Ruptura espontánea tardía del injerto renal
Delayed spontaneous rupture of the kidney graft
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La mayoría de los casos de ruptura del injerto acontecen en las tres primeras semanas posteriores al trasplante<span class="elsevierStyleSup">6</span>, siendo excepcional su presentación tardía.<span class="elsevierStyleSup"> </span>La clínica más frecuente es la tríada de dolor sobre el injerto, oliguria e hipotensión<span class="elsevierStyleSup">7</span> y el diagnóstico puede confirmarse mediante ecografía y tomografía<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En el pasado la nefrectomía urgente en los pacientes inestables fue el tratamiento más usado; más recientemente ha sido posible salvar los injertos hasta en un 80% de los casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>, mediante estabilización hemodinámica agresiva y reparación quirúrgica urgente<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un hombre de 50 años portador de un trasplante renal en el noveno mes de evolución, que acudió al hospital por anuria de 12 horas de evolución y dolor lumbar homolateral al injerto. Entre sus antecedentes personales destacaban ERC presuntamente secundaria a nefroangiosclerosis, en tratamiento con diálisis peritoneal durante 2 años antes del trasplante, hiperparatiroidismo secundario en tratamiento con cinacalcet, HTA crónica bien controlada, dislipemia y tabaquismo previo al trasplante. Recibió su primer trasplante renal en mayo del 2007, procedente de un donante cadáver de 55 años, recibiendo tratamiento inmunosupresor con 2 dosis de basiliximab, tacrolimus, micofenolato sódico y esteroides. Inició la función renal de inmediato, y evolucionó favorablemente hasta conseguir una creatinina basal en torno a 1,5 mg/dl al mes del trasplante. Siguió controles periódicos en consultas externas comportándose como buen cumplimentador de la medicación. Una semana antes del ingreso había acudido a una revisión programada del noveno mes, presentando función renal estable (creatinina 1,5 mg/dl, MDRD 60 ml/min y hemoglobina 15,8 g/dl), ausencia de proteinuria o hematuria y tensión arterial de 136/80 mmHg. Una ecografía de 2 meses de antigüedad con respecto al ingreso informaba de injerto renal de 122 mm de longitud, de ecoestructura y morfología normal sin evidencia de colecciones, IR: 0,62-0,64.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El día del ingreso se objetivaron anuria, febrícula de 37,5 ºC, sin signos de infección aparente, tensión arterial 148/89 mmHg, frecuencia cardíaca 76 lat/min. Refería dolor lumbar izquierdo y dolor moderado a la palpación abdominal en la fosa ilíaca izquierda sobre el injerto, sin otros hallazgos significativos. Analítica en sangre: hemoglobina 13,6 g/dl, hematocrito 39,7%, leucocitos totales 14.500/μl, neutrófilos 85%, creatinina 7,7 mg/dl, urea 145 mg/dl, sodio 139 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, pH 7,34, bicarbonato sódico 21,2 mmol/L, INR 1,1, tiempo de tromboplastina 31 s. Analítica en orina: 375 hematíes/μl y proteínas 1.000 mg/dl. Niveles de tacrolimus en sangre: 8,5 ng/ml. El paciente negaba traumatismos sobre el injerto o ejercicio físico intenso. No había cambios en la medicación y el paciente aseguraba un buen cumplimiento terapéutico. El tratamiento hasta el día del ingreso incluía: prednisona 5 mg/24 h, micofenolato sódico 720 mg/12 h, tacrolimus 1 mg/12 h, omperazol, atorvastatina, amlodipino, irbesartán y bicarbonato sódico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una ecografía-Doppler de urgencia que informaba injerto en fosa ilíaca izquierda (FII) de 121 mm con aumento de la ecogenicidad cortical, buena perfusión, IR: 1, identificándose una colección organizada perirrenal de 93 x 37 x 60 mm que se interpretó como un hematoma. Para completar el estudio se realizó una tomografía computarizada con contraste que mostró realce de todo el riñón con