejoras en el tratamiento&#44; pero el peso pron&#243;stico de la DM se mantiene en ambos per&#237;odos&#46; Por otro&#44; al tratarse de un estudio en un solo centro&#44; no podemos asegurar que sus resultados sean generalizables&#46; Se trata de un estudio retrospectivo con una asimetr&#237;a en el tama&#241;o de los grupos que resulta limitante para el an&#225;lisis de supervivencia&#46; Sin embargo&#44; se han incluido todos los pacientes que han pasado por el programa de DP y se han depurado los datos y realizado un an&#225;lisis correcto&#46; Por ello&#44; este estudio constituye una buena descripci&#243;n del tratamiento con DP en el mundo real&#44; lejos de las restricciones de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en los 25 a&#241;os de seguimiento los pacientes diab&#233;ticos presentan una peor situaci&#243;n cl&#237;nica al iniciar DP y presentan una peor evoluci&#243;n en resultados globales como hospitalizaci&#243;n y supervivencia del paciente&#46; La primera causa de muerte son los eventos cardiovasculares&#44; y es posible que el da&#241;o vascular presente antes del inicio de la DP condicione estos resultados&#46; Por ello&#44; los pacientes DM precisan una atenci&#243;n especial desde fases tempranas de la ERC&#46; La experiencia del programa y los avances en DP pueden ser los responsables de los mejores resultados con los pacientes DM tipo 1 en la segunda mitad del per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; J&#46; Portol&#233;s sus comentarios y consejos sobre el tratamiento estad&#237;stico del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7356&#95;es&#95;10553&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7356_es_10553_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos en DP y factores de riesgo al iniciar DP"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos en DP y factores de riesgo al iniciar DP</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7978&#95;es&#95;10553&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7978_es_10553_t2_copy1.jpg" alt="Causas de hospitalizaci&#243;n y de salida de DP en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas de hospitalizaci&#243;n y de salida de DP en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7980&#95;es&#95;10553&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7980_es_10553_f1.jpg" alt="Supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41;&#44; 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en los dos per&#237;odos considerados&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7983&#95;es&#95;10553&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7983_es_10553_f4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM 2&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM 2&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Describir la experiencia de 25 a&#241;os de tratamiento con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en un solo centro&#44; comparando la hospitalizaci&#243;n&#44; abandono de la t&#233;cnica y supervivencia entre pacientes diab&#233;ticos &#40;DM&#41; y no diab&#233;ticos &#40;NoDM&#41; y analizando las diferencias entre diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41; y tipo 2 &#40;DM 2&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span> Se incluyen 118 DM &#40;52 a&#241;os&#44; 74 hombres y 44 mujeres&#41; con&#44; al menos&#44; 2 meses de permanencia en DP y media de 25 &#177; 20 meses &#40;2-109&#41;&#44; divididos en 66 con DM 1 &#40;45 a&#241;os&#41; y 52 con DM 2 &#40;65 a&#241;os&#41; y 117 NoDM &#40;53 a&#241;os&#44; 64 hombres y 53 mujeres&#41;&#44; con un tiempo en DP de 29&#44;4 &#177; 27 meses &#40;2-159&#41;&#46; Por el largo per&#237;odo estudiado&#44; en el an&#225;lisis de hospitalizaci&#243;n y de supervivencia se eval&#250;a&#44; adem&#225;s&#44; el seguimiento en dos per&#237;odos&#58; 1981 a 1992 &#40;pre-92&#41; y 1993 a 2005 &#40;post-92&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> El 93&#37; de los NoDM y el 75&#37; de los DM fueron autosuficientes para realizar DP &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y tambi&#233;n el 65&#37; de 44 pacientes ciegos&#46; Han sido sometidos a trasplante el 28&#37; NoDM frente al 15&#37; DM &#40;p &#60;0&#46;001&#41; y no hay diferencia en la transferencia a HD&#46; El 18&#44;6&#37; de los DM frente al 4&#44;3&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#46;001&#41; presentan