Resistencia a la insulina en la enfermedad renal crónica: características clínicas asociadas y significado pronóstico

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Este aumento del riesgo cardiovascular asociado con la RI ha sido demostrado en la población general1-4.  Una alta proporción de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) muestran datos bioquímicos compatibles con RI5-8, incluso en los estadios más tempranos de insuficiencia renal. Aunque esta alteración metabólica asociada a la uremia fue descrita por primera vez en los años ochenta por DeFronzo y Alvestrand9,10, sus mecanismos fisiopatológicos no son todavía bien conocidos. Los pacientes con ERC tienen un riesgo muy elevado de desarrollo de enfermedades cardiovasculares (CV)11,12, y la asociación de estos procesos con los factores tradicionales de riesgo CV es peculiar13.  No existen muchos estudios sobre el papel que desempeña la RI en el desarrollo de enfermedad CV y mortalidad en la población con ERC7,14-16.  Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia y las características clínicas y bioquímicas asociadas a la RI en una población de pacientes con ERC avanzada prediálisis, y establecer el valor pronóstico de la RI en la progresión de la ERC, el desarrollo de nuevos procesos CV y la mortalidad por cualquier causa. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes Se incluyeron 365 pacientes (edad media 63 ± 16 años, 169 mujeres) con enfermedad renal crónica estadio 4-5, seguidos en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Los criterios de inclusión fueron: edad superior a 18 años, no haber sido diagnosticado de diabetes mellitus, presentar una glucemia basal en ayunas inferior a 126 mg/dl, presentar un estado clínico estable sin enfermedad intercurrente aguda en el momento del estudio basal y no estar en tratamiento con corticoides u otros medicamentos con acción «contra-insular» significativa.   La etiología de la insuficiencia renal fue: no filiada (154 pacientes), glomerulonefritis primarias (76 pacientes), nefritis intersticial crónica (66 pacientes), poliquistosis (31 pacientes), nefropatía isquémica (30 pacientes), y otras etiologías (8 pacientes).  Aunque ninguno de los pacientes incluidos padecía diabetes mellitus, sí fueron frecuentes otras procesos comórbidos: 41 pacientes tenían historia previa de cardiopatía isquémica, 55 de insuficiencia cardíaca, 61 de enfermedad vascular cerebral o periférica, 23 de enfermedad maligna, 40 de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y 19 pacientes tenían otras comorbilidades significativas. Los fármacos prescritos con más frecuencia fueron antihipertensivos (inhibidores de la enzima de conversión, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, betabloqueantes), diuréticos, estatinas, antiagregantes y quelantes del fósforo.  Datos clínicos y análisis de laboratorio Además de los datos demográficos, se incluyeron las mediciones de la presión arterial sistólica y diastólica, y el índice de masa corporal. El grado de comorbilidad fue cuantificado por el método de Davies et al.17. Por su potencial relación con la resistencia a la insulina, también se incluyeron como variables la toma habitual de fármacos tales como betabloqueantes, diuréticos, e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina(ARA).  Se extrajo sangre a los pacientes tras un ayuno prolongado (al menos 8 horas) para determinación de los siguientes parámetros: hemograma, glucosa, urea, creatinina, úrico, calcio, fósforo, colesterol total, triglicéridos, albúmina (Multianalizador Advia Chemistry, Siemens Healthcare Diagnostics) y bicarbonato venoso (ABL 800 FLEX analyzer). La concentración plasmática de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue determinada mediante nefelometría (N High Sensitivity CRP, Behring, Marburg, Alemania). Las concentraciones plasmáticas de PTH se determinaron mediante IRMA (1-84 N-tact PTH IRMA Diasorin). El filtrado glomerular se estimó mediante la fórmula MDRD-4. La tasa de catabolismo proteico (PNPNA) se calculó a través de la excreción del nitrógeno ureico mediante las fórmulas combinadas de Cottini et al. y Maroni et al., según la descripción de Bergström et al.18. El PNPNA fue corregido al peso real del paciente. Las concentraciones plasmáticas de insulina se determinaron mediante ensayo inmunométrico con dos sitios de unión, quimioluminiscente en fase sólida (Immulite® 2000 Immunoassay System Siemens Healthcare Diagnostics). Los coeficientes de variación intraensayo y total fueron del 6,1 y del 7,1%, respectivamente. Para establecer el grado de resistencia a la insulina se utilizó el parámetro Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMA)19, cuya utilidad y fiabilidad han sido validadas en pacientes con insuficiencia renal crónica20. Este parámetro se calcula mediante la fórmula: insulina en ayunas (µU/ml) x glucosa en ayunas (mmol/l)/22,5. Diseño del estudio y análisis estadístico Este estudio se divide en dos partes, una primera consistente en un análisis transversal en el que se describen las características clínicas y analíticas asociadas al grado de resistencia a la insulina y una segunda, en la que a través de un análisis prospectivo se intenta establecer el valor pronóstico del parámetro HOMA sobre tres sucesos evolutivos: a) progresión de la ERC, definida como comienzo de diálisis o duplicar la creatinina sérica basal; b) desarrollo de nuevos procesos cardiovasculares agudos severos (infarto de miocardio, angina inestable, necesidad de intervención coronaria, accidentes cerebrovasculares transitorios o establecidos, o isquemia severa de miembros inferiores), y c) muerte por cualquier causa.   Los pacientes fueron seguidos tras la evaluación inicial con visitas regulares cada 1-3 meses mientras continuaron en consulta ERCA, o a través de la comunicación de cualquier cambio evolutivo después del inicio de diálisis, siendo censurados en caso de muerte por cualquier causa, trasplante renal, pérdida de seguimiento (16 pacientes), o finalización del período de estudio (1 de noviembre 2008). La fecha de censura que se tomó en los pacientes perdidos fue la de la última consulta. La mediana de seguimiento hasta el comienzo de diálisis fue de 542 días (rangos intercuartiles: 221–922 días), y la mediana de seguimiento hasta el fallecimiento o censura fue de 1103 días (rangos intercuartiles: 643–1.707 días). La comparación de variables continuas entre grupos se realizó mediante análisis de la varianza (ANOVA) o test de Kruskal-Wallis, según las características de distribución de las variables. Las comparaciones post hoc fueron realizadas mediante el test de Scheffe. Para la comparación de dos variables continuas independientes se utilizó el test de la t de Student para muestras no apareadas, o el test no paramétrico de Mann-Whitney según las características de distribución de las variables. Para la comparación de variables discretas se utilizó el test de la chi-cuadrado.  