dos imágenes lineales hipoecoicas, que se interpretaron como fractura del polo inferior del injerto (figura 1 y figura 2). No se observaron imágenes de aneurisma ni de tumor renal. Ante la estabilidad hemodinámica y el diagnóstico de ruptura renal evolucionada se descartó tratamiento quirúrgico urgente. Se realizó una primera sesión de hemodiálisis; coincidiendo con ésta presentó reanudación de la diuresis en 48 h con progresiva mejoría de los parámetros analíticos. Se descartó el diagnóstico de RA dada la evolución favorable del paciente sin haber tomado otras medidas terapéuticas y que tenía los niveles de inmunosupresores en rango.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Al octavo día, no habiendo presentado nuevas complicaciones, fue dado de alta con una creatinina sérica de 2,6 mg/dl, mostrando posteriormente una progresiva recuperación de la función renal hasta alcanzar una creatinina sérica cercana a la basal el día 14 (1,7 mg/dl).<span class="elsevierStyleBold"> </span>Desde entonces hasta la actualidad (2 años del episodio) ha mantenido una función renal estable en ausencia de proteinuria o de hematuria. <span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En este tiempo no hemos conseguimos filiar la etiología del episodio, habiéndose descartado las causas más frecuentes de ruptura del injerto como son el RA<span class="elsevierStyleSup">11</span>, la trombosis de la vena renal<span class="elsevierStyleSup">2</span> o los traumatismos sobre el injerto<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Sucesivas ecografías y dos TAC realizados a los 6 y 12 meses del ingreso no mostraron signos de ectasia, colecciones perirrenales, evidencias de angiomiolipoma o tumores del injerto. Creemos que la situación de anuria y fracaso renal agudo podrían estar justificadas por la presencia de necrosis tubular aguda secundaria a compresión del parénquima renal por el hematoma, probablemente ya presente en los días previos al ingreso. Este caso resulta relevante por cuanto se trata de una ruptura espontánea tardía del injerto, no atribuible a las causas más prevalentes, en un paciente sometido a un trasplante renal estable de 9 meses de evolución.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10591_108_8162_es_10591_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10591_108_8162_es_10591_f1.jpg" alt="Tomografía computarizada del injerto que muestra una colección perirrenal del injerto compatible con hematoma (flechas gruesas). "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Tomografía computarizada del injerto que muestra una colección perirrenal del injerto compatible con hematoma (flechas gruesas). </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10591_108_8163_es_10591_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10591_108_8163_es_10591_f2.jpg" alt="Tomografía computarizada del injerto que muestra dos imágenes lineales hipoecoicas compatibles con fractura del polo inferior (flechas finas). "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Tomografía computarizada del injerto que muestra dos imágenes lineales hipoecoicas compatibles con fractura del polo inferior (flechas finas). </p>" "pdfFichero" => "P1-E506-S2704-A10591.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10591_108_8162_es_10591_f1.jpg" "Alto" => 232 "Ancho" => 329 "Tamanyo" => 15993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada del injerto que muestra una colección perirrenal del injerto compatible con hematoma (flechas gruesas)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10591_108_8163_es_10591_f2.jpg" "Alto" => 232 "Ancho" => 329 "Tamanyo" => 15954 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada del injerto que muestra dos imágenes lineales hipoecoicas compatibles con fractura del polo inferior (flechas finas)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "García Sánchez de la Nieta, MD, Sánchez-Fructuoso AI, Alcázar R, Pérez-Contin MJ, Prats D, Grimalt J, et al.\u{A0}Graft Salvage Rate in Renal Allograft Rupture Associated With Acute Tubular Necrosis. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 9 | 18 |
