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el ojo&#44; la conjuntiva&#44; la piel&#44; la ves&#237;cula biliar&#44; el cuello uterino&#44; la laringe y la tr&#225;quea<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; El tracto urogenital es uno de los diversos lugares afectados en el linfoma tipo MALT<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Sin embargo&#44; los linfomas de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando a los ri&#241;ones son relativamente raros<span class="elsevierStyleSup">4-20</span>&#46; Este art&#237;culo describe la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas y evoluci&#243;n de la enfermedad en un paciente con linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal y un componente monoclonal IgM kappa en el suero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;77 a&#241;os de edad con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que fue remitido a nuestro hospital para seguimiento por insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Cuatro a&#241;os antes hab&#237;a sido diagnosticado&#44; por endoscopia digestiva alta&#44; de es&#243;fago de Barrett y &#250;lcera duodenal con estenosis pil&#243;rica&#46; En la biopsia del es&#243;fago se observ&#243; esofagitis con koilocitosis&#46; El test de la ureasa en la biopsia fue negativo&#44; pero recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico para erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; En ese momento&#44; los datos de laboratorio revelaron&#58; hematocrito 40&#37;&#44; hemoglobina 12&#44;5 g&#47;dl&#44; leucocitos 5&#46;380&#47;ml&#44; con recuento diferencial normal y una velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 20 mm&#47;h &#40;normal&#44; 15-30 mm&#47;h&#41;&#46; Las prote&#237;nas plasm&#225;ticas totales fueron de 5 g&#47;dl y la alb&#250;mina de 3&#44;1 g&#47;dl&#46; El an&#225;lisis de orina fue normal y la creatinina s&#233;rica vari&#243; desde 1&#44;2 hasta 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; Continu&#243; recibiendo tratamiento con omeprazol y 16 meses despu&#233;s un estudio con bario del tracto gastrointestinal superior fue normal&#46; En el momento del&#160;ingreso la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; Los datos de laboratorio mostraron&#58; hematocrito 34&#44;5&#37;&#44; hemoglobina 11 g&#47;dl&#44; leucocitos 5&#46;950&#47;ml con f&#243;rmula normal&#44; plaquetas 161&#46;000&#47;ml y VSG 100 mm&#47;h&#46; La coagulaci&#243;n sangu&#237;nea fue normal&#46; Un an&#225;lisis de orina revel&#243; un sedimento normal y proteinuria de 1&#44;2 g&#47;24 h&#46; La urea s&#233;rica fue de 70 mg&#47;dl&#44; la creatinina de 2&#44;2 mg&#47;dl y el aclaramiento de creatinina 45 ml&#47;min&#46; Las prote&#237;nas plasm&#225;ticas totales fueron de 9&#44;6 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 4&#44;1 g&#47;dl y &#160;gammaglobulina 3&#44;5 g&#47;dl &#40;con un pico monoclonal&#41;&#46; Los valores de inmunoglobulinas medidas por nefelometr&#237;a fueron IgM 4&#46;640 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 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toracoabdominal revel&#243; una masa de unos 7 cm situada en la parte media del ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;figura 1&#41;&#46; No hubo evidencia de adenopat&#237;as&#46; En el&#160;aspirado de m&#233;dula &#243;sea se detect&#243; un patr&#243;n normocelular y revel&#243; un 12&#44;5&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas at&#237;picas&#46; La citometr&#237;a de flujo de la m&#233;dula &#243;sea mostr&#243; un 3&#37; de linfocitos T policlonales y un&#160;1&#37; de linfocitos B policlonales&#46; Las c&#233;lulas plasm&#225;ticas fueron CD38&#43;&#43;&#44; CD138&#8212;&#44; CD19&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD56&#8212;&#44; CD117&#8212; y&#160;kappa monoclonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre del a&#241;o&#160;2000 se realiz&#243; una nefrectom&#237;a izquierda&#46; El ri&#241;&#243;n pes&#243; 240 g &#40;incluyendo la gl&#225;ndula suprarrenal&#41;&#44; midi&#243; 20 x 12 x 8 cm&#44; y conten&#237;a una masa de 8 x 8 x 2 cm bien delimitada&#44; que afectaba a la porci&#243;n media subcortical del ri&#241;&#243;n&#46; Histol&#243;gicamente se encontr&#243; un infiltrado linfoide que se extend&#237;a de forma difusa en toda la regi&#243;n pericapsular y que afectaba a la corteza renal&#46; Adem&#225;s&#44; se demostr&#243; p&#233;rdida de la arquitectura renal por el infiltrado&#44; con algunos t&#250;bulos y glom&#233;rulos residuales &#40;figura 2&#41;&#46; En algunas zonas el infiltrado fue difuso entre los fol&#237;culos linfoides reactivos&#46; Muchos centros germinales reactivos estaban colonizados por c&#233;lulas neopl&#225;sicas con una zona residual del manto conservada &#40;figura&#160;2&#41;&#46; En otras &#225;reas&#44; la neoplasia fue nodular&#44; compuesta por fol&#237;culos linfoides reactivos rodeados de zonas p&#225;lidas de &#160;peque&#241;as c&#233;lulas linfoides con citoplasma p&#225;lido o claro y contornos nucleares ligeramente irregulares &#40;c&#233;lulas monocitoides y centrocito-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41; &#40;figura 2&#41;&#46; En algunas &#225;reas se observ&#243; un componente prominente de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y linfocitos plasmocitoides con ocasionales inclusiones