cuatro o m&#225;s factores com&#243;rbidos al iniciar DP&#46; La hospitalizaci&#243;n &#40;ingresos&#47;a&#241;o&#41; fue mayor en DM &#40;3&#44;4 frente a 1&#44;8&#41; que en NoDM &#40;p &#60;0&#44;01&#41; y tambi&#233;n los d&#237;as&#47;a&#241;o &#40;46 frente a 22&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#44; sin que exista diferencia entre DM 1 y DM 2&#46; Los ingresos por causas cardiovasculares&#44; infecciones&#44; problemas t&#233;cnicos e infecci&#243;n peritoneal fueron m&#225;s frecuentes en DM 2 &#40;p &#60;0&#44;05&#41; que en NoDM y DM 1&#44; pero no los d&#237;as de ingreso por peritonitis&#46; El 48&#37; de los DM y el 22&#37; de los NoDM fallecen &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La supervivencia ajustada a factores de comorbilidad es mayor en NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; con la enfermedad cerebrovascular como factor mayor de impacto en la mortalidad de DM&#46; La mortalidad es mayor en DM 2 que en DM 1 y NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La edad &#40;HR 1&#44;052&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la condici&#243;n de DM 2 &#40;HR 1&#44;96&#59; p &#60;0&#44;01&#41; y la enfermedad cerebrovascular &#40;HR 4&#44;01&#59; p &#60;0&#44;001&#41; son los m&#225;s importantes factores de riesgo&#46; En el per&#237;odo post-92 mejora de manera importante la tasa de hospitalizaci&#243;n y la supervivencia de pacientes NoDM y&#44; sobre todo&#44; de DM 1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#58;</span> Los pacientes con DM precisan m&#225;s frecuentemente ayuda para realizar la DP y presentan m&#225;s comorbilidad&#44; menor supervivencia y mayor hospitalizaci&#243;n que los pacientes NoDM&#44; mientras que es comparable la tasa de abandono de la t&#233;cnica&#46; La edad y las complicaciones cardiovasculares &#40;sobre todo cerebrales&#41; son los factores implicados en la mayor mortalidad&#46; Los avances tecnol&#243;gicos y la mayor experiencia de los centros pueden mejorar las expectativas de los DM en di&#225;lisis&#46;</span></p>"
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Morbimortalidad en pacientes diabéticos en diálisis peritoneal. Experiencia de 25 años en un solo centro
Morbidity and Mortality in Diabetic Patients on Peritoneal Dialysis. Twenty-five Years of Experience at a Single Centre
, Francisco Coronelb, F.. Coronelc, Secundino Cigarránd, S.. Cigarráne, Jose Antonio Herrerof, J.A.. Herrerog
b Nefrologia, Hospital Clínico San Carlos, MADRID MADRID Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
d Nefrologia, Hospital da Costa, Burela, Lugo, Spain,
e Servicio de Nefrología, Hospital da Costa, Burela, Lugo,
f Nefrologia, Hospital Clínico de San Carlos, MADRID, MADRID, Spain,
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La frecuencia de complicaciones de los pacientes diab&#233;ticos tratados con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en cualquiera de sus modalidades eran mas elevadas que en los pacientes no diab&#233;ticos&#44; en relaci&#243;n con la severidad de una enfermedad sist&#233;mica de afectaci&#243;n multiorg&#225;nica como la diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; Tras un tiempo de comunicaciones y publicaciones frecuentes sobre la evoluci&#243;n de los pacientes diab&#233;ticos en tratamiento con di&#225;lisis&#44; s&#243;lo se pueden encontrar revisiones del tema en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de los &#250;ltimos a&#241;os y son escasos los art&#237;culos originales&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes diab&#233;ticos que inician tratamiento con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; o DP en los &#250;ltimos a&#241;os han cambiado&#44; y al contrario de lo que suced&#237;a en la d&#233;cadas de los ochenta y noventa&#44; la inclusi&#243;n de pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis en la actualidad es seg&#250;n si se encuentran afectados de diabetes tipo 2&#44; ya que la DM se ha convertido en una aut&#233;ntica pandemia pero con una prevalencia mayor de la DM del adulto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta diferencia puede modificar la evoluci&#243;n de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es aportar la experiencia de un solo centro en 25 a&#241;os de tratamiento de pacientes diab&#233;ticos con DP&#44; analizando la supervivencia y