Tratamiento con rituximab en un paciente con glomerulonefritis p-ANCA, hemorragia alveolar y múltiples recidivas en hemodiálisis
Treatment with rituximab for a patient with p-ANCA glomerulonephritis, alveolar bleeding and multiple relapses during haemodialysis
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Destacamos, además, el uso, ya estudiado en varias series de pacientes, de rituximab, un anticuerpo quimérico anti-CD20, que parece tener un efecto beneficioso en pacientes refractarios o intolerantes a la terapia de primera línea y que también ha sido ya utilizado en otros tipos de glomerulonefritis primarias.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Durante el curso de las vasculitis asociadas a ANCA pueden aparecer varios brotes. En estos pacientes, ya con enfermedad crónica establecida en diálisis o portadores de trasplante renal, la recidiva de la enfermedad de base suele ser poco probable, pero no imposible.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso clínico de un paciente con diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA con afectación pulmonar y renal en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis, con múltiples brotes a pesar del tratamiento con ciclofosfamida, corticoides y micofenolato, que, al introducir tratamiento con rituximab, presenta remisión completa de la enfermedad y negativización de los niveles de ANCA.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 65 años, ex-fumador, diabético, que ingresa en 2005 por clínica de hemoptisis <span class="elsevierStyleItalic">minor</span>, edemas en las extremidades inferiores, polineuropatía, deterioro de la función renal y creatinina de 6 mg/dl. Se objetivó anemia importante, junto con función renal alterada, proteinuria de 1,5 g/día, hematuria con hematíes dismórficos; los ANCA fueron positivos con patrón MPO a títulos de 68,34 U/ml. Se realizó biopsia renal que informó de glomerulonefritis extracapilar con necrosis fibrinoide y semilunas con inmunofluorescencia negativa. Dado el diagnóstico de glomerulonefritis extracapilar pauciinmune con afectación pulmonar, se inició tratamiento con 3 bolus de metilprednisolona a dosis de 1 g/día y ciclofosfamida en bolos mensuales. El paciente fue dado de alta con creatinina de 2,9 mg/dl, continuando con tratamiento con ciclofosfamida mensual en bolos y corticoides.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Un año posterior al diagnóstico, en 2006, aún en tratamiento con ciclofosfamida y corticoides, presenta un nuevo brote de vasculitis con empeoramiento de la función renal (Cr de 10,4 mg/dl), aumento de la proteinuria y de los niveles de pANCA (188 U/l), sin signos de hemorragia alveolar. Fue tratado con bolos de metilprednisolona. Dada la severidad del brote y la poca mejoría de la función renal, requirió inicio de tratamiento sustitutivo renal a través de hemodiálisis.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento del paciente, éste fue diagnosticado de bronquiectasias, con varios ingresos por sobreinfección respiratoria.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En 2007, un año después del inicio de la hemodiálisis y estando en remisión de la enfermedad, reingresa por nuevo brote de vasculitis con episodio de hemoptisis, mialgias, astenia y empeoramiento de la anemia. Los niveles de ANCA fueron de 100 U/l. Fue tratado con bolos de corticoides y ciclofosfamida i.v., con remisión del brote. A los 6 meses, estando en tratamiento con ciclofosfamida, presenta nuevo brote caracterizado por fiebre, astenia, hemoptisis y ANCA de 193 U/l. Se instauró tratamiento con corticoides y ciclofosfamida, y se añadió micofenolato como terapia de mantenimiento, que fue mal tolerado por clínica digestiva, por lo que se suspendió.