| 2024 Octubre | 50 | 30 | 80 |
| 2024 Septiembre | 58 | 22 | 80 |
| 2024 Agosto | 63 | 45 | 108 |
| 2024 Julio | 69 | 27 | 96 |
| 2024 Junio | 64 | 34 | 98 |
| 2024 Mayo | 88 | 32 | 120 |
| 2024 Abril | 63 | 35 | 98 |
| 2024 Marzo | 60 | 28 | 88 |
| 2024 Febrero | 54 | 33 | 87 |
| 2024 Enero | 47 | 35 | 82 |
| 2023 Diciembre | 55 | 22 | 77 |
| 2023 Noviembre | 54 | 33 | 87 |
| 2023 Octubre | 55 | 36 | 91 |
| 2023 Septiembre | 44 | 31 | 75 |
| 2023 Agosto | 46 | 17 | 63 |
| 2023 Julio | 74 | 34 | 108 |
| 2023 Junio | 74 | 17 | 91 |
| 2023 Mayo | 70 | 30 | 100 |
| 2023 Abril | 51 | 17 | 68 |
| 2023 Marzo | 48 | 25 | 73 |
| 2023 Febrero | 61 | 25 | 86 |
| 2023 Enero | 77 | 19 | 96 |
| 2022 Diciembre | 53 | 23 | 76 |
| 2022 Noviembre | 51 | 33 | 84 |
| 2022 Octubre | 72 | 40 | 112 |
| 2022 Septiembre | 42 | 34 | 76 |
| 2022 Agosto | 43 | 35 | 78 |
| 2022 Julio | 41 | 43 | 84 |
| 2022 Junio | 57 | 35 | 92 |
| 2022 Mayo | 40 | 44 | 84 |
| 2022 Abril | 97 | 51 | 148 |
| 2022 Marzo | 54 | 52 | 106 |
| 2022 Febrero | 51 | 42 | 93 |
| 2022 Enero | 76 | 43 | 119 |
| 2021 Diciembre | 58 | 50 | 108 |
| 2021 Noviembre | 53 | 47 | 100 |
| 2021 Octubre | 55 | 62 | 117 |
| 2021 Septiembre | 33 | 37 | 70 |
| 2021 Agosto | 71 | 42 | 113 |
| 2021 Julio | 64 | 36 | 100 |
| 2021 Junio | 75 | 21 | 96 |
| 2021 Mayo | 56 | 33 | 89 |
| 2021 Abril | 147 | 88 | 235 |
| 2021 Marzo | 103 | 38 | 141 |
| 2021 Febrero | 83 | 19 | 102 |
| 2021 Enero | 69 | 27 | 96 |
| 2020 Diciembre | 51 | 17 | 68 |
| 2020 Noviembre | 53 | 24 | 77 |
| 2020 Octubre | 59 | 11 | 70 |
| 2020 Septiembre | 58 | 12 | 70 |
| 2020 Agosto | 33 | 7 | 40 |
| 2020 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Junio | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Mayo | 91 | 20 | 111 |
| 2020 Abril | 71 | 17 | 88 |
| 2020 Marzo | 67 | 22 | 89 |
| 2020 Febrero | 58 | 16 | 74 |
| 2020 Enero | 68 | 17 | 85 |
| 2019 Diciembre | 59 | 24 | 83 |
| 2019 Noviembre | 52 | 20 | 72 |
| 2019 Octubre | 78 | 23 | 101 |
| 2019 Septiembre | 61 | 21 | 82 |
| 2019 Agosto | 61 | 14 | 75 |
| 2019 Julio | 70 | 21 | 91 |
| 2019 Junio | 64 | 20 | 84 |
| 2019 Mayo | 49 | 19 | 68 |
| 2019 Abril | 103 | 31 | 134 |
| 2019 Marzo | 40 | 19 | 59 |
| 2019 Febrero | 29 | 19 | 48 |
| 2019 Enero | 37 | 17 | 54 |
| 2018 Diciembre | 101 | 35 | 136 |
| 2018 Noviembre | 91 | 12 | 103 |
| 2018 Octubre | 86 | 15 | 101 |
| 2018 Septiembre | 79 | 12 | 91 |
| 2018 Agosto | 67 | 18 | 85 |
| 2018 Julio | 65 | 12 | 77 |
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| 2018 Marzo | 67 | 8 | 75 |
| 2018 Febrero | 66 | 4 | 70 |
| 2018 Enero | 48 | 9 | 57 |
| 2017 Diciembre | 59 | 10 | 69 |
| 2017 Noviembre | 47 | 5 | 52 |
| 2017 Octubre | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Septiembre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Agosto | 53 | 11 | 64 |
| 2017 Julio | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Junio | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Mayo | 51 | 9 | 60 |
| 2017 Abril | 41 | 8 | 49 |
| 2017 Marzo | 33 | 2 | 35 |
| 2017 Febrero | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Enero | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Diciembre | 74 | 6 | 80 |
| 2016 Noviembre | 100 | 9 | 109 |
| 2016 Octubre | 141 | 11 | 152 |
| 2016 Septiembre | 254 | 4 | 258 |
| 2016 Agosto | 206 | 2 | 208 |
| 2016 Julio | 208 | 4 | 212 |
| 2016 Junio | 136 | 0 | 136 |
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| 2015 Septiembre | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Agosto | 72 | 0 | 72 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 34 | 0 | 34 |
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| 2015 Abril | 30 | 0 | 30 |
| 2015 Febrero | 1896 | 0 | 1896 |
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