Para analizar las variables que mejor se asociaban al parámetro HOMA (variable continua), se utilizaron modelos de regresión lineal multivariable, con elección de covariables de forma automática mediante el proceso de eliminación condicional (hacia atrás).   Para establecer si existía una asociación independiente entre el parámetro HOMA y los sucesos evolutivos de estudio se utilizaron modelos multivariables de riesgo proporcional de Cox, y se determinaron los riesgos relativos e intervalos de confianza del 95%. El parámetro HOMA fue analizado tanto de forma continua como de forma discreta (terciles).  Los modelos fueron ajustados con la introducción de variables o factores de riesgo con influencia potencial sobre los sucesos finales de estudio (edad, sexo, índice de comorbilidad, albúmina plasmática, proteína C reactiva, función renal residual, proteinuria, etc.).  La elección de las variables que mejor ajustaron los modelos se realizó de forma automática mediante el proceso de eliminación progresiva condicional. Para confirmar la proporcionalidad de riesgo en todos los estudios de supervivencia se examinaron los gráficos resultantes de correlacionar el logaritmo (-logaritmo de la tasa de supervivencia) con el logaritmo del tiempo de supervivencia, así como los gráficos de los residuos parciales de cada covariable frente al tiempo de supervivencia.  El porcentaje de datos ausentes fue menor del 1% en todas las variables. Las variables cuantitativas perdidas fueron repuestas con el valor de la medía aritmética del resto de los datos presentes. Los datos de este estudio se presentan como media y desviación estándar (± DE), o como mediana y rangos intercuartiles o valor mínimo-máximo. Una p <0,05 fue considerada como estadísticamente significativa. El análisis estadístico y los gráficos se realizaron con el programa SPSS versión 15.0 (SPSS, Chicago, EE.UU.). RESULTADOS Características clínicas asociadas a la resistencia a la insulina Los niveles medios de insulina y del parámetro HOMA en el grupo de estudio fueron: 17,31 ± 7,54 mU/ml y 4,28 ± 2,07 mU/ml x mmol/l, respectivamente.  En la tabla 1 se exponen las características clínicas y bioquímicas de los pacientes agrupados por terciles de la frecuencia de distribución del parámetro HOMA. No se observaron diferencias significativas en la edad, sexo, índice de comorbilidad, porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica y proteinuria. Los pacientes en el tercil superior tenían un filtrado glomerular significativamente inferior al de los del tercil inferior. Los pacientes en los terciles superiores de HOMA tenían un índice de masa corporal más elevado que los del tercil inferior. Aunque no se observaron diferencias en las concentraciones de colesterol plasmático total, los pacientes en el tercil superior HOMA mostraron unos niveles de triglicéridos significativamente superiores al de los del resto de los terciles. Los niveles de fósforo sérico también fueron más elevados en los pacientes del tercil superior que en los del resto de los terciles. Otras diferencias significativas entre terciles se observaron con la albúmina plasmática, bicarbonato y PTH (tabla 1). Los niveles de proteína C reactiva fueron similares, y no existían diferencias significativas en los fármacos prescritos en los tres subgrupos (tabla 1). Mediante regresión lineal múltiple, las variables que entraron a formar parte de la mejor ecuación predictiva para los valores HOMA fueron: el índice de masa corporal, los triglicéridos, la albúmina plasmática y los niveles de fósforo sérico (tabla 2). Relación entre resistencia a la insulina y progresión de la ERC Durante el período de seguimiento, 234 pacientes (64%) cumplieron el criterio de progresión de la ERC (6 pacientes duplicaron la creatinina sérica inicial, y 228 comenzaron diálisis). Mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier (figura 1) se observó que sólo los pacientes en el tercil inferior HOMA mostraban una supervivencia más prolongada sin los criterios de progresión de la ERC (tercil inferior frente al resto de los pacientes: log rank = 4,19; p = 0,04). En el análisis de regresión de Cox, ajustado a variables potencialmente relacionadas con la progresión de la ERC (edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica, filtrado glomerular basal, proteinuria, hemoglobina, albúmina, fósforo, bicarbonato, diabetes, y tratamiento antiangiotensina, antagonistas del calcio y diuréticos), presentar un HOMA en el tercil inferior seguía asociándose de forma significativa con una progresión más lenta de la ERC (tabla 3 y figura 2). Relación entre resistencia a la insulina y desarrollo de nuevos episodios de enfermedad cardiovascular o mortalidad Durante el período de seguimiento, 51 pacientes presentaron un nuevo episodio cardiovascular y 104 fallecieron por cualquier causa. Mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, no se observó una relación significativa entre los terciles de HOMA y el desarrollo de nuevos episodios CV (log rank = 0,117; NS), ni con la mortalidad por cualquier causa (log rank = 2,64; p = 0,267). En modelos de regresión de Cox ajustados a edad, sexo, índice de masa corporal, índice de comorbilidad, albúmina plasmática, proteína C reactiva, filtrado glomerular basal, proteinuria, fósforo sérico, y medicación antihipertensiva, el parámetro HOMA tanto en forma continua como en terciles, no se asoció ni con el desarrollo de nuevos procesos CV (relación de riesgo para variable continua = 1,106; IC 95%, 0,901–1,358; p = 0,337), ni con la mortalidad por cualquier causa (RR variable continua = 1,091; IC 95%, 0,991–1,200; p = 0,076). La estratificación de los modelos para un índice de masa corporal superior o inferior a 30 kg/m2 no modificó de forma sustancial los resultados, aunque la relación entre el parámetro HOMA y la mortalidad se situó en el límite de la significación estadística (RR terciles HOMA = 1,28; p = 0,060). DISCUSIÓN Los resultados de este estudio muestran que el grado de severidad de la resistencia a la insulina en la ERCA se asocia con la obesidad, niveles de triglicéridos, albúmina y fósforo plasmáticos. Otros parámetros que se asocian de forma univariable con los valores HOMA son el filtrado glomerular, bicarbonato