hospitalizaci&#243;n en comparaci&#243;n con pacientes no diab&#233;ticos&#44; y marcando las diferencias entre diab&#233;ticos tipo 1 y tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras unos a&#241;os de empleo de DP intermitente en un reducido n&#250;mero de pacientes y la descripci&#243;n de la DPCA en 1977&#44; el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid inicia el programa de DPCA en 1981 y es en 1982 cuando se incluye al primer paciente diab&#233;tico&#46; Es un estudio retrospectivo&#44; observacional&#44; de los pacientes que han iniciado el programa de DP en nuestro centro desde el comienzo del programa hasta el a&#241;o 2005&#44; recogiendo los datos de 235 pacientes con permanencia en DP superior a 2 meses y con documentaci&#243;n suficiente para poder realizar su seguimiento &#40;en 12 pacientes los datos de la historia cl&#237;nica eran insuficientes para valorarlos&#41;&#44; repartidos en 118 diab&#233;ticos &#40;DM&#41; &#40;50&#44;2&#37;&#41; con criterios de nefropat&#237;a diab&#233;tica y 117 no diab&#233;ticos &#40;NoDM&#41; &#40;49&#44;8&#37;&#41;&#46; Los datos demogr&#225;ficos de DM y NoDM se exponen en la tabla 1&#46; La edad&#44; la distribuci&#243;n por sexos&#44; la permanencia en DP y el tiempo acumulado de seguimiento no son diferentes entre DM y NoDM&#46; El grupo de pacientes DM estaba formado por 66 DM tipo 1 de 44&#44;9 &#177; 10&#44;4 a&#241;os &#40;41 hombres y 25 mujeres&#41; y tiempo acumulado de seguimiento de 2&#44;08 a&#241;os&#44; y por 52 DM tipo 2 de 62&#44;6 a&#241;os &#40;33 hombres y 19 mujeres&#41; y experiencia acumulada de 2&#44;1 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las etiolog&#237;as de la enfermedad renal m&#225;s prevalentes en los pacientes NoDM se reparten en un 14&#44;4&#37; intersticial&#44; un 12&#44;6&#37; vascular-isqu&#233;mica&#44; un 6&#44;5&#37; glomerular&#44; un 4&#44;8&#37; enfermedad poliqu&#237;stica&#44; y el resto entre otras causas y las no filiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por los cambios que se producen en un per&#237;odo tan amplio de seguimiento en materiales&#44; t&#233;cnicas y experiencia&#44; el estudio de hospitalizaci&#243;n y supervivencia se realiza tambi&#233;n dividiendo los 25 a&#241;os de experiencia en dos per&#237;odos&#58; primer per&#237;odo&#44; desde 1981 hasta 1992 &#40;pre-92&#41; y segundo per&#237;odo&#44; desde 1993 hasta 2005 &#40;post-92&#41;&#46; Como avances importantes que se producen a partir de los a&#241;os noventa y que justifican esta divisi&#243;n&#44; hay que destacar que la eritropoyetina comienza a emplearse en 1990&#44; los sistemas de DPCA de doble bolsa se introducen en 1992 y la DP automatizada &#40;DPA&#41; con empleo de cicladoras se comienza a implantar en Espa&#241;a a principios de los noventa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la descripci&#243;n de los resultados se eval&#250;an los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> autosuficiencia en la realizaci&#243;n de la DP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> n&#250;mero y frecuencia de procesos com&#243;rbidos al inicio de DP&#44; valor&#225;ndose como tales la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; la enfermedad coronaria&#44; la enfermedad vascular cerebral y la vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> abandono de la t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> hospitalizaci&#243;n y causas de ingreso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> supervivencia del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> causas de muerte&#46; En todos los casos se compararon los datos de pacientes DM con No-DM y entre DM tipo 1 y DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de las variables continuas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Las comparaciones se realizan mediante el test de Student o Chi-cuadrado seg&#250;n la naturaleza de las variables&#46; La supervivencia se analiza mediante el test de Kaplan-Meier con rangos logar&#237;tmicos y los intervalos de confianza &#40;IC&#41;&#44; considerando distintos eventos seg&#250;n sea apropiado y el modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox condicional hacia adelante para la identificaci&#243;n de la influencia de los factores de riesgo&#46; A efectos de mortalidad de paciente&#44; el evento es la muerte y la salida de programa por cualquier otra