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en el SGP es bastante excepcional en ausencia de anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; y s&#243;lo se han descrito 4 casos&#160;en la bibliograf&#237;a m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 20 a&#241;os que comenz&#243; con una GNRP&#44; acompa&#241;ada de esputos hemoptoicos y dos episodios de crisis convulsivas t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; en presencia de elevados t&#237;tulos de Ac anti-MBG&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 20 a&#241;os&#44; fumador y ex-consumidor de coca&#237;na y cannabis&#44; que acude al hospital por hematuria macrosc&#243;pica y fracaso renal agudo olig&#250;rico &#40;FRAO&#41;&#46; Doce d&#237;as antes de&#160;su&#160;ingreso&#44; present&#243; astenia&#44; anorexia&#44; v&#243;mitos y disuria&#44; por lo que acudi&#243; a su m&#233;dico de cabecera&#44; siendo diagnosticado de infecci&#243;n urinaria&#44; paut&#225;ndole tratamiento con ciprofloxacino&#46; Cuatro d&#237;as m&#225;s tarde presenta fiebre de 38 &#186;C&#44; hematuria macrosc&#243;pica y disminuci&#243;n subjetiva de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban los siguientes datos&#58; presi&#243;n arterial&#58; 140&#47;90 mmHg&#44; temperatura&#58; 37 &#186;C&#46; Deterioro del estado general&#44; palidez cut&#225;neo-mucosa e hipoventilaci&#243;n bibasal&#46; Al ingreso se objetiva FRAO&#44; que requiri&#243; hemodi&#225;lisis en las primeras 24 horas&#46; Cuarenta y ocho horas m&#225;s tarde presenta esputos hemoptoicos&#44; seguidos de dos episodios de crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de laboratorio al ingreso mostraron&#58; Hto&#44; 25&#44;5&#37;&#44;&#160;Hb&#44; 8&#44;9 g&#47;l&#44; leucocitos&#44; 16&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas&#44; 344&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; VSG&#44; 96 mm&#47;h&#44; creatinina&#44; 11&#44;8 mg&#47;dl&#44; BUN&#44; 90 mg&#47;dl&#44; glucosa&#44; 97 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales&#44; 5&#44;3 g&#47;dl&#44;&#160;alb&#250;mina&#44; 4&#44;5 g&#47;dl&#44; calcio&#44; 8&#44;2 mg&#47;dl&#44; sodio&#44; 134 mEq&#47;l&#44; potasio&#44; 5&#44;2 mEq&#47;l&#46; Proteinograma&#44; inmunoglobulinas y cadenas ligeras kappa&#47;lambda normales&#46; La serolog&#237;a de virus hepatotropos&#44; VIH&#44; as&#237; como las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica no revelaron alteraciones&#46; Las determinaciones de t&#243;xicos en sangre y orina&#44; incluyendo los metabolitos de coca&#237;na&#44; fueron negativas&#46; El estudio inmunol&#243;gico&#44; consistente en las determinaciones de ANA&#44;&#160;ANCA&#44; Ac antifosfol&#237;pidos&#44; Ac anticardiolipina&#44; as&#237; como los niveles de complemento&#44; fueron negativos&#46; Sin embargo&#44; los Ac anti-MBG fueron positivos &#40;72&#44;5 ug&#47;ml&#44; rango normal &#60;10 U&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina &#40;24 h&#41; mostr&#243; una proteinuria de 850 mg&#46; Se observ&#243; una intensa hematuria en el sedimento&#160;urinario&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado alv&#233;olo-intersticial bilateral indicativo de hemorragia alveolar&#46; En la ecograf&#237;a renal se observaron unos ri&#241;ones de tama&#241;o normal&#44; con aumento de la ecogenicidad cortical&#46; El electroencefalograma&#44; la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; cerebral y la angio-RMN cerebral fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro d&#237;as despu&#233;s del ingreso se le realiz&#243; una biopsia renal percut&#225;nea&#44; en la que se observ&#243; una glomerulonefritis extracapilar &#40;100&#37; de semilunas&#41;&#44; con colapso del ovillo glomerular&#44; focos de necrosis fibrinoide&#44; moderado infiltrado inflamatorio e incipiente fibrosis intersticial y atrofia tubular &#40;figura 1&#41;&#46; La inmunofluorescencia evidenci&#243; dep&#243;sitos lineales de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; alrededor de la membrana basal glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue diagnosticado de SGP asociado con probable vasculitis del SNC ANCA negativo&#46; Al ingreso&#44; el paciente fue tratado con 3 bolos de 500 mg de metilprednisolona durante 3 d&#237;as consecutivos&#46; Posteriormente&#44; se asoci&#243; ciclofosfamida oral a dosis de 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y 15 sesiones de plasmaf&#233;resis&#46; Adem&#225;s&#44; recibi&#243; tratamiento