Riesgos de la digoxina en el anciano
The risks of digoxin in the elderly
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La paciente acudió a urgencias con un cuadro de confusión, objetivándose un ritmo nodal a 34 lat/min y una analítica en la que destacaba un pH sanguíneo de 7,29, potasio de 6,8 mEq/l, creatinina de 4,8 mg/dl y una digoxinemia de 5,4 ng/ml. Se procedió a hidratación intravenosa y hemodiálisis, con lo que la paciente presentó una buena evolución. Tras su lectura, desearíamos exponer una serie de observaciones.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Dada la importancia de la IR como principal factor de riesgo de intoxicación digitálica en pacientes de edad avanzada, debería hacerse hincapié en la importancia de individualizar la dosis de digoxina según la función renal. Basándonos en la información obtenida en una búsqueda bibliográfica sobre las recomendaciones del ajuste de dosis de digoxina en la IR y apoyándonos en la experiencia de nuestra práctica clínica, hemos propuesto un nomograma teórico de digitalización rápida y de pautas de mantenimiento de digoxina en función del índice de filtración glomerular de Cockroft-Gault (Clcr<span class="elsevierStyleInf">CG</span>) (figura 1)<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Si lo aplicamos al caso expuesto, la pauta recomendada de digoxina de mantenimiento habría sido de 0,125 mg (1/2 comprimido) al día, ajustada a la IR crónica moderada que presentaba de base la paciente (ClCr<span class="elsevierStyleInf">CG</span> de aproximadamente 40 ml/min).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Además, desearíamos recalcar la importancia de las interacciones farmacológicas de la digoxina como potencial factor de riesgo de intoxicación digitálica. Este punto adquiere especial relevancia en el paciente polimedicado. A los ya citados verapamilo y amiodarona, cabría añadir, por su frecuente uso simultáneo en pacientes cardiópatas, otros antagonistas del calcio como el diltiazem, y diuréticos como la espironolactona. Además, y dada la elevada incidencia de infecciones en la población geriátrica, conviene recordar la interacción entre digoxina y diversos antibióticos, en especial macrólidos, como la eritromicina, la claritromicina, y las tetraciclinas<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En su «Carta», los autores refieren la hiperpotasemia como factor de riesgo predictivo de la gravedad de la intoxicación digitálica. Cabría matizar que la hiperpotasemia ha sido descrita como un marcador de mal pronóstico únicamente en las intoxicaciones digitálicas agudas y no es útil como factor pronóstico en las intoxicaciones crónicas, como parece ser el caso que nos ocupa en la «Carta»<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Como se recoge en el texto, la presencia de bradicardia sinusal o los bloqueos de conducción avanzados que no respondan a medidas farmacológicas y que cursen con deterioro hemodinámico serían tributarios del empleo de marcapasos. Creemos que debería hacerse mención del riesgo que supone la colocación de un electrocatéter (marcapasos interno) en los pacientes con intoxicación digitálica dada la irritabilidad miocárdica inducida por el fármaco, pudiéndose emplear los anticuerpos antidigoxina como alternativa terapéutica<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la «Discusión» se hace referencia al lavado gástrico como opción terapéutica en las intoxicaciones digitálicas. Debería