causa &#40;trasplante&#44; traslado&#44; etc&#46;&#41; es considerado como p&#233;rdida&#46; En el abandono de la t&#233;cnica se incluye el paso a HD&#44; realizaci&#243;n de trasplante y recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal y en el fracaso de la t&#233;cnica s&#243;lo la transferencia a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La heterogeneidad de los grupos se analiza con el test de Chi-cuadrado para N-1 grados de libertad con un alfa de 0&#44;05 para la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los datos se expresan como probabilidad media de supervivencia con su IC 95&#37;&#46; Los datos fueron procesados con el programa estad&#237;stico SPSS16&#46;1 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia y tipo de DM cambia en los dos per&#237;odos analizados&#44; de manera que en el per&#237;odo de 1981 a 1992&#44; el 58&#37; de los pacientes son diab&#233;ticos y en el per&#237;odo de 1993 a 2005 este porcentaje desciende al 40&#44;5&#37;&#46; Por otra parte&#44; el tipo de diabetes cambia en los dos per&#237;odos&#44; con un porcentaje de DM 1 del 39&#44;5&#37; y un 18 &#37; de DM 2 en el pre-92 que se invierte al 16&#44;5 y al 25&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#44; en el per&#237;odo post-92&#46; El 93&#37; de los NoDM y el 75&#37; de los DM fueron autosuficientes para realizar DP &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y tambi&#233;n el 65&#37; de 44 pacientes ciegos o con deterioro severo de la agudeza visual &#40;legalmente ciegos&#41;&#46; Al inicio de la DP los pacientes DM presentan una alta comorbilidad&#44; superior a la de los pacientes NoDM &#40;tabla 1&#41;&#46; El 18&#44;6&#37; de los DM frente al 4&#44;3&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41; presentan cuatro o m&#225;s factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ingresos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes DM ingresan m&#225;s que los NoDM &#40;1&#44;38 &#177; 1&#44;1 frente a 0&#44;88 &#177; 0&#44;9 ingresos&#47;a&#241;o&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y tienen m&#225;s d&#237;as de ingreso acumulado &#40;20&#44;7 &#177; 25&#44;4 frente a 13&#44;2 &#177; 19&#44;0 d&#237;as&#47;paciente&#47;a&#241;o&#59; p &#61; 0&#44;018&#41;&#46; La infecci&#243;n peritoneal es la primera causa de ingreso en todos los grupos de pacientes&#44; y representa un porcentaje mayor en los DM que en los NoDM &#40;33 frente a 28&#37;&#59; p &#60;0&#44;05&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Esto se debe fundamentalmente al subgrupo de DM tipo 2&#44; con un 46&#44;2&#37; de ingresos por infecci&#243;n peritoneal frente al 22&#44;7&#37; de los DM tipo 1 &#40;p &#60;0&#44;001&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; no encontramos diferencias significativas entre DM tipo 1 y DM tipo 2 en el n&#250;mero de estancias acumuladas por infecci&#243;n peritoneal al a&#241;o &#40;11&#44;1 &#177; 18&#44;6 frente a 7&#44;8 &#177; 14&#44;0 d&#237;as&#47;paciente&#47;a&#241;o&#59; p &#61; 0&#44;150&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con hospitalizaci&#243;n por causa infecciosa no peritonitis&#44; de causa cardiovascular&#44; o en relaci&#243;n con la t&#233;cnica de di&#225;lisis se representa en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar por separado los dos per&#237;odos en que hemos dividido el estudio&#44; se observa una tendencia a reducir progresivamente los ingresos en todos los subgrupos de pacientes&#46; As&#237;&#44; los NoDM pasan de 1&#44;2 &#177; 1&#44;1 del primer per&#237;odo &#40;pre-92&#41; a 0&#44;63 &#177; 0&#44;64 en el segundo per&#237;odo &#40;post-92&#41; &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; con una reducci&#243;n en los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n &#40;32&#44;8 &#177; 25&#44;8 frente a 15&#44;1 &#177; 22&#44;6&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; Lo mismo ocurre con los DM&#44; cuya tasa de ingreso desciende de 1&#44;58 &#177; 1&#44;18 del pre-92 a 1&#44;13 &#177; 1&#44;0 del post-92 &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; con reducci&#243;n consecuente de los d&#237;as de ingreso acumulados &#40;51 &#177; 61 frente a 40&#44;6 &#177; 48&#44;7&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambio de t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los cambios de t&#233;cnica se detalla en la tabla 2&#46; No