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Ante los antecedentes de varios brotes de vasculitis a pesar del tratamiento estándar inmunosupresor con ciclofosfamida y estando en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis, se decidió realizar tratamiento con 4 dosis (375 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) de rituximab.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente posteriormente siguió tratamiento con 4 bolos de ciclofosfamida mensuales, permaneciendo en remisión de la enfermedad y con negativización de los ANCA, 21 meses después del inicio del tratamiento con rituximab, sin haber presentado complicación secundaria alguna hasta el momento.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de las glomerulonefritis asociadas a ANCA no está del todo esclarecida. Los ANCA se han relacionado con la patogenia de las vasculitis, aunque sus niveles circulantes no siempre se correlacionan con el nivel de actividad de la enfermedad. La generación de los ANCA viene dada por la activación de linfocitos B autorreactivos mediante la estimulación crónica de linfocitos T, hecho que explica la naturaleza recidivante de la enfermedad. A su vez, los ANCA producen liberación de radicales libres y enzimas proteoliticas que inducen daño del endotelio vascular en el tejido adyacente<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunosupresor de los brotes en pacientes en diálisis no difiere del tratamiento estándar para pacientes con enfermedad generalizada. En cuanto al tratamiento de mantenimiento, se han ensayado varias opciones para disminuir la toxicidad asociada a la ciclofosfamida como azatioprina, micofenolato de mofetil y leflunomida<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En los casos refractarios, rituximab ha demostrado en varias series de pacientes ser efectivo en lograr remisión de la enfermedad. Rituximab es un anticuerpo quimérico anti-CD20, que produce depleción de los linfocitos B, por lo que se ha propuesto como terapia de rescate en enfermedad refractaria, ya que se sabe la importancia etiopatogénica de las células B en la generación de ANCA<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado anteriormente, la recidiva de las vasculitis es relativamente infrecuente en paciente en hemodiálisis, y más raro aún es encontrarnos con pacientes que hayan presentado múltiples recidivas como es el caso de nuestro paciente, a pesar del tratamiento inmunosupresor estándar y a la hemodiálisis <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">No existe mucha experiencia con el uso de rituximab como terapia de rescate en pacientes en hemodiálisis, pero, revisando la bibliografía, se ha ensayado el tratamiento con rituximab en un paciente con el antecedente de enfermedad crónica terminal en hemodiálisis como terapia de linfoma de células B, demostrando que los niveles terapéuticos del fármaco se mantienen en la sangre a pesar de la hemodiálisis, por lo que no es necesario ajuste de la dosis del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Otro paciente con linfoma no hodgkiniano con requerimientos de hemodiálisis fue tratado con rituximab sin observar aumento de efectos adversos con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, se inició tratamiento con cuatro dosis de rituximab acompañado de un bolo mensual de ciclofosfamida hasta un total de cuatro, con lo que se logró la remisión de los brotes de vasculitis, junto con la disminución y la posterior negativización de los niveles de ANCA. Esto sugiere que rituximab puede ser un fármaco eficaz como terapia de rescate en pacientes en hemodiálisis crónica con recidiva de la vasculitis.</p>" "pdfFichero" => "P1-E506-S2704-A10535.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Csernok E, Ai M, Gross WL, et al. 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| 2023 Septiembre | 172 | 45 | 217 |