intranucleares &#40;cuerpos de Dutcher&#41; y cuerpos de Russell &#40;figura 2&#41;&#46; Las c&#233;lulas neopl&#225;sicas expresaron IgM kappa monot&#237;pica citopl&#225;smica por inmunoperoxidasa&#46; Las c&#233;lulas tumorales tambi&#233;n reaccionaron con el anticuerpo pan-L26 &#40;CD 20&#44; CD 79a&#41;&#44; coexpresi&#243;n de CD43 y tinci&#243;n de linfocitos at&#237;picos con bcl-2&#44; fueron compatibles con un linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT de bajo grado&#46; Se observaron de forma ocasional lesiones linfoepiteliales en la inmunotinci&#243;n con citoqueratina&#46; En las zonas del ri&#241;&#243;n que no estaban afectadas por el linfoma se observaron signos histol&#243;gicos de nefrosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos meses despu&#233;s de la nefrectom&#237;a&#44; la creatinina s&#233;rica fue de 3 mg&#47;dl y la VSG persistentemente elevada a 141 mm&#47;h&#44; las prote&#237;nas s&#233;ricas 8&#44;4 g&#47;dl&#44; la alb&#250;mina 4&#44;1 g&#47;dl y la gammaglobulina 2&#44;4 g&#47;dl&#44; con persistencia de un pico monoclonal&#46; Los valores de inmunoglobulinas s&#233;ricas fueron&#58; IgM 2&#46;970 mg&#47;dl&#44; IgG 865 mg&#47;dl e IgA 161 mg&#47;dl&#46; El paciente permaneci&#243; bien y asintom&#225;tico&#44; por lo que rechaz&#243; cualquier exploraci&#243;n invasiva&#46; Recibi&#243; tratamiento con clorambucilo &#40;5 mg&#47;semana&#41;&#44; pese a lo cual persisti&#243; el pico monoclonal &#40;IgM kappa&#41; y se mantuvo elevado el valor de IgM en el suero&#46; Se realiz&#243; seguimiento mensual con anal&#237;ticas sistem&#225;ticas&#46; En abril de 2003&#44; una TAC abdominal revel&#243; una masa en su ri&#241;&#243;n derecho &#250;nico&#46; Se realiz&#243; biopsia por aspiraci&#243;n con aguja fina&#44; en la cual se observ&#243; una infiltraci&#243;n&#160;por c&#233;lulas B kappa&#44; CD19&#43;&#44; CD10&#43; y CD20&#43;&#46; Se consider&#243; que se hab&#237;a producido una transformaci&#243;n a linfoma MALT de alto grado y fue tratado simult&#225;neamente con CHOP &#40;ciclofosfamida&#44; doxorubicina&#44; vincristina y prednisona&#41; y rituximab&#46; El 26 de mayo de 2003 se administr&#243; un segundo ciclo de CHOP&#44; desarrollando neutropenia grave y m&#250;ltiples complicaciones&#44; entre ellas sepsis e insuficiencia renal aguda que requiri&#243; hemodi&#225;lisis convencional&#46; En octubre de 2003 tuvo lugar diseminaci&#243;n del linfoma produci&#233;ndose un fallo multiorg&#225;nico y el fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas extranodales de c&#233;lulas B tipo MALT surgen en localizaciones extraganglionares&#44; suelen estar asociados con inflamaci&#243;n cr&#243;nica como resultado de una infecci&#243;n o una enfermedad autoinmune y comparten caracter&#237;sticas histol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas&#46; En estas localizaciones anat&#243;micas&#44; los linfomas MALT se asocian&#160;habitualmente con procesos inflamatorios que predisponen a la linfomag&#233;nesis&#46; Este hecho est&#225; mejor establecido en el est&#243;mago&#44; donde los linfomas MALT est&#225;n generalmente asociados con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ausencia de tejido linfoide en el par&#233;nquima renal normal y la imposibilidad de descartar totalmente la presencia de focos microsc&#243;picos de tumor ha dado lugar a la controversia sobre la existencia del linfoma renal primario como una enfermedad distinta&#46; Sin embargo&#44; se ha sugerido que el linfoma puede surgir del hilio renal o de focos inflamatorios que atraen a los linfocitos a la zona&#44; tales como la pielonefritis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;20</span>&#46; Otros factores relacionados que pueden contribuir a la g&#233;nesis del linfoma MALT renal han sido el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la nefropat&#237;a IgA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la glomerulonefritis membranoproliferativa<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el virus de Epstein-Barr<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la actinomicosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; la sarcoidosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el lupus eritematoso<span class="elsevierStyleSup">17</span> y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#46; La presencia concomitante de carcinoma de c&#233;lulas renales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44;&#160;de carcinoma de c&#233;lulas de transici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span> o de adenocarcinoma de colon<span class="elsevierStyleSup">18</span> no parece ser un factor predisponente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros conocimientos&#44; s&#243;lo 30 casos inequ&#237;vocos &#40;no incluyendo el descrito aqu&#237;&#41; de linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal han sido comunicados en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">4-20</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Salvo un reciente informe de Garc&#237;a&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> de una serie de 10 casos&#44; la mayor&#237;a fueron casos aislados&#46; En muchos de estos pacientes es dif&#237;cil dilucidar en qu&#233; &#243;rgano se inici&#243; el linfoma&#46; As&#237;&#44; mientras que en 5 casos el tumor primario se localiz&#243; en las