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hipertrofia ventricular izquierda y mortalidad de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Diversas anormalidades del metabolismo &#243;seo-mineral frecuentes en estos pacientes&#44; como el elevado producto calcio-f&#243;sforo&#44; el hiperparatiroidismo y el d&#233;ficit de vitamina D han sido relacionadas con los eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Se ha demostrado en diferentes estudios que los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica tanto en di&#225;lisis como predi&#225;lisis presentan una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D&#46; Recientes trabajos han sugerido una relaci&#243;n inversa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la mortalidad global y de origen cardiovascular en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio tratamos de evaluar la relaci&#243;n entre los niveles de vitamina D&#44; la hipertensi&#243;n arterial evaluada mediante registro ambulatorio de 24 horas &#40;MAPA&#41;&#44; los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos de hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad cardiovascular en una cohorte de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadios 4 y 5 seguidos en la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional&#44; transversal de una cohorte de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadios 4 y 5 no en di&#225;lisis seguidos en la consulta de enfermedad rernal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; de nuestro hospital durante los a&#241;os 2008 y 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron estudiados 171 pacientes&#44; el 59&#44;6&#37; hombres&#44; con una media de edad de 64&#44;16 &#177; 13 a&#241;os &#40;21-91&#41;&#59; el 64&#44;3&#37; eran diab&#233;ticos&#59; la media del filtrado glomerular &#40;FG&#41; por MDRD4 era de 20&#44;5 &#177; 6&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;10-30&#41;&#44; un 76&#37; estaban en estadio 4 y un 24&#37; estaban en estadio 5&#44; con un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; medio de 30 &#177; 6 kg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;18-49&#41; &#40;un 47&#44;3&#37; con IMC &#62;30 kg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Un 26&#37; presentaban antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; un 13&#44;5&#37; de accidente cerebrovascular y un 24&#37; de isquemia de miembros inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les midieron los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">2 </span>&#43; D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>mediante inmunoan&#225;lisis por quimiluminiscencia &#40;LIASON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 25 OH Vitamin D TOTAL Assay&#46; DiaSorin Inc&#46;&#41; y de 1&#44;25 dihidroxi vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>por radioinmunoan&#225;lsis &#40;RIA INCSTAR Corporation&#41;&#46; Se consider&#243; deficiencia o niveles muy bajos&#160;de vitamina D cuando los niveles eran&#160;inferiores a 15 ng&#47;ml de 25&#40;OH&#41;D&#44; insuficiencia o niveles bajos&#160;cuando los pacientes presentaban niveles entre 15 y 30 ng&#47;ml&#44; y niveles adecuados o normales&#160;cuando eran mayores de 30 ng&#47;ml&#44; siguiendo los criterios publicados por las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis bioqu&#237;micos sistem&#225;ticos incluyeron hemograma&#44; funci&#243;n renal estimado por la f&#243;rmula MDRD4&#44; alb&#250;mina&#44; iones&#44; perfil lip&#237;dico&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; PTHi&#44; proteinuria en 24 horas&#44; PCR y homociste&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Registro de presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; un registro MAPA de 24 horas mediante un monitor Spacelabs modelo 90217-5 con registros cada 20 minutos en per&#237;odo diurno &#40;de 8 a 21 horas&#41; y cada hora en per&#237;odo nocturno &#40;de 22 a 7 horas&#41; registrando&#44; para cada per&#237;odo&#44; la&#160;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#160;media&#44; la&#160;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; media&#44; la&#160;presi&#243;n arterial media&#44; la presi&#243;n del pulso &#40;PP&#41;&#44; el porcentaje de mediciones por encima de la normalidad en cada per&#237;odo y el patr&#243;n de depresi&#243;n nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se les realizaron a todos los pacientes ecocardiograma modo M y Doppler para valorar el &#237;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n f&#243;rmula de Deveroux<span class="elsevierStyleSup">14 </span>&#40;consider&#225;ndose hipertrofia venticular izquierda por encima de 110 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres y 130 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en hombres&#41;&#59; tambien se valoraron el grosor relativo de pared