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Aunque con porcentajes de afectaci&#243;n distintos&#44; 53&#44;8 y 93&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#44; ambos demostraron un predominio de las lesiones t&#250;bulo- intersticiales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span>&#46; Con la introducci&#243;n del tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; se ha conseguido un aumento de la supervivencia en los pacientes con VIH&#44; lo que ha determinado la aparici&#243;n de nuevas patolog&#237;as y complicaciones tanto relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH como con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18- 21</span>&#44; adem&#225;s de un cambio en las causas de muerte&#46; El objetivo del presente estudio es evaluar de forma temporal la afectaci&#243;n renal en el VIH de una serie necr&#243;psica&#44; incluyendo pacientes de las eras pre y post-TARGA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo de un total de 100 necropsias de pacientes con VIH fallecidos entre los a&#241;os 1984 y 2006 en un hospital terciario de Valencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fallecidos han sido agrupados de forma temporal seg&#250;n el a&#241;o de defunci&#243;n&#58; 61 &#40;grupo I&#41; fallecidos antes de 1997 &#40;era pre-TARGA&#41; y 39 fallecidos despu&#233;s de 1997&#46; En este &#250;ltimo per&#237;odo&#44; los pacientes fueron a su vez clasificados seg&#250;n hubieran recibido o no TARGA&#58; 24 sin TARGA &#40;grupo II&#41; y 15 con TARGA &#40;grupo III&#41;&#44; en funci&#243;n de la disponibilidad de dicho tratamiento en esos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes clasificados como grupo I&#44; es decir&#44; los fallecidos antes de 1997 &#40;era pre-TARGA&#41;&#44; corresponden a una serie necr&#243;psica publicada en nuestro grupo&#44; realizada con anterioridad en nuestro hospital<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por ello se ha empleado la misma metodolog&#237;a para el an&#225;lisis de los pacientes correspondientes a los grupos II y III &#40;era TARGA&#41;&#44; con el fin de poder establecer comparaciones y de alguna forma poder tener una visi&#243;n global de la evoluci&#243;n de la afectaci&#243;n renal en el paciente&#44; VIH con tanto de las eras pre como de la TARGA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; siguiendo la misma metodolog&#237;a que en el anterior trabajo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; se recogieron retrospectivamente de las historias de los pacientes los siguientes datos&#58; edad de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por VIH&#44; edad en el fallecimiento&#44; causas de &#233;ste&#44; v&#237;a de contagio&#44; terapia antirretroviral y funci&#243;n renal valorada por la creatinina al ingreso y en el momento de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; insuficiencia renal unos niveles de creatinina plasm&#225;tica superiores a 1&#44;3 o 1&#44;2 mg&#47;dl para varones y mujeres&#44; respectivamente&#44; y tratamiento TARGA a aquella terapia antirretroviral combinada con al menos tres o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; Se establecieron tres causas principales de fallecimiento&#58; infecciones&#44; neoplasias y otras&#44; donde se incluyen las hepatopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las muestras aut&#243;psicas renales&#44; se sigui&#243; la misma metodolog&#237;a descrita en el anterior art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Brevemente&#44; las muestras renales fueron fijadas en formol neutro al 4&#37; y parafina&#44; y posteriormente te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS&#44; tricr&#243;mico de Masson y plata-meteramina&#46; Se consideraron de forma separada las lesiones en las distintas estructuras renales&#58; glomerulares&#44; tubulares e intersticiales&#46; Posteriormente&#44; de acuerdo con los hallazgos a los distintos niveles y la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se emiti&#243; un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico renal&#46; Se consider&#243; nefritis s&#233;ptica a la inflamaci&#243;n supurada aguda del intersticio&#44; causada por una infecci&#243;n&#46; En esta situaci&#243;n&#44; existe una infiltraci&#243;n leucocitaria limitada al tejido intersticial&#46; Esto se corresponde con los estadios iniciales de las pielonefritis agudas&#44; en las que se encuentran focos dispersos de inflamaci&#243;n supurada intersticial&#44; bien en forma de abscesos focales independientes o como &#225;reas supuradas con forma de cu&#241;a y con tendencia a confluir&#46; La nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41; fue definida como la presencia de glomerulosclerosis focal y segmentaria colapsante&#44; asociada a la presencia de dilataciones tubulares microqu&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas son expresadas como media m&#225;s desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; La prevalencia de cada una de las lesiones anatomopatol&#243;gicas est&#225; expresada en n&#250;mero absoluto y en porcentaje&#46; Para la comparaci&#243;n de variables entre grupos&#44; se ha utilizado el ANOVA para variables cuantitativas y la prueba de chi-cuadrado para variables cualitativas&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12 para Windows &#40;SPSS Inc&#46; Headquarters&#44; 233 S&#46; Wacker Drive&#44; 11th floor Chicago&#44; Illinois&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas generales </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se pueden observar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra&#46; Nuestra poblaci&#243;n est&#225; compuesta por pacientes VIH en su totalidad de raza blanca&#44; en estadio C2-C3 en un 95&#37;&#59; existe un predominio de sexo masculino en los tres grupos &#40;78&#37;&#41;&#44; con una mediana de edad de 36&#44;5 a&#241;os&#46; En este aspecto&#44; cabe destacar que los pacientes en la segunda &#233;poca que hab&#237;an recibido TARGA &#40;grupo III&#41; ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada en el momento del fallecimiento &#40;media de 41&#44;9 frente a 36&#44;9 a&#241;os&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; y un mayor tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad &#40;media de 5 a&#241;os frente a 3&#44;1&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La v&#237;a de contagio m&#225;s frecuente es la ADVP &#40;adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral&#41; en los tres grupos &#40;59&#37;&#41;&#46; Y la causa m&#225;s frecuente de muerte fueron las infecciones en los pacientes en ausencia de TARGA &#40;grupos I y II&#41;&#44; mientras que en los que hab&#237;an recibido TARGA &#40;grupo III&#41; la causa m&#225;s frecuente fue el grupo de las hepatopat&#237;as y otras &#40;40&#37; frente a 11&#44;5&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se observ&#243; una mayor frecuencia de enfermedad neopl&#225;sica como causa de muerte &#40;26&#44;6 frente a 9&#44;8&#37;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; los valores medios de creatinina en el momento de la muerte fueron significativamente mayores en el grupo III &#40;2&#44;10 frente a 1&#44;40&#59; p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; si bien no hab&#237;a diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes con insuficiencia renal en cada uno de los tres grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Afectaci&#243;n renal </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las alteraciones morfol&#243;gicas encontradas en el estudio histopatol&#243;gico del ri&#241;&#243;n durante la necropsia&#46; En los tres grupos predominan las lesiones tubulares&#44; seguidas de las lesiones intersticiales y de las glomerulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de lesiones tubulares fue muy alto en los tres grupos &#40;96&#44;7&#44; 91&#44;6 y 93&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y la lesi&#243;n m&#225;s frecuente en todos los grupos fue la necrosis tubular aguda &#40;426&#44; 62&#44;5 y 60&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; seguida de los abscesos &#40;8&#44;2&#44; 12&#44;5 y 6&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal lesi&#243;n intersticial en los tres grupos fue el infiltrado mononuclear&#44; seguido de la nefritis s&#233;ptica y de la presencia de calcificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel glomerular&#44; el resultado fue muy heterog&#233;neo&#59; as&#237;&#44; destaca en el primer grupo la afectaci&#243;n mesangial &#40;entendida como la proliferaci&#243;n celular mesangial&#44; as&#237; como de la sustancia mesangial&#44; sin alteraciones en la pared capilar&#44; ni proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales&#44; ni dep&#243;sitos subendoteliales ni extramembranosos&#41; presente en pr&#225;cticamente un tercio de las muestras&#46; Sin embargo&#44; en los dem&#225;s grupos no hay un claro predominio de unas lesiones glomerulares sobre las otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se comparan los pacientes del grupo III con el resto&#44; no observamos diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de lesiones glomerulares y tubulares&#44; aunque s&#237; para las lesiones intersticiales&#46; Es significativamente mayor el porcentaje de lesiones a este nivel en los sujetos en tratamiento con TARGA &#40;93&#44;3 frente a 60&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;015&#41;&#44; con un mayor n&#250;mero de casos de infiltraci&#243;n mononuclear&#44; calcificaciones y otras lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;sticos de las lesiones renales </span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales diagn&#243;sticos finales se recogen en la tabla 3&#46; En el grupo I &#40;pre-TARGA&#41; predominan los de naturaleza infecciosa &#40;nefritis s&#233;ptica&#44; en la que se incluyen tambi&#233;n los abscesos&#44; la tuberculosis miliar y la infiltraci&#243;n f&#250;ngica&#41;&#44; y la necrosis tubular aguda es el segundo diagn&#243;stico en orden de frecuencia&#46; Sin embargo&#44; en los grupos II y III&#44; el principal diagn&#243;stico final fue la necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41;&#44; seguida de la nefritis s&#233;ptica&#46; Se diagnosticaron cuatro casos compatibles con nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41;&#44; dos en el grupo I y uno en cada uno de los grupos II y III&#46; Es importante se&#241;alar que ninguno de los cuatro pacientes era de raza negra y que s&#243;lo el caso del grupo III present&#243; adem&#225;s la evoluci&#243;n t&#237;pica inicial de deterioro de la funci&#243;n renal con proteinuria&#44; siendo diagnosticado de NAVIH por biopsia renal&#46; El paciente recibi&#243; tratamiento antirretroviral con zidovudina&#44; lamivudina y saquinavir&#44; corticoides e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; con lo que se consigui&#243; una mejor&#237;a y una estabilizaci&#243;n del paciente&#44; as&#237; como una supervivencia prolongada&#46; Finalmente&#44; requiri&#243; di&#225;lisis peritoneal y falleci&#243; m&#225;s de un a&#241;o despu&#233;s del inicio de la misma como consecuencia de una neumon&#237;a panlobar&#46; En el resto de pacientes&#44; el diagn&#243;stico fue hecho a ra&#237;z de los resultados de las muestras necr&#243;psicas renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que tomaban TARGA presentaban una mayor prevalencia de NTA&#44; si bien la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;21&#44;2 frente a 40&#37; en pacientes sin tratamiento &#91;grupos I y II&#93; y en tratamiento con TARGA &#91;grupo III&#93;&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;116&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio confirman la alta prevalencia de lesiones anatomopatol&#243;gicas renales en pacientes VIH&#44; independientemente del per&#237;odo de estudio considerado y del tratamiento recibido&#46; Asimismo&#44; ponen de manifiesto la heterogeneidad de las mismas&#44; con predominio de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales sobre las glomerulares&#46; Esta misma distribuci&#243;n de las lesiones ha sido ya descrita en otras series aut&#243;psicas publicadas con anterioridad&#44; correspondiendo en su mayor&#237;a a pacientes de la era pre-TARGA sin tratamiento antirretroviral<span class="elsevierStyleSup">6-17</span>&#46; La alta prevalencia de ADVP como v&#237;a de transmisi&#243;n del VIH&#44; la frecuente coinfecci&#243;n por virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; &#40;presente en un 73&#44;7&#37; del total de la muestra&#41; y lo avanzado de la infecci&#243;n VIH podr&#237;an explicar nuestra elevada prevalencia de afectaci&#243;n renal&#44; superior a las comunicadas en otras series<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13-15</span>&#46; Sin embargo&#44; este da&#241;o