gl&#225;ndulas salivales&#44; la &#243;rbita y el tracto gastrointestinal&#44; la lesi&#243;n renal represent&#243; una diseminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;18</span>&#46; En 2 casos el tumor fue diagnosticado de forma simult&#225;nea en el ri&#241;&#243;n y en la gl&#225;ndula par&#243;tida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span>&#44; y en otros 3 casos el linfoma MALT con afectaci&#243;n renal se asoci&#243; con la presencia de adenopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#46; En todos estos casos no pudo excluirse la afectaci&#243;n secundaria del ri&#241;&#243;n&#46;&#160;S&#243;lo en 18 casos el tumor podr&#237;a haberse originado en el ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;11-15&#44;18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas MALT suelen quedar confinados a los lugares de origen en el momento del diagn&#243;stico y son de diseminaci&#243;n lenta&#44; y cuando lo hacen tienen la tendencia a afectar a otros &#243;rganos mucosos&#46; Esto explicar&#237;a&#44; en algunos pacientes&#44; el curso cl&#237;nico prolongado y la eficacia de la resecci&#243;n quir&#250;rgica sin terapia adicional<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13-15&#44;18-20</span>&#46; En 8 casos con afectaci&#243;n renal&#44; la neoplasia no recurri&#243; ni se disemin&#243; tras la nefrectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13-15&#44;18-20</span>&#46; En otro caso se produjo la&#160;remisi&#243;n despu&#233;s de la nefrectom&#237;a e irradiaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En un caso que present&#243; resoluci&#243;n definitiva de la neoplasia tras el tratamiento con clorambucilo&#44; se produjo la&#160;desaparici&#243;n del componente s&#233;rico monoclonal con mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En un caso de actinomicosis renal&#44; tuvo lugar la remisi&#243;n tras la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En otro caso se produjo una remisi&#243;n parcial&#44; a los 15 meses&#44; tras la nefrectom&#237;a y la administraci&#243;n de clorambucilo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En algunos pacientes el tumor present&#243; un comportamiento indolente y un curso cl&#237;nico muy lento&#46; En un caso el linfoma progres&#243; muy lentamente y el paciente tuvo una supervivencia de 5 a&#241;os sin ning&#250;n tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nueve pacientes permanecieron vivos sin evidencia de enfermedad de 9 a 53 meses<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Tres pacientes&#44; incluyendo nuestro caso&#44; fallecieron como consecuencia de la enfermedad entre 3 a 13 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span>&#44; dos de los cuales presentaron transformaci&#243;n en alto grado y diseminaci&#243;n del linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las c&#233;lulas del linfoma expresan inmunoglobulinas monot&#237;picas de superficie o&#44; en menor grado&#44; inmunoglobulinas citopl&#225;smicas&#44; generalmente IgM<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por otra parte&#44; la gammapat&#237;a monoclonal es un fen&#243;meno com&#250;n en los pacientes con linfoma MALT&#44; muy probablemente debido a la producci&#243;n de paraprote&#237;nas por las c&#233;lulas clonales linfoplasmoc&#237;ticas<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; En un estudio la gammapat&#237;a monoclonal se correspondi&#243; con las cadenas ligeras detectadas por inmunohistoqu&#237;mica en la biopsia&#44;&#160;en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En 18 de 31 casos de linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT del ri&#241;&#243;n &#40;incluido el presentado en este art&#237;culo&#41; se encontraron inmunoglobulinas citopl&#225;smicas kappa o lambda&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; s&#243;lo se han comunicado 3 casos de gammapat&#237;a monoclonal IgM&#44; uno con cadenas ligeras tipo lambda y dos con tipo kappa<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; la patogenia del linfoma de c&#233;lulas B result&#243; desconocida&#44; ya que no pudo identificarse inflamaci&#243;n cr&#243;nica en el ri&#241;&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el caso que presentamos es singular&#44; pues tiene caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#44; inmunol&#243;gicas y&#160; fenot&#237;picas de un linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal que coincidi&#243; con una gammapat&#237;a monoclonal IgM kappa&#46; As&#237;&#44; en este caso&#44; la gammapat&#237;a monoclonal se correspondi&#243; con las cadenas ligeras detectadas por inmunohistoqu&#237;mica en el ri&#241;&#243;n&#46; Por otro lado&#44; la demostraci&#243;n de c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea de estirpe B expresando la misma prote&#237;na monoclonal que el tumor sugiri&#243; afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea incluso en ausencia de id&#233;ntica morfolog&#237;a&#46; En la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; s&#243;lo hemos identificado otro caso de linfoma tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n y a la m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Adem&#225;s&#44; a los 2 meses de la nefrectom&#237;a&#44; la persistencia del componente monoclonal en el suero sugiri&#243; una remisi&#243;n