sérico y PTH. Sin embargo, ni las cifras de presión arterial ni los niveles de proteína C reactiva o la magnitud de la proteinuria mostraron una relación significativa con los valores HOMA. Aunque no existen valores de referencia de la normalidad para el parámetro HOMA (en teoría un joven sano debería tener un valor igual a uno19), las cifras que presentaron los pacientes incluidos en este estudio fueron muy elevadas (dos tercios de los pacientes tenían un valor >3), lo que confirma la alta prevalencia de esta alteración metabólica en la ERC no diabética. La obesidad es una característica clínica muy prevalente en la ERC21. La RI y la hiperinsulinemia asociada con la obesidad han sido implicadas en el desarrollo de enfermedad renal y de aterosclerosis acelerada22,23. La obesidad fue muy prevalente en los pacientes incluidos en el presente estudio, y determinó de forma significativa el grado de severidad de la RI, sugiriendo una relación patogénica en el desarrollo de esta alteración metabólica, independiente de la atribuible a la uremia. La hipertrigliceridemia es una dislipemia asociada patogénicamente a la RI3,4. Esta alteración lipídica también es muy frecuente en la ERC24.  Los resultados del presente estudio muestran una asociación significativa entre los valores HOMA y los triglicéridos plasmáticos, lo que sugiere un papel importante de la RI en el desarrollo de esta dislipemia en la ERC. La relación positiva entre los valores HOMA y las concentraciones de albúmina plasmática es un dato destacable en el presente estudio. La concentración de albúmina plasmática refleja la presencia y severidad de distintos procesos que tienen un impacto negativo en la evolución de los pacientes con ERC (p. ej., desnutrición, inflamación, hipervolemia, etc.), y así este parámetro es considerado como un «índice clínico de enfermedad»25, determinante de mortalidad en la mayoría de los estudios en pacientes con ERC.   En pacientes en hemodiálisis, el parámetro HOMA se relaciona positivamente tanto con la tasa de síntesis como con la de degradación proteica muscular, aunque con una tendencia a asociarse negativamente con el balance neto de proteínas musculares26.  Mientras que estos hallazgos sugieren un efecto negativo de la RI sobre el estado de nutrición, otros estudios en pacientes con ERC prediálisis muestran que la cantidad de ingesta proteica determina el grado de hiperinsulinemia y sensibilidad a la insulina, mejorando la RI con dietas bajas en proteínas y fósforo27-29.  Una posible explicación a la asociación positiva entre HOMA y albúmina plasmática podrían ser las diferencias en la ingesta proteica y estado de nutrición entre pacientes. Aunque los pacientes en el tercil inferior de HOMA del presente estudio mostraban una tasa de catabolismo proteico (PNNA) inferior a la de los pacientes en los terciles superiores, las diferencias no fueron significativas, y por tanto no se puede aceptar esta hipótesis. Los niveles de fósforo plasmático también se asociaron positivamente con los valores de HOMA. Redundando en la hipótesis anterior, una ingesta inadecuada al grado de insuficiencia renal podría ayudar a explicar este hallazgo. Una reducción de fósforo en la dieta ha demostrado mejorar el grado de RI en pacientes con ERC28. También hay que señalar el vínculo potencial que tiene la insulina sobre la excreción urinaria de fósforo. La insulina posee un efecto antifosfatúrico30,31, antagonizando incluso la acción fosfatúrica de la PTH32.  En el presente estudio no se realizaron balances de fósforo y, por tanto, no es posible confirmar esta hipotética relación entre RI y fósforo. La hiperinsulinemia y la RI predisponen al desarrollo o al agravamiento de la hipertensión arterial, y al desarrollo y a la progresión de la ERC a través de mecanismos como el aumento de la reabsorción renal de sodio, incremento de la actividad simpática, alteraciones de la función endotelial y del podocito, dislipemia, hiperglucemia, y aumento de la actividad renina-angiotensina33. En algunos estudios se ha observado una relación entre el parámetro HOMA y la tasa de progresión de la ERC en pacientes con glomerulonefritis34, y entre los niveles plasmáticos de insulina y la tasa de progresión del deterioro renal asociado con la edad35.   La progresión de la ERC, según los criterios establecidos en el presente estudio, fue más lenta en pacientes con un menor grado de RI (tercil inferior). Aunque el hallazgo es estadísticamente significativo, incluso después del ajuste con otros determinantes de la progresión de la ERC, y consistente con los potenciales efectos negativos de la hiperinsulinemia, la relevancia clínica de este hallazgo no parece muy importante, si lo comparamos con el efecto que tienen otros factores (proteinuria, edad, fósforo, etc.) en la progresión de la ERC. Aunque la RI se considera un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad en la población general1-4, el impacto de esta alteración metabólica en la población con ERC es controvertido7,14-16. En la ERC, la asociación entre RI y mortalidad sólo se ha descrito en pacientes japoneses14,16, mientras que en otros grupos étnicos no se ha podido demostrar esta asociación7,15.  Los resultados del presente estudio tampoco apoyan una asociación entre la magnitud del parámetro HOMA y la mortalidad o desarrollo de nuevos sucesos CV en pacientes con ERC avanzada prediálisis, hallazgos, una vez más, discrepantes con los que se observan en la población general. Este estudio presenta limitaciones. La medida de la severidad de la RI se basa en una sola muestra del parámetro HOMA. El diseño transversal del estudio sobre los determinantes del parámetro HOMA limita la capacidad de explicar adecuadamente las asociaciones. La ausencia de relación entre los niveles HOMA y el desarrollo de nuevos procesos CV no descarta una potencial relación de la RI con la severidad y extensión del daño aterosclerótico vascular medidas por procedimientos más específicos y sensibles. Los criterios de progresión de ERC utilizados en el presente estudio no son tan fiables como la medida o estimación de los cambios del filtrado glomerular durante el período de seguimiento.   En conclusión, la resistencia a la insulina estimada por el parámetro HOMA es prevalente en la ERC avanzada, aunque no parece influir negativamente en el pronóstico vital de estos pacientes.