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donde la incidencia en di&#225;lisis de pacientes diab&#233;ticos es sorprendentemente elevada&#44; triplica la media nacional y se ha mantenido constante en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; De hecho&#44; casi la mitad de los individuos con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada de nuestra consulta son diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y su proporci&#243;n crece anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la econom&#237;a de la salud&#44; el coste econ&#243;mico desempe&#241;a un papel relevante&#46; Este aspecto tiene especial importancia en las enfermedades cr&#243;nicas&#44; como son la enfermedad renal terminal y la diabetes&#44; dado el envejecimiento de la poblaci&#243;n y el progresivo n&#250;mero de pacientes expuestos&#46; Por lo tanto&#44; los elevados costes sociales y econ&#243;micos de la di&#225;lisis deben ser objeto de una atenci&#243;n prioritaria&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible del coste del tratamiento&#44; tanto a nivel nacional como regional&#44; es escasa&#44; y proviene de estudios desarrollados hace aproximadamente una d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las comparaciones entre estudios son complicadas&#44; ya que la estimaci&#243;n del coste var&#237;a sustancialmente seg&#250;n se incluyan o no los distintos componentes que afectan&#160;a los costes directos e indirectos&#46; Asimismo&#44; suele existir variabilidad en funci&#243;n de la atenci&#243;n por centros de car&#225;cter p&#250;blico o concertados&#44; entre otras circunstancias&#44; que conlleva al uso diferencial de los recursos&#46; La informaci&#243;n referente a este cap&#237;tulo es inexistente en nuestro contexto sanitario&#46; M&#225;s complicada es a&#250;n la comparaci&#243;n de costes a trav&#233;s de diferentes pa&#237;ses&#44; con decisiones tomadas en funci&#243;n de la financiaci&#243;n y provisi&#243;n del tipo de atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun considerando estas dificultades&#44; el conocimiento y an&#225;lisis del coste es tan importante como necesario&#46; Con esta informaci&#243;n podemos alcanzar una visi&#243;n del efecto de la enfermedad sobre la utilizaci&#243;n de los recursos sociales y la carga o impacto socioecon&#243;mico de la enfermedad sobre la comunidad&#46; Por otra parte&#44; el conocimiento de la distribuci&#243;n del coste entre sus distintos componentes permitir&#237;a identificar &#225;reas de ineficiencia y tomar decisiones que permitan una mejor asignaci&#243;n de recursos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo antedicho&#44; el problema tanto desde la perspectiva humana como econ&#243;mica es grave&#44; y m&#225;s en Canarias&#44; dada la elevada incidencia de pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis&#46; Considerando que m&#225;s del 90&#37; de los incidentes lo hacen en la modalidad de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; nuestro objetivo ha sido estudiar los costes sanitarios directos pormenorizados del tratamiento con HD&#44; bas&#225;ndonos en datos individuales de pacientes&#46; Un objetivo secundario fue conocer el perfil demogr&#225;fico&#44; sociocultural y de salud de esta poblaci&#243;n&#44; as&#237; como estudiar la existencia de una eventual asociaci&#243;n entre estos factores y el coste del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de costes sanitarios directos&#44; retrospectivo y observacional&#44; de un a&#241;o de tratamiento con HD&#46; Definimos &#171;coste&#187; como el consumo de bienes y servicios valorado en dinero&#44; para conseguir un determinado objetivo o producto&#46; Como objetivo adicional se analizar&#225; el eventual impacto de la comorbilidad y de los factores socioculturales sobre los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron todos los pacientes prevalentes en HD en el&#160;momento del inicio del estudio en el &#193;rea Norte de Salud de la Provincia de Santa Cruz de Tenerife&#46; Esta regi&#243;n tiene una poblaci&#243;n de aproximadamente 400&#46;000 habitantes y el tratamiento de HD lo suministran tres centros&#58; Unidad Hospitalaria del Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41;&#44; Unidad de HD extrahospitalaria dependiente del HUC y Hospital Tamaragua&#44; que tiene una Unidad de HD concertada con el Servicio Canario de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el prop&#243;sito de concentrar el estudio de costes en un per&#237;odo de supuesta estabilidad cl&#237;nica&#44; se incluyeron todos los pacientes que durante el primer semestre de 2006 llevaran&#44; al menos&#44; 3 meses en HD&#46; Aquellos enfermos que completaron al menos 6 meses de seguimiento fueron incluidos en el an&#225;lisis final y la asignaci&#243;n de costes se extrapol&#243; a un a&#241;o&#46; Los pacientes que no alcanzaron los 6 meses de seguimiento fueron excluidos del estudio por considerarse insuficiente el per&#237;odo de estudio</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes cuyas circunstancias o enfermedad pudiesen interferir con el desarrollo del estudio &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;consumidores de drogas&#44; personas con problemas mentales&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Negativa o imposibilidad de otorgar su consentimiento informado&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Rechazo de las recomendaciones de los m&#233;dicos responsables o falta de colaboraci&#243;n por parte del paciente o de su familiar responsable en las visitas de realizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables sociodemogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una encuesta de tipo gen&#233;rico al paciente y&#47;o a un familiar seg&#250;n las circunstancias individuales&#46; Se recogieron los siguientes par&#225;metros&#58; edad&#44; sexo&#44; enfermedad de base&#44; nivel de estudios&#44; situaci&#243;n y actividad laboral&#44; capacidad de autocuidados&#44; apoyo familiar&#44; medio en el que vive &#40;urbano&#44; rural&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos de comorbilidad se obtuvieron de las bases de datos electr&#243;nicas de las unidades de hemodi&#225;lisis&#46; Se valor&#243; el &#237;ndice de comorbilidad de Khan<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la escala de actividad f&#237;sica de Karnofsky<span class="elsevierStyleSup">18</span> y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson modificado para su aplicaci&#243;n a pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestro caso no asignamos puntuaci&#243;n para la enfermedad renal terminal&#44; dado que obviamente&#44; todos ten&#237;an esta condici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el coste del paciente en HD se ha utilizado el m&#233;todo del coste de la prevalencia&#44; es decir&#44; los costes directos sanitarios atribuibles a la existencia de la enfermedad en el a&#241;o de estudio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Costes sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos costes fueron organizados en cinco categor&#237;as principales&#58; 1&#41; Sesiones de HD&#44; 2&#41; consumo farmac&#233;utico&#44; 3&#41; hospitalizaciones&#44; 4&#41; atenci&#243;n ambulatoria en consultas&#44; urgencias&#44; uruebas y exploraciones complementarias&#44; uso de material sanitario &#40;sillas de ruedas&#44; bastones&#44; pa&#241;ales&#41; y de autocontrol&#44; y 5&#41; empleo de transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el coste espec&#237;fico de la sesi&#243;n de HD hay diferentes modelos seg&#250;n los pa&#237;ses&#46; El aplicado en nuestro medio es el m&#225;s frecuente en el entorno europeo&#44; se asigna una cantidad de dinero seg&#250;n la modalidad concertada&#44; es decir&#44; a tanto por di&#225;lisis&#44; ajust&#225;ndose a un protocolo de actuaci&#243;n&#46; En el Bolet&#237;n Oficial de Canarias<span class="elsevierStyleSup">21</span> se publicaron unas tarifas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los centros&#44; existiendo varias modalidades&#46; En nuestra regi&#243;n hay tres tipos&#58; centro hospitalario de titularidad p&#250;blica &#40;Hospital Universitario de Canarias&#41;&#44; unidades de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria dependiente y concertada por el propio hospital universitario y Centro de Hemodi&#225;lisis en el Hospital Tamaragua concertado con el Servicio Canario de la Salud&#46; Para la asignaci&#243;n del coste por sesi&#243;n de HD hemos computado un promedio de estas asignaciones&#44; que se simplifica en 140 euros por sesi&#243;n&#46; Como ocurre mayoritariamente en el estado espa&#241;ol&#44; la unidad de HD solamente tiene definida una &#250;nica actividad que se tarifa la sesi&#243;n de HD&#46; El &#250;nico matiz entre modalidades era la di&#225;lisis con bicarbonato que hoy&#160;d&#237;a es universal&#46; No se tipificaba un reembolso diferencial en funci&#243;n del n&#250;mero de horas por sesi&#243;n&#44; ni modalidad de tratamiento&#46; Las exploraciones peri&#243;dicas que se realizaban a estos pacientes estaban incluidas en el reembolso por di&#225;lisis&#44; por lo que no se incluyeron en un ep&#237;grafe aparte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gasto farmac&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el consumo de f&#225;rmacos y de material diagn&#243;stico para el autocontrol se extrajo de las bases de datos cl&#237;nicas y de las encuestas realizadas a los pacientes y&#47;o sus familiares&#46; El coste se obtuvo calculando el coste diario para cada uno de ellos &#40;dependiendo del coste del envase y de la dosis utilizada&#41; multiplicado por su duraci&#243;n&#46; Para cada uno de los f&#225;rmacos hemos calculado el precio en euros por unidad &#40;comprimido&#44; c&#225;psula&#44; gragea&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los costes se obtuvieron de diferentes fuentes como son la Base de Datos del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmac&#233;uticos y los precios de venta oficiales de los laboratorios farmac&#233;uticos&#46; El gasto farmac&#233;utico lo hemos expresado en euros&#47;paciente&#47;d&#237;a o anual seg&#250;n procediera en la presentaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El volumen de ingresos hospitalarios por paciente se obtuvo de los hospitales en los que los pacientes hubieran&#160;ingresado&#46; Se ha extra&#237;do el n&#250;mero total de ingresos durante el per&#237;odo de estudio &#40;12 meses&#41; a partir del conjunto m&#237;nimo de datos hospitalarios &#40;CMBD&#41;&#46; Se aplicaron las fracciones atribuibles de morbilidad para cada c&#243;digo diagn&#243;stico de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9-MC&#41; y su posterior procesamiento a los grupos relacionados por el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#46; Los GRD&#44; como sistema de ajuste de riesgo de pacientes&#44; incorporan un estimador de coste para cada tipo de paciente&#44; siendo una medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales&#44; y los &#171;pesos relativos&#187;&#44; o nivel de consumo de recursos atribuibles