histopatol&#243;gico tiene poca expresi&#243;n anal&#237;tica&#44; ya que la creatinina al ingreso ten&#237;a una media de 1&#44;00 &#40;0&#44;3&#41;&#44; 0&#44;89 &#40;0&#44;25&#41; y 0&#44;97 &#40;0&#44;33&#41; en los tres grupos&#44; respectivamente&#46; Este hecho ya se describ&#237;a en la serie espa&#241;ola de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la que s&#243;lo el 10&#37; de los pacientes ten&#237;an correlaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Del mismo modo&#44; en el estudio de Wyatt et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en el que emplean el filtrado glomerular y la proteinuria para definir insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;m&#225;s espec&#237;ficos que la creatinina&#41;&#44; m&#225;s de la mitad de la patolog&#237;a renal observada hubiera pasado desapercibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de creatinina al tiempo del fallecimiento fueron claramente superiores a los valores mostrados al ingreso&#58; 1&#44;40 &#40;0&#44;1&#41;&#44; 1&#44;37 &#40;1&#44;20&#41;&#44; 2&#44;10&#44; &#40;2&#44;5&#41; para cada uno de los grupos&#44; respectivamente&#46; Este hecho se tradujo en que alrededor de un 40&#37; de los pacientes en cada grupo presentaron insuficiencia renal aguda durante el ingreso&#44; lo que hace pensar en la participaci&#243;n de otros factores distintos a las complicaciones directas de la infecci&#243;n por VIH&#44; como el estado hemodin&#225;mico y el uso de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; A este respecto&#44; cabe destacar que la creatinina en el momento de la muerte de los pacientes del grupo III &#40;TARGA&#41; fue significativamente superior a la del resto de grupos&#44; pese a que la incidencia de insuficiencia renal aguda fue similar en los tres grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil establecer comparaciones entre las distintas series por diferencias en la composici&#243;n &#233;tnica&#44; v&#237;as de transmisi&#243;n del VIH y clasificaci&#243;n de las lesiones anatomopatol&#243;gicas&#44; adem&#225;s del per&#237;odo de estudio&#46; Como en otras series aut&#243;psicas&#44; los principales diagn&#243;sticos anatomopatol&#243;gicos&#44; derivados de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales&#44; fueron la NTA y la nefritis s&#233;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel glomerular&#44; la afectaci&#243;n tambi&#233;n es muy heterog&#233;nea&#46; En nuestros pacientes correspondientes a la era pre- TARGA &#40;grupo I&#41;&#44; al igual que en la serie italiana publicada por Monga et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; predominan aquellas formas de glomerulonefritis mesangial proliferativa que pueden estar relacionadas con la gran cantidad de ant&#237;genos circulantes y la formaci&#243;n de inmunocomplejos que acontece en este tipo de pacientes&#46; Esto concuerda con el trabajo de Guti&#233;rrez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; donde se pone de manifiesto la incidencia creciente de las glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos&#44; frente a la nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41;&#46; Sin embargo&#44; en este trabajo&#44; dentro de las glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos&#44; destaca por su frecuencia la GMNP asociada a la infecci&#243;n VHC&#59; este hecho contrasta con los resultados de nuestra serie&#44; ya que&#44; pese a la gran prevalencia de coinfecci&#243;n por VHB y VHC hallada en nuestra muestra&#44; s&#243;lo hubo un caso de glomerulonefritis membranoproliferativa en los pacientes del grupo I y un caso de glomerulonefritis membranosa en el grupo II &#40;en un paciente con coinfecci&#243;n por ambos virus&#41;&#46; Esta escasa prevalencia de glomerulonefritis asociadas a las hepatopat&#237;as virales ya se describ&#237;a tambi&#233;n en la serie espa&#241;ola de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los 4 pacientes que presentaban glomerulosclerosis focal y segmentaria cumpl&#237;an criterios de NAVIH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto supone una incidencia mayor de los casos descritos en series anteriores&#44; m&#225;s a&#250;n cuando todos los pacientes eran de raza cauc&#225;sica &#40;no se encuentran casos en las series de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> en Espa&#241;a y Van der Rejden<span class="elsevierStyleSup">8 </span>&#160;en Holanda&#44; 0&#44;4&#37; en la de Hailemariam et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> en Suiza y 0&#44;8&#37; en el de Monga et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en Italia&#41;&#46; Sin embargo&#44; en los estudios realizados con poblaci&#243;n norteamericana donde existe un claro predominio de los afroamericanos&#44; se observa una incidencia de NAVIH de hasta el 12&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;10&#44;23&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; algunos estudios han mostrado beneficio con el uso del TARGA&#44; como es el caso de Atta et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; quienes observan que los pacientes con NAVIH tratados con TARGA presentaban una mejor evoluci&#243;n respecto a los que no lo recibieron&#46; Por el contrario&#44; tambi&#233;n hay descritos estudios en la literatura donde no se asocia menor progresi&#243;n a la insuficiencia renal con el uso del TARGA&#59; tal es el caso del estudio de Szczech et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Los IECA&#47;ARA II &#40;antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#41; han demostrado disminuir la proteinuria y la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal&#46; En el trabajo de Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; los pacientes con NAVIH que recibieron fosinopril mantuvieron una funci&#243;n renal estable&#44; mientras que aquellos pacientes que no lo recibieron acabaron en hemodi&#225;lisis&#46; En cuanto a los corticoides&#44; en el trabajo de Smith et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en el que se trat&#243; con corticoides a 20 pacientes con NAVIH&#44; se encontr&#243; que 17 de ellos mejoraron considerablemente&#44; aunque se produc&#237;an recidivas al suspender el tratamiento&#59; adem&#225;s&#44; en 6 pacientes se desarrollaron complicaciones infecciosas&#46; Todo esto hace que actualmente este tratamiento quede contraindicado o al menos en duda&#46; En nuestro caso&#44; de los 4 pacientes con NAVIH