puntualizarse que la descontaminación digestiva solamente es eficaz en pacientes con intoxicación digitálica aguda por vía oral (ingestión accidental o intento de suicidio), y siempre que no hayan transcurrido más de 2 horas desde el consumo. En caso de que el paciente esté consciente, debería considerarse la administración oral de carbón activado como mejor opción terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, los autores hacen mención a un efecto rebote con aumento diferido de digoxinemia tras una primera administración de anticuerpos antidigital en pacientes con IR. En referencia a ello queremos puntualizar que este efecto puede darse en todos los pacientes, ya que se debe al comportamiento farmacocinético propio de la digoxina y no a la alteración de la función renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Tras la administración de los anticuerpos antidigital se reduce la digoxina libre en sangre de forma rápida en 1-2 min a valores próximos a cero, por formación de complejos digoxina-anticuerpo antidigital, lo que crea un gradiente de concentración que promueve la movilización de digoxina tisular a sangre donde es nuevamente inactivada por formación de complejos con anticuerpos todavía libres. Esta movilización comporta un aumento de la digoxina total en sangre y representa un índice de eficacia de los anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Por último, hay que añadir que la valoración de la gravedad de la intoxicación no puede hacerse atendiendo únicamente a la digoxinemia, dada la frecuente discrepancia entre las concentraciones plasmáticas del fármaco y las repercusiones cardiovasculares. Para calibrar la importancia de la intoxicación es necesario disponer de la función renal, concentraciones plasmáticas de iones, ECG, evaluación hemodinámica y repercusiones sistémicas.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10481_18107_6747_es_figura_1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10481_18107_6747_es_figura_1.jpg" alt="Propuesta de nomograma de digitalización rápida en el control de la fibrilación auricular y pauta de mantenimiento de digoxina en función del ClcrCG del paciente "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Propuesta de nomograma de digitalización rápida en el control de la fibrilación auricular y pauta de mantenimiento de digoxina en función del ClcrCG del paciente </p>" "pdfFichero" => "P1-E503-S2295-A10481.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10481_18107_6747_es_figura_1.jpg" "Alto" => 641 "Ancho" => 567 "Tamanyo" => 166428 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de nomograma de digitalización rápida en el control de la fibrilación auricular y pauta de mantenimiento de digoxina en función del ClcrCG del paciente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Suárez, Pobles A, Quiñones L, Forascepi R. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 6 | 19 |
| 2024 Octubre | 109 | 24 | 133 |
| 2024 Septiembre | 145 | 21 | 166 |
| 2024 Agosto | 126 | 51 | 177 |
| 2024 Julio | 112 | 32 | 144 |
| 2024 Junio | 128 | 39 | 167 |
| 2024 Mayo | 168 | 43 | 211 |
| 2024 Abril | 143 | 37 | 180 |
| 2024 Marzo | 154 | 32 | 186 |
| 2024 Febrero | 245 | 44 | 289 |
| 2024 Enero | 160 | 30 | 190 |
| 2023 Diciembre | 174 | 30 | 204 |
| 2023 Noviembre | 206 | 26 | 232 |
| 2023 Octubre | 199 | 43 | 242 |
| 2023 Septiembre | 217 | 25 | 242 |
| 2023 Agosto | 145 | 31 | 176 |
| 2023 Julio | 180 | 34 | 214 |