posterior&#44; la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n seg&#250;n m&#233;todo de Teichhols<span class="elsevierStyleSup">15 </span>y la funci&#243;n diast&#243;lica midiendo la relaci&#243;n de la velocidad pico de llenado transmitral precoz y tard&#237;a &#40;E&#47;A&#41; considerando disfunci&#243;n diast&#243;lica si E&#47;A &#60;1 o E&#47;A &#62;1&#44;5 con TD &#60;130 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante SPSS 17&#46;0&#46; Los datos se exponen como porcentajes para variables categ&#243;ricas y media con desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables cuantitativas&#44; La comparaci&#243;n de las variables se realiz&#243; mediante las pruebas de la t de Student&#44; de la U de Mann-Whitney o de la Chi-cuadrado seg&#250;n correspondiera a la naturaleza de las variables&#46; La correlaci&#243;n entre variables cuantitativas en el an&#225;lisis univariante se realiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria utilizando como variable dependiente los niveles de vitamina D&#160;normales &#40;&#62;30 ng&#47;ml&#41; o bajos&#47;muy bajos &#40;&#60;30 ng&#47;ml&#41;&#44; e introduciendo las principales variables significativas en el an&#225;lisis univariante&#44; edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; antecedente de enfermedad cardiovascular&#44; IMC&#44; FG por MDRD-4&#44; PAS en MAPA y PP en MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de los niveles de 25&#40;OH&#41;D fue de 22&#44;1 &#177; 13 ng&#47;ml &#40;5-65&#41;&#44; la media de 1-25 dihidroxivitamina D fue de 26&#44;2 &#177; 12 pg&#47;ml &#40;5-91&#41;&#44; observando una tendencia a la correlaci&#243;n entre ambos valores no estad&#237;sticamente significativa &#40;r &#61; 0&#44;133&#59; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Treinta y nueve pacientes &#40;22&#44;8&#37;&#41; presentaban deficiencia o niveles muy bajos&#160;&#40;&#60;15 ng&#47;ml&#41;&#44; 100 pacientes &#40;58&#44;5&#37;&#41; insuficiencia o niveles bajos &#40;15-30 ng&#47;ml&#41; y 32 pacientes &#40;18&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an niveles&#160;normales &#40;&#62;30 ng&#47;ml&#41; de 25&#40;OH&#41;D&#46; Ninguno de los pacientes hab&#237;a recibido suplementos de vitamina D nativa &#40;ergocalciferol&#44; colecalciferol o calcifediol&#41;&#59; un 25&#37; de los pacientes estaba en tratamiento con metabolitos activos o an&#225;logos de la vitamina D &#40;17&#37; con calcitriol y&#160;8&#37; con paricalcitol&#41;&#59; no se observaron difrencias significativas en los niveles de 25&#40;OH&#41;D o 1-25 dihidroxivitamina D entre los pacientes que tomaban vitamina D activa y los que no la tomaban &#40;20&#44;7 &#177; 9 frente a&#160;22 &#177; 11&#59; p &#61; 0&#44;435 para 25&#91;OH&#93;D y 24&#44;2 &#177; 10 frente a&#160;27&#44;4 &#177; 12&#59; p &#61; 0&#44;133 para 1-25 dihidroxivitamina D&#41;&#46; El porcentaje de pacientes tratados con vitamina D activa en el grupo de pacientes con niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D era del 26&#37; y en el grupo de pacientes con niveles normales del 24&#37; &#40;no significativo&#44; p &#61; 0&#44;757&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se comparan las distintas variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas entre los pacientes con deficiencia o insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D frente a los pacientes con valores normales&#44; destacando que los pacientes con niveles inadecuados presentan mayor edad&#44; mayor porcentaje de mujeres&#44; mayor porcentaje de diab&#233;ticos&#44; m&#225;s antecedentes de enfermedad cardiovascular&#44; mayor obesidad&#44; y mejor FG&#46; En la tabla 2 se exponen las diferencias en las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas entre los pacientes con 1-25 dihidroxivitamina D mayor o menor de 25 pg&#47;ml&#59; se eligi&#243; arbitrariamente el punto de corte en 25 pg&#47;ml por dividir a nuestra poblaci&#243;n&#160;aproximadamente en el 50&#37; con&#160;niveles m&#225;s bajos frente al 50&#37; con&#160;niveles m&#225;s altos&#44; Como se observa en la&#160;tabla s&#243;lo hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el FG&#44; la alb&#250;mina&#44; la proteinuria y los niveles de lipoprote&#237;na A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los valores de presi&#243;n arterial obtenidos con el MAPA se observ&#243; una correlaci&#243;n inversa estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la media de la PAS en todos los per&#237;odos &#40;PAS de 24 horas r &#61; &#8212;0&#44;154&#59; p &#60;0&#44;05&#44; PAS diurna r &#61; &#8212;0&#44;150&#59; p &#60;0&#44;05&#44; PAS nocturna r &#61; &#8212;0&#44;155&#59; p &#60;0&#44;05&#41;&#44; es deci&#44;r a medida que la PAS aumenta&#44; disminuyen los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#59; en la figura 1 se observa la correlaci&#243;n entre 25&#40;OH&#41;D y la PAS de 24 horas&#46; No se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la