<a href="grande/10491_108_8318_es_10491_t1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8318_es_10491_t1_copy1.jpg" alt="Características clínicas y bioquímicas de los pacientes agrupados según terciles del parámetro HOMA"></img></a>Tabla 1. Características clínicas y bioquímicas de los pacientes agrupados según terciles del parámetro HOMA<a href="grande/10491_108_8319_es_10491_t2_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8319_es_10491_t2_copy1.jpg" alt="Variables asociadas con el parámetro HOMA mediante regresión lineal múltiple"></img></a>Tabla 2. Variables asociadas con el parámetro HOMA mediante regresión lineal múltiple<a href="grande/10491_108_8320_es_10491_t3_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8320_es_10491_t3_copy1.jpg" alt="Parámetros incluidos en la mejor ecuación predictiva sobre la progresión de la ERC estimada mediante regresión de Cox"></img></a>Tabla 3. Parámetros incluidos en la mejor ecuación predictiva sobre la progresión de la ERC estimada mediante regresión de Cox<a href="grande/10491_108_8321_es_10491_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8321_es_10491_f1.jpg" alt="Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia sin criterios de progresión de la ERC según terciles de HOMA."></img></a>Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia sin criterios de progresión de la ERC según terciles de HOMA.<a href="grande/10491_108_8322_es_10491_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8322_es_10491_f2.jpg" alt="Curvas de supervivencia en pacientes con HOMA en el tercil inferior (línea discontinua) y el resto de los pacientes de estudio (línea continua). El modelo es una estimación tras ajuste con edad, sexo, índice masa corporal, albúmina, proteinuria, fósforo"></img></a>Figura 2. Curvas de supervivencia en pacientes con HOMA en el tercil inferior (línea discontinua) y el resto de los pacientes de estudio (línea continua). 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The following event outcomes were analyzed: progression of CKD (initiation of dialysis or doubling of initial serum creatinine levels), development of new CV processes and all-cause mortality. Results: Patients with HOMA values within the lower tercile (<3.13) showed slower CKD progression, based on a Cox regression model adjusted for age, sex, baseline glomerular filtration rate, body mass index and proteinuria (hazard ratio=0.72; p=0.03). During the total follow-up period 51 patients experienced new CV events and 103 died. The HOMA values did not correlate with the development of new CV events or mortality in either unadjusted models or models adjusted for age, sex, comorbidity index, serum albumin or C-reactive protein. 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Insulin resistance in chronic kidney disease: its clinical characteristics and prognostic significance

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b Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Spain,

c Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz,

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muestran datos bioqu&#237;micos compatibles con RI<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#44; incluso en los estadios m&#225;s tempranos de insuficiencia renal&#46; Aunque esta alteraci&#243;n metab&#243;lica asociada a la uremia fue descrita por primera vez en los a&#241;os ochenta por DeFronzo y Alvestrand<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; sus mecanismos fisiopatol&#243;gicos no son todav&#237;a bien conocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con ERC tienen un riesgo muy elevado de desarrollo de enfermedades cardiovasculares &#40;CV&#41;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; y la asociaci&#243;n de estos procesos con los factores tradicionales de riesgo CV es peculiar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#160; No existen muchos estudios sobre el papel que desempe&#241;a la RI en el desarrollo de enfermedad CV y mortalidad en la poblaci&#243;n con ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14-16</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas asociadas a la RI en una poblaci&#243;n de pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#44; y establecer el valor pron&#243;stico de la RI en la progresi&#243;n de la ERC&#44; el desarrollo de nuevos procesos CV y la mortalidad por cualquier causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 365 pacientes &#40;edad media 63 &#177; 16 a&#241;os&#44; 169 mujeres&#41; con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 4-5&#44; seguidos en la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad superior a 18 a&#241;os&#44; no haber sido diagnosticado de diabetes mellitus&#44; presentar una glucemia basal en ayunas inferior a 126 mg&#47;dl&#44; presentar un estado cl&#237;nico estable sin enfermedad intercurrente aguda en el momento del estudio basal y no estar en tratamiento con corticoides u otros medicamentos con acci&#243;n &#171;contra-insular&#187; significativa&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la insuficiencia renal fue&#58; no filiada &#40;154 pacientes&#41;&#44; glomerulonefritis primarias &#40;76 pacientes&#41;&#44; nefritis intersticial cr&#243;nica &#40;66 pacientes&#41;&#44; poliquistosis &#40;31 pacientes&#41;&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica &#40;30 pacientes&#41;&#44; y otras etiolog&#237;as &#40;8 pacientes&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque ninguno de los pacientes incluidos padec&#237;a diabetes mellitus&#44; s&#237; fueron frecuentes otras procesos com&#243;rbidos&#58; 41 pacientes ten&#237;an historia previa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 55 de insuficiencia card&#237;aca&#44; 61 de enfermedad vascular cerebral o perif&#233;rica&#44; 23 de enfermedad maligna&#44; 40 de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; y 19 pacientes ten&#237;an otras comorbilidades significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos prescritos con m&#225;s frecuencia fueron antihipertensivos &#40;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n&#44; bloqueadores de los receptores de la angiotensina&#44; betabloqueantes&#41;&#44; diur&#233;ticos&#44; estatinas&#44; antiagregantes y quelantes del f&#243;sforo&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos y an&#225;lisis de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos&#44; se incluyeron las mediciones de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y el &#237;ndice de masa corporal&#46; El grado de comorbilidad fue cuantificado por el m&#233;todo de Davies et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por su potencial relaci&#243;n con la resistencia a la insulina&#44; tambi&#233;n se incluyeron como variables la toma habitual de f&#225;rmacos