con &#225;cido valproico&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios y neurol&#243;gicos desaparecieron con el tratamiento pautado&#44; pero desafortunadamente la funci&#243;n renal no se recuper&#243;&#44; permaneciendo en programa de hemodi&#225;lisis al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A los 25 d&#237;as de su ingreso&#44; el paciente fue dado de alta&#44; con t&#237;tulos de Ac anti-MBG negativos&#44; lo que permiti&#243; reducir lentamente la inmunosupresi&#243;n&#44; sin presentar datos de reca&#237;da&#46; La ciclofosfamida fue suspendida a los 3 meses del ingreso&#44; permaneciendo el paciente con dosis bajas de esteroides &#40;2&#44;5 mg&#47;d&#237;a&#41; y en programa de hemodi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n posterior</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seis meses despu&#233;s del alta&#44; tras abandonar el tratamiento hipotensor&#44; el paciente reingresa por una urgencia hipertensiva &#40;presi&#243;n arterial de 220&#47;120 mmHg y hematoma intraparenquimatoso temporal derecho que precis&#243; drenaje quir&#250;rgico&#41;&#46; En ese momento las determinaciones seriadas de Ac anti-MBG fueron negativas y a pesar de la gravedad de las lesiones&#44; el paciente no present&#243; d&#233;ficit neurol&#243;gico al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Veinte meses m&#225;s tarde&#44; recibi&#243; un trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; adem&#225;s de&#160;tratamiento inmunosupresor con tacrolimus&#44; micofenolato mofetil y prednisona&#46; La evoluci&#243;n del injerto ha sido satisfactoria y no ha presentado recidiva de la enfermedad &#40;tabla 1&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El SGP es un raro trastorno inmunol&#243;gico caracterizado por la tr&#237;ada de GNRP&#44; presencia de Ac circulantes anti-MBG y hemorragia pulmonar&#46; Aunque factores gen&#233;ticos se han asociado con el aumento de la susceptibilidad para desarrollar este s&#237;ndrome&#44; otros factores como&#160;la exposici&#243;n ambiental &#40;infecciones virales&#44; exposici&#243;n a hidrocarburos vol&#225;tiles y humo del tabaco&#41; pueden desencadenar la enfermedad en individuos predispuestos&#44; particularmente en aquellos con lesiones pulmonares subyacentes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44;&#160;el consumo de coca&#237;na tambi&#233;n se ha relacionado con la enfermedad por Ac anti-MBG<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Nuestro paciente ten&#237;a el antecedente de ser fumador&#44; as&#237; como el consumo previo de coca&#237;na&#44; factores que pudieron influir en el desencadenante de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre un 10 y un&#160;30&#37; de los casos&#44; la enfermedad por Ac anti-MBG se asocia con&#160;ANCA y la mayor&#237;a de los pacientes tienen t&#237;tulos bajos de Ac anti-mieloperoxidasa &#40;MPO&#41;&#46; Este subgrupo de pacientes probablemente presente una variante de vasculitis asociada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo&#44; aunque no se ha esclarecido cu&#225;l es la causa exacta del desarrollo de ANCA en la enfermedad por Ac anti-MBG&#44; algunos autores han sugerido que un mecanismo de activaci&#243;n policlonal podr&#237;a ser el responsable<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El SGP se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra la ep&#237;tope de la cadena alfa 3 del col&#225;geno tipo 4 &#40;alfa-3 &#91;IV&#93; NCI&#41;&#44; denominado ant&#237;geno Goodpasture<span class="elsevierStyleSup">9 </span>&#46; Aunque este ant&#237;geno posee una amplia distribuci&#243;n&#44; se expresa fundamentalmente en la membrana basal glomerular y alveolar&#44; siendo menos frecuente en la&#160;membrana basal tubular&#44; c&#243;clea&#44; retina y&#160;plexo coroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cerebral en el SGP es extremadamente rara en ausencia de ANCA y s&#243;lo se han descrito 4 casos en la bibliograf&#237;a m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Todos los casos comunicados presentaron crisis convulsivas recurrentes relacionadas con vasculitis cerebral con o sin hemoptisis&#46; Rydel&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;describieron el primer caso de vasculitis cerebral ANCA negativa asociado con SGP&#44; demostrando infiltrados vascul&#237;ticos en la biopsia men&#237;ngea&#46; Aunque la biopsia cerebral y men&#237;ngea constituye el patr&#243;n oro <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> para el diagn&#243;stico de vasculitis cerebral&#44; actualmente su realizaci&#243;n puede estar limitada s&#243;lo a pacientes con diagn&#243;sticos dudosos debido a la naturaleza agresiva del procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los casos descritos de SGP con afectaci&#243;n cerebral&#44; el diagn&#243;stico de vasculitis cerebral ANCA negativa asociado con SGP se realiz&#243; bas&#225;ndose en el&#160;cuadro cl&#237;nico y en los hallazgos de las pruebas de imagen<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Nuestro paciente comenz&#243; con una GNRP con necesidad de di&#225;lisis desde el inicio&#44; seguida de hemorragia pulmonar y de dos episodios de crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nico generalizada&#44; coincidiendo con t&#237;tulos elevados de Ac anti-MBG&#46; Las determinaciones repetidas de ANCA fueron negativas y otras posibles causas desencadenantes de las crisis convulsivas como trastornos metab&#243;licos&#44; crisis hipertensiva&#44; deprivaci&#243;n de drogas&#44; etc&#46;&#44; fueron excluidas&#46; Aunque la RMN cerebral fue normal en nuestro paciente&#44; no podemos descartar que lesiones vascul&#237;ticas de peque&#241;o vaso pudieran haber contribuido a la afectaci&#243;n cerebral en nuestro enfermo&#46; De hecho&#44; hasta un 35&#37; de los casos de pacientes con vasculitis cerebral&#44; la RMN cerebral es negativa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La angiograf&#237;a cerebral no se realiz&#243; porque&#160;los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos desaparecieron con el tratamiento descrito previamente&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas respiratorios&#44; aunque&#160;la funci&#243;n renal no se recuper&#243;&#46; Levy&#44; et al&#46;&#160;describieron que la insuficiencia renal avanzada estimada por la creatinina plasm&#225;tica &#40;&#62;5&#44;7 mg&#47;dl&#41; o la necesidad de di&#225;lisis al inicio del cuadro&#44; as&#237; como un porcentaje de semilunas mayor del 50&#37; encontrado en la biopsia renal&#44; son factores de mal pron&#243;stico para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta enfermedad es posible realizar un trasplante renal&#44; aunque existe el riesgo de recidiva de la misma&#44; por lo que se ha sugerido un tiempo de espera de&#44; al menos&#44; 6 meses y realizarlo cuando los t&#237;tulos de Ac anti-MBG sean indetectables&#46; &#201;sta es una estrategia prometedora en la mayor&#237;a de los casos&#44;&#160; como ocurri&#243; en nuestro paciente&#44; quien recibi&#243; un trasplante renal de cad&#225;ver 20 meses m&#225;s tarde&#44; presentando&#160;una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior y sin datos de recidiva de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; concluimos que el SGP con afectaci&#243;n neurol&#243;gica es extremadamente infrecuente&#44; en especial con ANCA negativo&#46; Los hallazgos de una RMN cerebral normal&#44; no excluyen una Vasculitis Cerebral de peque&#241;o vaso&#44; por lo que SGP requiere un diagn&#243;stico y tratamiento agresivo y precoz en aras de mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTO</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen al Dr&#46; Eduardo Salido&#160;su asesoramiento como pat&#243;logo renal y como revisor del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10237&#95;108&#95;1391&#95;es&#95;10237&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10237_108_1391_es_10237_es_f1.jpg" alt="Glomerulonefritis extracapilar &#40;flechas rojas&#41; 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Datos evolutivos desde el inicio del SGP hasta el trasplante renal</p>"
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Síndrome de Goodpasture asociado con vasculitis cerebral ANCA negativa
Goodpasture´s syndrome with neurologic involvement and negative ANCA
G.. Pérez-Suáreza, D.. Marreroa, R.. Rodríguezb, P.. Delgadoa, M.. Coboa, J.M.. González-Posadaa, D.. Hernándezc
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife,
c Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga,