incompleta&#46; Asimismo&#44; a pesar del tratamiento quimioter&#225;pico y con rituximab&#44; la gammapat&#237;a monolonal IgM kappa persisti&#243;&#46; El seguimiento cl&#237;nico puso de manifiesto la extensi&#243;n al ri&#241;&#243;n derecho con transformaci&#243;n en linfoma de alto grado y&#44; por &#250;ltimo&#44; la diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Por lo tanto&#44; la presencia de gammapat&#237;a monoclonal se asoci&#243; con enfermedad m&#225;s avanzada&#44; con afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea y con la transformaci&#243;n en alto grado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Aunque&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el linfoma tipo MALT parece ser una enfermedad relativamente benigna&#44; el curso cl&#237;nico de nuestro paciente demostr&#243; claramente el potencial de malignidad y la importancia de un tratamiento precoz y agresivo&#46; Tal como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; los factores de pron&#243;stico adverso pueden incluir&#58; la presencia de gammapat&#237;a monoclonal&#44; la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#44; la elevada masa tumoral&#44; la transformaci&#243;n en alto grado y la diseminaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este caso ilustra que el ri&#241;&#243;n es uno de los &#243;rganos que pueden verse afectados en los linfomas de c&#233;lulas B tipo MALT&#44; de forma primaria o secundaria&#44; y en la necesidad de ampliar la investigaci&#243;n de una posible relaci&#243;n con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Estos linfomas&#44; al igual que otros linfomas tipo MALT&#44; tienen un comportamiento indolente y un curso cl&#237;nico lento&#44; como lo demuestra la bibliograf&#237;a cient&#237;fica disponible&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos tiene lugar la transformaci&#243;n en un linfoma de alto grado y&#47;o la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; La elecci&#243;n del tratamiento debe ser&#160;a la medida del paciente&#44; teniendo en cuenta la localizaci&#243;n&#44; el estadio y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada uno de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1935&#95;es&#95;10428&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1935_es_10428_f1.jpg" alt="TAC mostrando el crecimiento tumoral a trav&#233;s de la corteza del ri&#241;&#243;n izquierdo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; TAC mostrando el crecimiento tumoral a trav&#233;s de la corteza del ri&#241;&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1936&#95;es&#95;10428&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1936_es_10428_f2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1951&#95;es&#95;10428&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1951_es_10428_t1_copy1.jpg" alt="Resumen de los datos cl&#237;nicos y patol&#243;gicos del linfoma de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen de los datos cl&#237;nicos y patol&#243;gicos del linfoma de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n</p>"
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Linfoma de células B tipo MALT con afectación renal y gammapatía monoclonal: presentación de un caso y revisión de la literatura
B-cell lymphoma of MALT involving the kidney and monoclonal gammopathy: a case report with revision of the literature
, R.. Pecesb, C.. Vega-Cabrerab, C.. Pecesc, A.. Pobesd, M.F.. Fresnoe
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid,
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e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo, Asturias,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Isaacson y Wright<span class="elsevierStyleSup">1</span> definieron&#44; inicialmente&#44; el linfoma maligno del tejido linfoide asociado a mucosas &#40;MALT&#41; en el tracto gastrointestinal y&#44; posteriormente&#44; en el tiroides&#44; pulm&#243;n y gl&#225;ndulas salivales&#44; como una proliferaci&#243;n neopl&#225;sica de c&#233;lulas centrocito-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> con o sin c&#233;lulas linfoplasmoc&#237;ticas que suelen acompa&#241;arse de lesiones linfoepiteliales y centros germinales de aspecto benigno<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se han descrito linfomas de c&#233;lulas B de tipo MALT procedentes de una variedad de localizaciones que incluyen la gl&#225;ndula mamaria&#44; el ojo&#44; la conjuntiva&#44; la piel&#44; la ves&#237;cula biliar&#44; el cuello uterino&#44; la laringe y la tr&#225;quea<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; El tracto urogenital es uno de los diversos lugares afectados en el linfoma tipo MALT<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Sin embargo&#44; los linfomas de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando a los ri&#241;ones son relativamente raros<span class="elsevierStyleSup">4-20</span>&#46; Este art&#237;culo describe la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas y evoluci&#243;n de la enfermedad en un paciente con linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal y un componente monoclonal IgM kappa en el suero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de&#160;77 a&#241;os de edad con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial de 30 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que fue remitido a nuestro