a cada tipo o grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El coste medio de cada uno de los GRD se obtuvo del Sistema de Informaci&#243;n Sanitaria del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n ambulatoria </span></p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n ambulatoria comprende las consultas ambulatorias hospitalarias o extrahospitalarias&#44; accesos vasculares para HD realizados de forma ambulatoria&#44; estudios complementarios y de imagen&#46; La informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de estos recursos sanitarios se obtuvo de tres fuentes&#58; revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#44; revisi&#243;n de los registros electr&#243;nicos de los hospitales &#40;SAP&#41; y de la encuesta realizada a los pacientes y&#47;o sus familiares&#46; El coste medio de las consultas externas se obtuvo de la base de datos de SOIKOS<span class="elsevierStyleSup">23 </span>y &#233;ste se multiplic&#243; por el n&#250;mero de consultas realizadas por el paciente&#46; Para la asignaci&#243;n del coste a los estudios complementarios se emplearon las tablas de facturaci&#243;n del Hospital Universitario de Canarias&#46; En esta partida tambi&#233;n se incorporaron los gastos de transporte para la atenci&#243;n ambulatoria y de material sanitario cuyo coste se obtuvo de las tablas de reembolso establecidas por el Servicio Canario de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte para realizar la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">A las sesiones de HD debe a&#241;adirse el coste que supone el uso de transporte para el desplazamiento a las sesiones&#46; Este gasto se obtuvo de las tablas de reembolso establecidas por el Servicio Canario de la Salud por el uso de autom&#243;vil particular&#44; taxi&#44; autob&#250;s sanitario&#44; ambulancia no medicalizada y ambulancia medicalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio son fundamentalmente descriptivos&#44; por lo que se han empleado exclusivamente tests estad&#237;sticos de tipo univariado&#46; Dado que los valores de coste ten&#237;an cifras extremas en algunos pacientes&#44; se produce entonces una distribuci&#243;n asim&#233;trica hacia valores elevados&#46; Esto se pone en evidencia porque la media es superior a la mediana&#44; especialmente en los cap&#237;tulos de gastos de hospitalizaci&#243;n y consultas&#46; Para este tipo de datos con m&#250;ltiples valores extremos&#44; la mediana debe considerarse un par&#225;metro de comparaci&#243;n m&#225;s robusto&#44; sin embargo la media aritm&#233;tica se considera m&#225;s informativa del coste total para toma de decisiones sobre pol&#237;tica sanitaria<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Finalmente&#44; presentamos los resultados en ambos formatos&#44; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#46; Empleamos un modelo de regresi&#243;n lineal para explorar los predictores del coste&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el programa SPSS 13&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; ILL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 201 pacientes en programa de HD incluidos inicialmente&#44; 40 fueron desestimados por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n &#40;n &#61; 10&#41;&#44; porque declinaron participar en la encuesta &#40;n &#61; 4&#41; o porque no completaron el per&#237;odo de seguimiento m&#237;nimo establecido &#40;n &#61; 26&#41;&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 161 pacientes&#44; 86 realizaban su HD en el Hospital Universitario de Canarias o en su centro extrahospitalario de HD y 75 en el Hospital Tamaragua&#46; En la tabla 1 se describen los datos sociodemogr&#225;ficos e &#237;ndices de comorbilidad por centros y totales&#46; La tabla ilustra que el grado de deprivaci&#243;n sociocultural de la poblaci&#243;n en HD es considerable&#44; el 85&#37; de los pacientes no hab&#237;an superado el graduado escolar&#44; el 75&#37; eran o hab&#237;an sido trabajadores no cualificados&#44; y el 79&#37; estaban jubilados por edad o enfermedad&#46; En este contexto&#44; el apoyo familiar era razonablemente elevado &#40;82&#37;&#41;&#44; especialmente considerando que el 36&#37; requer&#237;a apoyo parcial o total en su cuidado personal&#46; Este perfil sociocultural era m&#225;s manifiesto en zonas preferentementes rurales o pueblos&#44; que se dializaban mayoritariamente en el Hospital Tamaragua&#46; Asimismo&#44; estos pacientes ten&#237;an una media de edad ligeramente mayor&#44; siendo superior la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos y con elevada comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste de las sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el modelo adoptado&#44; el coste de las sesiones de HD &#40;tabla 2&#41; result&#243; pr&#225;cticamente id&#233;ntico para todos los pacientes y centros&#44; independientemente de la comorbilidad&#44; estado sociocultural o sitio de residencia de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El precio de la HD incluy&#243; el coste del material fungible&#44; amortizaci&#243;n de material no desechable&#44; personal&#44; y medicaci&#243;n administrada durante la sesi&#243;n de HD&#44; con excepci&#243;n de la eritropoyetina&#46; Este coste&#44; como hemos mencionado&#44; se aglutin&#243; en un reembolso estipulado por el Servicio Canario de la Salud&#46; El coste paciente&#47;a&#241;o promedio fue de 22&#46;052 &#8364;&#46; Este elevado coste y la uniformidad en el reembolso por paciente hacen que las diferencias en el coste total del tratamiento entre pacientes&#44; e incluso entre centros&#44; sean irrelevantes&#46; La pauta habitual de HD en todos los centros fue de 4 horas&#44; tres veces en semana&#46; Solamente se apreciaron diferencias en aquellos enfermos que recib&#237;an m&#225;s de tres sesiones semanales&#44; en general&#44; por razones de elevada ganancia de peso en el per&#237;odo largo entre di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos farmac&#233;uticos </span></p><p class="elsevierStylePara">El gasto farmac&#233;utico represent&#243; el segundo cap&#237;tulo en cuanto a costes&#44; despu&#233;s de las sesiones de HD &#40;tabla 2&#41;&#46; La mediana de gasto anual total por paciente fue de 11&#46;702 &#8364;&#44; es decir&#44; 34&#44;6 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#46; La mayor carga econ&#243;mica estuvo representada por la eritropoyetina &#40;22&#44;6 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#41;&#44; que alcanz&#243; aproximadamente&#44; el 68&#37; del coste farmac&#233;utico total&#46; El restante coste farmac&#233;utico&#44; que incluye la medicaci&#243;n oral y la administrada en di&#225;lisis &#40;hierro&#44; vitamina C&#44; an&#225;logos intravenosos de la vitamina D&#41;&#44; ha supuesto un promedio de 11&#44;06 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#46; En la figura 1<span class="elsevierStyleBold"> </span>se presentan los costes diarios de los f&#225;rmacos agrupados por los medicamentos m&#225;s habituales&#46; En el momento de realizarse este an&#225;lisis unos pocos pacientes &#40;&#60;10&#37;&#41; iniciaron el consumo de productos del metabolismo mineral de elevado coste&#44; y cuyo impacto econ&#243;mico creciente no se ha podido evaluar en este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos por hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 161 pacientes&#44; 107 &#40;66&#37;&#41; ingresaron al menos en una ocasi&#243;n&#46; El promedio de gasto total por hospitalizaciones&#44; incluidos aquellos que nunca ingresaron&#44; fue de 7&#46;260 &#177; 8&#46;838 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; mientras que la mediana se redujo a 4&#46;335 euros&#47;paciente a&#241;o&#46; El rango fue muy amplio&#44; desde cero para los que nunca ingresaron&#44; hasta 51&#46;779 &#8364;&#46; Si consideramos a aquellos pacientes&#160;que fueron hospitalizados al menos una vez&#44; el gasto fue de 11&#46;085 &#177; 9&#46;378 &#8364;&#160;&#40;1&#46;089-51&#46;779&#41;&#46; La mediana de ingresos fue de dos&#44; con un m&#225;ximo de nueve ingresos en un a&#241;o&#46; Las causas de ingreso por orden de frecuencia fueron&#58; acceso vascular &#40;cat&#233;ter o f&#237;stula&#41; 28&#37;&#44; causas varias 21&#37;&#44; infecciosa 18&#37;&#44; vascular cerebral o perif&#233;rica 12&#37;&#44; card&#237;aca 10&#37; y digestiva 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de hospitalizaciones fue significativamente mayor en el Hospital Tamaragua 2&#44;79 &#177; 2&#44;1 que en el Hospital Universitario de Canarias 2&#44;04 &#177; 1&#44;2 &#40;p &#60;0&#44;029&#41;&#44; aunque en el coste de las hospitalizaciones no hubo diferencias&#46; Los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n tampoco fueron diferentes entre centros&#46; No hubo diferencias en el n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; ni en los gastos de hospitalizaci&#243;n entre sexos&#44; terciles de edad&#44; &#237;ndice de Khan&#44; &#237;ndice de Karnofsky&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; ni entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n ambulatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">La suma total de gastos de atenci&#243;n ambulatoria ha sido muy variable de paciente a paciente&#44; siendo el coste medio de 1&#46;116 &#177; 1&#46;363 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;mediana &#61; 599 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; lo que representa s&#243;lo un 3&#37; del coste total del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte para realizar la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro gasto que debe considerarse fue el transporte a las sesiones de HD&#46; Este componente cost&#243; 1&#46;398 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;mediana 1&#46;073 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; es decir&#44; el 3&#37; del coste total del tratamiento y el 6&#37; del coste de la sesi&#243;n de HD&#44; y muy similar al coste por atenci&#243;n ambulatoria como veremos m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Suma de gastos</span></p><p class="elsevierStylePara">La suma total de gastos y el porcentaje relativo de cada ep&#237;grafe se representan en la tabla 2&#46; M&#225;s de la mitad de los costes son atribuibles a las sesiones de HD&#46; Le sigue el gasto farmac&#233;utico&#44; que alcanza el 27&#37; y a continuaci&#243;n el coste por hospitalizaci&#243;n &#40;17&#37;&#41;&#46; El cap&#237;tulo de costes por consultas y estudios complementarios ambulatorios solamente represente el 2&#37; del total&#44; incluso menor que el coste por transporte a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n entre coste&#44; par&#225;metros socioculturales y de comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Debemos destacar que el an&#225;lisis estad&#237;stico no demostr&#243; asociaci&#243;n relevante entre el perfil sociocultural y el coste del tratamiento&#46; Tampoco pudimos establecer correlaci&#243;n entre los &#237;ndices de comorbilidad y el coste&#46; En general&#44; la mayor carga econ&#243;mica recay&#243; en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; siendo