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en el SGP es bastante excepcional en ausencia de anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; y s&#243;lo se han descrito 4 casos&#160;en la bibliograf&#237;a m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 20 a&#241;os que comenz&#243; con una GNRP&#44; acompa&#241;ada de esputos hemoptoicos y dos episodios de crisis convulsivas t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; en presencia de elevados t&#237;tulos de Ac anti-MBG&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 20 a&#241;os&#44; fumador y ex-consumidor de coca&#237;na y cannabis&#44; que acude al hospital por hematuria macrosc&#243;pica y fracaso renal agudo olig&#250;rico &#40;FRAO&#41;&#46; Doce d&#237;as antes de&#160;su&#160;ingreso&#44; present&#243; astenia&#44; anorexia&#44; v&#243;mitos y disuria&#44; por lo que acudi&#243; a su m&#233;dico de cabecera&#44; siendo diagnosticado de infecci&#243;n urinaria&#44; paut&#225;ndole tratamiento con ciprofloxacino&#46; Cuatro d&#237;as m&#225;s tarde presenta fiebre de 38 &#186;C&#44; hematuria macrosc&#243;pica y disminuci&#243;n subjetiva de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160;la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban los siguientes datos&#58; presi&#243;n arterial&#58; 140&#47;90 mmHg&#44; temperatura&#58; 37 &#186;C&#46; Deterioro del estado general&#44; palidez cut&#225;neo-mucosa e hipoventilaci&#243;n bibasal&#46; Al ingreso se objetiva FRAO&#44; que requiri&#243; hemodi&#225;lisis en las primeras 24 horas&#46; Cuarenta y ocho horas m&#225;s tarde presenta esputos hemoptoicos&#44; seguidos de dos episodios de crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de laboratorio al ingreso mostraron&#58; Hto&#44; 25&#44;5&#37;&#44;&#160;Hb&#44; 8&#44;9 g&#47;l&#44; leucocitos&#44; 16&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas&#44; 344&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; VSG&#44; 96 mm&#47;h&#44; creatinina&#44; 11&#44;8 mg&#47;dl&#44; BUN&#44; 90 mg&#47;dl&#44; glucosa&#44; 97 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales&#44; 5&#44;3 g&#47;dl&#44;&#160;alb&#250;mina&#44; 4&#44;5 g&#47;dl&#44; calcio&#44; 8&#44;2 mg&#47;dl&#44; sodio&#44; 134 mEq&#47;l&#44; potasio&#44; 5&#44;2 mEq&#47;l&#46; Proteinograma&#44; inmunoglobulinas y cadenas ligeras kappa&#47;lambda normales&#46; La serolog&#237;a de virus hepatotropos&#44; VIH&#44; as&#237; como las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica no revelaron alteraciones&#46; Las determinaciones de t&#243;xicos en sangre y orina&#44; incluyendo los metabolitos de coca&#237;na&#44; fueron negativas&#46; El estudio inmunol&#243;gico&#44; consistente en las determinaciones de ANA&#44;&#160;ANCA&#44; Ac antifosfol&#237;pidos&#44; Ac anticardiolipina&#44; as&#237; como los niveles de complemento&#44; fueron negativos&#46; Sin embargo&#44; los Ac anti-MBG fueron positivos &#40;72&#44;5 ug&#47;ml&#44; rango normal &#60;10 U&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina &#40;24 h&#41; mostr&#243; una proteinuria de 850 mg&#46; Se observ&#243; una intensa hematuria en el sedimento&#160;urinario&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado alv&#233;olo-intersticial bilateral indicativo de hemorragia alveolar&#46; En la ecograf&#237;a renal se observaron unos ri&#241;ones de tama&#241;o normal&#44; con aumento de la ecogenicidad cortical&#46; El electroencefalograma&#44; la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; cerebral y la angio-RMN cerebral fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro d&#237;as despu&#233;s del ingreso se le realiz&#243; una biopsia renal percut&#225;nea&#44; en la que se observ&#243; una glomerulonefritis extracapilar &#40;100&#37; de semilunas&#41;&#44; con colapso del ovillo glomerular&#44; focos de necrosis fibrinoide&#44; moderado infiltrado inflamatorio e incipiente fibrosis intersticial y atrofia tubular &#40;figura 1&#41;&#46; La inmunofluorescencia evidenci&#243; dep&#243;sitos lineales de inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; alrededor de la membrana basal glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue diagnosticado de SGP asociado con probable vasculitis del SNC ANCA negativo&#46; Al ingreso&#44; el paciente fue tratado con 3 bolos de 500 mg de metilprednisolona durante 3 d&#237;as consecutivos&#46; Posteriormente&#44; se asoci&#243; ciclofosfamida oral a dosis de 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y 15 sesiones de plasmaf&#233;resis&#46; Adem&#225;s&#44; recibi&#243; tratamiento con &#225;cido valproico&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios y neurol&#243;gicos desaparecieron con el tratamiento pautado&#44; pero desafortunadamente la funci&#243;n renal no se recuper&#243;&#44; permaneciendo en programa de hemodi&#225;lisis al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A