s&#243;lo uno present&#243; la evoluci&#243;n t&#237;pica con proteinuria y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; y fue con TARGA &#40;zidovudina&#44; lamivudina y saquinavir&#41;&#44; corticoides e IECA&#44; lo que produjo un enlentecimiento de la progresi&#243;n al estadio de enfermedad terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefrocalcinosis&#44; un hallazgo frecuente en pacientes con VIH y que se ha relacionado con el tratamiento con anfotericina B<span class="elsevierStyleSup">24</span> y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span><span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; fue muy poco frecuente en nuestra serie&#44; con porcentajes que oscilan entre el 1&#44;6 y el 6&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que las series aut&#243;psicas proporcionan una importante y &#250;nica informaci&#243;n sobre el espectro de afectaci&#243;n renal en pacientes con VIH&#44; ya que &#233;stos no han sido seleccionados por la presencia o no de enfermedad renal&#44; el inter&#233;s del presente estudio es que constituye una de las series anatomopatol&#243;gicas renales m&#225;s amplias publicadas hasta el momento&#44; incluyendo pacientes tanto con TARGA como sin &#233;l&#46; Entre las limitaciones del estudio se encuentran el no disponer de informaci&#243;n acerca de anomal&#237;as en el sedimento urinario en la mayor parte de los pacientes&#59; adem&#225;s&#44; la funci&#243;n renal se ha valorado seg&#250;n los niveles de creatinina&#44; siguiendo la misma metodolog&#237;a del estudio previo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cabe destacar que no fue posible realizar estudio de inmunofluorescencia y que el diagn&#243;stico s&#243;lo se realiz&#243; a partir de la visi&#243;n directa por microscop&#237;a &#243;ptica con las tinciones descritas previamente&#46; Este hecho ha impedido la mejor tipificaci&#243;n de las glomerulonefritis&#44; especialmente de las mesangiales&#44; halladas en nuestro estudio&#46; No obstante&#44; la ventaja de los estudios aut&#243;psicos es que se dispone de mayor cantidad de tejido que al realizar una biopsia guiada&#44; lo que permite el diagn&#243;stico de patolog&#237;as renales incipientes&#46; Hay que recordar que&#44; tal y como se ha se&#241;alado anteriormente en nuestra serie&#44; predomina la afectaci&#243;n t&#250;bulo-intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; se perfilan algunas posibles diferencias entre pacientes tratados con TARGAy no tratados&#44; especialmente en relaci&#243;n con una posible mayor afectaci&#243;n intersticial&#46; Del mismo modo&#44; el n&#250;mero de casos de necrosis tubular aguda podr&#237;a ser mayor en estos pacientes&#44; lo que estar&#237;a relacionado con el da&#241;o renal atribuido a otras causas&#44; en especial la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de los pacientes y aquellos f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos administrados los d&#237;as previos al fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante se&#241;alar que se observa un cambio significativo en las causas de muerte en pacientes con VIH&#44; con una disminuci&#243;n de las debidas a infecciones oportunistas y no oportunistas&#44; as&#237; como un aumento de casos debidos a hepatopat&#237;as y neoplasias&#59; adem&#225;s&#44; la edad media de fallecimiento es significativamente mayor en la etapa actual&#46; Estos resultados concuerdan con nuestro estudio previo sobre la evoluci&#243;n de las causas de muerte en pacientes con VIH y con otros publicados en distintas poblaciones<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros datos&#44; se puede afirmar que la poblaci&#243;n con VIH presenta una alta susceptibilidad al desarrollo de da&#241;o renal&#44; en especial t&#250;bulo-intersticial&#44; lo que se favorece tanto por factores generales como por factores espec&#237;ficos del virus&#46; En el presente estudio se perfilan algunas posibles diferencias entre pacientes tratados con TARGAy no tratados&#44; especialmente en relaci&#243;n con una posible mayor afectaci&#243;n intersticial en los tratados&#46; Este hecho podr&#237;a estar influido por ser los pacientes del grupo III mayores en edad&#44; con supervivencia m&#225;s prolongada y un mayor tiempo de evoluci&#243;n del VIH&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de casos de necrosis tubular aguda podr&#237;a ser mayor en estos pacientes&#44; en los que&#44; adem&#225;s del TARGA&#44; la edad de fallecimiento y el tiempo de evoluci&#243;n del VIH&#44; habr&#237;a que considerar otras causas&#44; en especial la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de los pacientes y aquellos f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos administrados los d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Las caracter&#237;sticas especiales de los pacientes que constituyen esta serie&#44; su situaci&#243;n cr&#237;tica en el momento del fallecimiento&#44; la depleci&#243;n de volumen y el uso de f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos podr&#237;an ser factores que favorecer&#237;an el da&#241;o tubular&#44; por lo que ser&#237;an necesarios estudios anatomopatol&#243;gicos en pacientes en tratamiento con TARGA en situaci&#243;n estable para valorar el impacto real de estos tratamientos en la aparici&#243;n de lesiones renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4286&#95;es&#95;10456tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4286_es_10456tabla1.gif" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4287&#95;es&#95;10456tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4287_es_10456tabla2.gif" alt="Descripci&#243;n de las lesiones renales observadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de las lesiones renales observadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4288&#95;es&#95;10456tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4288_es_10456tabla3.gif" alt="Diagn&#243;sticos de las lesiones renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diagn&#243;sticos de las lesiones renales</p>"
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Evolución temporal de la afectación renal en una serie necrópsica de pacientes VIH de las eras pre y TARGA
Temporal evolution of renal involvement in a necropsy study of HIV patients from the pre and HAART eras
M.C.. Nicolau Laparraa, F.. Martíneza, V.. Ginera, C.. Monteagudob, M.J.. Galindoc, F.. Alcácerc, V.. Olivera, J.. Guixc, J.. Redóna