existen diferencias en el paso a HD entre DM y NoDM&#44; pero sorprendentemente el paso a HD es superior en los DM tipo 1 &#40;39&#44;4&#37;&#41; que en los DM tipo 2 &#40;13&#44;5&#37;&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Como era de esperar&#44; el trasplante renal fue la primera causa de salida de DP en el doble en pacientes NoDM que en los DM &#40;tabla 2&#41;&#46; Entre los pacientes diab&#233;ticos son sometidos a trasplante el 22&#44;7&#37; de los DM tipo 1 frente a s&#243;lo el 5&#44;8&#37; de los DM tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 48&#44;3&#37; de pacientes DM fallecen en DP durante el per&#237;odo de estudio frente al 27&#44;4&#37; de los pacientes NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; con HR de 1&#44;96 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;1-3&#44;3&#41;&#46; El an&#225;lisis por Kaplan-Meyer &#40;figura 1&#41; refleja una mayor supervivencia del paciente NoDM&#44; aunque hasta los 4 a&#241;os muestran una supervivencia similar con los DM tipo 1&#44; cercana al 60&#37;&#44; y siempre muy superior al DM tipo 2&#46; El HR de los pacientes DM tipo 2 frente a los NoDM es de 2&#44;18 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;042-4&#44;51&#41;&#46; Si realizamos un an&#225;lisis multivariante por regresi&#243;n de Cox por pasos hacia adelante&#44; a partir de la edad y comorbilidad a&#241;adida&#44; la presencia de DM tipo 2 con HR 1&#44;96 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;13-3&#44;39&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#44; junto con la edad con un HR de 1&#44;052 &#40;1&#44;019-1&#44;079&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y la enfermedad cerebrovascular &#40;HR 4&#44;013&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;119-7&#44;601&#59; p &#60;0&#44;001&#41; son los factores con mayor peso en la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia seg&#250;n per&#237;odos para cada uno de los subgrupos &#40;DM tipo 1&#44; DM tipo 2 y NoDM&#41; se expone en la figura 2&#44; en la figura 3 y en la figura 4&#44; en las que se aprecia una leve diferencia en la supervivencia entre los dos per&#237;odos en los NoDM &#40;p &#60;0&#44;046&#41; y un significativo incremento en los DM 1 &#40;p &#60;0&#44;008&#41;&#44; sin que se aprecien diferencias significativas entre los dos per&#237;odos en los DM 2&#46; En el estudio de regresi&#243;n de Cox por per&#237;odos&#44; en los NoDM la hipertensi&#243;n &#40;HR 1&#44;6&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;17-1&#44;86&#59; p &#61; 0&#44;017&#41; y el accidente cerebrovascular &#40;HR 4&#44;7&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;6-14&#44;4&#59; p &#60;0&#44;001&#41; marcan la diferencia entre ambos per&#237;odos&#46; En los DM 1 la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;HR 2&#44;6&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;70-9&#44;92&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En los DM 2&#44; la insuficiencia card&#237;aca &#40;HR 1&#44;64&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;67-3&#44;93&#59; p &#60;0&#44;001&#41; y el accidente cerebrovascularl &#40;HR 6&#44;94&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;32-20&#44;7&#59; p &#60;0&#44;001&#41; en ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La primera causa de muerte en pacientes DM es el evento cardiovascular&#46; El 15&#44;3&#37; fallece por causa card&#237;aca frente al 8&#44;5&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y por accidente cerebrovascular &#40;8&#44;5&#37; en DM frente a 2&#44;6&#37; en NoDM&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; La infecci&#243;n peritoneal como causa de muerte es igual en ambos subgrupos de DM y NoDM &#40;5&#44;1 frente a 5&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio describe la experiencia en el tratamiento con DP en un solo centro a lo largo de 25 a&#241;os&#46; En su conjunto encontramos mejores resultados globales en los pacientes no diab&#233;ticos y en el per&#237;odo m&#225;s reciente &#40;post-1992&#41;&#46; Aunque otros trabajos previos resaltan el peso de la DM como factor pron&#243;stico&#44; resulta relevante disponer de datos de nuestro entorno y con una proyecci&#243;n temporal tan larga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes diab&#233;ticos presentan lesi&#243;n de diversos &#243;rganos y sistemas en el momento de