tales como betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos&#44; e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#40;ARA&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se extrajo sangre a los pacientes tras un ayuno prolongado &#40;al menos 8 horas&#41; para determinaci&#243;n de los siguientes par&#225;metros&#58; hemograma&#44; glucosa&#44; urea&#44; creatinina&#44; &#250;rico&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; colesterol total&#44; triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina &#40;Multianalizador Advia Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#160;y bicarbonato venoso &#40;ABL 800 FLEX analyzer&#41;&#46; La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de prote&#237;na C reactiva de alta sensibilidad fue determinada mediante nefelometr&#237;a &#40;N High Sensitivity CRP&#44; Behring&#44; Marburg&#44; Alemania&#41;&#46; Las concentraciones plasm&#225;ticas de PTH se determinaron mediante IRMA &#40;1-84 N-tact PTH IRMA Diasorin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular se estim&#243; mediante la f&#243;rmula MDRD-4&#46; La tasa de catabolismo proteico &#40;PNPNA&#41; se calcul&#243; a trav&#233;s de la excreci&#243;n del nitr&#243;geno ureico mediante las f&#243;rmulas combinadas de Cottini et al&#46;&#160;y Maroni et al&#46;&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n de Bergstr&#246;m et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El PNPNA fue corregido al peso real del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones plasm&#225;ticas de insulina se determinaron mediante ensayo inmunom&#233;trico con dos sitios de uni&#243;n&#44; quimioluminiscente en fase s&#243;lida &#40;Immulite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2000 Immunoassay System Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; Los coeficientes de variaci&#243;n intraensayo y total fueron del 6&#44;1 y del 7&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer el grado de resistencia a la insulina se utiliz&#243; el par&#225;metro Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance &#40;HOMA&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; cuya utilidad y fiabilidad han sido validadas en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Este par&#225;metro se calcula mediante la f&#243;rmula&#58; insulina en ayunas &#40;&#181;U&#47;ml&#41; x glucosa en ayunas &#40;mmol&#47;l&#41;&#47;22&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y an&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio se divide en dos partes&#44; una primera consistente en un an&#225;lisis transversal en el que se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas asociadas al grado de resistencia a la insulina y una segunda&#44; en la que a trav&#233;s de un an&#225;lisis prospectivo se intenta establecer el valor pron&#243;stico del par&#225;metro HOMA sobre tres sucesos evolutivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> progresi&#243;n de la ERC&#44; definida como comienzo de di&#225;lisis o duplicar la creatinina s&#233;rica basal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> desarrollo de nuevos procesos cardiovasculares agudos severos &#40;infarto de miocardio&#44; angina inestable&#44; necesidad de intervenci&#243;n coronaria&#44; accidentes cerebrovasculares transitorios o establecidos&#44; o isquemia severa de miembros inferiores&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> muerte por cualquier causa&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos tras la evaluaci&#243;n inicial con visitas regulares cada 1-3 meses mientras continuaron en consulta ERCA&#44; o a trav&#233;s de la comunicaci&#243;n de cualquier cambio evolutivo despu&#233;s del inicio de di&#225;lisis&#44; siendo censurados en caso de muerte por cualquier causa&#44; trasplante renal&#44; p&#233;rdida de seguimiento &#40;16 pacientes&#41;&#44; o finalizaci&#243;n del per&#237;odo de estudio &#40;1 de noviembre 2008&#41;&#46;&#160;La fecha de censura que se tom&#243; en los pacientes perdidos fue la de la &#250;ltima consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento hasta el comienzo de di&#225;lisis fue de 542 d&#237;as &#40;rangos intercuartiles&#58; 221&#8211;922 d&#237;as&#41;&#44; y la mediana de seguimiento hasta el fallecimiento o censura fue de 1103 d&#237;as &#40;rangos intercuartiles&#58; 643&#8211;1&#46;707 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de variables continuas entre grupos se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; o test de Kruskal-Wallis&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Las comparaciones <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> fueron realizadas mediante el test de Scheffe&#46; Para la comparaci&#243;n de dos variables continuas independientes se utiliz&#243; el test de la t de Student para muestras no apareadas&#44; o el test no param&#233;trico de Mann-Whitney seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Para la comparaci&#243;n de variables discretas se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar las variables que mejor se asociaban al par&#225;metro HOMA &#40;variable continua&#41;&#44; se utilizaron modelos de regresi&#243;n lineal multivariable&#44; con elecci&#243;n de covariables de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer si exist&#237;a una asociaci&#243;n independiente entre el par&#225;metro HOMA y los sucesos evolutivos de estudio se utilizaron modelos multivariables de riesgo proporcional de Cox&#44; y se determinaron los riesgos relativos e intervalos de confianza del 95&#37;&#46; El par&#225;metro HOMA fue analizado tanto de forma continua como de forma discreta &#40;terciles&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los modelos fueron ajustados con la introducci&#243;n de variables o factores de riesgo con influencia potencial sobre los sucesos finales de estudio &#40;edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; funci&#243;n renal residual&#44; proteinuria&#44; etc&#46;&#41;&#46;&#160; La elecci&#243;n de las variables que mejor ajustaron los modelos se realiz&#243; de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar la proporcionalidad de riesgo en todos los estudios de supervivencia se examinaron los gr&#225;ficos resultantes de correlacionar el logaritmo &#40;-logaritmo de la tasa de supervivencia&#41; con el logaritmo del tiempo de supervivencia&#44; as&#237; como los gr&#225;ficos de los residuos parciales de cada covariable frente al tiempo de supervivencia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de