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
c Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
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Aunque con porcentajes de afectaci&#243;n distintos&#44; 53&#44;8 y 93&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#44; ambos demostraron un predominio de las lesiones t&#250;bulo- intersticiales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span>&#46; Con la introducci&#243;n del tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; se ha conseguido un aumento de la supervivencia en los pacientes con VIH&#44; lo que ha determinado la aparici&#243;n de nuevas patolog&#237;as y complicaciones tanto relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH como con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18- 21</span>&#44; adem&#225;s de un cambio en las causas de muerte&#46; El objetivo del presente estudio es evaluar de forma temporal la afectaci&#243;n renal en el VIH de una serie necr&#243;psica&#44; incluyendo pacientes de las eras pre y post-TARGA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo de un total de 100 necropsias de pacientes con VIH fallecidos entre los a&#241;os 1984 y 2006 en un hospital terciario de Valencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fallecidos han sido agrupados de forma temporal seg&#250;n el a&#241;o de defunci&#243;n&#58; 61 &#40;grupo I&#41; fallecidos antes de 1997 &#40;era pre-TARGA&#41; y 39 fallecidos despu&#233;s de 1997&#46; En este &#250;ltimo per&#237;odo&#44; los pacientes fueron a su vez clasificados seg&#250;n hubieran recibido o no TARGA&#58; 24 sin TARGA &#40;grupo II&#41; y 15 con TARGA &#40;grupo III&#41;&#44; en funci&#243;n de la disponibilidad de dicho tratamiento en esos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes clasificados como grupo I&#44; es decir&#44; los fallecidos antes de 1997 &#40;era pre-TARGA&#41;&#44; corresponden a una serie necr&#243;psica publicada en nuestro grupo&#44; realizada con anterioridad en nuestro hospital<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por ello se ha empleado la misma metodolog&#237;a para el an&#225;lisis de los pacientes correspondientes a los grupos II y III &#40;era TARGA&#41;&#44; con el fin de poder establecer comparaciones y de alguna forma poder tener una visi&#243;n global de la evoluci&#243;n de la afectaci&#243;n renal en el paciente&#44; VIH con tanto de las eras pre como de la TARGA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; siguiendo la misma metodolog&#237;a que en el anterior trabajo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; se recogieron retrospectivamente de las historias de los pacientes los siguientes datos&#58; edad de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por VIH&#44; edad en el fallecimiento&#44; causas de &#233;ste&#44; v&#237;a de contagio&#44; terapia antirretroviral y funci&#243;n renal valorada por la creatinina al ingreso y en el momento de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; insuficiencia renal unos niveles de creatinina plasm&#225;tica superiores a 1&#44;3 o 1&#44;2 mg&#47;dl para varones y mujeres&#44; respectivamente&#44; y tratamiento TARGA a aquella terapia antirretroviral combinada con al menos tres o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; Se establecieron tres causas principales de fallecimiento&#58; infecciones&#44; neoplasias y otras&#44; donde se incluyen las hepatopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las muestras aut&#243;psicas renales&#44; se sigui&#243; la misma metodolog&#237;a descrita en el anterior art&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Brevemente&#44; las muestras renales fueron fijadas en formol neutro al 4&#37; y parafina&#44; y posteriormente te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS&#44; tricr&#243;mico de Masson y plata-meteramina&#46; Se consideraron de forma separada las lesiones en las distintas estructuras renales&#58; glomerulares&#44; tubulares e intersticiales&#46; Posteriormente&#44; de acuerdo con los hallazgos a los distintos niveles y la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se emiti&#243; un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico renal&#46; Se consider&#243; nefritis s&#233;ptica a la inflamaci&#243;n supurada aguda del intersticio&#44; causada por una infecci&#243;n&#46; En esta situaci&#243;n&#44; existe una infiltraci&#243;n leucocitaria limitada al tejido intersticial&#46; Esto se corresponde con los estadios iniciales de las pielonefritis agudas&#44; en las que se encuentran focos dispersos de inflamaci&#243;n supurada intersticial&#44; bien en forma de abscesos focales independientes o como &#225;reas supuradas con forma de cu&#241;a y con tendencia a confluir&#46; La nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41; fue definida como la presencia de glomerulosclerosis focal y segmentaria colapsante&#44; asociada a la presencia de dilataciones tubulares microqu&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas son expresadas como media m&#225;s desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; La prevalencia de cada una de las lesiones anatomopatol&#243;gicas est&#225; expresada en n&#250;mero absoluto y en porcentaje&#46; Para la comparaci&#243;n de variables entre grupos&#44; se ha utilizado el ANOVA para variables cuantitativas y la prueba de chi-cuadrado para variables cualitativas&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12 para Windows &#40;SPSS Inc&#46; Headquarters&#44; 233 S&#46; Wacker Drive&#44; 11th floor Chicago&#44; Illinois&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas generales </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se pueden observar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra&#46; Nuestra poblaci&#243;n est&#225; compuesta por pacientes VIH en su totalidad de raza blanca&#44; en estadio C2-C3 en un 95&#37;&#59; existe un predominio de sexo masculino en los tres grupos &#40;78&#37;&#41;&#44; con una mediana de edad de 36&#44;5 a&#241;os&#46; En este aspecto&#44; cabe destacar que los pacientes en la segunda &#233;poca que hab&#237;an recibido TARGA &#40;grupo III&#41; ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada en el momento del fallecimiento &#40;media de 41&#44;9 frente a 36&#44;9 a&#241;os&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; y un mayor tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad &#40;media de 5 a&#241;os frente a 