hospital para seguimiento por insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Cuatro a&#241;os antes hab&#237;a sido diagnosticado&#44; por endoscopia digestiva alta&#44; de es&#243;fago de Barrett y &#250;lcera duodenal con estenosis pil&#243;rica&#46; En la biopsia del es&#243;fago se observ&#243; esofagitis con koilocitosis&#46; El test de la ureasa en la biopsia fue negativo&#44; pero recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico para erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; En ese momento&#44; los datos de laboratorio revelaron&#58; hematocrito 40&#37;&#44; hemoglobina 12&#44;5 g&#47;dl&#44; leucocitos 5&#46;380&#47;ml&#44; con recuento diferencial normal y una velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 20 mm&#47;h &#40;normal&#44; 15-30 mm&#47;h&#41;&#46; Las prote&#237;nas plasm&#225;ticas totales fueron de 5 g&#47;dl y la alb&#250;mina de 3&#44;1 g&#47;dl&#46; El an&#225;lisis de orina fue normal y la creatinina s&#233;rica vari&#243; desde 1&#44;2 hasta 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; Continu&#243; recibiendo tratamiento con omeprazol y 16 meses despu&#233;s un estudio con bario del tracto gastrointestinal superior fue normal&#46; En el momento del&#160;ingreso la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46; Los datos de laboratorio mostraron&#58; hematocrito 34&#44;5&#37;&#44; hemoglobina 11 g&#47;dl&#44; leucocitos 5&#46;950&#47;ml con f&#243;rmula normal&#44; plaquetas 161&#46;000&#47;ml y VSG 100 mm&#47;h&#46; La coagulaci&#243;n sangu&#237;nea fue normal&#46; Un an&#225;lisis de orina revel&#243; un sedimento normal y proteinuria de 1&#44;2 g&#47;24 h&#46; La urea s&#233;rica fue de 70 mg&#47;dl&#44; la creatinina de 2&#44;2 mg&#47;dl y el aclaramiento de creatinina 45 ml&#47;min&#46; Las prote&#237;nas plasm&#225;ticas totales fueron de 9&#44;6 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 4&#44;1 g&#47;dl y &#160;gammaglobulina 3&#44;5 g&#47;dl &#40;con un pico monoclonal&#41;&#46; Los valores de inmunoglobulinas medidas por nefelometr&#237;a fueron IgM 4&#46;640 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 38-231 mg&#47;dl&#41;&#44; IgG 858 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 650-1&#46;700 mg&#47;dl&#41; e IgA 168 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 103-568 mg&#47;dl&#41;&#44; kappa 641 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 170-370 mg&#47;dl&#41;&#44; lambda 106 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 90-210 mg&#47;dl&#41;&#46; Por inmunofijaci&#243;n se detect&#243; en el suero un pico monoclonal IgM kappa&#46; Las crioglobulinas en suero fueron negativas y la proteinuria de Bence-Jones fue positiva&#46; Otros datos de laboratorio mostraron&#58; PCR 4&#44;9 mg&#47;dl&#44; beta-2-microglobulina 4&#44;9 mg&#47;l&#44; LDH 286 U&#47;l&#44; calcio 9&#44;9 mg&#47;dl y fosfato 3&#44;2 mg&#47;dl&#46; Las serolog&#237;as para el virus de Epstein-Barr y el virus de la hepatitis C fueron negativas&#46; En la ecograf&#237;a abdominal se detect&#243; una masa s&#243;lida en el ri&#241;&#243;n izquierdo&#46; Las radiograf&#237;as y gammagraf&#237;a &#243;seas no revelaron ninguna anormalidad&#46; Una tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal revel&#243; una masa de unos 7 cm situada en la parte media del ri&#241;&#243;n izquierdo &#40;figura 1&#41;&#46; No hubo evidencia de adenopat&#237;as&#46; En el&#160;aspirado de m&#233;dula &#243;sea se detect&#243; un patr&#243;n normocelular y revel&#243; un 12&#44;5&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas at&#237;picas&#46; La citometr&#237;a de flujo de la m&#233;dula &#243;sea mostr&#243; un 3&#37; de linfocitos T policlonales y un&#160;1&#37; de linfocitos B policlonales&#46; Las c&#233;lulas plasm&#225;ticas fueron CD38&#43;&#43;&#44; CD138&#8212;&#44; CD19&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD56&#8212;&#44; CD117&#8212; y&#160;kappa monoclonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre del a&#241;o&#160;2000 se realiz&#243; una nefrectom&#237;a izquierda&#46; El ri&#241;&#243;n pes&#243; 240 g &#40;incluyendo la gl&#225;ndula suprarrenal&#41;&#44; midi&#243; 20 x 12 x 8 cm&#44; y conten&#237;a una masa de 8 x 8 x 2 cm bien delimitada&#44; que afectaba a la porci&#243;n media subcortical del ri&#241;&#243;n&#46; Histol&#243;gicamente se encontr&#243; un infiltrado linfoide que se extend&#237;a de forma difusa en toda la regi&#243;n pericapsular y que afectaba a la corteza renal&#46; Adem&#225;s&#44; se demostr&#243; p&#233;rdida de la arquitectura renal por el infiltrado&#44; con algunos t&#250;bulos y glom&#233;rulos residuales &#40;figura 2&#41;&#46; En algunas zonas el infiltrado fue difuso entre los fol&#237;culos linfoides reactivos&#46; Muchos centros germinales reactivos estaban colonizados por c&#233;lulas neopl&#225;sicas con una zona residual del manto conservada &#40;figura&#160;2&#41;&#46; En otras &#225;reas&#44; la neoplasia fue nodular&#44; compuesta por fol&#237;culos linfoides reactivos rodeados de zonas p&#225;lidas de &#160;peque&#241;as c&#233;lulas linfoides con citoplasma p&#225;lido o claro y contornos nucleares ligeramente irregulares &#40;c&#233;lulas monocitoides y centrocito-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41; &#40;figura 2&#41;&#46; En algunas &#225;reas se observ&#243; un componente prominente de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y