iniciar la DP&#44; lo que condicionan una alta comorbilidad&#46; &#201;sta&#44; a su vez&#44; puede condicionar su adaptaci&#243;n a la t&#233;cnica&#44; el mantenimiento en la misma y su supervivencia&#46; En cuanto a la adaptaci&#243;n&#44; resulta relevante que hemos conseguido un nivel autocuidados suficiente para que el paciente sea responsable de su di&#225;lisis&#44; pese al elevado n&#250;mero de pacientes DM que son ciegos&#46; En cuanto al mantenimiento en t&#233;cnica y supervivencia&#44; nuestros datos demuestran una mayor mortalidad&#44; especialmente cardiovascular&#44; al igual que se&#241;alan otros autores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los valores del presente estudio es el de reunir una larga experiencia de m&#225;s de 25 a&#241;os en un solo centro&#46; Ello nos ha permitido distinguir dos per&#237;odos temporales&#44; en los que se establece una mejor&#237;a progresiva&#44; y aunque los pacientes DM tienen peor pron&#243;stico en ambos per&#237;odos&#44; en el per&#237;odo post-92 se aprecia una mejora de la supervivencia en los NoDM y en los DM 1&#46; El peor pron&#243;stico de los pacientes DM se describe con frecuencia en la bibliograf&#237;a m&#233;dica hasta el final de los a&#241;os noventa<span class="elsevierStyleSup">10-13</span> y de forma m&#225;s espor&#225;dica en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; L&#243;gicamente&#44; la evoluci&#243;n a largo plazo que aqu&#237; describimos se ve influida por los cambios en la prescripci&#243;n de di&#225;lisis a lo largo del tiempo&#44; las mejoras en la tecnolog&#237;a y la mayor experiencia en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La divisi&#243;n del estudio en dos fases&#44; con un punto de corte en 1992&#44; coincide con los cambios importantes en la tecnolog&#237;a en DP como la consolidaci&#243;n de los sistemas de doble bolsa y la introducci&#243;n de las nuevas cicladoras que han permitido un n&#250;mero creciente de pacientes en DPA&#46; La existencia de una curva de aprendizaje es un hecho com&#250;n en casi todas las actividades m&#233;dicas complejas&#44; pero aqu&#237; queda claro que esta mejor&#237;a de resultados no se limita a los primeros meses o a&#241;os de aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; sino que persiste en el tiempo y puede mantenerse durante a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Esta mejora de resultados globales es m&#225;s evidente en los pacientes mas j&#243;venes con DM tipo 1&#44; que presentan una disminuci&#243;n de mortalidad en la comparaci&#243;n entre ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En uno de los pocos estudios recientes sobre evoluci&#243;n de los pacientes DM en DP&#44; Fang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> se&#241;alan la edad avanzada como el factor que m&#225;s impacto tiene en la mortalidad de los pacientes diab&#233;ticos&#46; Nuestros resultados est&#225;n en la misma l&#237;nea&#44; y la edad&#44; junto con la comorbilidad cardiovascular&#44; son los factores con m&#225;s peso en la mortalidad de nuestros pacientes&#46; Otros autores refieren resultados similares&#44; describiendo c&#243;mo la patolog&#237;a cardiovascular afecta sobre todo a los DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el evento CV con mayor peso pron&#243;stico es el accidente cerebrovascular &#40;ACVA&#41;&#46; Los pacientes DM tipo 2 son los de mayor edad y mayor prevalencia de ACVA&#44; los tres factores se conjugan para ensombrecer el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; Otros autores han se&#241;alado el valor pron&#243;stico de la enfermedad cerebrovascular en pacientes DM&#44; tanto en DP<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; como en HD<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En un estudio previo de nuestro grupo sobre la supervivencia de pacientes DM y la funci&#243;n renal con que inician DP&#44; la patolog&#237;a cerebrovascular y la insuficiencia card&#237;aca aparecen tambi&#233;n como los factores con mayor impacto en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente DM tipo 1 y tipo 2 es completamente distinto&#44; y por ello hemos analizado a ambos subgrupos por separado&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes DM tipo 1 tienen una supervivencia similar a los ND en los primeros 4 a&#241;os de tratamiento&#44; como se aprecia en la figura 1&#44; y una