datos ausentes fue menor del 1&#37; en todas las variables&#46; Las variables cuantitativas perdidas fueron repuestas con el valor de la med&#237;a aritm&#233;tica del resto de los datos presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este estudio se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;&#177; DE&#41;&#44; o como mediana y rangos intercuartiles o valor m&#237;nimo-m&#225;ximo&#46; Una p &#60;0&#44;05 fue considerada como estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico y los gr&#225;ficos se realizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas a la resistencia a la insulina</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles medios de insulina y del par&#225;metro HOMA en el grupo de estudio fueron&#58; 17&#44;31 &#177; 7&#44;54 mU&#47;ml y 4&#44;28 &#177; 2&#44;07 mU&#47;ml x mmol&#47;l&#44; respectivamente&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes agrupados por terciles de la frecuencia de distribuci&#243;n del par&#225;metro HOMA&#46; No se observaron diferencias significativas en la edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; porcentaje de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y proteinuria&#46; Los pacientes en el tercil superior ten&#237;an un filtrado glomerular significativamente inferior al de los del tercil inferior&#46; Los pacientes en los terciles superiores de HOMA ten&#237;an un &#237;ndice de masa corporal m&#225;s elevado que los del tercil inferior&#46; Aunque no se observaron diferencias en las concentraciones de colesterol plasm&#225;tico total&#44; los pacientes en el tercil superior HOMA mostraron unos niveles de triglic&#233;ridos significativamente superiores al de los del resto de los terciles&#46;&#160;Los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico tambi&#233;n fueron m&#225;s elevados en los pacientes del tercil superior que en los del resto de los terciles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otras diferencias significativas entre terciles se observaron con la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; bicarbonato y PTH &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de prote&#237;na C reactiva fueron similares&#44; y no exist&#237;an diferencias significativas en los f&#225;rmacos prescritos en los tres subgrupos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#44; las variables que entraron a formar parte de la mejor ecuaci&#243;n predictiva para los valores HOMA fueron&#58; el &#237;ndice de masa corporal&#44; los triglic&#233;ridos&#44; la alb&#250;mina plasm&#225;tica y los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre resistencia a la insulina y progresi&#243;n de la ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; 234 pacientes &#40;64&#37;&#41; cumplieron el criterio de progresi&#243;n de la ERC &#40;6 pacientes duplicaron la creatinina s&#233;rica inicial&#44; y 228 comenzaron di&#225;lisis&#41;&#46; Mediante an&#225;lisis de supervivencia de Kaplan-Meier &#40;figura 1&#41; se observ&#243; que s&#243;lo los pacientes en el tercil inferior HOMA mostraban una supervivencia m&#225;s prolongada sin los criterios de progresi&#243;n de la ERC &#40;tercil inferior frente al&#160;resto de los pacientes&#58; log rank &#61; 4&#44;19&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#44; ajustado a variables potencialmente relacionadas con la progresi&#243;n de la ERC &#40;edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; filtrado glomerular basal&#44; proteinuria&#44; hemoglobina&#44; alb&#250;mina&#44; f&#243;sforo&#44; bicarbonato&#44; diabetes&#44; y tratamiento antiangiotensina&#44; antagonistas del calcio y diur&#233;ticos&#41;&#44; presentar un HOMA en el tercil inferior segu&#237;a asoci&#225;ndose de forma significativa con una progresi&#243;n m&#225;s lenta de la ERC &#40;tabla 3 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre resistencia a la insulina y desarrollo de nuevos episodios de enfermedad cardiovascular o mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; 51 pacientes presentaron un nuevo episodio cardiovascular y 104 fallecieron por cualquier causa&#46; Mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier&#44; no se observ&#243; una relaci&#243;n significativa entre los terciles de HOMA y el desarrollo de nuevos episodios CV &#40;log rank &#61; 0&#44;117&#59; NS&#41;&#44; ni con la mortalidad por cualquier causa &#40;log rank &#61; 2&#44;64&#59; p &#61; 0&#44;267&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos de regresi&#243;n de Cox ajustados a edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; filtrado glomerular basal&#44; proteinuria&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; y medicaci&#243;n antihipertensiva&#44; el par&#225;metro HOMA tanto en forma continua como en terciles&#44; no se asoci&#243; ni con el desarrollo de nuevos procesos CV &#40;relaci&#243;n de riesgo para variable continua &#61; 1&#44;106&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;901&#8211;1&#44;358&#59; p &#61; 0&#44;337&#41;&#44; ni con la mortalidad por cualquier causa &#40;RR variable continua &#61; 1&#44;091&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;991&#8211;1&#44;200&#59; p &#61; 0&#44;076&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La estratificaci&#243;n de los modelos para un &#237;ndice de masa corporal superior o inferior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no modific&#243; de forma sustancial los resultados&#44; aunque la relaci&#243;n entre el par&#225;metro HOMA y la mortalidad se situ&#243; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;RR terciles HOMA &#61; 1&#44;28&#59; p &#61; 0&#44;060&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que el grado de severidad de la resistencia a la insulina en la&#160;ERCA se asocia con la obesidad&#44; niveles de triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina y f&#243;sforo plasm&#225;ticos&#46; Otros par&#225;metros que se asocian de forma univariable con los valores HOMA son el filtrado glomerular&#44; bicarbonato s&#233;rico y PTH&#46; Sin embargo&#44; ni las cifras de presi&#243;n arterial ni los niveles de prote&#237;na C reactiva o la magnitud de la proteinuria mostraron una relaci&#243;n significativa con los valores HOMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen valores de referencia de la normalidad para el par&#225;metro HOMA &#40;en teor&#237;a un joven sano deber&#237;a tener un valor igual a uno<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#41;&#44; las cifras que presentaron los pacientes incluidos en este estudio fueron