media de la&#160;PAD en ninguno de los per&#237;odos con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n&#160;inversa estad&#237;sticamente significativa entre la&#160;PP en todos los per&#237;odos y los niveles de 25&#40;OH&#41;D de tal manera que a medida que aumenta la PP disminuyen los&#160;niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; como se observa en la figura 2 para el per&#237;odo de 24 horas &#40;PP 24 horas r &#61; &#8212;0&#44;235&#59; p &#60;0&#44;005&#44; PP diurna r &#61; &#8212;0&#44;231&#59; p &#60;0&#44;005&#44; PP nocturna r &#61; &#8212;0&#44;204&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#59; no se observ&#243; diferencia en los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los patrones de supresi&#243;n nocturna&#46; En cuanto a los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D&#44; no se observaron correlaciones significativas con ninguno de los par&#225;metros de&#160;presi&#243;n arterial medidos con el MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los resultados del ecocardiograma no se encontr&#243; ninguna relaci&#243;n entre sus niveles con el &#237;ndice de masa ventricular izquierda &#40;figura 3&#41;&#58; 150 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IC 95&#37;&#44; 133-166&#41; para los pacientes con niveles muy bajos&#44; 160 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IC 95&#37;&#44; 150-171&#41; para los pacientes con niveles bajos y 152 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;IC 95&#37;&#44; 135-169&#41; para los pacientes con niveles normales &#40;p &#61; 0&#44;474&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con criterios de hipertrofia ventricular izquierda entre los pacientes con niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D fue del 74&#44;5&#37; y entre los pacientes con niveles adecuados de vitamina D fue del 68&#44;8&#37; &#40;no significativo&#44; p &#61; 0&#44;482&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la figura 4 se observa c&#243;mo los pacientes con deficiencia o insuficiencia de 25 vitamina D muestran una mayor tendencia a la hipertrofia conc&#233;ntrica que los pacientes con niveles normales mientras que &#233;stos muestran una mayor porcentaje de geometr&#237;a normal o hipertrofia exc&#233;ntrica&#46; No se observaron diferencias signifivativas en la funci&#243;n sist&#243;lica o diast&#243;lica seg&#250;n los niveles de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante las variables que se relacionaron con los niveles adecuados o no de 25&#40;OH&#41;D fueron el sexo&#44; la PP en el MAPA&#44; el antecedente de enfermedad cardiovascular y el FG por MDRD-4 &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya han demostrado otros estudios en distintos estadios de enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; en nuestro estudio encontramos una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en los pacientes con insuficiencia renal avanzada&#59; este d&#233;ficit parece mayor que el encontrado en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y puede ser explicado por muchas razones&#46; Por un lado&#44; los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada pueden sufrir un d&#233;ficit de aporte nutricional por reducci&#243;n en el consumo de alimentos que son fuente natural de vitamina D y una disminuci&#243;n en la absorci&#243;n intestinal&#59; adem&#225;s&#44; suelen ser pacientes cuya situaci&#243;n de comorbilidad provoca un deterioro f&#237;sico que hace que salgan menos al exterior&#44; con lo cual disminuye su exposici&#243;n a los rayos solares&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la uremia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> puede producir un d&#233;ficit en la s&#237;ntesis cut&#225;nea end&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestro grupo de pacientes resulta adem&#225;s muy llamativa la alta prevalencia de niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D ya que se trata de pacientes procedentes de la zona sur de la isla de Gran Canaria&#44; que presenta una media de horas de sol en todas las estaciones&#160;del a&#241;o&#160;de las mayores de Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo de pacientes hemos encontrado una relaci&#243;n entre el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D con la edad avanzada y la presencia de diabetes&#44; hallazgos que ya han sido descritos previamente en pacientes con y sin insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> y que se pueden explicar en parte por la menor exposici&#243;n a los rayos solares debido a la mayor inactividad de los pacientes de edad avanzada&#44; a un menor consumo de nutrientes ricos en vitamina D en ambos grupos&#44; y a la enteropat&#237;a auton&#243;mica diab&#233;tica que podr&#237;a implicar un d&#233;ficit de absorci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n hemos encontrado una relaci&#243;n con el&#160;IMC y el