3&#44;1&#59; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La v&#237;a de contagio m&#225;s frecuente es la ADVP &#40;adicci&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral&#41; en los tres grupos &#40;59&#37;&#41;&#46; Y la causa m&#225;s frecuente de muerte fueron las infecciones en los pacientes en ausencia de TARGA &#40;grupos I y II&#41;&#44; mientras que en los que hab&#237;an recibido TARGA &#40;grupo III&#41; la causa m&#225;s frecuente fue el grupo de las hepatopat&#237;as y otras &#40;40&#37; frente a 11&#44;5&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se observ&#243; una mayor frecuencia de enfermedad neopl&#225;sica como causa de muerte &#40;26&#44;6 frente a 9&#44;8&#37;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; los valores medios de creatinina en el momento de la muerte fueron significativamente mayores en el grupo III &#40;2&#44;10 frente a 1&#44;40&#59; p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; si bien no hab&#237;a diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes con insuficiencia renal en cada uno de los tres grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Afectaci&#243;n renal </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las alteraciones morfol&#243;gicas encontradas en el estudio histopatol&#243;gico del ri&#241;&#243;n durante la necropsia&#46; En los tres grupos predominan las lesiones tubulares&#44; seguidas de las lesiones intersticiales y de las glomerulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de lesiones tubulares fue muy alto en los tres grupos &#40;96&#44;7&#44; 91&#44;6 y 93&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y la lesi&#243;n m&#225;s frecuente en todos los grupos fue la necrosis tubular aguda &#40;426&#44; 62&#44;5 y 60&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; seguida de los abscesos &#40;8&#44;2&#44; 12&#44;5 y 6&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal lesi&#243;n intersticial en los tres grupos fue el infiltrado mononuclear&#44; seguido de la nefritis s&#233;ptica y de la presencia de calcificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel glomerular&#44; el resultado fue muy heterog&#233;neo&#59; as&#237;&#44; destaca en el primer grupo la afectaci&#243;n mesangial &#40;entendida como la proliferaci&#243;n celular mesangial&#44; as&#237; como de la sustancia mesangial&#44; sin alteraciones en la pared capilar&#44; ni proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales&#44; ni dep&#243;sitos subendoteliales ni extramembranosos&#41; presente en pr&#225;cticamente un tercio de las muestras&#46; Sin embargo&#44; en los dem&#225;s grupos no hay un claro predominio de unas lesiones glomerulares sobre las otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se comparan los pacientes del grupo III con el resto&#44; no observamos diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de lesiones glomerulares y tubulares&#44; aunque s&#237; para las lesiones intersticiales&#46; Es significativamente mayor el porcentaje de lesiones a este nivel en los sujetos en tratamiento con TARGA &#40;93&#44;3 frente a 60&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;015&#41;&#44; con un mayor n&#250;mero de casos de infiltraci&#243;n mononuclear&#44; calcificaciones y otras lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;sticos de las lesiones renales </span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales diagn&#243;sticos finales se recogen en la tabla 3&#46; En el grupo I &#40;pre-TARGA&#41; predominan los de naturaleza infecciosa &#40;nefritis s&#233;ptica&#44; en la que se incluyen tambi&#233;n los abscesos&#44; la tuberculosis miliar y la infiltraci&#243;n f&#250;ngica&#41;&#44; y la necrosis tubular aguda es el segundo diagn&#243;stico en orden de frecuencia&#46; Sin embargo&#44; en los grupos II y III&#44; el principal diagn&#243;stico final fue la necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41;&#44; seguida de la nefritis s&#233;ptica&#46; Se diagnosticaron cuatro casos compatibles con nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41;&#44; dos en el grupo I y uno en cada uno de los grupos II y III&#46; Es importante se&#241;alar que ninguno de los cuatro pacientes era de raza negra y que s&#243;lo el caso del grupo III present&#243; adem&#225;s la evoluci&#243;n t&#237;pica inicial de deterioro de la funci&#243;n renal con proteinuria&#44; siendo diagnosticado de NAVIH por biopsia renal&#46; El paciente recibi&#243; tratamiento antirretroviral con zidovudina&#44; lamivudina y saquinavir&#44; corticoides e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; con lo que se consigui&#243; una mejor&#237;a y una estabilizaci&#243;n del paciente&#44; as&#237; como una supervivencia prolongada&#46; Finalmente&#44; requiri&#243; di&#225;lisis peritoneal y falleci&#243; m&#225;s de un a&#241;o despu&#233;s del inicio de la misma como consecuencia de una neumon&#237;a panlobar&#46; En el resto de pacientes&#44; el diagn&#243;stico fue hecho a ra&#237;z de los resultados de las muestras necr&#243;psicas renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que tomaban TARGA presentaban una mayor prevalencia de NTA&#44; si bien la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;21&#44;2 frente a 40&#37; en pacientes sin tratamiento &#91;grupos I y II&#93; y en tratamiento con TARGA &#91;grupo III&#93;&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;116&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio confirman la alta prevalencia de lesiones anatomopatol&#243;gicas renales en pacientes VIH&#44; independientemente del per&#237;odo de estudio considerado y del tratamiento recibido&#46; Asimismo&#44; ponen de manifiesto la heterogeneidad de las mismas&#44; con predominio de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales sobre las glomerulares&#46; Esta misma distribuci&#243;n de las lesiones ha sido ya descrita en otras series aut&#243;psicas publicadas con anterioridad&#44; correspondiendo en su mayor&#237;a a pacientes de la era pre-TARGA sin tratamiento antirretroviral<span class="elsevierStyleSup">6-17</span>&#46; La alta prevalencia de ADVP como v&#237;a de transmisi&#243;n del VIH&#44; la frecuente coinfecci&#243;n por virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; &#40;presente en un 73&#44;7&#37; del total de la muestra&#41; y lo avanzado de la infecci&#243;n VIH podr&#237;an explicar nuestra elevada prevalencia de afectaci&#243;n renal&#44; superior a las