muy elevadas &#40;dos tercios de los pacientes ten&#237;an un valor &#62;3&#41;&#44; lo que confirma la alta prevalencia de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica en la ERC no diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad es una caracter&#237;stica cl&#237;nica muy prevalente en la ERC<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La RI y la hiperinsulinemia asociada con la obesidad han sido implicadas en el desarrollo de enfermedad renal y de aterosclerosis acelerada<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; La obesidad fue muy prevalente en los pacientes incluidos en el presente estudio&#44; y determin&#243; de forma significativa el grado de severidad de la RI&#44; sugiriendo una relaci&#243;n patog&#233;nica en el desarrollo de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica&#44; independiente de la atribuible a la uremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertrigliceridemia es una dislipemia asociada patog&#233;nicamente a la RI<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Esta alteraci&#243;n lip&#237;dica tambi&#233;n es muy frecuente en la ERC<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;&#160; Los resultados del presente estudio muestran una asociaci&#243;n significativa entre los valores HOMA y los triglic&#233;ridos plasm&#225;ticos&#44; lo que sugiere un papel importante de la RI en el desarrollo de esta dislipemia en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n positiva entre los valores HOMA y las concentraciones de alb&#250;mina plasm&#225;tica es un dato destacable en el presente estudio&#46; La concentraci&#243;n de alb&#250;mina plasm&#225;tica refleja la presencia y severidad de distintos procesos que tienen un impacto negativo en la evoluci&#243;n de los pacientes con ERC &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;desnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; hipervolemia&#44;&#160;etc&#46;&#41;&#44; y as&#237; este par&#225;metro es considerado como un &#171;&#237;ndice cl&#237;nico de enfermedad&#187;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; determinante de mortalidad en la mayor&#237;a de los estudios en pacientes con ERC&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; el par&#225;metro HOMA se relaciona positivamente tanto con la tasa de s&#237;ntesis como con la de degradaci&#243;n proteica muscular&#44; aunque con una tendencia a asociarse negativamente con el balance neto de prote&#237;nas musculares<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;&#160; Mientras que estos hallazgos sugieren un efecto negativo de la RI sobre el estado de nutrici&#243;n&#44; otros estudios en pacientes con ERC predi&#225;lisis muestran que la cantidad de ingesta proteica determina el grado de hiperinsulinemia y sensibilidad a la insulina&#44; mejorando la RI con dietas bajas en prote&#237;nas y f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una posible explicaci&#243;n a la asociaci&#243;n positiva entre HOMA y alb&#250;mina plasm&#225;tica podr&#237;an ser las diferencias en la ingesta proteica y estado de nutrici&#243;n entre pacientes&#46; Aunque los pacientes en el tercil inferior de HOMA del presente estudio mostraban una tasa de catabolismo proteico &#40;PNNA&#41; inferior a la de los pacientes en los terciles superiores&#44; las diferencias no fueron significativas&#44; y por tanto no se puede aceptar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de f&#243;sforo plasm&#225;tico tambi&#233;n se asociaron positivamente con los valores de HOMA&#46; Redundando en la hip&#243;tesis anterior&#44; una ingesta inadecuada al grado de insuficiencia renal podr&#237;a ayudar a explicar este hallazgo&#46; Una reducci&#243;n de f&#243;sforo en la dieta ha demostrado mejorar el grado de RI en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Tambi&#233;n hay que se&#241;alar el v&#237;nculo potencial que tiene la insulina sobre la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo&#46; La insulina posee un efecto antifosfat&#250;rico<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; antagonizando incluso la acci&#243;n fosfat&#250;rica de la PTH<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;&#160; En el presente estudio no se realizaron balances de f&#243;sforo y&#44; por tanto&#44; no es posible confirmar esta hipot&#233;tica relaci&#243;n entre RI y f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperinsulinemia y la RI predisponen al desarrollo o al&#160;agravamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#44; y al desarrollo y a la&#160;progresi&#243;n de la ERC a trav&#233;s de mecanismos como el aumento de la reabsorci&#243;n renal de sodio&#44; incremento de la actividad simp&#225;tica&#44; alteraciones de la funci&#243;n endotelial y del podocito&#44; dislipemia&#44; hiperglucemia&#44; y aumento de la actividad renina-angiotensina<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En algunos estudios se ha observado una relaci&#243;n entre el par&#225;metro HOMA y la tasa de progresi&#243;n de la ERC en pacientes con glomerulonefritis<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y entre los niveles plasm&#225;ticos de insulina y la tasa de progresi&#243;n del deterioro renal asociado con la edad<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La progresi&#243;n de la ERC&#44; seg&#250;n los criterios establecidos en el presente estudio&#44; fue m&#225;s lenta en pacientes con un menor grado de RI &#40;tercil inferior&#41;&#46; Aunque el hallazgo es estad&#237;sticamente significativo&#44; incluso despu&#233;s del ajuste con otros determinantes de la progresi&#243;n de la ERC&#44; y consistente con los potenciales efectos negativos de la hiperinsulinemia&#44; la relevancia cl&#237;nica de este hallazgo no parece muy importante&#44; si lo comparamos con el efecto que tienen otros factores &#40;proteinuria&#44; edad&#44; f&#243;sforo&#44; etc&#46;&#41; en la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la RI se considera un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#44; el impacto de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica en la poblaci&#243;n con ERC es controvertido<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14-16</span>&#46; En la ERC&#44; la asociaci&#243;n entre RI y mortalidad s&#243;lo se ha descrito en pacientes japoneses<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span>&#44; mientras que en otros grupos &#233;tnicos no se ha podido demostrar esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio tampoco apoyan una asociaci&#243;n