atribuibles a gastos de hospitalizaci&#243;n y farmac&#233;uticos&#46; La edad fue el &#250;nico par&#225;metro predictor del coste &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; los pacientes m&#225;s j&#243;venes son los que incurrieron en mayores gastos&#46; Aplicando el modelo de regresi&#243;n lineal multivariado con potenciales predictores de interes como actividad laboral&#44; nivel de estudios&#44; medio en que vive&#44; sexo e &#237;ndices de comorbilidad&#59; la edad fue el &#250;nico par&#225;metro que permaneci&#243; como predictor independiente del coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es proporcionar un marco de an&#225;lisis sobre el impacto econ&#243;mico que constituyen los distintos componentes de la HD&#46; Por primera vez se presentan los costes de di&#225;lisis para una regi&#243;n concreta&#44; bas&#225;ndonos en datos individuales de pacientes&#44; e incorporando el modelo de los GRD para evaluar el impacto econ&#243;mico de las hospitalizaciones&#44; dise&#241;ado para disponer de un formato com&#250;n de an&#225;lisis de coste por enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste global del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros conocimientos&#44;&#160;en Espa&#241;a no disponemos de datos actualizados del coste global de la HD desglosado en sus componentes&#46; Los estudios realizados hasta la fecha no son homog&#233;neos&#44; y principalmente han ido dirigidos a comparar modalidades terap&#233;uticas sin incluir otros aspectos del coste como&#44; por ejemplo&#44; las hospitalizaciones&#46; Hern&#225;ndez Jaras&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> publicaron en el a&#241;o 2000 un estudio econ&#243;mico de la HD aplicando unos factores de ponderaci&#243;n denominados Unidades Relativas de Valor en funci&#243;n del nivel de complejidad de las sesiones&#46; En este estudio solamente se analiz&#243; el coste de las sesiones de HD sin incluir otros aspectos del tratamiento&#46; El coste por sesi&#243;n &#171;m&#225;s econ&#243;mica&#187; fue de 149 &#8364;&#44; ligeramente superior al reembolso establecido por el Servicio Canario de la Salud para sesiones de HD del a&#241;o 2007-2008 en Canarias&#46; Lamas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en&#160;2001&#44; publicaron un estudio de costes de di&#225;lisis en un hospital p&#250;blico&#46; Es notable que el coste relativo de las sesiones de HD &#40;20&#46;268 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41; y de hospitalizaciones &#40;3&#46;174 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; basados en estimaciones medias y no por el an&#225;lisis individual por GRD&#41; concuerda con&#160;nuestros datos&#44; a pesar de haberse realizado hace m&#225;s de una d&#233;cada&#46; Fuera de nuestro entorno&#44; Lee&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> publicaron en 2002 un estudio pormenorizado en Canad&#225; del impacto econ&#243;mico de las distintas modalidades de di&#225;lisis y el acceso vascular&#46; El coste anual global de la HD en centros hospitalarios fue de 43&#46;528 &#8364; &#40;IC 95&#37;&#44; 40&#46;528-46&#46;600&#41; &#40;la conversi&#243;n d&#243;lar a euro se bas&#243; en la cotizaci&#243;n inicial del 01&#46;01&#46;1999 que fue 0&#44;85 euros &#61; 1 d&#243;lar americano&#41;&#46; El an&#225;lisis de los costes se hizo en categor&#237;as similares al nuestro&#44; aunque el precio del m&#233;dico fue incluido en un cap&#237;tulo aparte&#46; Espec&#237;ficamente el coste de la HD fue de 22&#46;688 &#8364;&#46; A pesar de las innumerables diferencias entre modelos y estructuras sanitarias&#44; el coste espec&#237;fico de la HD y la proporci&#243;n que representa respecto al coste global del tratamiento result&#243; semejante al nuestro&#46; Por otra parte&#44; otros estudios europeos&#44; metodol&#243;gicamente diferentes&#44; describen un coste del tratamiento con di&#225;lisis en una amplia banda de 20&#46;000-80&#46;000 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Nuestros costes est&#225;n bastante centrados dentro de esa banda&#44; pero desafortunadamente&#44; una comparaci&#243;n m&#225;s rigurosa es imposible de realizar con la informaci&#243;n disponible&#46; Muy recientemente&#44; Icks&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> publicaron un estudio del coste global de la di&#225;lisis en 2006&#44; en una regi&#243;n de Alemania&#44; analizando componentes del coste similares al nuestro&#46; El coste global medio fue de 54&#46;777 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; es decir&#44; un 25&#37; m&#225;s elevado que el nuestro&#44; debido fundamentalmente al coste del procedimiento de di&#225;lisis &#40;30&#46;029 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46; Lo mas notable es la coincidencia en la carga econ&#243;mica relativa de los componentes del coste&#58; procedimiento de di&#225;lisis 55&#37;&#44; medicaci&#243;n 22&#37; y hospitalizaci&#243;n 14&#37;&#59; los nuestros fueron 51&#44; 27 y 17&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste espec&#237;fico de las sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">La imputaci&#243;n de los gastos atribuibles a la HD es un asunto complicado&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses con servicios p&#250;blicos de salud estructurados asumen los costes de la HD&#44; asignando un precio est&#225;ndar por sesi&#243;n e imponiendo unos criterios m&#237;nimos de calidad&#46; En general&#44; los servicios de salud espa&#241;oles han adoptado este modelo&#44; incluido el Servicio Canario de la Salud&#46; Sin embargo&#44; incluso dentro de este modelo&#44; tambi&#233;n existe variabilidad de opciones&#44; en funci&#243;n del centro y del tipo de concierto alcanzado&#46; Las siguientes son algunas de las variantes que se incluyen en los conciertos&#58; modalidad de HD y tipos de dializadores&#59; variedad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;pol&#237;tica de aislamiento para pacientes infecciosos&#41;&#44; variedad en el tipo de prestaciones concertadas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; realizaci&#243;n de acceso vascular&#41;&#44; entre otros&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones el reembolso por sesi&#243;n de di&#225;lisis incluye la amortizaci&#243;n de los monitores de di&#225;lisis y el mantenimiento&#44; lo que complica a&#250;n m&#225;s los an&#225;lisis comparativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la ponderaci&#243;n de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de las sesiones de HD acerca los costes m&#225;s a la realidad&#44; con objeto de homogeneizar el an&#225;lisis&#44; hemos optado por asignar a cada sesi&#243;n de HD el reembolso medio asignado por el Servicio Canario de la Salud&#44; en funci&#243;n del concierto alcanzado con el centro u hospital correspondiente&#46; Pero s&#237; conviene matizar que la asignaci&#243;n econ&#243;mica por sesi&#243;n de HD puede tener un impacto muy importante en el coste total&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio pormenorizado del coste promedio de la HD en nuestro hospital hace aproximadamente una d&#233;cada &#40;informe interno&#44; datos no publicados&#41;&#44; el coste por sesi&#243;n fue de 262 &#8364;&#46; Este an&#225;lisis no inclu&#237;a las hospitalizaciones&#44; pero s&#237; todas las exploraciones y las intervenciones de cat&#233;ter&#44; adem&#225;s del coste del personal de guardia&#46; Aunque estos datos no son comparables con los nuestros&#44; podemos inferir que el coste de la HD en hospitales p&#250;blicos puede ser un 25-50&#37; superior al tarifado por el Servicio Canario de la Salud y que hemos empleado en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos farmac&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">El cap&#237;tulo de gastos farmac&#233;uticos fue porcentualmente el segundo en magnitud&#44; representando el 27&#37; del coste global&#44; muy por encima de los gastos por hospitalizaci&#243;n&#46; Es l&#243;gico si pensamos que el consumo de medicamentos es cotidiano y universal&#44; mientras que la hospitalizaci&#243;n es puntual y afecta solamente a una proporci&#243;n de pacientes &#40;el 33&#37; no ingresaron durante el per&#237;odo de estudio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eritropoyetina se lleva las dos terceras partes del gasto farmac&#233;utico&#46; Dado que su empleo es casi universal y las dosis se mueven en un estrecho rango para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el gasto farmac&#233;utico es bastante uniforme en la poblaci&#243;n de HD&#46; En este estudio no se han considerado las bonificaciones que ofrecen muchos empresas farmac&#233;uticas en distinto formato&#46; Sin embargo&#44; debe ser tenido en cuenta dada su magnitud&#44; pero es tal la heterogeneidad de estas ofertas que es imposible realizar una estimaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bien distinto es el gasto farmac&#233;utico del paciente con enfermedad renal cr&#243;nica a&#250;n no en di&#225;lisis&#46; Pons&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> publicaron en 2002 que el coste farmac&#233;utico de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadio 5&#44; result&#243; aproximadamente un tercio menor &#40;11-12 &#8364;&#47;d&#237;a&#41; que el de nuestros pacientes en HD&#46; Esto se debe&#44; fundamentalmente&#44; al mayor empleo de eritropoyetina en HD&#46; La prescripci&#243;n de hierro intravenoso y la expansi&#243;n de medicamentos para controlar las alteraciones del metabolismo mineral&#44; sin duda son tambi&#233;n factores determinantes de que el gasto farmac&#233;utico se incremente tres veces &#40;2&#44;5 veces si excluimos la eritropoyetina&#41; en el paciente en HD respecto a la etapa predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gasto farmac&#233;utico es probablemente el cap&#237;tulo que mayor incremento anual est&#225; sufriendo dada la incorporaci&#243;n al mercado de f&#225;rmacos de mayor coste&#44; todos relacionados con el metabolismo mineral&#58; nuevos quelantes del f&#243;sforo &#40;sevelamer&#44; carbonato de lantano&#41;&#44; activadores del receptor de vitamina D&#44; calcimim&#233;ticos&#44; etc&#46;&#160;Un paciente que reciba tres de estos productos en dosis media puede representar un gasto de 25-30 &#8364;&#47;d&#237;a&#44; es decir&#44; un incremento del 70-80&#37; aproximadamente&#44; del coste farmac&#233;utico diario global&#46; Los beneficios sobre la morbilidad y mortalidad de estos nuevos y costosos productos&#44; a&#250;n no est&#225;n definitivamente establecidos<span class="elsevierStyleSup">16&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos de hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por primera vez empleamos el concepto de&#160;GRD para describir los costes por hospitalizaci&#243;n en pacientes con HD&#46; Esta herramienta debe servir como marco de referencia&#44; y tambi&#233;n de comparaci&#243;n&#44; para evaluar la calidad de la asistencia a los pacientes y la utilizaci&#243;n de los servicios prestados por los hospitales&#46; Se utiliz&#243; este sistema por primera vez para establecer