comunicadas en otras series<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13-15</span>&#46; Sin embargo&#44; este da&#241;o histopatol&#243;gico tiene poca expresi&#243;n anal&#237;tica&#44; ya que la creatinina al ingreso ten&#237;a una media de 1&#44;00 &#40;0&#44;3&#41;&#44; 0&#44;89 &#40;0&#44;25&#41; y 0&#44;97 &#40;0&#44;33&#41; en los tres grupos&#44; respectivamente&#46; Este hecho ya se describ&#237;a en la serie espa&#241;ola de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la que s&#243;lo el 10&#37; de los pacientes ten&#237;an correlaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Del mismo modo&#44; en el estudio de Wyatt et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en el que emplean el filtrado glomerular y la proteinuria para definir insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;m&#225;s espec&#237;ficos que la creatinina&#41;&#44; m&#225;s de la mitad de la patolog&#237;a renal observada hubiera pasado desapercibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de creatinina al tiempo del fallecimiento fueron claramente superiores a los valores mostrados al ingreso&#58; 1&#44;40 &#40;0&#44;1&#41;&#44; 1&#44;37 &#40;1&#44;20&#41;&#44; 2&#44;10&#44; &#40;2&#44;5&#41; para cada uno de los grupos&#44; respectivamente&#46; Este hecho se tradujo en que alrededor de un 40&#37; de los pacientes en cada grupo presentaron insuficiencia renal aguda durante el ingreso&#44; lo que hace pensar en la participaci&#243;n de otros factores distintos a las complicaciones directas de la infecci&#243;n por VIH&#44; como el estado hemodin&#225;mico y el uso de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; A este respecto&#44; cabe destacar que la creatinina en el momento de la muerte de los pacientes del grupo III &#40;TARGA&#41; fue significativamente superior a la del resto de grupos&#44; pese a que la incidencia de insuficiencia renal aguda fue similar en los tres grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil establecer comparaciones entre las distintas series por diferencias en la composici&#243;n &#233;tnica&#44; v&#237;as de transmisi&#243;n del VIH y clasificaci&#243;n de las lesiones anatomopatol&#243;gicas&#44; adem&#225;s del per&#237;odo de estudio&#46; Como en otras series aut&#243;psicas&#44; los principales diagn&#243;sticos anatomopatol&#243;gicos&#44; derivados de las lesiones t&#250;bulo-intersticiales&#44; fueron la NTA y la nefritis s&#233;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel glomerular&#44; la afectaci&#243;n tambi&#233;n es muy heterog&#233;nea&#46; En nuestros pacientes correspondientes a la era pre- TARGA &#40;grupo I&#41;&#44; al igual que en la serie italiana publicada por Monga et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; predominan aquellas formas de glomerulonefritis mesangial proliferativa que pueden estar relacionadas con la gran cantidad de ant&#237;genos circulantes y la formaci&#243;n de inmunocomplejos que acontece en este tipo de pacientes&#46; Esto concuerda con el trabajo de Guti&#233;rrez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; donde se pone de manifiesto la incidencia creciente de las glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos&#44; frente a la nefropat&#237;a asociada al VIH &#40;NAVIH&#41;&#46; Sin embargo&#44; en este trabajo&#44; dentro de las glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos&#44; destaca por su frecuencia la GMNP asociada a la infecci&#243;n VHC&#59; este hecho contrasta con los resultados de nuestra serie&#44; ya que&#44; pese a la gran prevalencia de coinfecci&#243;n por VHB y VHC hallada en nuestra muestra&#44; s&#243;lo hubo un caso de glomerulonefritis membranoproliferativa en los pacientes del grupo I y un caso de glomerulonefritis membranosa en el grupo II &#40;en un paciente con coinfecci&#243;n por ambos virus&#41;&#46; Esta escasa prevalencia de glomerulonefritis asociadas a las hepatopat&#237;as virales ya se describ&#237;a tambi&#233;n en la serie espa&#241;ola de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los 4 pacientes que presentaban glomerulosclerosis focal y segmentaria cumpl&#237;an criterios de NAVIH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto supone una incidencia mayor de los casos descritos en series anteriores&#44; m&#225;s a&#250;n cuando todos los pacientes eran de raza cauc&#225;sica &#40;no se encuentran casos en las series de Mart&#237;nez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> en Espa&#241;a y Van der Rejden<span class="elsevierStyleSup">8 </span>&#160;en Holanda&#44; 0&#44;4&#37; en la de Hailemariam et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> en Suiza y 0&#44;8&#37; en el de Monga et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en Italia&#41;&#46; Sin embargo&#44; en los estudios realizados con poblaci&#243;n norteamericana donde existe un claro predominio de los afroamericanos&#44; se observa una incidencia de NAVIH de hasta el 12&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;10&#44;23&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; algunos estudios han mostrado beneficio con el uso del TARGA&#44; como es el caso de Atta et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; quienes observan que los pacientes con NAVIH tratados con TARGA presentaban una mejor evoluci&#243;n respecto a los que no lo recibieron&#46; Por el contrario&#44; tambi&#233;n hay descritos estudios en la literatura donde no se asocia menor progresi&#243;n a la insuficiencia renal con el uso del TARGA&#59; tal es el caso del estudio de Szczech et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Los IECA&#47;ARA II &#40;antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#41; han demostrado disminuir la proteinuria y la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal&#46; En el trabajo de Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; los pacientes con NAVIH que recibieron fosinopril mantuvieron una funci&#243;n renal estable&#44; mientras que aquellos pacientes que no lo recibieron acabaron en hemodi&#225;lisis&#46; En cuanto a los corticoides&#44; en el trabajo de Smith et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en el que se trat&#243; con corticoides a 20 pacientes con NAVIH&#44; se encontr&#243; que 17 de ellos mejoraron considerablemente&#44; aunque se produc&#237;an recidivas al suspender el tratamiento&#59; adem&#225;s&#44; en 6 pacientes se desarrollaron complicaciones infecciosas&#46; Todo esto hace que actualmente