linfocitos plasmocitoides con ocasionales inclusiones intranucleares &#40;cuerpos de Dutcher&#41; y cuerpos de Russell &#40;figura 2&#41;&#46; Las c&#233;lulas neopl&#225;sicas expresaron IgM kappa monot&#237;pica citopl&#225;smica por inmunoperoxidasa&#46; Las c&#233;lulas tumorales tambi&#233;n reaccionaron con el anticuerpo pan-L26 &#40;CD 20&#44; CD 79a&#41;&#44; coexpresi&#243;n de CD43 y tinci&#243;n de linfocitos at&#237;picos con bcl-2&#44; fueron compatibles con un linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT de bajo grado&#46; Se observaron de forma ocasional lesiones linfoepiteliales en la inmunotinci&#243;n con citoqueratina&#46; En las zonas del ri&#241;&#243;n que no estaban afectadas por el linfoma se observaron signos histol&#243;gicos de nefrosclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos meses despu&#233;s de la nefrectom&#237;a&#44; la creatinina s&#233;rica fue de 3 mg&#47;dl y la VSG persistentemente elevada a 141 mm&#47;h&#44; las prote&#237;nas s&#233;ricas 8&#44;4 g&#47;dl&#44; la alb&#250;mina 4&#44;1 g&#47;dl y la gammaglobulina 2&#44;4 g&#47;dl&#44; con persistencia de un pico monoclonal&#46; Los valores de inmunoglobulinas s&#233;ricas fueron&#58; IgM 2&#46;970 mg&#47;dl&#44; IgG 865 mg&#47;dl e IgA 161 mg&#47;dl&#46; El paciente permaneci&#243; bien y asintom&#225;tico&#44; por lo que rechaz&#243; cualquier exploraci&#243;n invasiva&#46; Recibi&#243; tratamiento con clorambucilo &#40;5 mg&#47;semana&#41;&#44; pese a lo cual persisti&#243; el pico monoclonal &#40;IgM kappa&#41; y se mantuvo elevado el valor de IgM en el suero&#46; Se realiz&#243; seguimiento mensual con anal&#237;ticas sistem&#225;ticas&#46; En abril de 2003&#44; una TAC abdominal revel&#243; una masa en su ri&#241;&#243;n derecho &#250;nico&#46; Se realiz&#243; biopsia por aspiraci&#243;n con aguja fina&#44; en la cual se observ&#243; una infiltraci&#243;n&#160;por c&#233;lulas B kappa&#44; CD19&#43;&#44; CD10&#43; y CD20&#43;&#46; Se consider&#243; que se hab&#237;a producido una transformaci&#243;n a linfoma MALT de alto grado y fue tratado simult&#225;neamente con CHOP &#40;ciclofosfamida&#44; doxorubicina&#44; vincristina y prednisona&#41; y rituximab&#46; El 26 de mayo de 2003 se administr&#243; un segundo ciclo de CHOP&#44; desarrollando neutropenia grave y m&#250;ltiples complicaciones&#44; entre ellas sepsis e insuficiencia renal aguda que requiri&#243; hemodi&#225;lisis convencional&#46; En octubre de 2003 tuvo lugar diseminaci&#243;n del linfoma produci&#233;ndose un fallo multiorg&#225;nico y el fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas extranodales de c&#233;lulas B tipo MALT surgen en localizaciones extraganglionares&#44; suelen estar asociados con inflamaci&#243;n cr&#243;nica como resultado de una infecci&#243;n o una enfermedad autoinmune y comparten caracter&#237;sticas histol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas&#46; En estas localizaciones anat&#243;micas&#44; los linfomas MALT se asocian&#160;habitualmente con procesos inflamatorios que predisponen a la linfomag&#233;nesis&#46; Este hecho est&#225; mejor establecido en el est&#243;mago&#44; donde los linfomas MALT est&#225;n generalmente asociados con la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ausencia de tejido linfoide en el par&#233;nquima renal normal y la imposibilidad de descartar totalmente la presencia de focos microsc&#243;picos de tumor ha dado lugar a la controversia sobre la existencia del linfoma renal primario como una enfermedad distinta&#46; Sin embargo&#44; se ha sugerido que el linfoma puede surgir del hilio renal o de focos inflamatorios que atraen a los linfocitos a la zona&#44; tales como la pielonefritis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;20</span>&#46; Otros factores relacionados que pueden contribuir a la g&#233;nesis del linfoma MALT renal han sido el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la nefropat&#237;a IgA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la glomerulonefritis membranoproliferativa<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el virus de Epstein-Barr<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la actinomicosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; la sarcoidosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el lupus eritematoso<span class="elsevierStyleSup">17</span> y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#46; La presencia concomitante de carcinoma de c&#233;lulas renales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44;&#160;de carcinoma de c&#233;lulas de transici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span> o de adenocarcinoma de colon<span class="elsevierStyleSup">18</span> no parece ser un factor predisponente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros conocimientos&#44; s&#243;lo 30 casos inequ&#237;vocos &#40;no incluyendo el descrito aqu&#237;&#41; de linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal han sido comunicados en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">4-20</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Salvo un reciente informe de Garc&#237;a&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> de una serie de 10 casos&#44; la mayor&#237;a fueron casos aislados&#46; En muchos de estos pacientes es dif&#237;cil dilucidar en qu&#233; &#243;rgano se inici&#243; el