un sistema de pago por parte de la Administraci&#243;n a los hospitales en los EE&#46;UU&#46; Se basa en una cantidad fija seg&#250;n el GRD espec&#237;fico para cada paciente tratado&#46; La clasificaci&#243;n se realiza usando los c&#243;digos de la&#160;CIE-10 y la presencia de complicaciones y comorbilidades&#46; El prop&#243;sito de esta clasificaci&#243;n es agrupar las enfermedades para asignar un valor monetario a cada una con el fin de mejorar la gesti&#243;n del gasto hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; de los 161 pacientes&#44; 107 &#40;66&#37;&#41; ingresaron al menos en una ocasi&#243;n&#46; El promedio de gasto total por hospitalizaciones&#44; incluidos aquellos que nunca ingresaron&#44; fue de 7&#46;367 &#177; 9&#46;265 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; El rango fue muy amplio&#44; desde cero para aquellos que nunca ingresaron&#44; hasta 51&#46;779 &#8364;&#46; Si consideramos aquellos que fueron hospitalizados al menos una vez&#44; el gasto fue de 11&#46;085 &#177; 9&#46;378&#160;&#8364;&#160;&#40;1&#46;089-51&#46;779&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque este m&#233;todo aporta informaci&#243;n interesante&#44; por desgracia no disponemos de datos comparativos en el entorno nacional&#46; Es curioso que el estudio publicado por Ploth&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> muestre unas tasas de hospitalizaci&#243;n casi equivalentes a las nuestras&#58; un 32&#37; de los pacientes no requirieron hospitalizaci&#243;n durante el a&#241;o de estudio&#44; con un promedio de dos hospitalizaciones&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n son muy variables entre series&#44; el promedio m&#225;s breve lo comunican&#160;Ploth&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; 5&#44;7 d&#237;as&#59; en la serie de Sehgal&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> asciende a 2 semanas por paciente y a&#241;o&#44; mientras que en nuestro estudio fue de 18&#44;7 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; nada indica que estos puedan ser par&#225;metros de referencia&#44; dada la variabilidad de&#160;circunstancias que condicionan la asistencia en cada regi&#243;n o centro&#46; De hecho&#44; nosotros no hemos constatado una relaci&#243;n entre gastos&#44; tiempo y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n con la comorbilidad inicial de los pacientes&#44; y esto probablemente se deba a que circunstancias sociofamiliares o relacionadas con deficiencias sanitarias de diversa &#237;ndole conllevan ingresos o estancias prolongadas no justificadas por causas estrictamente m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros gastos</span></p><p class="elsevierStylePara">La escasa representaci&#243;n de los costes por atenci&#243;n ambulatoria refleja el protagonismo del nefr&#243;logo en la asistencia global del paciente&#44; b&#225;sicamente convertido en el m&#233;dico de cabecera&#46; Dada la precariedad social y de salud de los pacientes de nuestro medio&#44; junto a las alarmantes demoras en las citas para estudios y consultas&#44; m&#225;s dificultades para los desplazamientos&#44; muchas veces se agiliza todo facilitando ingresos cortos&#44; para estudios que en muchas ocasiones deber&#237;an ser ambulatorios&#46; &#171;El mundo real&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ausencia de relaci&#243;n entre coste del tratamiento con hemodi&#225;lisis y factores socioculturales o de comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre factores socioculturales y coste es muy dif&#237;cil de establecer<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; especialmente en una poblaci&#243;n afectada de una enfermedad cr&#243;nica&#44; de edad avanzada y con una importante comorbilidad acompa&#241;ante&#46; De hecho&#44; el coste del tratamiento no se asoci&#243; con ninguno de los factores esperables&#58; &#237;ndice de Khan&#44; &#237;ndice de Karnofsky&#44; diabetes&#44; ni con la constelaci&#243;n de variables asociadas con la deprivaci&#243;n sociocultural&#46; Resultados similares describieron Beddhu&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en cuyo caso&#44; s&#243;lo el &#237;ndice de Charlson modificado por los autores se asoci&#243; de forma directa con el coste del tratamiento&#46; Nosotros reanalizamos nuestros datos aplicando los mismos criterios que estos autores&#44; pero no considerando la puntuaci&#243;n por enfermedad renal terminal&#44; dado que todos nuestros enfermos estaban en HD&#59; tampoco hallamos relaci&#243;n entre el &#237;ndice de Charlson modificado y los costes&#46; Sin embargo&#44; todos los &#237;ndices de comorbilidad &#40;Khan&#44; Karnofsky y Charlson&#41; se asociaron directa y significativamente con par&#225;metros de deprivaci&#243;n sociocultural&#44; tales como nivel de estudios y actividad laboral &#40;datos no presentados&#41;&#46; Esto no es de extra&#241;ar&#44; dado que la mayor precariedad de salud se encuentra en los&#160;enfermos de edad avanzada&#44; casi todos con jubilaci&#243;n anticipada&#44; sin acceso a la escolaridad y con trabajos menos cualificados&#46; No obstante&#44;&#160;debemos insistir en que&#44; al contrario de lo esperado &#40;al menos por los autores&#41;&#44; ninguno de estos factores se asoci&#243; con el&#160;coste del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; para este comentario cabe una cr&#237;tica&#44; la poblaci&#243;n estudiada era muy homog&#233;nea en cuanto a par&#225;metros de deprivaci&#243;n sociocultural&#44; e incluso de comorbilidad&#46; La tabla 1 ilustra de forma elocuente que m&#225;s de las dos terceras partes de los pacientes no completaron el graduado escolar y su actividad laboral no era cualificada&#44; y todo asociado con una considerable comorbilidad inicial&#46; Esto puede justificar la falta de asociaci&#243;n entre estos par&#225;metros y el coste&#46; Es posible que se necesiten series muy amplias&#44; que alcancen una mayor diversidad poblacional para constatar el efecto de la deprivaci&#243;n sociocultural sobre los costes&#59; aunque ya en estudios realizados en EE&#46;UU&#46; observaron que la asociaci&#243;n en general entre factores socioculturales y costes fue d&#233;bil en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta limitaciones que no podemos omitir&#46; En primer t&#233;rmino&#44; los datos obtenidos de la entrevista al paciente no son necesariamente precisos ni verificables&#46; Asumiendo esta limitaci&#243;n&#44; las encuestas empleadas han sido validadas y empleadas con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; aunque con ligeras modificaciones para adaptarlas a la situaci&#243;n del paciente en HD&#46; La informaci&#243;n obtenida del coste del tratamiento ser&#225;n dif&#237;cilmente extrapolables a otras regiones y poblaciones en t&#233;rminos absolutos&#46; Los costes asignados a las diferentes secciones de gastos seguramente var&#237;an entre servicios de salud&#46; La poblaci&#243;n estudiada no es necesariamente representativa de la media nacional&#44; aunque en edad y distribuci&#243;n por sexos es similar&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos es significativamente superior&#44; y el entorno sociocultural probablemente tenga diferencias interregionales de consideraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n pormenorizada por componentes de coste puede servir de referente para futuros estudios o para realizar estimaciones de costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es el primer estudio de coste de HD por componentes de gasto&#44; basado en datos &#171;individuales&#187; de pacientes&#44; e introduciendo el sistema de clasificaci&#243;n de&#160;GRD como fuente del coste de las hospitalizaciones&#46; Si bien estos resultados no son directamente extrapolables a otras regiones&#44; la informaci&#243;n derivada es trascendente&#46; Sabemos que la HD es un procedimiento costoso&#44; habiendo constatado que el mayor gasto est&#225; en las sesiones HD y en la medicaci&#243;n&#160;&#40;similar en la mayor&#237;a de los pacientes&#41;&#44; quedando el gasto por hospitalizaci&#243;n en tercer lugar y a buena distancia&#46; De esta observaci&#243;n y ante una poblaci&#243;n con un perfil sociocultural y de comorbilidad bastante homog&#233;neo&#44; el impacto econ&#243;mico de estos factores tiene menos peso del que <span class="elsevierStyleItalic">a priori </span>podr&#237;amos suponer&#46; En otras palabras&#44; el ahorro en t&#233;rminos econ&#243;micos debemos buscarlo&#44; fundamentalmente&#44; en la prevenci&#243;n de la enfermedad renal terminal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al personal de enfermer&#237;a de los centros de HD que colabor&#243; desinteresadamente en la obtenci&#243;n y verificaci&#243;n de los datos recogidos en las encuestas efectuadas a enfermos y familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha sido patrocinado por la Fundaci&#243;n Canaria de Investigaci&#243;n y Salud &#40;FUNCIS&#41; P&#46;I&#46; 27&#47;08</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;1493&#95;es&#95;10264&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_1493_es_10264_f1.jpg" alt="Precio promedio de los medicamentos en euros por d&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Precio promedio de los medicamentos en euros por d&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;5044&#95;es&#95;10264&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_5044_es_10264_t1.jpg" alt="Par&#225;metros demogr&#225;ficos totales y por centros de di&#225;lisis&#58; Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41; y Hospital Tamaragua "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros demogr&#225;ficos totales y por centros de di&#225;lisis&#58; Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41; y Hospital Tamaragua </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;5045&#95;es&#95;10264&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_5045_es_10264_t2.jpg" alt="Costes del tratamiento en euros&#47;paciente&#47;a&#241;o"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Costes del tratamiento en euros&#47;paciente&#47;a&#241;o</p>"
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Evaluación económica de la hemodiálisis. Análisis de los componentes del coste basado en datos individuales
Economic evaluation of haemodialysis. Analysis of cost components based on patient-specific data
V.. Lorenzoa, L.. Perestelob, M.. Barrosoc, A.. Torresd, J.. Nazcoe
a Médico Adjunto. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias,
b Psicóloga Clínica, Consejería de Sanidad del Gobierno Autónomo de Canarias, Tenerife, Islas Canarias,
c Diplomada en Trabajo Social, Fundación Canaria de Investigación y Salud. Servicio Canario de la Salud, Tenerife, Islas Canarias,
d Médico Nefrólogo. Catedrático de Medicina. Coordinador de la Unidad de Investigación, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias,