mejora de la supervivencia y la hospitalizaci&#243;n en el per&#237;odo post-92 que no se aprecia en los DM 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontramos una mayor tasa de hospitalizaci&#243;n en los pacientes diab&#233;ticos&#44; especialmente a expensas de los DM tipo 2&#44; aunque en alg&#250;n estudio no describen diferencias en la hospitalizaci&#243;n entre DM y NoDM en DP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Ya hemos comentado previamente c&#243;mo las mejoras t&#233;cnicas pueden influir en los mejores resultados del segundo per&#237;odo&#46; Alg&#250;n estudio reciente ya refiere c&#243;mo los avances tecnol&#243;gicos en DP&#44; en un dise&#241;o similar de divisi&#243;n de un seguimiento a largo plazo en dos per&#237;odos de tiempo&#44; pueden influir en los resultados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un porcentaje apreciable de pacientes DM recibe trasplante renal&#44; aunque l&#243;gicamente por su mayor comorbilidad&#44; en n&#250;mero inferior a los NoDM&#46; La transferencia a HD por fracaso o cansancio de la t&#233;cnica es&#44; sin embargo&#44; igual para los pacientes DM y NoDM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones del presente estudio son varias&#46; Por un lado&#44; el largo tiempo de evoluci&#243;n conlleva la incorporaci&#243;n de cambios y mejoras en el tratamiento&#44; pero el peso pron&#243;stico de la DM se mantiene en ambos per&#237;odos&#46; Por otro&#44; al tratarse de un estudio en un solo centro&#44; no podemos asegurar que sus resultados sean generalizables&#46; Se trata de un estudio retrospectivo con una asimetr&#237;a en el tama&#241;o de los grupos que resulta limitante para el an&#225;lisis de supervivencia&#46; Sin embargo&#44; se han incluido todos los pacientes que han pasado por el programa de DP y se han depurado los datos y realizado un an&#225;lisis correcto&#46; Por ello&#44; este estudio constituye una buena descripci&#243;n del tratamiento con DP en el mundo real&#44; lejos de las restricciones de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en los 25 a&#241;os de seguimiento los pacientes diab&#233;ticos presentan una peor situaci&#243;n cl&#237;nica al iniciar DP y presentan una peor evoluci&#243;n en resultados globales como hospitalizaci&#243;n y supervivencia del paciente&#46; La primera causa de muerte son los eventos cardiovasculares&#44; y es posible que el da&#241;o vascular presente antes del inicio de la DP condicione estos resultados&#46; Por ello&#44; los pacientes DM precisan una atenci&#243;n especial desde fases tempranas de la ERC&#46; La experiencia del programa y los avances en DP pueden ser los responsables de los mejores resultados con los pacientes DM tipo 1 en la segunda mitad del per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; J&#46; Portol&#233;s sus comentarios y consejos sobre el tratamiento estad&#237;stico del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7356&#95;es&#95;10553&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7356_es_10553_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos en DP y factores de riesgo al iniciar DP"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos en DP y factores de riesgo al iniciar DP</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7978&#95;es&#95;10553&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7978_es_10553_t2_copy1.jpg" alt="Causas de hospitalizaci&#243;n y de salida de DP en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Causas de hospitalizaci&#243;n y de salida de DP en pacientes diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7980&#95;es&#95;10553&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7980_es_10553_f1.jpg" alt="Supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41;&#44; 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en los dos per&#237;odos considerados&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10553&#95;108&#95;7983&#95;es&#95;10553&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10553_108_7983_es_10553_f4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM 2&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia de pacientes diab&#233;ticos tipo 2 &#40;DM 2&#41; en los dos per&#237;odos considerados&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Describir la experiencia de 25 a&#241;os de tratamiento con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en un