linfoma&#46; As&#237;&#44; mientras que en 5 casos el tumor primario se localiz&#243; en las gl&#225;ndulas salivales&#44; la &#243;rbita y el tracto gastrointestinal&#44; la lesi&#243;n renal represent&#243; una diseminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-8&#44;18</span>&#46; En 2 casos el tumor fue diagnosticado de forma simult&#225;nea en el ri&#241;&#243;n y en la gl&#225;ndula par&#243;tida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span>&#44; y en otros 3 casos el linfoma MALT con afectaci&#243;n renal se asoci&#243; con la presencia de adenopat&#237;as<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#46; En todos estos casos no pudo excluirse la afectaci&#243;n secundaria del ri&#241;&#243;n&#46;&#160;S&#243;lo en 18 casos el tumor podr&#237;a haberse originado en el ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;11-15&#44;18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas MALT suelen quedar confinados a los lugares de origen en el momento del diagn&#243;stico y son de diseminaci&#243;n lenta&#44; y cuando lo hacen tienen la tendencia a afectar a otros &#243;rganos mucosos&#46; Esto explicar&#237;a&#44; en algunos pacientes&#44; el curso cl&#237;nico prolongado y la eficacia de la resecci&#243;n quir&#250;rgica sin terapia adicional<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13-15&#44;18-20</span>&#46; En 8 casos con afectaci&#243;n renal&#44; la neoplasia no recurri&#243; ni se disemin&#243; tras la nefrectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13-15&#44;18-20</span>&#46; En otro caso se produjo la&#160;remisi&#243;n despu&#233;s de la nefrectom&#237;a e irradiaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En un caso que present&#243; resoluci&#243;n definitiva de la neoplasia tras el tratamiento con clorambucilo&#44; se produjo la&#160;desaparici&#243;n del componente s&#233;rico monoclonal con mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En un caso de actinomicosis renal&#44; tuvo lugar la remisi&#243;n tras la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En otro caso se produjo una remisi&#243;n parcial&#44; a los 15 meses&#44; tras la nefrectom&#237;a y la administraci&#243;n de clorambucilo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En algunos pacientes el tumor present&#243; un comportamiento indolente y un curso cl&#237;nico muy lento&#46; En un caso el linfoma progres&#243; muy lentamente y el paciente tuvo una supervivencia de 5 a&#241;os sin ning&#250;n tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nueve pacientes permanecieron vivos sin evidencia de enfermedad de 9 a 53 meses<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Tres pacientes&#44; incluyendo nuestro caso&#44; fallecieron como consecuencia de la enfermedad entre 3 a 13 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span>&#44; dos de los cuales presentaron transformaci&#243;n en alto grado y diseminaci&#243;n del linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las c&#233;lulas del linfoma expresan inmunoglobulinas monot&#237;picas de superficie o&#44; en menor grado&#44; inmunoglobulinas citopl&#225;smicas&#44; generalmente IgM<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por otra parte&#44; la gammapat&#237;a monoclonal es un fen&#243;meno com&#250;n en los pacientes con linfoma MALT&#44; muy probablemente debido a la producci&#243;n de paraprote&#237;nas por las c&#233;lulas clonales linfoplasmoc&#237;ticas<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; En un estudio la gammapat&#237;a monoclonal se correspondi&#243; con las cadenas ligeras detectadas por inmunohistoqu&#237;mica en la biopsia&#44;&#160;en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En 18 de 31 casos de linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT del ri&#241;&#243;n &#40;incluido el presentado en este art&#237;culo&#41; se encontraron inmunoglobulinas citopl&#225;smicas kappa o lambda&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; s&#243;lo se han comunicado 3 casos de gammapat&#237;a monoclonal IgM&#44; uno con cadenas ligeras tipo lambda y dos con tipo kappa<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; la patogenia del linfoma de c&#233;lulas B result&#243; desconocida&#44; ya que no pudo identificarse inflamaci&#243;n cr&#243;nica en el ri&#241;&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el caso que presentamos es singular&#44; pues tiene caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#44; inmunol&#243;gicas y&#160; fenot&#237;picas de un linfoma de c&#233;lulas B tipo MALT con afectaci&#243;n renal que coincidi&#243; con una gammapat&#237;a monoclonal IgM kappa&#46; As&#237;&#44; en este caso&#44; la gammapat&#237;a monoclonal se correspondi&#243; con las cadenas ligeras detectadas por inmunohistoqu&#237;mica en el ri&#241;&#243;n&#46; Por otro lado&#44; la demostraci&#243;n de c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea de estirpe B expresando la misma prote&#237;na monoclonal que el tumor sugiri&#243; afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea incluso en ausencia de id&#233;ntica morfolog&#237;a&#46; En la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; s&#243;lo hemos identificado otro caso de linfoma tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n y a la m&#233;dula &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Adem&#225;s&#44; a los 2 meses de la