e Farmacéuco especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefe de Servicio de Farmacia, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Islas Canarias,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de tratamiento renal sustitutivo se ha incrementado de forma alarmante en los &#250;ltimos a&#241;os tanto en Estados Unidos como en Europa<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Esto se debe&#44; fundamentalmente&#44; al incremento de la poblaci&#243;n de edad avanzada y diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; De hecho&#44; esta enfermedad se ha convertido en la primera causa de inclusi&#243;n en&#160;di&#225;lisis en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#44; aunque con diferencias entre ellos&#44; e incluso entre regiones<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46; Los datos extra&#237;dos del Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales han confirmado esta misma tendencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con algunas diferencias regionales que deben tenerse en cuenta&#46; Es el caso de las Islas Canarias&#44; donde la incidencia en di&#225;lisis de pacientes diab&#233;ticos es sorprendentemente elevada&#44; triplica la media nacional y se ha mantenido constante en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; De hecho&#44; casi la mitad de los individuos con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada de nuestra consulta son diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y su proporci&#243;n crece anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la econom&#237;a de la salud&#44; el coste econ&#243;mico desempe&#241;a un papel relevante&#46; Este aspecto tiene especial importancia en las enfermedades cr&#243;nicas&#44; como son la enfermedad renal terminal y la diabetes&#44; dado el envejecimiento de la poblaci&#243;n y el progresivo n&#250;mero de pacientes expuestos&#46; Por lo tanto&#44; los elevados costes sociales y econ&#243;micos de la di&#225;lisis deben ser objeto de una atenci&#243;n prioritaria&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n disponible del coste del tratamiento&#44; tanto a nivel nacional como regional&#44; es escasa&#44; y proviene de estudios desarrollados hace aproximadamente una d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las comparaciones entre estudios son complicadas&#44; ya que la estimaci&#243;n del coste var&#237;a sustancialmente seg&#250;n se incluyan o no los distintos componentes que afectan&#160;a los costes directos e indirectos&#46; Asimismo&#44; suele existir variabilidad en funci&#243;n de la atenci&#243;n por centros de car&#225;cter p&#250;blico o concertados&#44; entre otras circunstancias&#44; que conlleva al uso diferencial de los recursos&#46; La informaci&#243;n referente a este cap&#237;tulo es inexistente en nuestro contexto sanitario&#46; M&#225;s complicada es a&#250;n la comparaci&#243;n de costes a trav&#233;s de diferentes pa&#237;ses&#44; con decisiones tomadas en funci&#243;n de la financiaci&#243;n y provisi&#243;n del tipo de atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun considerando estas dificultades&#44; el conocimiento y an&#225;lisis del coste es tan importante como necesario&#46; Con esta informaci&#243;n podemos alcanzar una visi&#243;n del efecto de la enfermedad sobre la utilizaci&#243;n de los recursos sociales y la carga o impacto socioecon&#243;mico de la enfermedad sobre la comunidad&#46; Por otra parte&#44; el conocimiento de la distribuci&#243;n del coste entre sus distintos componentes permitir&#237;a identificar &#225;reas de ineficiencia y tomar decisiones que permitan una mejor asignaci&#243;n de recursos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo antedicho&#44; el problema tanto desde la perspectiva humana como econ&#243;mica es grave&#44; y m&#225;s en Canarias&#44; dada la elevada incidencia de pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis&#46; Considerando que m&#225;s del 90&#37; de los incidentes lo hacen en la modalidad de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; nuestro objetivo ha sido estudiar los costes sanitarios directos pormenorizados del tratamiento con HD&#44; bas&#225;ndonos en datos individuales de pacientes&#46; Un objetivo secundario fue conocer el perfil demogr&#225;fico&#44; sociocultural y de salud de esta poblaci&#243;n&#44; as&#237; como estudiar la existencia de una eventual asociaci&#243;n entre estos factores y el coste del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de costes sanitarios directos&#44; retrospectivo y observacional&#44; de un a&#241;o de tratamiento con HD&#46; Definimos &#171;coste&#187; como el consumo de bienes y servicios valorado en dinero&#44; para conseguir un determinado objetivo o producto&#46; Como objetivo adicional se analizar&#225; el eventual impacto de la comorbilidad y de los factores socioculturales sobre los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron todos los pacientes prevalentes en HD en el&#160;momento del inicio del estudio en el &#193;rea Norte de Salud de la Provincia de Santa Cruz de Tenerife&#46; Esta regi&#243;n tiene una poblaci&#243;n de aproximadamente 400&#46;000 habitantes y el tratamiento de HD lo suministran tres centros&#58; Unidad Hospitalaria del Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41;&#44; Unidad de HD extrahospitalaria dependiente del HUC y Hospital Tamaragua&#44; que tiene una Unidad de HD concertada con el Servicio Canario de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el prop&#243;sito de concentrar el estudio de costes en un per&#237;odo de supuesta estabilidad cl&#237;nica&#44; se incluyeron todos los pacientes que durante el primer semestre de 2006 llevaran&#44; al menos&#44; 3 meses en HD&#46; Aquellos enfermos que completaron al menos 6 meses de seguimiento fueron incluidos en el an&#225;lisis final y la asignaci&#243;n de costes se extrapol&#243; a un a&#241;o&#46; Los pacientes que no alcanzaron los 6 meses de seguimiento fueron excluidos del estudio por considerarse insuficiente el per&#237;odo de estudio</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes cuyas circunstancias o enfermedad pudiesen interferir con el desarrollo del estudio &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;consumidores de drogas&#44; personas con problemas mentales&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Negativa o imposibilidad de otorgar su consentimiento informado&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Rechazo de las recomendaciones de los m&#233;dicos responsables o falta de colaboraci&#243;n por parte del paciente o de su familiar responsable en las visitas de realizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables sociodemogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una encuesta de tipo gen&#233;rico al paciente y&#47;o a un familiar seg&#250;n las circunstancias individuales&#46; Se recogieron los siguientes par&#225;metros&#58; edad&#44; sexo&#44; enfermedad de base&#44; nivel de estudios&#44; situaci&#243;n y actividad laboral&#44; capacidad de autocuidados&#44; apoyo familiar&#44; medio en el que vive &#40;urbano&#44; rural&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos cl&#237;nicos de comorbilidad se obtuvieron de las bases de datos electr&#243;nicas de las unidades de hemodi&#225;lisis&#46; Se valor&#243; el &#237;ndice de comorbilidad de Khan<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; la escala de actividad f&#237;sica de Karnofsky<span class="elsevierStyleSup">18</span> y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson modificado para su aplicaci&#243;n a pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestro caso no asignamos puntuaci&#243;n para la enfermedad renal terminal&#44; dado que obviamente&#44; todos ten&#237;an esta condici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estimar el coste del paciente en HD se ha utilizado el m&#233;todo del coste de la prevalencia&#44; es decir&#44; los costes directos sanitarios atribuibles a la existencia de la enfermedad en el a&#241;o de estudio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Costes sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos costes fueron organizados en cinco categor&#237;as principales&#58; 1&#41; Sesiones de HD&#44; 2&#41; consumo farmac&#233;utico&#44; 3&#41; hospitalizaciones&#44; 4&#41; atenci&#243;n ambulatoria en consultas&#44; urgencias&#44; uruebas y exploraciones complementarias&#44; uso de material sanitario &#40;sillas de ruedas&#44; bastones&#44; pa&#241;ales&#41; y de autocontrol&#44; y 5&#41; empleo de transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el coste espec&#237;fico de la sesi&#243;n de HD hay diferentes modelos seg&#250;n los pa&#237;ses&#46; El aplicado en nuestro medio es el m&#225;s frecuente en el entorno europeo&#44; se asigna una cantidad de dinero seg&#250;n la modalidad concertada&#44; es decir&#44; a tanto por di&#225;lisis&#44; ajust&#225;ndose a un protocolo de actuaci&#243;n&#46; En el Bolet&#237;n Oficial de Canarias<span class="elsevierStyleSup">21</span> se publicaron unas tarifas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los centros&#44; existiendo varias modalidades&#46; En nuestra regi&#243;n hay tres tipos&#58; centro hospitalario de titularidad p&#250;blica &#40;Hospital Universitario de Canarias&#41;&#44; unidades de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria dependiente y concertada por el propio hospital universitario y Centro de Hemodi&#225;lisis en el Hospital Tamaragua concertado con el Servicio Canario de la Salud&#46; Para la asignaci&#243;n del coste por sesi&#243;n de HD hemos computado un promedio de estas asignaciones&#44; que se simplifica en 140 euros por sesi&#243;n&#46; Como ocurre mayoritariamente en el estado espa&#241;ol&#44; la unidad de HD solamente tiene definida una &#250;nica actividad que se tarifa la sesi&#243;n de HD&#46; El &#250;nico matiz entre modalidades era la di&#225;lisis con bicarbonato que hoy&#160;d&#237;a es universal&#46; No se tipificaba un reembolso diferencial en funci&#243;n del n&#250;mero de horas por sesi&#243;n&#44; ni modalidad de tratamiento&#46; Las exploraciones peri&#243;dicas que se realizaban a estos pacientes estaban incluidas en el reembolso por di&#225;lisis&#44; por lo que no se incluyeron en un ep&#237;grafe aparte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gasto farmac&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el consumo de f&#225;rmacos y de material diagn&#243;stico para el autocontrol se extrajo de las bases de datos cl&#237;nicas y de las encuestas realizadas a los pacientes y&#47;o sus familiares&#46; El coste se obtuvo calculando el coste diario para cada uno de ellos &#40;dependiendo del coste del envase y de la dosis utilizada&#41; multiplicado por su duraci&#243;n&#46; Para cada uno de los f&#225;rmacos hemos calculado el precio en euros por unidad &#40;comprimido&#44; c&#225;psula&#44; gragea&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los costes se obtuvieron de diferentes fuentes como son la Base de Datos del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmac&#233;uticos y los precios de venta oficiales de los laboratorios farmac&#233;uticos&#46; El gasto farmac&#233;utico lo hemos expresado en euros&#47;paciente&#47;d&#237;a o anual seg&#250;n procediera en la presentaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El volumen de