per&#237;metro abdominal&#44; como se ha descrito en varios estudios que relacionan los niveles de vitamina D con la obesidad en poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Asimismo&#44;&#160;hemos hallado una mayor prevalencia de niveles&#160;bajos en el sexo femenino&#59; esto ya ha sido encontrado en otros estudios y es dif&#237;cil encontrar una explicaci&#243;n&#44; pero se ha implicado diferencias hormonales entre ambos sexos en la g&#233;nesis de esta diferencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados observamos que los pacientes con niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D tienen un mayor nivel de&#160;creatinina s&#233;rica y menor MDRD &#40;3&#44;7 mg&#47;dl frente a 3 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;05 y 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 21 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; p &#60;0&#44;05&#41;&#59; de hecho&#44; el porcentaje de pacientes con niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D es mayor en el grupo de pacientes con ERC en estadio 5 que en el grupo de pacientes con ERC en estadio 4 &#40;el 35 frente al 13&#37;&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#44; no observando lo mismo para los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D&#44; que son menores conforme disminuye el FG&#46; No encontramos explicaci&#243;n para este dato que parece estar en contradicci&#243;n con lo publicado en la bibliograf&#237;a que indica que los niveles de 25&#40;OH&#41;D disminuyen con el FG<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado ninguna relaci&#243;n entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D con otros par&#225;metros del metabolismo &#243;seo-mineral como los niveles de PTHi&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; producto calcio x f&#243;sforo o fosfatasa alcalina&#46; En algunos estudios&#44; sobre todo en pacientes en di&#225;lisis&#44; se ha encontrado una correlaci&#243;n negativa con los niveles de PTHi<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; No hemos encontrado ninguna relaci&#243;n con el tratamiento con vitamina D activa o an&#225;logos de la vitamina D&#44; sin embargo tenemos que decir que la mayor&#237;a de los pacientes estaban en tratamiento con dosis bajas &#40;1 &#181;g semanal de calcitriol&#160;o 3 &#181;g semanales de paricalcitol&#41; y llevaban poco tiempo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general el d&#233;ficit de vitamina D se ha&#160;relacionado con el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; En nuestro estudio relacionamos los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los par&#225;metros de la&#160;presi&#243;n arterial medida por MAPA&#46; Observando una d&#233;bil correlaci&#243;n inversa de dichos niveles con la media de la PAS en todos los per&#237;odos del d&#237;a y con la PP en todos los periodos del d&#237;a&#46; No observamos relaci&#243;n con la media de la PAD ni con el patr&#243;n de depresi&#243;n nocturna&#46; Estos datos son compatibles con los resultados de otros trabajos que relacionan el d&#233;ficit de vitamina D en la enfermedad renal cr&#243;nica con las calcificaciones vasculares y con un aumento en la rigidez de la pared arterial&#44; que se refleja sobre todo en el aumento de la PP<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Las calcificaciones vasculares&#160;y la disminuci&#243;n de la distensibilidad arterial con el consiguiente incremento en la PP han sido relacionadas con el incremento en la mortalidad cardiovascular de la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los estudios que relacionan el d&#233;ficit de vitamina D con la enfermedad cardiovascular tanto en poblaci&#243;n general como en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#59; en nuestro estudio observamos una asociaci&#243;n entre los niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D y los antecedentes de enfermedad cardiovascular &#40;un 51&#37; de los pacientes presentan alg&#250;n antecedente de enfermedad cardiovascular frente a un 25&#37; de los pacientes con niveles normales de 25&#91;OH&#93;D&#41;&#59; sin embargo&#44; al tratarse de un estudio transversal es dif&#237;cil inferir alg&#250;n tipo de causalidad en esta relaci&#243;n&#44; ya que los niveles bajos podr&#237;an ser consecuencia de una mayor comorbilidad en este grupo&#44; al asociarse tambi&#233;n con la edad avanzada&#44; con la presencia de diabetes y con la obesidad&#46; Se han barajado distintos mecanismos por los cuales el d&#233;ficit de vitamina D puede incrementar la morbimortalidad cardiovascular&#59; por un lado ya hemos comentado el papel que el d&#233;ficit de vitamina D puede desempe&#241;ar en&#160;la pared vascular disminuyendo la distensibilidad de la misma y favoreciendo la calcificaci&#243;n vascular&#59; por otra parte&#44; debido a los efectos inmunomoduladores y antiproliferativos de la vitamina D&#44; su d&#233;ficit