| 2023 Junio | 138 | 24 | 162 |
| 2023 Mayo | 144 | 34 | 178 |
| 2023 Abril | 156 | 28 | 184 |
| 2023 Marzo | 139 | 37 | 176 |
| 2023 Febrero | 169 | 30 | 199 |
| 2023 Enero | 145 | 24 | 169 |
| 2022 Diciembre | 158 | 30 | 188 |
| 2022 Noviembre | 460 | 35 | 495 |
| 2022 Octubre | 437 | 59 | 496 |
| 2022 Septiembre | 311 | 29 | 340 |
| 2022 Agosto | 273 | 53 | 326 |
| 2022 Julio | 241 | 46 | 287 |
| 2022 Junio | 205 | 49 | 254 |
| 2022 Mayo | 215 | 41 | 256 |
| 2022 Abril | 215 | 51 | 266 |
| 2022 Marzo | 188 | 48 | 236 |
| 2022 Febrero | 166 | 41 | 207 |
| 2022 Enero | 169 | 40 | 209 |
| 2021 Diciembre | 168 | 44 | 212 |
| 2021 Noviembre | 217 | 38 | 255 |
| 2021 Octubre | 266 | 69 | 335 |
| 2021 Septiembre | 178 | 41 | 219 |
| 2021 Agosto | 198 | 41 | 239 |
| 2021 Julio | 168 | 38 | 206 |
| 2021 Junio | 182 | 38 | 220 |
| 2021 Mayo | 178 | 38 | 216 |
| 2021 Abril | 478 | 75 | 553 |
| 2021 Marzo | 279 | 42 | 321 |
| 2021 Febrero | 244 | 40 | 284 |
| 2021 Enero | 173 | 38 | 211 |
| 2020 Diciembre | 178 | 25 | 203 |
| 2020 Noviembre | 188 | 36 | 224 |
| 2020 Octubre | 170 | 18 | 188 |
| 2020 Septiembre | 179 | 9 | 188 |
| 2020 Agosto | 140 | 19 | 159 |
| 2020 Julio | 151 | 18 | 169 |
| 2020 Junio | 152 | 18 | 170 |
| 2020 Mayo | 185 | 30 | 215 |
| 2020 Abril | 185 | 19 | 204 |
| 2020 Marzo | 153 | 21 | 174 |
| 2020 Febrero | 199 | 43 | 242 |
| 2020 Enero | 126 | 27 | 153 |
| 2019 Diciembre | 87 | 26 | 113 |
| 2019 Noviembre | 198 | 37 | 235 |
| 2019 Octubre | 196 | 25 | 221 |
| 2019 Septiembre | 520 | 22 | 542 |
| 2019 Agosto | 242 | 28 | 270 |
| 2019 Julio | 175 | 19 | 194 |
| 2019 Junio | 126 | 21 | 147 |
| 2019 Mayo | 207 | 23 | 230 |
| 2019 Abril | 293 | 61 | 354 |
| 2019 Marzo | 167 | 30 | 197 |
| 2019 Febrero | 119 | 21 | 140 |
| 2019 Enero | 103 | 21 | 124 |
| 2018 Diciembre | 268 | 33 | 301 |
| 2018 Noviembre | 301 | 15 | 316 |
| 2018 Octubre | 240 | 13 | 253 |
| 2018 Septiembre | 363 | 21 | 384 |
| 2018 Agosto | 170 | 12 | 182 |
| 2018 Julio | 96 | 10 | 106 |
| 2018 Junio | 118 | 15 | 133 |
| 2018 Mayo | 139 | 11 | 150 |
| 2018 Abril | 96 | 11 | 107 |
| 2018 Marzo | 99 | 7 | 106 |
| 2018 Febrero | 106 | 4 | 110 |
| 2018 Enero | 64 | 8 | 72 |
| 2017 Diciembre | 107 | 8 | 115 |
| 2017 Noviembre | 53 | 2 | 55 |
| 2017 Octubre | 69 | 10 | 79 |
| 2017 Septiembre | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Agosto | 77 | 7 | 84 |
| 2017 Julio | 54 | 8 | 62 |
| 2017 Junio | 62 | 12 | 74 |
| 2017 Mayo | 61 | 12 | 73 |
| 2017 Abril | 61 | 2 | 63 |
| 2017 Marzo | 45 | 4 | 49 |
| 2017 Febrero | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Enero | 34 | 5 | 39 |
| 2016 Diciembre | 87 | 7 | 94 |
| 2016 Noviembre | 110 | 11 | 121 |
| 2016 Octubre | 135 | 10 | 145 |
| 2016 Septiembre | 176 | 4 | 180 |
| 2016 Agosto | 250 | 4 | 254 |
| 2016 Julio | 236 | 6 | 242 |
| 2016 Junio | 143 | 0 | 143 |
| 2016 Mayo | 150 | 0 | 150 |
| 2016 Abril | 137 | 0 | 137 |
| 2016 Marzo | 127 | 0 | 127 |
| 2016 Febrero | 116 | 0 | 116 |
| 2016 Enero | 150 | 0 | 150 |
| 2015 Diciembre | 160 | 0 | 160 |
| 2015 Noviembre | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Octubre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Septiembre | 89 | 0 | 89 |
| 2015 Agosto | 81 | 0 | 81 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 51 | 0 | 51 |
| 2015 Mayo | 77 | 0 | 77 |
| 2015 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2015 Febrero | 2782 | 0 | 2782 |
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