ingresos hospitalarios por paciente se obtuvo de los hospitales en los que los pacientes hubieran&#160;ingresado&#46; Se ha extra&#237;do el n&#250;mero total de ingresos durante el per&#237;odo de estudio &#40;12 meses&#41; a partir del conjunto m&#237;nimo de datos hospitalarios &#40;CMBD&#41;&#46; Se aplicaron las fracciones atribuibles de morbilidad para cada c&#243;digo diagn&#243;stico de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9-MC&#41; y su posterior procesamiento a los grupos relacionados por el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41;&#46; Los GRD&#44; como sistema de ajuste de riesgo de pacientes&#44; incorporan un estimador de coste para cada tipo de paciente&#44; siendo una medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales&#44; y los &#171;pesos relativos&#187;&#44; o nivel de consumo de recursos atribuibles a cada tipo o grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El coste medio de cada uno de los GRD se obtuvo del Sistema de Informaci&#243;n Sanitaria del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n ambulatoria </span></p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n ambulatoria comprende las consultas ambulatorias hospitalarias o extrahospitalarias&#44; accesos vasculares para HD realizados de forma ambulatoria&#44; estudios complementarios y de imagen&#46; La informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de estos recursos sanitarios se obtuvo de tres fuentes&#58; revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#44; revisi&#243;n de los registros electr&#243;nicos de los hospitales &#40;SAP&#41; y de la encuesta realizada a los pacientes y&#47;o sus familiares&#46; El coste medio de las consultas externas se obtuvo de la base de datos de SOIKOS<span class="elsevierStyleSup">23 </span>y &#233;ste se multiplic&#243; por el n&#250;mero de consultas realizadas por el paciente&#46; Para la asignaci&#243;n del coste a los estudios complementarios se emplearon las tablas de facturaci&#243;n del Hospital Universitario de Canarias&#46; En esta partida tambi&#233;n se incorporaron los gastos de transporte para la atenci&#243;n ambulatoria y de material sanitario cuyo coste se obtuvo de las tablas de reembolso establecidas por el Servicio Canario de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte para realizar la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">A las sesiones de HD debe a&#241;adirse el coste que supone el uso de transporte para el desplazamiento a las sesiones&#46; Este gasto se obtuvo de las tablas de reembolso establecidas por el Servicio Canario de la Salud por el uso de autom&#243;vil particular&#44; taxi&#44; autob&#250;s sanitario&#44; ambulancia no medicalizada y ambulancia medicalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio son fundamentalmente descriptivos&#44; por lo que se han empleado exclusivamente tests estad&#237;sticos de tipo univariado&#46; Dado que los valores de coste ten&#237;an cifras extremas en algunos pacientes&#44; se produce entonces una distribuci&#243;n asim&#233;trica hacia valores elevados&#46; Esto se pone en evidencia porque la media es superior a la mediana&#44; especialmente en los cap&#237;tulos de gastos de hospitalizaci&#243;n y consultas&#46; Para este tipo de datos con m&#250;ltiples valores extremos&#44; la mediana debe considerarse un par&#225;metro de comparaci&#243;n m&#225;s robusto&#44; sin embargo la media aritm&#233;tica se considera m&#225;s informativa del coste total para toma de decisiones sobre pol&#237;tica sanitaria<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Finalmente&#44; presentamos los resultados en ambos formatos&#44; media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#46; Empleamos un modelo de regresi&#243;n lineal para explorar los predictores del coste&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el programa SPSS 13&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; ILL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 201 pacientes en programa de HD incluidos inicialmente&#44; 40 fueron desestimados por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n &#40;n &#61; 10&#41;&#44; porque declinaron participar en la encuesta &#40;n &#61; 4&#41; o porque no completaron el per&#237;odo de seguimiento m&#237;nimo establecido &#40;n &#61; 26&#41;&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 161 pacientes&#44; 86 realizaban su HD en el Hospital Universitario de Canarias o en su centro extrahospitalario de HD y 75 en el Hospital Tamaragua&#46; En la tabla 1 se describen los datos sociodemogr&#225;ficos e &#237;ndices de comorbilidad por centros y totales&#46; La tabla ilustra que el grado de deprivaci&#243;n sociocultural de la poblaci&#243;n en HD es considerable&#44; el 85&#37; de los pacientes no hab&#237;an superado el graduado escolar&#44; el 75&#37; eran o hab&#237;an sido trabajadores no cualificados&#44; y el 79&#37; estaban jubilados por edad o enfermedad&#46; En este contexto&#44; el apoyo familiar era razonablemente elevado &#40;82&#37;&#41;&#44; especialmente considerando que el 36&#37; requer&#237;a apoyo parcial o total en su cuidado personal&#46; Este perfil sociocultural era m&#225;s manifiesto en zonas preferentementes rurales o pueblos&#44; que se dializaban mayoritariamente en el Hospital Tamaragua&#46; Asimismo&#44; estos pacientes ten&#237;an una media de edad ligeramente mayor&#44; siendo superior la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos y con elevada comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste de las sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el modelo adoptado&#44; el coste de las sesiones de HD &#40;tabla 2&#41; result&#243; pr&#225;cticamente id&#233;ntico para todos los pacientes y centros&#44; independientemente de la comorbilidad&#44; estado sociocultural o sitio de residencia de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El precio de la HD incluy&#243; el coste del material fungible&#44; amortizaci&#243;n de material no desechable&#44; personal&#44; y medicaci&#243;n administrada durante la sesi&#243;n de HD&#44; con excepci&#243;n de la eritropoyetina&#46; Este coste&#44; como hemos mencionado&#44; se aglutin&#243; en un reembolso estipulado por el Servicio Canario de la Salud&#46; El coste paciente&#47;a&#241;o promedio fue de 22&#46;052 &#8364;&#46; Este elevado coste y la uniformidad en el reembolso por paciente hacen que las diferencias en el coste total del tratamiento entre pacientes&#44; e incluso entre centros&#44; sean irrelevantes&#46; La pauta habitual de HD en todos los centros fue de 4 horas&#44; tres veces en semana&#46; Solamente se apreciaron diferencias en aquellos enfermos que recib&#237;an m&#225;s de tres sesiones semanales&#44; en general&#44; por razones de elevada ganancia de peso en el per&#237;odo largo entre di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos farmac&#233;uticos </span></p><p class="elsevierStylePara">El gasto farmac&#233;utico represent&#243; el segundo cap&#237;tulo en cuanto a costes&#44; despu&#233;s de las sesiones de HD &#40;tabla 2&#41;&#46; La mediana de gasto anual total por paciente fue de 11&#46;702 &#8364;&#44; es decir&#44; 34&#44;6 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#46; La mayor carga econ&#243;mica estuvo representada por la eritropoyetina &#40;22&#44;6 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#41;&#44; que alcanz&#243; aproximadamente&#44; el 68&#37; del coste farmac&#233;utico total&#46; El restante coste farmac&#233;utico&#44; que incluye la medicaci&#243;n oral y la administrada en di&#225;lisis &#40;hierro&#44; vitamina C&#44; an&#225;logos intravenosos de la vitamina D&#41;&#44; ha supuesto un promedio de 11&#44;06 &#8364;&#47;paciente&#47;d&#237;a&#46; En la figura 1<span class="elsevierStyleBold"> </span>se presentan los costes diarios de los f&#225;rmacos agrupados por los medicamentos m&#225;s habituales&#46; En el momento de realizarse este an&#225;lisis unos pocos pacientes &#40;&#60;10&#37;&#41; iniciaron el consumo de productos del metabolismo mineral de elevado coste&#44; y cuyo impacto econ&#243;mico creciente no se ha podido evaluar en este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos por hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 161 pacientes&#44; 107 &#40;66&#37;&#41; ingresaron al menos en una ocasi&#243;n&#46; El promedio de gasto total por hospitalizaciones&#44; incluidos aquellos que nunca ingresaron&#44; fue de 7&#46;260 &#177; 8&#46;838 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; mientras que la mediana se redujo a 4&#46;335 euros&#47;paciente a&#241;o&#46; El rango fue muy amplio&#44; desde cero para los que nunca ingresaron&#44; hasta 51&#46;779 &#8364;&#46; Si consideramos a aquellos pacientes&#160;que fueron hospitalizados al menos una vez&#44; el gasto fue de 11&#46;085 &#177; 9&#46;378 &#8364;&#160;&#40;1&#46;089-51&#46;779&#41;&#46; La mediana de ingresos fue de dos&#44; con un m&#225;ximo de nueve ingresos en un a&#241;o&#46; Las causas de ingreso por orden de frecuencia fueron&#58; acceso vascular &#40;cat&#233;ter o f&#237;stula&#41; 28&#37;&#44; causas varias 21&#37;&#44; infecciosa 18&#37;&#44; vascular cerebral o perif&#233;rica 12&#37;&#44; card&#237;aca 10&#37; y digestiva 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de hospitalizaciones fue significativamente mayor en el Hospital Tamaragua 2&#44;79 &#177; 2&#44;1 que en el Hospital Universitario de Canarias 2&#44;04 &#177; 1&#44;2 &#40;p &#60;0&#44;029&#41;&#44; aunque en el coste de las hospitalizaciones no hubo diferencias&#46; Los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n tampoco fueron diferentes entre centros&#46; No hubo diferencias en el n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; ni en los gastos de hospitalizaci&#243;n entre sexos&#44; terciles de edad&#44; &#237;ndice de Khan&#44; &#237;ndice de Karnofsky&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; ni entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n ambulatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">La suma total de gastos de atenci&#243;n ambulatoria ha sido muy variable de paciente a paciente&#44; siendo el coste medio de 1&#46;116 &#177; 1&#46;363 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;mediana &#61; 599 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; lo que representa s&#243;lo un 3&#37; del coste total del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Transporte para realizar la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro gasto que debe considerarse fue el transporte a las sesiones de HD&#46; Este componente cost&#243; 1&#46;398 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;mediana 1&#46;073 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; es decir&#44; el 3&#37; del coste total del tratamiento y el 6&#37; del coste de la sesi&#243;n de HD&#44; y muy similar al coste por atenci&#243;n ambulatoria como veremos m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Suma de gastos</span></p><p class="elsevierStylePara">La suma total de gastos y el porcentaje relativo de cada ep&#237;grafe se representan en la tabla 2&#46; M&#225;s de la mitad de los costes son atribuibles