| 2023 Agosto | 157 | 15 | 172 |
| 2023 Julio | 188 | 27 | 215 |
| 2023 Junio | 150 | 22 | 172 |
| 2023 Mayo | 162 | 35 | 197 |
| 2023 Abril | 125 | 24 | 149 |
| 2023 Marzo | 109 | 26 | 135 |
| 2023 Febrero | 125 | 34 | 159 |
| 2023 Enero | 113 | 31 | 144 |
| 2022 Diciembre | 94 | 34 | 128 |
| 2022 Noviembre | 117 | 41 | 158 |
| 2022 Octubre | 117 | 41 | 158 |
| 2022 Septiembre | 105 | 33 | 138 |
| 2022 Agosto | 122 | 44 | 166 |
| 2022 Julio | 105 | 58 | 163 |
| 2022 Junio | 83 | 46 | 129 |
| 2022 Mayo | 92 | 41 | 133 |
| 2022 Abril | 105 | 63 | 168 |
| 2022 Marzo | 93 | 50 | 143 |
| 2022 Febrero | 75 | 55 | 130 |
| 2022 Enero | 83 | 62 | 145 |
| 2021 Diciembre | 100 | 52 | 152 |
| 2021 Noviembre | 100 | 54 | 154 |
| 2021 Octubre | 96 | 46 | 142 |
| 2021 Septiembre | 94 | 36 | 130 |
| 2021 Agosto | 92 | 44 | 136 |
| 2021 Julio | 88 | 36 | 124 |
| 2021 Junio | 78 | 23 | 101 |
| 2021 Mayo | 81 | 38 | 119 |
| 2021 Abril | 172 | 78 | 250 |
| 2021 Marzo | 102 | 47 | 149 |
| 2021 Febrero | 86 | 36 | 122 |
| 2021 Enero | 87 | 28 | 115 |
| 2020 Diciembre | 69 | 23 | 92 |
| 2020 Noviembre | 103 | 13 | 116 |
| 2020 Octubre | 76 | 21 | 97 |
| 2020 Septiembre | 74 | 15 | 89 |
| 2020 Agosto | 79 | 12 | 91 |
| 2020 Julio | 74 | 24 | 98 |
| 2020 Junio | 79 | 15 | 94 |
| 2020 Mayo | 88 | 20 | 108 |
| 2020 Abril | 48 | 28 | 76 |
| 2020 Marzo | 61 | 22 | 83 |
| 2020 Febrero | 83 | 28 | 111 |
| 2020 Enero | 83 | 24 | 107 |
| 2019 Diciembre | 78 | 26 | 104 |
| 2019 Noviembre | 74 | 28 | 102 |
| 2019 Octubre | 81 | 31 | 112 |
| 2019 Septiembre | 87 | 27 | 114 |
| 2019 Agosto | 83 | 30 | 113 |
| 2019 Julio | 105 | 26 | 131 |
| 2019 Junio | 83 | 25 | 108 |
| 2019 Mayo | 75 | 18 | 93 |
| 2019 Abril | 82 | 50 | 132 |
| 2019 Marzo | 46 | 23 | 69 |
| 2019 Febrero | 39 | 27 | 66 |
| 2019 Enero | 46 | 21 | 67 |
| 2018 Diciembre | 116 | 44 | 160 |
| 2018 Noviembre | 122 | 13 | 135 |
| 2018 Octubre | 99 | 18 | 117 |
| 2018 Septiembre | 86 | 10 | 96 |
| 2018 Agosto | 67 | 11 | 78 |
| 2018 Julio | 82 | 21 | 103 |
| 2018 Junio | 87 | 17 | 104 |
| 2018 Mayo | 94 | 13 | 107 |
| 2018 Abril | 69 | 14 | 83 |
| 2018 Marzo | 74 | 6 | 80 |
| 2018 Febrero | 78 | 7 | 85 |
| 2018 Enero | 50 | 11 | 61 |
| 2017 Diciembre | 62 | 4 | 66 |
| 2017 Noviembre | 42 | 8 | 50 |
| 2017 Octubre | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Septiembre | 53 | 11 | 64 |
| 2017 Agosto | 35 | 10 | 45 |
| 2017 Julio | 44 | 3 | 47 |
| 2017 Junio | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Mayo | 49 | 9 | 58 |
| 2017 Abril | 43 | 5 | 48 |
| 2017 Marzo | 39 | 3 | 42 |
| 2017 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Enero | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Diciembre | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Noviembre | 97 | 13 | 110 |
| 2016 Octubre | 130 | 10 | 140 |
| 2016 Septiembre | 149 | 4 | 153 |
| 2016 Agosto | 290 | 7 | 297 |
| 2016 Julio | 225 | 4 | 229 |
| 2016 Junio | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Mayo | 156 | 0 | 156 |
| 2016 Abril | 111 | 0 | 111 |
| 2016 Marzo | 107 | 0 | 107 |
| 2016 Febrero | 123 | 0 | 123 |
| 2016 Enero | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Diciembre | 146 | 0 | 146 |
| 2015 Noviembre | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Octubre | 120 | 0 | 120 |
| 2015 Septiembre | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Agosto | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Mayo | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
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