podr&#237;a propiciar un estado proinflamatorio que ha sido reconocido ampliamente como causa de enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">36-38</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la vitamina D ha sido implicada en la inhibici&#243;n del sistema renina-angiotensina&#44; siendo &#233;ste uno de los mecanismos que se ha implicado como causante de hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n se ha implicado experimentalmente la ausencia de vitamina D con la hipertrofia de la c&#233;lula muscular mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; lo cual podr&#237;a favorecer la hipertrofia ventricular izquierda&#59; es bien conocido que la hipertrofia ventricular izquierda es uno de los principales factores predictores de mortalidad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n nuestros conocimientos&#44; ning&#250;n estudio ha podido relacionar el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D con la hipertrofia ventricular izquierda en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna asociaci&#243;n entre ambos&#59; sin embargo&#44; esta falta de asociaci&#243;n puede deberse al limitado n&#250;mero de pacientes del estudio y la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en el grupo estudiado &#40;un 73&#44;7&#37; de los pacientes la presentaban&#41;&#46; Por otro lado&#44;&#160;s&#237; parece haber una tendencia a una geometr&#237;a diferente de la hipertrofia ventricular izquierda&#44; ya que el grupo con niveles insuficientes o deficientes de 25&#40;OH&#41;D presenta una mayor proporci&#243;n de hipertrofia conc&#233;ntrica que los pacientes con niveles normales&#44; mientras que &#233;stos tienen una tendencia a mayor proporci&#243;n de pacientes con geometr&#237;a normal o hipertrofia exc&#233;ntrica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo no encontramos diferencias en el grado de proteinuria entre los pacientes con niveles normales o bajos de 25&#40;OH&#41;D&#59; sin embargo&#44; s&#237; encontramos una mayor proteinuria entre los pacientes con niveles bajos de 1-25 dihidroxivitamina D&#46; Se ha sugerido que los pacientes con proteinuria nefr&#243;tica deber&#237;an ser excluidos de los estudios que valoran los niveles de vitamina D por el aumento de las p&#233;rdidas urinarias de 25&#40;OH&#41;D y de la prote&#237;na que se une al receptor de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En nuestro estudio&#44; un 18&#37; de los pacientes presentaban proteinuria en rango nefr&#243;tico &#40;&#62;3 g&#47;24 h&#41;&#44; decidimos no excluirlos del estudio a pesar de que esto pueda suponer una limitaci&#243;n del mismo&#44; pero la exclusi&#243;n no var&#237;aba los resultados en lo que concierne a la 25&#40;OH&#41;D&#46; No existe ninguna correlaci&#243;n entre la proteinuria y los niveles de 25&#40;OH&#41;D y el porcentaje de pacientes con proteinuria nefr&#243;tica no difiere significativamente entre los pacientes con niveles bajos o muy bajos y los pacientes con niveles normales de 25&#40;OH&#41;D &#40;17 frente al 22&#37;&#41; y la media de niveles de 25 &#40;OH&#41;D de los pacientes con proteinuria nefr&#243;tica es similar a la del resto de pacientes &#40;21&#44;8 &#177; 9 frente a 22&#44;6 &#177; 6&#59; p &#61; 0&#44;518&#41;&#46; Quiz&#225; la diferencia radica en que en el estudio de Saha<span class="elsevierStyleSup">42 </span>se estudiaron 50 pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y funci&#243;n renal normal&#44; por lo que la poblaci&#243;n es diferente&#46; Sin embargo&#44; s&#237; coincidimos con los hallazgos de Koening<span class="elsevierStyleSup">43</span> en lo referente a la correlaci&#243;n inversa de la proteinuria con los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D &#40;r &#61; &#8212;0&#44;428&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con proteinuria nefr&#243;tica es mayor en los pacientes con niveles m&#225;s bajos de 1-25 dihidroxivitamina D &#40;25 frente al 13&#37;&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que este estudio posee numerosas limitaciones&#44; sobre todo el hecho de que se trate de un estudio observacional&#44; de corte transversal&#44; lo cual permite observar algunas asociaciones presentes pero no permite extraer conclusiones sobre su causalidad&#46; Por otro lado&#44; el hecho de que sea un n&#250;mero limitado de pacientes y con un perfil de alta prevalencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular e hipertrofia ventricular izquierda como corresponde a la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada en Canarias&#44; hace dif&#237;cil que se manifiesten algunas asociaciones m&#225;s fuertes que a lo mejor estar&#237;an presentes si se tratara de una poblaci&#243;n mayor y con un perfil m&#225;s favorable&#46; Por ello&#44; ser&#237;a necesario hacer estudios multic&#233;ntricos con un elevado n&#250;mero de casos y un dise&#241;o longitudinal para estudiar mejor la