solo centro&#44; comparando la hospitalizaci&#243;n&#44; abandono de la t&#233;cnica y supervivencia entre pacientes diab&#233;ticos &#40;DM&#41; y no diab&#233;ticos &#40;NoDM&#41; y analizando las diferencias entre diab&#233;ticos tipo 1 &#40;DM 1&#41; y tipo 2 &#40;DM 2&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span> Se incluyen 118 DM &#40;52 a&#241;os&#44; 74 hombres y 44 mujeres&#41; con&#44; al menos&#44; 2 meses de permanencia en DP y media de 25 &#177; 20 meses &#40;2-109&#41;&#44; divididos en 66 con DM 1 &#40;45 a&#241;os&#41; y 52 con DM 2 &#40;65 a&#241;os&#41; y 117 NoDM &#40;53 a&#241;os&#44; 64 hombres y 53 mujeres&#41;&#44; con un tiempo en DP de 29&#44;4 &#177; 27 meses &#40;2-159&#41;&#46; Por el largo per&#237;odo estudiado&#44; en el an&#225;lisis de hospitalizaci&#243;n y de supervivencia se eval&#250;a&#44; adem&#225;s&#44; el seguimiento en dos per&#237;odos&#58; 1981 a 1992 &#40;pre-92&#41; y 1993 a 2005 &#40;post-92&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> El 93&#37; de los NoDM y el 75&#37; de los DM fueron autosuficientes para realizar DP &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y tambi&#233;n el 65&#37; de 44 pacientes ciegos&#46; Han sido sometidos a trasplante el 28&#37; NoDM frente al 15&#37; DM &#40;p &#60;0&#46;001&#41; y no hay diferencia en la transferencia a HD&#46; El 18&#44;6&#37; de los DM frente al 4&#44;3&#37; de los NoDM &#40;p &#60;0&#46;001&#41; presentan cuatro o m&#225;s factores com&#243;rbidos al iniciar DP&#46; La hospitalizaci&#243;n &#40;ingresos&#47;a&#241;o&#41; fue mayor en DM &#40;3&#44;4 frente a 1&#44;8&#41; que en NoDM &#40;p &#60;0&#44;01&#41; y tambi&#233;n los d&#237;as&#47;a&#241;o &#40;46 frente a 22&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#44; sin que exista diferencia entre DM 1 y DM 2&#46; Los ingresos por causas cardiovasculares&#44; infecciones&#44; problemas t&#233;cnicos e infecci&#243;n peritoneal fueron m&#225;s frecuentes en DM 2 &#40;p &#60;0&#44;05&#41; que en NoDM y DM 1&#44; pero no los d&#237;as de ingreso por peritonitis&#46; El 48&#37; de los DM y el 22&#37; de los NoDM fallecen &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La supervivencia ajustada a factores de comorbilidad es mayor en NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; con la enfermedad cerebrovascular como factor mayor de impacto en la mortalidad de DM&#46; La mortalidad es mayor en DM 2 que en DM 1 y NoDM &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La edad &#40;HR 1&#44;052&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; la condici&#243;n de DM 2 &#40;HR 1&#44;96&#59; p &#60;0&#44;01&#41; y la enfermedad cerebrovascular &#40;HR 4&#44;01&#59; p &#60;0&#44;001&#41; son los m&#225;s importantes factores de riesgo&#46; En el per&#237;odo post-92 mejora de manera importante la tasa de hospitalizaci&#243;n y la supervivencia de pacientes NoDM y&#44; sobre todo&#44; de DM 1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#58;</span> Los pacientes con DM precisan m&#225;s frecuentemente ayuda para realizar la DP y presentan m&#225;s comorbilidad&#44; menor supervivencia y mayor hospitalizaci&#243;n que los pacientes NoDM&#44; mientras que es comparable la tasa de abandono de la t&#233;cnica&#46; La edad y las complicaciones cardiovasculares &#40;sobre todo cerebrales&#41; son los factores implicados en la mayor mortalidad&#46; Los avances tecnol&#243;gicos y la mayor experiencia de los centros pueden mejorar las expectativas de los DM en di&#225;lisis&#46;</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2019 Mayo 61 21 82
2019 Abril 96 37 133
2019 Marzo 46 25 71
2019 Febrero 44 30 74
2019 Enero 50 20 70
2018 Diciembre 100 44 144
2018 Noviembre 155 27 182
2018 Octubre 127 24 151
2018 Septiembre 133 15 148
2018 Agosto 131 32 163
2018 Julio 117 30 147
2018 Junio 97 20 117
2018 Mayo 93 19 112
2018 Abril 112 14 126
2018 Marzo 136 11 147
2018 Febrero 89 5 94
2018 Enero 82 16 98
2017 Diciembre 92 12 104
2017 Noviembre 97 8 105
2017 Octubre 69 10 79
2017 Septiembre 67 7 74
2017 Agosto 79 17 96
2017 Julio 67 10 77
2017 Junio 93 17 110
2017 Mayo 108 14 122
2017 Abril 125 30 155
2017 Marzo 114 9 123
2017 Febrero 121 20 141
2017 Enero 76 17 93
2016 Diciembre 118 9 127
2016 Noviembre 139 15 154
2016 Octubre 198 18 216
2016 Septiembre 288 9 297
2016 Agosto 337 13 350
2016 Julio 315 17 332
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