los 25 d&#237;as de su ingreso&#44; el paciente fue dado de alta&#44; con t&#237;tulos de Ac anti-MBG negativos&#44; lo que permiti&#243; reducir lentamente la inmunosupresi&#243;n&#44; sin presentar datos de reca&#237;da&#46; La ciclofosfamida fue suspendida a los 3 meses del ingreso&#44; permaneciendo el paciente con dosis bajas de esteroides &#40;2&#44;5 mg&#47;d&#237;a&#41; y en programa de hemodi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n posterior</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seis meses despu&#233;s del alta&#44; tras abandonar el tratamiento hipotensor&#44; el paciente reingresa por una urgencia hipertensiva &#40;presi&#243;n arterial de 220&#47;120 mmHg y hematoma intraparenquimatoso temporal derecho que precis&#243; drenaje quir&#250;rgico&#41;&#46; En ese momento las determinaciones seriadas de Ac anti-MBG fueron negativas y a pesar de la gravedad de las lesiones&#44; el paciente no present&#243; d&#233;ficit neurol&#243;gico al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Veinte meses m&#225;s tarde&#44; recibi&#243; un trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; adem&#225;s de&#160;tratamiento inmunosupresor con tacrolimus&#44; micofenolato mofetil y prednisona&#46; La evoluci&#243;n del injerto ha sido satisfactoria y no ha presentado recidiva de la enfermedad &#40;tabla 1&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El SGP es un raro trastorno inmunol&#243;gico caracterizado por la tr&#237;ada de GNRP&#44; presencia de Ac circulantes anti-MBG y hemorragia pulmonar&#46; Aunque factores gen&#233;ticos se han asociado con el aumento de la susceptibilidad para desarrollar este s&#237;ndrome&#44; otros factores como&#160;la exposici&#243;n ambiental &#40;infecciones virales&#44; exposici&#243;n a hidrocarburos vol&#225;tiles y humo del tabaco&#41; pueden desencadenar la enfermedad en individuos predispuestos&#44; particularmente en aquellos con lesiones pulmonares subyacentes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44;&#160;el consumo de coca&#237;na tambi&#233;n se ha relacionado con la enfermedad por Ac anti-MBG<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Nuestro paciente ten&#237;a el antecedente de ser fumador&#44; as&#237; como el consumo previo de coca&#237;na&#44; factores que pudieron influir en el desencadenante de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre un 10 y un&#160;30&#37; de los casos&#44; la enfermedad por Ac anti-MBG se asocia con&#160;ANCA y la mayor&#237;a de los pacientes tienen t&#237;tulos bajos de Ac anti-mieloperoxidasa &#40;MPO&#41;&#46; Este subgrupo de pacientes probablemente presente una variante de vasculitis asociada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo&#44; aunque no se ha esclarecido cu&#225;l es la causa exacta del desarrollo de ANCA en la enfermedad por Ac anti-MBG&#44; algunos autores han sugerido que un mecanismo de activaci&#243;n policlonal podr&#237;a ser el responsable<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El SGP se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra la ep&#237;tope de la cadena alfa 3 del col&#225;geno tipo 4 &#40;alfa-3 &#91;IV&#93; NCI&#41;&#44; denominado ant&#237;geno Goodpasture<span class="elsevierStyleSup">9 </span>&#46; Aunque este ant&#237;geno posee una amplia distribuci&#243;n&#44; se expresa fundamentalmente en la membrana basal glomerular y alveolar&#44; siendo menos frecuente en la&#160;membrana basal tubular&#44; c&#243;clea&#44; retina y&#160;plexo coroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cerebral en el SGP es extremadamente rara en ausencia de ANCA y s&#243;lo se han descrito 4 casos en la bibliograf&#237;a m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Todos los casos comunicados presentaron crisis convulsivas recurrentes relacionadas con vasculitis cerebral con o sin hemoptisis&#46; Rydel&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;describieron el primer caso de vasculitis cerebral ANCA negativa asociado con SGP&#44; demostrando infiltrados vascul&#237;ticos en la biopsia men&#237;ngea&#46; Aunque la biopsia cerebral y men&#237;ngea constituye el patr&#243;n oro <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> para el diagn&#243;stico de vasculitis cerebral&#44; actualmente su realizaci&#243;n puede estar limitada s&#243;lo a pacientes con diagn&#243;sticos dudosos debido a la naturaleza agresiva del procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los casos descritos de SGP con afectaci&#243;n