este tratamiento quede contraindicado o al menos en duda&#46; En nuestro caso&#44; de los 4 pacientes con NAVIH s&#243;lo uno present&#243; la evoluci&#243;n t&#237;pica con proteinuria y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; y fue con TARGA &#40;zidovudina&#44; lamivudina y saquinavir&#41;&#44; corticoides e IECA&#44; lo que produjo un enlentecimiento de la progresi&#243;n al estadio de enfermedad terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefrocalcinosis&#44; un hallazgo frecuente en pacientes con VIH y que se ha relacionado con el tratamiento con anfotericina B<span class="elsevierStyleSup">24</span> y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span><span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; fue muy poco frecuente en nuestra serie&#44; con porcentajes que oscilan entre el 1&#44;6 y el 6&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que las series aut&#243;psicas proporcionan una importante y &#250;nica informaci&#243;n sobre el espectro de afectaci&#243;n renal en pacientes con VIH&#44; ya que &#233;stos no han sido seleccionados por la presencia o no de enfermedad renal&#44; el inter&#233;s del presente estudio es que constituye una de las series anatomopatol&#243;gicas renales m&#225;s amplias publicadas hasta el momento&#44; incluyendo pacientes tanto con TARGA como sin &#233;l&#46; Entre las limitaciones del estudio se encuentran el no disponer de informaci&#243;n acerca de anomal&#237;as en el sedimento urinario en la mayor parte de los pacientes&#59; adem&#225;s&#44; la funci&#243;n renal se ha valorado seg&#250;n los niveles de creatinina&#44; siguiendo la misma metodolog&#237;a del estudio previo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cabe destacar que no fue posible realizar estudio de inmunofluorescencia y que el diagn&#243;stico s&#243;lo se realiz&#243; a partir de la visi&#243;n directa por microscop&#237;a &#243;ptica con las tinciones descritas previamente&#46; Este hecho ha impedido la mejor tipificaci&#243;n de las glomerulonefritis&#44; especialmente de las mesangiales&#44; halladas en nuestro estudio&#46; No obstante&#44; la ventaja de los estudios aut&#243;psicos es que se dispone de mayor cantidad de tejido que al realizar una biopsia guiada&#44; lo que permite el diagn&#243;stico de patolog&#237;as renales incipientes&#46; Hay que recordar que&#44; tal y como se ha se&#241;alado anteriormente en nuestra serie&#44; predomina la afectaci&#243;n t&#250;bulo-intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; se perfilan algunas posibles diferencias entre pacientes tratados con TARGAy no tratados&#44; especialmente en relaci&#243;n con una posible mayor afectaci&#243;n intersticial&#46; Del mismo modo&#44; el n&#250;mero de casos de necrosis tubular aguda podr&#237;a ser mayor en estos pacientes&#44; lo que estar&#237;a relacionado con el da&#241;o renal atribuido a otras causas&#44; en especial la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de los pacientes y aquellos f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos administrados los d&#237;as previos al fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante se&#241;alar que se observa un cambio significativo en las causas de muerte en pacientes con VIH&#44; con una disminuci&#243;n de las debidas a infecciones oportunistas y no oportunistas&#44; as&#237; como un aumento de casos debidos a hepatopat&#237;as y neoplasias&#59; adem&#225;s&#44; la edad media de fallecimiento es significativamente mayor en la etapa actual&#46; Estos resultados concuerdan con nuestro estudio previo sobre la evoluci&#243;n de las causas de muerte en pacientes con VIH y con otros publicados en distintas poblaciones<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros datos&#44; se puede afirmar que la poblaci&#243;n con VIH presenta una alta susceptibilidad al desarrollo de da&#241;o renal&#44; en especial t&#250;bulo-intersticial&#44; lo que se favorece tanto por factores generales como por factores espec&#237;ficos del virus&#46; En el presente estudio se perfilan algunas posibles diferencias entre pacientes tratados con TARGAy no tratados&#44; especialmente en relaci&#243;n con una posible mayor afectaci&#243;n intersticial en los tratados&#46; Este hecho podr&#237;a estar influido por ser los pacientes del grupo III mayores en edad&#44; con supervivencia m&#225;s prolongada y un mayor tiempo de evoluci&#243;n del VIH&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de casos de necrosis tubular aguda podr&#237;a ser mayor en estos pacientes&#44; en los que&#44; adem&#225;s del TARGA&#44; la edad de fallecimiento y el tiempo de evoluci&#243;n del VIH&#44; habr&#237;a que considerar otras causas&#44; en especial la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de los pacientes y aquellos f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos administrados los d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Las caracter&#237;sticas especiales de los pacientes que constituyen esta serie&#44; su situaci&#243;n cr&#237;tica en el momento del fallecimiento&#44; la depleci&#243;n de volumen y el uso de f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos podr&#237;an ser factores que favorecer&#237;an el da&#241;o tubular&#44; por lo que ser&#237;an necesarios estudios anatomopatol&#243;gicos en pacientes en tratamiento con TARGA en situaci&#243;n estable para valorar el impacto real de estos tratamientos en la aparici&#243;n de lesiones renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4286&#95;es&#95;10456tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4286_es_10456tabla1.gif" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4287&#95;es&#95;10456tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4287_es_10456tabla2.gif" alt="Descripci&#243;n de las lesiones renales observadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de las lesiones renales observadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10456&#95;18030&#95;4288&#95;es&#95;10456tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10456_18030_4288_es_10456tabla3.gif" alt="Diagn&#243;sticos de las lesiones renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diagn&#243;sticos de las lesiones renales</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 3 5 8
2024 Octubre 54 47 101
2024 Septiembre 57 29 86
2024 Agosto 64 65 129
2024 Julio 58 39 97
2024 Junio 52 55 107
2024 Mayo 56 41 97
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