a las sesiones de HD&#46; Le sigue el gasto farmac&#233;utico&#44; que alcanza el 27&#37; y a continuaci&#243;n el coste por hospitalizaci&#243;n &#40;17&#37;&#41;&#46; El cap&#237;tulo de costes por consultas y estudios complementarios ambulatorios solamente represente el 2&#37; del total&#44; incluso menor que el coste por transporte a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n entre coste&#44; par&#225;metros socioculturales y de comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Debemos destacar que el an&#225;lisis estad&#237;stico no demostr&#243; asociaci&#243;n relevante entre el perfil sociocultural y el coste del tratamiento&#46; Tampoco pudimos establecer correlaci&#243;n entre los &#237;ndices de comorbilidad y el coste&#46; En general&#44; la mayor carga econ&#243;mica recay&#243; en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; siendo atribuibles a gastos de hospitalizaci&#243;n y farmac&#233;uticos&#46; La edad fue el &#250;nico par&#225;metro predictor del coste &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; los pacientes m&#225;s j&#243;venes son los que incurrieron en mayores gastos&#46; Aplicando el modelo de regresi&#243;n lineal multivariado con potenciales predictores de interes como actividad laboral&#44; nivel de estudios&#44; medio en que vive&#44; sexo e &#237;ndices de comorbilidad&#59; la edad fue el &#250;nico par&#225;metro que permaneci&#243; como predictor independiente del coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es proporcionar un marco de an&#225;lisis sobre el impacto econ&#243;mico que constituyen los distintos componentes de la HD&#46; Por primera vez se presentan los costes de di&#225;lisis para una regi&#243;n concreta&#44; bas&#225;ndonos en datos individuales de pacientes&#44; e incorporando el modelo de los GRD para evaluar el impacto econ&#243;mico de las hospitalizaciones&#44; dise&#241;ado para disponer de un formato com&#250;n de an&#225;lisis de coste por enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste global del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros conocimientos&#44;&#160;en Espa&#241;a no disponemos de datos actualizados del coste global de la HD desglosado en sus componentes&#46; Los estudios realizados hasta la fecha no son homog&#233;neos&#44; y principalmente han ido dirigidos a comparar modalidades terap&#233;uticas sin incluir otros aspectos del coste como&#44; por ejemplo&#44; las hospitalizaciones&#46; Hern&#225;ndez Jaras&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> publicaron en el a&#241;o 2000 un estudio econ&#243;mico de la HD aplicando unos factores de ponderaci&#243;n denominados Unidades Relativas de Valor en funci&#243;n del nivel de complejidad de las sesiones&#46; En este estudio solamente se analiz&#243; el coste de las sesiones de HD sin incluir otros aspectos del tratamiento&#46; El coste por sesi&#243;n &#171;m&#225;s econ&#243;mica&#187; fue de 149 &#8364;&#44; ligeramente superior al reembolso establecido por el Servicio Canario de la Salud para sesiones de HD del a&#241;o 2007-2008 en Canarias&#46; Lamas&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en&#160;2001&#44; publicaron un estudio de costes de di&#225;lisis en un hospital p&#250;blico&#46; Es notable que el coste relativo de las sesiones de HD &#40;20&#46;268 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41; y de hospitalizaciones &#40;3&#46;174 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; basados en estimaciones medias y no por el an&#225;lisis individual por GRD&#41; concuerda con&#160;nuestros datos&#44; a pesar de haberse realizado hace m&#225;s de una d&#233;cada&#46; Fuera de nuestro entorno&#44; Lee&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> publicaron en 2002 un estudio pormenorizado en Canad&#225; del impacto econ&#243;mico de las distintas modalidades de di&#225;lisis y el acceso vascular&#46; El coste anual global de la HD en centros hospitalarios fue de 43&#46;528 &#8364; &#40;IC 95&#37;&#44; 40&#46;528-46&#46;600&#41; &#40;la conversi&#243;n d&#243;lar a euro se bas&#243; en la cotizaci&#243;n inicial del 01&#46;01&#46;1999 que fue 0&#44;85 euros &#61; 1 d&#243;lar americano&#41;&#46; El an&#225;lisis de los costes se hizo en categor&#237;as similares al nuestro&#44; aunque el precio del m&#233;dico fue incluido en un cap&#237;tulo aparte&#46; Espec&#237;ficamente el coste de la HD fue de 22&#46;688 &#8364;&#46; A pesar de las innumerables diferencias entre modelos y estructuras sanitarias&#44; el coste espec&#237;fico de la HD y la proporci&#243;n que representa respecto al coste global del tratamiento result&#243; semejante al nuestro&#46; Por otra parte&#44; otros estudios europeos&#44; metodol&#243;gicamente diferentes&#44; describen un coste del tratamiento con di&#225;lisis en una amplia banda de 20&#46;000-80&#46;000 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Nuestros costes est&#225;n bastante centrados dentro de esa banda&#44; pero desafortunadamente&#44; una comparaci&#243;n m&#225;s rigurosa es imposible de realizar con la informaci&#243;n disponible&#46; Muy recientemente&#44; Icks&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> publicaron un estudio del coste global de la di&#225;lisis en 2006&#44; en una regi&#243;n de Alemania&#44; analizando componentes del coste similares al nuestro&#46; El coste global medio fue de 54&#46;777 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; es decir&#44; un 25&#37; m&#225;s elevado que el nuestro&#44; debido fundamentalmente al coste del procedimiento de di&#225;lisis &#40;30&#46;029 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46; Lo mas notable es la coincidencia en la carga econ&#243;mica relativa de los componentes del coste&#58; procedimiento de di&#225;lisis 55&#37;&#44; medicaci&#243;n 22&#37; y hospitalizaci&#243;n 14&#37;&#59; los nuestros fueron 51&#44; 27 y 17&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste espec&#237;fico de las sesiones de hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">La imputaci&#243;n de los gastos atribuibles a la HD es un asunto complicado&#46; La mayor&#237;a de los pa&#237;ses con servicios p&#250;blicos de salud estructurados asumen los costes de la HD&#44; asignando un precio est&#225;ndar por sesi&#243;n e imponiendo unos criterios m&#237;nimos de calidad&#46; En general&#44; los servicios de salud espa&#241;oles han adoptado este modelo&#44; incluido el Servicio Canario de la Salud&#46; Sin embargo&#44; incluso dentro de este modelo&#44; tambi&#233;n existe variabilidad de opciones&#44; en funci&#243;n del centro y del tipo de concierto alcanzado&#46; Las siguientes son algunas de las variantes que se incluyen en los conciertos&#58; modalidad de HD y tipos de dializadores&#59; variedad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#160;pol&#237;tica de aislamiento para pacientes infecciosos&#41;&#44; variedad en el tipo de prestaciones concertadas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; realizaci&#243;n de acceso vascular&#41;&#44; entre otros&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones el reembolso por sesi&#243;n de di&#225;lisis incluye la amortizaci&#243;n de los monitores de di&#225;lisis y el mantenimiento&#44; lo que complica a&#250;n m&#225;s los an&#225;lisis comparativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la ponderaci&#243;n de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de las sesiones de HD acerca los costes m&#225;s a la realidad&#44; con objeto de homogeneizar el an&#225;lisis&#44; hemos optado por asignar a cada sesi&#243;n de HD el reembolso medio asignado por el Servicio Canario de la Salud&#44; en funci&#243;n del concierto alcanzado con el centro u hospital correspondiente&#46; Pero s&#237; conviene matizar que la asignaci&#243;n econ&#243;mica por sesi&#243;n de HD puede tener un impacto muy importante en el coste total&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio pormenorizado del coste promedio de la HD en nuestro hospital hace aproximadamente una d&#233;cada &#40;informe interno&#44; datos no publicados&#41;&#44; el coste por sesi&#243;n fue de 262 &#8364;&#46; Este an&#225;lisis no inclu&#237;a las hospitalizaciones&#44; pero s&#237; todas las exploraciones y las intervenciones de cat&#233;ter&#44; adem&#225;s del coste del personal de guardia&#46; Aunque estos datos no son comparables con los nuestros&#44; podemos inferir que el coste de la HD en hospitales p&#250;blicos puede ser un 25-50&#37; superior al tarifado por el Servicio Canario de la Salud y que hemos empleado en nuestro an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos farmac&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">El cap&#237;tulo de gastos farmac&#233;uticos fue porcentualmente el segundo en magnitud&#44; representando el 27&#37; del coste global&#44; muy por encima de los gastos por hospitalizaci&#243;n&#46; Es l&#243;gico si pensamos que el consumo de medicamentos es cotidiano y universal&#44; mientras que la hospitalizaci&#243;n es puntual y afecta solamente a una proporci&#243;n de pacientes &#40;el 33&#37; no ingresaron durante el per&#237;odo de estudio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eritropoyetina se lleva las dos terceras partes del gasto farmac&#233;utico&#46; Dado que su empleo es casi universal y las dosis se mueven en un estrecho rango para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el gasto farmac&#233;utico es bastante uniforme en la poblaci&#243;n de HD&#46; En este estudio no se han considerado las bonificaciones que ofrecen muchos empresas farmac&#233;uticas en distinto formato&#46; Sin embargo&#44; debe ser tenido en cuenta dada su magnitud&#44; pero es tal la heterogeneidad de estas ofertas que es imposible realizar una estimaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bien distinto es el gasto farmac&#233;utico del paciente con enfermedad renal cr&#243;nica a&#250;n no en di&#225;lisis&#46; Pons&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> publicaron en 2002 que el coste farmac&#233;utico de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadio 5&#44; result&#243; aproximadamente un tercio menor &#40;11-12 &#8364;&#47;d&#237;a&#41; que el de nuestros pacientes en HD&#46; Esto se debe&#44; fundamentalmente&#44; al mayor empleo de eritropoyetina en HD&#46; La prescripci&#243;n de hierro intravenoso y la expansi&#243;n de medicamentos para controlar las alteraciones del metabolismo mineral&#44; sin duda son tambi&#233;n factores determinantes de que el gasto farmac&#233;utico se incremente tres veces &#40;2&#44;5 veces si excluimos la eritropoyetina&#41; en el paciente en HD respecto a la etapa predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gasto farmac&#233;utico es probablemente el cap&#237;tulo que mayor incremento anual est&#225; sufriendo dada la incorporaci&#243;n al mercado de f&#225;rmacos de mayor coste&#44; todos relacionados con el metabolismo mineral&#58; nuevos quelantes del f&#243;sforo &#40;sevelamer&#44; carbonato de lantano&#41;&#44; activadores del receptor de vitamina D&#44; calcimim&#233;ticos&#44; etc&#46;&#160;Un paciente que reciba tres de estos productos en dosis media puede