cerebral&#44; el diagn&#243;stico de vasculitis cerebral ANCA negativa asociado con SGP se realiz&#243; bas&#225;ndose en el&#160;cuadro cl&#237;nico y en los hallazgos de las pruebas de imagen<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Nuestro paciente comenz&#243; con una GNRP con necesidad de di&#225;lisis desde el inicio&#44; seguida de hemorragia pulmonar y de dos episodios de crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nico generalizada&#44; coincidiendo con t&#237;tulos elevados de Ac anti-MBG&#46; Las determinaciones repetidas de ANCA fueron negativas y otras posibles causas desencadenantes de las crisis convulsivas como trastornos metab&#243;licos&#44; crisis hipertensiva&#44; deprivaci&#243;n de drogas&#44; etc&#46;&#44; fueron excluidas&#46; Aunque la RMN cerebral fue normal en nuestro paciente&#44; no podemos descartar que lesiones vascul&#237;ticas de peque&#241;o vaso pudieran haber contribuido a la afectaci&#243;n cerebral en nuestro enfermo&#46; De hecho&#44; hasta un 35&#37; de los casos de pacientes con vasculitis cerebral&#44; la RMN cerebral es negativa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La angiograf&#237;a cerebral no se realiz&#243; porque&#160;los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos desaparecieron con el tratamiento descrito previamente&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas respiratorios&#44; aunque&#160;la funci&#243;n renal no se recuper&#243;&#46; Levy&#44; et al&#46;&#160;describieron que la insuficiencia renal avanzada estimada por la creatinina plasm&#225;tica &#40;&#62;5&#44;7 mg&#47;dl&#41; o la necesidad de di&#225;lisis al inicio del cuadro&#44; as&#237; como un porcentaje de semilunas mayor del 50&#37; encontrado en la biopsia renal&#44; son factores de mal pron&#243;stico para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta enfermedad es posible realizar un trasplante renal&#44; aunque existe el riesgo de recidiva de la misma&#44; por lo que se ha sugerido un tiempo de espera de&#44; al menos&#44; 6 meses y realizarlo cuando los t&#237;tulos de Ac anti-MBG sean indetectables&#46; &#201;sta es una estrategia prometedora en la mayor&#237;a de los casos&#44;&#160; como ocurri&#243; en nuestro paciente&#44; quien recibi&#243; un trasplante renal de cad&#225;ver 20 meses m&#225;s tarde&#44; presentando&#160;una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior y sin datos de recidiva de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; concluimos que el SGP con afectaci&#243;n neurol&#243;gica es extremadamente infrecuente&#44; en especial con ANCA negativo&#46; Los hallazgos de una RMN cerebral normal&#44; no excluyen una Vasculitis Cerebral de peque&#241;o vaso&#44; por lo que SGP requiere un diagn&#243;stico y tratamiento agresivo y precoz en aras de mejorar su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTO</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen al Dr&#46; Eduardo Salido&#160;su asesoramiento como pat&#243;logo renal y como revisor del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10237&#95;108&#95;1391&#95;es&#95;10237&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10237_108_1391_es_10237_es_f1.jpg" alt="Glomerulonefritis extracapilar &#40;flechas rojas&#41; con focos de necrosis fibrinoide "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Glomerulonefritis extracapilar &#40;flechas rojas&#41; con focos de necrosis fibrinoide </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10237&#95;108&#95;1392&#95;es&#95;10237&#95;es&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10237_108_1392_es_10237_es_f2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los t&#237;tulos de anticuerpos anti-MBG y de la funci&#243;n renal tras el inicio del tratamiento con esteroides&#44; ciclofosfamida oral y plasmaf&#233;resis "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de los t&#237;tulos de anticuerpos anti-MBG y de la funci&#243;n renal tras el inicio del tratamiento con esteroides&#44; ciclofosfamida oral y plasmaf&#233;resis </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10237&#95;108&#95;5273&#95;es&#95;10237&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10237_108_5273_es_10237_es_t1.jpg" alt="Datos evolutivos desde el inicio del SGP hasta el trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos evolutivos desde el inicio del SGP hasta el trasplante renal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 279 44 323
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