entre la magnitud del par&#225;metro HOMA y la mortalidad o desarrollo de nuevos sucesos CV en pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#44; hallazgos&#44; una vez m&#225;s&#44; discrepantes con los que se observan en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta limitaciones&#46; La medida de la severidad de la RI se basa en una sola muestra del par&#225;metro HOMA&#46; El dise&#241;o transversal del estudio sobre los determinantes del par&#225;metro HOMA limita la capacidad de explicar adecuadamente las asociaciones&#46; La ausencia de relaci&#243;n entre los niveles HOMA y el desarrollo de nuevos procesos CV no descarta una potencial relaci&#243;n de la RI con la severidad y extensi&#243;n del da&#241;o ateroscler&#243;tico vascular medidas por procedimientos m&#225;s espec&#237;ficos y sensibles&#46; Los criterios de progresi&#243;n de ERC utilizados en el presente estudio no son tan fiables como la medida o estimaci&#243;n de los cambios del filtrado glomerular durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la resistencia a la insulina estimada por el par&#225;metro HOMA es prevalente en la ERC avanzada&#44; aunque no parece influir negativamente en el pron&#243;stico vital de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10491&#95;108&#95;8318&#95;es&#95;10491&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8318_es_10491_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes agrupados seg&#250;n terciles del par&#225;metro HOMA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes agrupados seg&#250;n terciles del par&#225;metro HOMA</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10491&#95;108&#95;8319&#95;es&#95;10491&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8319_es_10491_t2_copy1.jpg" alt="Variables asociadas con el par&#225;metro HOMA mediante regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables asociadas con el par&#225;metro HOMA mediante regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10491&#95;108&#95;8320&#95;es&#95;10491&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8320_es_10491_t3_copy1.jpg" alt="Par&#225;metros incluidos en la mejor ecuaci&#243;n predictiva sobre la progresi&#243;n de la ERC estimada mediante regresi&#243;n de Cox"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Par&#225;metros incluidos en la mejor ecuaci&#243;n predictiva sobre la progresi&#243;n de la ERC estimada mediante regresi&#243;n de Cox</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10491&#95;108&#95;8321&#95;es&#95;10491&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8321_es_10491_f1.jpg" alt="Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia sin criterios de progresi&#243;n de la ERC seg&#250;n terciles de HOMA&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia sin criterios de progresi&#243;n de la ERC seg&#250;n terciles de HOMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10491&#95;108&#95;8322&#95;es&#95;10491&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10491_108_8322_es_10491_f2.jpg" alt="Curvas de supervivencia en pacientes con HOMA en el tercil inferior &#40;l&#237;nea discontinua&#41; y el resto de los pacientes de estudio &#40;l&#237;nea continua&#41;&#46; El modelo es una estimaci&#243;n tras ajuste con edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice masa corporal&#44; alb&#250;mina&#44; proteinuria&#44; f&#243;sforo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Curvas de supervivencia en pacientes con HOMA en el tercil inferior &#40;l&#237;nea discontinua&#41; y el resto de los pacientes de estudio &#40;l&#237;nea continua&#41;&#46; El modelo es una estimaci&#243;n tras ajuste con edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice masa corporal&#44; alb&#250;mina&#44; proteinuria&#44; f&#243;sforo</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2010.Aug.10491

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2024 Agosto	379	66	445
2024 Julio	299	34	333
2024 Junio	314	49	363
2024 Mayo	409	35	444
2024 Abril	352	58	410
2024 Marzo	325	41	366
2024 Febrero	231	36	267
2024 Enero	255	35	290
2023 Diciembre	203	35	238
2023 Noviembre	241	60	301
2023 Octubre	269	36	305
2023 Septiembre	315	34	349
2023 Agosto	184	32	216
2023 Julio	196	26	222
2023 Junio	224	19	243
2023 Mayo	289	34	323
2023 Abril	193	14	207
2023 Marzo	177	34	211
2023 Febrero	153	18	171
2023 Enero	169	38	207
2022 Diciembre	110	34	144
2022 Noviembre	174	34	208
2022 Octubre	174	55	229
2022 Septiembre	157	35	192
2022 Agosto	148	48	196
2022 Julio	129	71	200
2022 Junio	121	56	177
2022 Mayo	134	46	180
2022 Abril	137	52	189
2022 Marzo	123	56	179
2022 Febrero	123	48	171
2022 Enero	115	48	163
2021 Diciembre	122	47	169
2021 Noviembre	107	43	150
2021 Octubre	96	60	156
2021 Septiembre	112	42	154
2021 Agosto	85	50	135
2021 Julio	89	43	132
2021 Junio	159	47	206
2021 Mayo	125	45	170
2021 Abril	337	95	432
2021 Marzo	221	27	248
2021 Febrero	168	30	198
2021 Enero	107	18	125
2020 Diciembre	119	25	144
2020 Noviembre	165	21	186
2020 Octubre	177	23	200
2020 Septiembre	135	12	147
2020 Agosto	125	17	142
2020 Julio	132	15	147
2020 Junio	163	17	180
2020 Mayo	272	30	302
2020 Abril	169	24	193
2020 Marzo	247	30	277
2020 Febrero	199	29	228
2020 Enero	178	23	201
2019 Diciembre	155	26	181
2019 Noviembre	197	26	223
2019 Octubre	220	27	247
2019 Septiembre	191	23	214
2019 Agosto	171	21	192
2019 Julio	176	32	208
2019 Junio	218	32	250
2019 Mayo	207	34	241
2019 Abril	236	38	274
2019 Marzo	192	27	219
2019 Febrero	117	37	154
2019 Enero	112	24	136
2018 Diciembre	202	43	245
2018 Noviembre	289	17	306
2018 Octubre	239	16	255
2018 Septiembre	268	12	280
2018 Agosto	198	19	217
2018 Julio	190	26	216
2018 Junio	163	16	179
2018 Mayo	207	11	218
2018 Abril	167	18	185
2018 Marzo	137	5	142
2018 Febrero	108	6	114
2018 Enero	122	7	129
2017 Diciembre	135	6	141
2017 Noviembre	152	11	163
2017 Octubre	123	13	136
2017 Septiembre	105	8	113
2017 Agosto	90	24	114
2017 Julio	97	8	105
2017 Junio	152	27	179
2017 Mayo	214	20	234
2017 Abril	110	12	122
2017 Marzo	98	18	116
2017 Febrero	185	6	191
2017 Enero	74	6	80
2016 Diciembre	143	12	155
2016 Noviembre	214	11	225
2016 Octubre	235	15	250
2016 Septiembre	364	2	366
2016 Agosto	480	11	491
2016 Julio	289	5	294
2016 Junio	175	0	175
2016 Mayo	164	0	164
2016 Abril	135	0	135
2016 Marzo	111	0	111
2016 Febrero	167	0	167
2016 Enero	150	0	150
2015 Diciembre	154	0	154
2015 Noviembre	120	0	120
2015 Octubre	145	0	145
2015 Septiembre	124	0	124
2015 Agosto	95	0	95
2015 Julio	121	0	121
2015 Junio	60	0	60
2015 Mayo	101	0	101
2015 Abril	41	0	41
2015 Febrero	4321	0	4321

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