representar un gasto de 25-30 &#8364;&#47;d&#237;a&#44; es decir&#44; un incremento del 70-80&#37; aproximadamente&#44; del coste farmac&#233;utico diario global&#46; Los beneficios sobre la morbilidad y mortalidad de estos nuevos y costosos productos&#44; a&#250;n no est&#225;n definitivamente establecidos<span class="elsevierStyleSup">16&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gastos de hospitalizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Por primera vez empleamos el concepto de&#160;GRD para describir los costes por hospitalizaci&#243;n en pacientes con HD&#46; Esta herramienta debe servir como marco de referencia&#44; y tambi&#233;n de comparaci&#243;n&#44; para evaluar la calidad de la asistencia a los pacientes y la utilizaci&#243;n de los servicios prestados por los hospitales&#46; Se utiliz&#243; este sistema por primera vez para establecer un sistema de pago por parte de la Administraci&#243;n a los hospitales en los EE&#46;UU&#46; Se basa en una cantidad fija seg&#250;n el GRD espec&#237;fico para cada paciente tratado&#46; La clasificaci&#243;n se realiza usando los c&#243;digos de la&#160;CIE-10 y la presencia de complicaciones y comorbilidades&#46; El prop&#243;sito de esta clasificaci&#243;n es agrupar las enfermedades para asignar un valor monetario a cada una con el fin de mejorar la gesti&#243;n del gasto hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; de los 161 pacientes&#44; 107 &#40;66&#37;&#41; ingresaron al menos en una ocasi&#243;n&#46; El promedio de gasto total por hospitalizaciones&#44; incluidos aquellos que nunca ingresaron&#44; fue de 7&#46;367 &#177; 9&#46;265 &#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; El rango fue muy amplio&#44; desde cero para aquellos que nunca ingresaron&#44; hasta 51&#46;779 &#8364;&#46; Si consideramos aquellos que fueron hospitalizados al menos una vez&#44; el gasto fue de 11&#46;085 &#177; 9&#46;378&#160;&#8364;&#160;&#40;1&#46;089-51&#46;779&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque este m&#233;todo aporta informaci&#243;n interesante&#44; por desgracia no disponemos de datos comparativos en el entorno nacional&#46; Es curioso que el estudio publicado por Ploth&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> muestre unas tasas de hospitalizaci&#243;n casi equivalentes a las nuestras&#58; un 32&#37; de los pacientes no requirieron hospitalizaci&#243;n durante el a&#241;o de estudio&#44; con un promedio de dos hospitalizaciones&#47;paciente&#47;a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n son muy variables entre series&#44; el promedio m&#225;s breve lo comunican&#160;Ploth&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; 5&#44;7 d&#237;as&#59; en la serie de Sehgal&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> asciende a 2 semanas por paciente y a&#241;o&#44; mientras que en nuestro estudio fue de 18&#44;7 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; nada indica que estos puedan ser par&#225;metros de referencia&#44; dada la variabilidad de&#160;circunstancias que condicionan la asistencia en cada regi&#243;n o centro&#46; De hecho&#44; nosotros no hemos constatado una relaci&#243;n entre gastos&#44; tiempo y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n con la comorbilidad inicial de los pacientes&#44; y esto probablemente se deba a que circunstancias sociofamiliares o relacionadas con deficiencias sanitarias de diversa &#237;ndole conllevan ingresos o estancias prolongadas no justificadas por causas estrictamente m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros gastos</span></p><p class="elsevierStylePara">La escasa representaci&#243;n de los costes por atenci&#243;n ambulatoria refleja el protagonismo del nefr&#243;logo en la asistencia global del paciente&#44; b&#225;sicamente convertido en el m&#233;dico de cabecera&#46; Dada la precariedad social y de salud de los pacientes de nuestro medio&#44; junto a las alarmantes demoras en las citas para estudios y consultas&#44; m&#225;s dificultades para los desplazamientos&#44; muchas veces se agiliza todo facilitando ingresos cortos&#44; para estudios que en muchas ocasiones deber&#237;an ser ambulatorios&#46; &#171;El mundo real&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ausencia de relaci&#243;n entre coste del tratamiento con hemodi&#225;lisis y factores socioculturales o de comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre factores socioculturales y coste es muy dif&#237;cil de establecer<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; especialmente en una poblaci&#243;n afectada de una enfermedad cr&#243;nica&#44; de edad avanzada y con una importante comorbilidad acompa&#241;ante&#46; De hecho&#44; el coste del tratamiento no se asoci&#243; con ninguno de los factores esperables&#58; &#237;ndice de Khan&#44; &#237;ndice de Karnofsky&#44; diabetes&#44; ni con la constelaci&#243;n de variables asociadas con la deprivaci&#243;n sociocultural&#46; Resultados similares describieron Beddhu&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en cuyo caso&#44; s&#243;lo el &#237;ndice de Charlson modificado por los autores se asoci&#243; de forma directa con el coste del tratamiento&#46; Nosotros reanalizamos nuestros datos aplicando los mismos criterios que estos autores&#44; pero no considerando la puntuaci&#243;n por enfermedad renal terminal&#44; dado que todos nuestros enfermos estaban en HD&#59; tampoco hallamos relaci&#243;n entre el &#237;ndice de Charlson modificado y los costes&#46; Sin embargo&#44; todos los &#237;ndices de comorbilidad &#40;Khan&#44; Karnofsky y Charlson&#41; se asociaron directa y significativamente con par&#225;metros de deprivaci&#243;n sociocultural&#44; tales como nivel de estudios y actividad laboral &#40;datos no presentados&#41;&#46; Esto no es de extra&#241;ar&#44; dado que la mayor precariedad de salud se encuentra en los&#160;enfermos de edad avanzada&#44; casi todos con jubilaci&#243;n anticipada&#44; sin acceso a la escolaridad y con trabajos menos cualificados&#46; No obstante&#44;&#160;debemos insistir en que&#44; al contrario de lo esperado &#40;al menos por los autores&#41;&#44; ninguno de estos factores se asoci&#243; con el&#160;coste del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; para este comentario cabe una cr&#237;tica&#44; la poblaci&#243;n estudiada era muy homog&#233;nea en cuanto a par&#225;metros de deprivaci&#243;n sociocultural&#44; e incluso de comorbilidad&#46; La tabla 1 ilustra de forma elocuente que m&#225;s de las dos terceras partes de los pacientes no completaron el graduado escolar y su actividad laboral no era cualificada&#44; y todo asociado con una considerable comorbilidad inicial&#46; Esto puede justificar la falta de asociaci&#243;n entre estos par&#225;metros y el coste&#46; Es posible que se necesiten series muy amplias&#44; que alcancen una mayor diversidad poblacional para constatar el efecto de la deprivaci&#243;n sociocultural sobre los costes&#59; aunque ya en estudios realizados en EE&#46;UU&#46; observaron que la asociaci&#243;n en general entre factores socioculturales y costes fue d&#233;bil en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta limitaciones que no podemos omitir&#46; En primer t&#233;rmino&#44; los datos obtenidos de la entrevista al paciente no son necesariamente precisos ni verificables&#46; Asumiendo esta limitaci&#243;n&#44; las encuestas empleadas han sido validadas y empleadas con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; aunque con ligeras modificaciones para adaptarlas a la situaci&#243;n del paciente en HD&#46; La informaci&#243;n obtenida del coste del tratamiento ser&#225;n dif&#237;cilmente extrapolables a otras regiones y poblaciones en t&#233;rminos absolutos&#46; Los costes asignados a las diferentes secciones de gastos seguramente var&#237;an entre servicios de salud&#46; La poblaci&#243;n estudiada no es necesariamente representativa de la media nacional&#44; aunque en edad y distribuci&#243;n por sexos es similar&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos es significativamente superior&#44; y el entorno sociocultural probablemente tenga diferencias interregionales de consideraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n pormenorizada por componentes de coste puede servir de referente para futuros estudios o para realizar estimaciones de costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es el primer estudio de coste de HD por componentes de gasto&#44; basado en datos &#171;individuales&#187; de pacientes&#44; e introduciendo el sistema de clasificaci&#243;n de&#160;GRD como fuente del coste de las hospitalizaciones&#46; Si bien estos resultados no son directamente extrapolables a otras regiones&#44; la informaci&#243;n derivada es trascendente&#46; Sabemos que la HD es un procedimiento costoso&#44; habiendo constatado que el mayor gasto est&#225; en las sesiones HD y en la medicaci&#243;n&#160;&#40;similar en la mayor&#237;a de los pacientes&#41;&#44; quedando el gasto por hospitalizaci&#243;n en tercer lugar y a buena distancia&#46; De esta observaci&#243;n y ante una poblaci&#243;n con un perfil sociocultural y de comorbilidad bastante homog&#233;neo&#44; el impacto econ&#243;mico de estos factores tiene menos peso del que <span class="elsevierStyleItalic">a priori </span>podr&#237;amos suponer&#46; En otras palabras&#44; el ahorro en t&#233;rminos econ&#243;micos debemos buscarlo&#44; fundamentalmente&#44; en la prevenci&#243;n de la enfermedad renal terminal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al personal de enfermer&#237;a de los centros de HD que colabor&#243; desinteresadamente en la obtenci&#243;n y verificaci&#243;n de los datos recogidos en las encuestas efectuadas a enfermos y familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha sido patrocinado por la Fundaci&#243;n Canaria de Investigaci&#243;n y Salud &#40;FUNCIS&#41; P&#46;I&#46; 27&#47;08</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;1493&#95;es&#95;10264&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_1493_es_10264_f1.jpg" alt="Precio promedio de los medicamentos en euros por d&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Precio promedio de los medicamentos en euros por d&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;5044&#95;es&#95;10264&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_5044_es_10264_t1.jpg" alt="Par&#225;metros demogr&#225;ficos totales y por centros de di&#225;lisis&#58; Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41; y Hospital Tamaragua "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros demogr&#225;ficos totales y por centros de di&#225;lisis&#58; Hospital Universitario de Canarias &#40;HUC&#41; y Hospital Tamaragua </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10264&#95;108&#95;5045&#95;es&#95;10264&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10264_108_5045_es_10264_t2.jpg" alt="Costes del tratamiento en euros&#47;paciente&#47;a&#241;o"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Costes del tratamiento en euros&#47;paciente&#47;a&#241;o</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 152 26 178
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