nefrectom&#237;a&#44; la persistencia del componente monoclonal en el suero sugiri&#243; una remisi&#243;n incompleta&#46; Asimismo&#44; a pesar del tratamiento quimioter&#225;pico y con rituximab&#44; la gammapat&#237;a monolonal IgM kappa persisti&#243;&#46; El seguimiento cl&#237;nico puso de manifiesto la extensi&#243;n al ri&#241;&#243;n derecho con transformaci&#243;n en linfoma de alto grado y&#44; por &#250;ltimo&#44; la diseminaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Por lo tanto&#44; la presencia de gammapat&#237;a monoclonal se asoci&#243; con enfermedad m&#225;s avanzada&#44; con afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea y con la transformaci&#243;n en alto grado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Aunque&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el linfoma tipo MALT parece ser una enfermedad relativamente benigna&#44; el curso cl&#237;nico de nuestro paciente demostr&#243; claramente el potencial de malignidad y la importancia de un tratamiento precoz y agresivo&#46; Tal como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; los factores de pron&#243;stico adverso pueden incluir&#58; la presencia de gammapat&#237;a monoclonal&#44; la afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#44; la elevada masa tumoral&#44; la transformaci&#243;n en alto grado y la diseminaci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este caso ilustra que el ri&#241;&#243;n es uno de los &#243;rganos que pueden verse afectados en los linfomas de c&#233;lulas B tipo MALT&#44; de forma primaria o secundaria&#44; y en la necesidad de ampliar la investigaci&#243;n de una posible relaci&#243;n con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Estos linfomas&#44; al igual que otros linfomas tipo MALT&#44; tienen un comportamiento indolente y un curso cl&#237;nico lento&#44; como lo demuestra la bibliograf&#237;a cient&#237;fica disponible&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos tiene lugar la transformaci&#243;n en un linfoma de alto grado y&#47;o la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; La elecci&#243;n del tratamiento debe ser&#160;a la medida del paciente&#44; teniendo en cuenta la localizaci&#243;n&#44; el estadio y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada uno de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1935&#95;es&#95;10428&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1935_es_10428_f1.jpg" alt="TAC mostrando el crecimiento tumoral a trav&#233;s de la corteza del ri&#241;&#243;n izquierdo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; TAC mostrando el crecimiento tumoral a trav&#233;s de la corteza del ri&#241;&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1936&#95;es&#95;10428&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1936_es_10428_f2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10428&#95;108&#95;1951&#95;es&#95;10428&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10428_108_1951_es_10428_t1_copy1.jpg" alt="Resumen de los datos cl&#237;nicos y patol&#243;gicos del linfoma de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen de los datos cl&#237;nicos y patol&#243;gicos del linfoma de c&#233;lulas B de tipo MALT afectando al ri&#241;&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 170 43 213
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2023 Septiembre 145 49 194
2023 Agosto 115 36 151
2023 Julio 207 47 254
2023 Junio 189 34 223
2023 Mayo 132 43 175
2023 Abril 118 32 150
2023 Marzo 145 48 193
2023 Febrero 115 34 149
2023 Enero 140 34 174
2022 Diciembre 132 51 183
2022 Noviembre 146 47 193
2022 Octubre 102 44 146
2022 Septiembre 108 50 158
2022 Agosto 126 56 182
2022 Julio 129 60 189
2022 Junio 101 47 148
2022 Mayo 120 48 168
2022 Abril 177 67 244
2022 Marzo 111 53 164
2022 Febrero 151 64 215
2022 Enero 114 49 163
2021 Diciembre 106 52 158
2021 Noviembre 138 49 187
2021 Octubre 110 64 174
2021 Septiembre 107 48 155
2021 Agosto 95 39 134
2021 Julio 121 34 155
2021 Junio 116 27 143
2021 Mayo 143 42 185
2021 Abril 210 107 317
2021 Marzo 153 23 176
2021 Febrero 113 37 150
2021 Enero 107 28 135
2020 Diciembre 87 10 97
2020 Noviembre 69 21 90
2020 Octubre 79 22 101
2020 Septiembre 80 48 128
2020 Agosto 68 9 77
2020 Julio 105 25 130
2020 Junio 104 20 124
2020 Mayo 92 21 113
2020 Abril 98 27 125
2020 Marzo 100 17 117
2020 Febrero 75 19 94
2020 Enero 110 26 136
2019 Diciembre 115 18 133
2019 Noviembre 146 24 170
2019 Octubre 192 17 209
2019 Septiembre 183 18 201
2019 Agosto 115 15 130
2019 Julio 169 20 189
2019 Junio 194 25 219
2019 Mayo 186 14 200
2019 Abril 204 29 233
2019 Marzo 99 21 120
2019 Febrero 55 22 77
2019 Enero 55 17 72
2018 Diciembre 152 38 190
2018 Noviembre 190 19 209
2018 Octubre 135 18 153
2018 Septiembre 113 12 125
2018 Agosto 124 19 143
2018 Julio 76 17 93
2018 Junio 94 16 110
2018 Mayo 121 15 136
2018 Abril 105 14 119
2018 Marzo 113 6 119
2018 Febrero 109 11 120
2018 Enero 59 8 67
2017 Diciembre 96 12 108
2017 Noviembre 69 15 84
2017 Octubre 61 8 69
2017 Septiembre 79 9 88
2017 Agosto 102 14 116
2017 Julio 92 6 98
2017 Junio 93 14 107
2017 Mayo 129 18 147
2017 Abril 88 15 103
2017 Marzo 81 11 92
2017 Febrero 88 13 101
2017 Enero 75 11 86
2016 Diciembre 105 9 114
2016 Noviembre 152 31 183
2016 Octubre 238 15 253
2016 Septiembre 298 17 315
2016 Agosto 278 11 289
2016 Julio 276 17 293
2016 Junio 172 0 172
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