asociaci&#243;n entre los niveles bajos de 25 &#40;OH&#41;D y la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica y para la evaluaci&#243;n de posibles estrategias terap&#233;uticas para corregir el d&#233;ficit de vitamina D en estadios m&#225;s precoces de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; ya que en la actualidad no existe ninguna evidencia del beneficio que dicha correcci&#243;n proporciona a esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que existe una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en nuestra poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; que este d&#233;ficit es mayor en el sexo femenino y que se asocia con una mayor proporci&#243;n de antecedentes de enfermedad cardiovascular y con un perfil de riesgo cardiovascular mayor&#44; ya que se asocia con la edad avanzada&#44; la diabetes&#44; la obesidad y la hipertensi&#243;n arterial&#46; Sin embargo&#44; no hemos observado en este estudio ninguna relaci&#243;n significativa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la hipertrofia ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Queremos agradecer al Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Limi&#241;ana Ca&#241;al&#44; de la Unidad de Investigaci&#243;n del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria&#44; su inestimable ayuda en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1653&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1653_es_10288_es_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada entre la media de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n bivariada entre la media de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1654&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1654_es_10288_es_f2.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada entre la presi&#243;n de pulso calculada por MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaci&#243;n bivariada entre la presi&#243;n de pulso calculada por MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1655&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1655_es_10288_es_f3.jpg" alt="&#205;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; &#205;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1656&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1656_es_10288_es_f4.jpg" alt="Geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D mayores o menores de 30 ng&#47;ml"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D mayores o menores de 30 ng&#47;ml</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1657&#95;es&#95;10288&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1657_es_10288_t1.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores normales o bajos de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores normales o bajos de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;5143&#95;es&#95;10288&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_5143_es_10288_t2.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores de 1-25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; 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Niveles de 25 hidroxivitamina D y riesgo cardiovascular en una cohorte de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
25 hydroxyvitamin D levels and cardiovascular risk in a cohort of patients with advanced chronic kidney disease
C.. García-Cantóna, E.. Boscha, I.. Auyaneta, A.. Ramíreza, P.. Rossiquea, C.. Culebrasb, A.. Sánchezc, A.. Toledoa, M.. Lagoa, Noemi Esparzaa, Maria Dolores Checaa
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hipertrofia ventricular izquierda y mortalidad de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Diversas anormalidades del metabolismo &#243;seo-mineral frecuentes en estos pacientes&#44; como el elevado producto calcio-f&#243;sforo&#44; el hiperparatiroidismo y el d&#233;ficit de vitamina D han sido relacionadas con los eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Se ha demostrado en diferentes estudios que los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica tanto en di&#225;lisis como predi&#225;lisis presentan una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D&#46; Recientes trabajos han sugerido una relaci&#243;n inversa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la mortalidad global y de origen cardiovascular en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio tratamos de evaluar la relaci&#243;n entre los niveles de vitamina D&#44; la hipertensi&#243;n arterial evaluada mediante registro ambulatorio de 24 horas &#40;MAPA&#41;&#44; los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos de hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad cardiovascular en una cohorte de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadios 4 y 5 seguidos en la consulta de predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional&#44; transversal de una cohorte de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadios 4 y 5 no en di&#225;lisis seguidos en la consulta de enfermedad rernal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; de nuestro hospital durante los a&#241;os 2008 y 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron estudiados 171 pacientes&#44; el 59&#44;6&#37; hombres&#44; con una media de edad de 64&#44;16 &#177; 13 a&#241;os &#40;21-91&#41;&#59; el 64&#44;3&#37; eran diab&#233;ticos&#59; la media del filtrado glomerular &#40;FG&#41; por MDRD4 era de 20&#44;5 &#177; 6&#160;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;10-30&#41;&#44; un 76&#37; estaban en estadio 4 y un 24&#37; estaban en estadio 5&#44; con un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; medio de 30 &#177; 6 kg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;18-49&#41; &#40;un 47&#44;3&#37; con IMC &#62;30 kg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Un 26&#37; presentaban antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; un 13&#44;5&#37; de accidente cerebrovascular y un 24&#37; de isquemia de miembros inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les midieron los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">2 </span>&#43; D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>mediante inmunoan&#225;lisis por quimiluminiscencia &#40;LIASON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 25 OH Vitamin D TOTAL Assay&#46; DiaSorin Inc&#46;&#41; y de 1&#44;25 dihidroxi vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>por radioinmunoan&#225;lsis &#40;RIA INCSTAR Corporation&#41;&#46; Se consider&#243; deficiencia o niveles muy bajos&#160;de vitamina D cuando los niveles eran&#160;inferiores a 15 ng&#47;ml de 25&#40;OH&#41;D&#44; insuficiencia o niveles bajos&#160;cuando los pacientes presentaban niveles entre 15 y 30 ng&#47;ml&#44; y niveles adecuados o normales&#160;cuando eran mayores de 30 ng&#47;ml&#44; siguiendo los criterios publicados por las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis bioqu&#237;micos sistem&#225;ticos incluyeron hemograma&#44; funci&#243;n renal estimado por la f&#243;rmula MDRD4&#44; alb&#250;mina&#44; iones&#44; perfil lip&#237;dico&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; PTHi&#44; proteinuria en 24 horas&#44; PCR y homociste&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Registro de presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; un registro MAPA de 24 horas mediante un monitor Spacelabs modelo 90217-5 con registros cada 20 minutos en per&#237;odo diurno &#40;de 8 a 21 horas&#41; y cada hora en per&#237;odo nocturno &#40;de 22 a 7 horas&#41; registrando&#44; para cada per&#237;odo&#44; la&#160;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#160;media&#44; la&#160;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; media&#44; la&#160;presi&#243;n arterial media&#44; la presi&#243;n del pulso &#40;PP&#41;&#44; el porcentaje de mediciones por encima de la normalidad en cada per&#237;odo y el patr&#243;n de depresi&#243;n nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se les realizaron a todos los pacientes ecocardiograma modo M y Doppler para valorar el &#237;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n f&#243;rmula de Deveroux<span class="elsevierStyleSup">14 </span>&#40;consider&#225;ndose hipertrofia venticular izquierda por encima de 110 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en mujeres y 130 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en hombres&#41;&#59; tambien se valoraron el grosor relativo de pared posterior&#44; la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n seg&#250;n m&#233;todo de Teichhols<span class="elsevierStyleSup">15 </span>y la funci&#243;n diast&#243;lica midiendo la relaci&#243;n de la velocidad pico de llenado transmitral precoz y tard&#237;a &#40;E&#47;A&#41; considerando disfunci&#243;n diast&#243;lica si E&#47;A &#60;1 o E&#47;A &#62;1&#44;5 con TD &#60;130 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante SPSS 17&#46;0&#46; Los datos se exponen como porcentajes para variables categ&#243;ricas y media con desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables cuantitativas&#44; La comparaci&#243;n de las variables se realiz&#243; mediante las pruebas de la t de Student&#44; de la U de Mann-Whitney o de la Chi-cuadrado seg&#250;n correspondiera a la naturaleza de las variables&#46; La correlaci&#243;n entre variables cuantitativas en el an&#225;lisis univariante se realiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria utilizando como variable dependiente los niveles de vitamina D&#160;normales &#40;&#62;30 ng&#47;ml&#41; o bajos&#47;muy bajos &#40;&#60;30 ng&#47;ml&#41;&#44; e introduciendo las principales variables significativas en el an&#225;lisis univariante&#44; edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; antecedente de enfermedad cardiovascular&#44; IMC&#44; FG por MDRD-4&#44; PAS en MAPA y PP en MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de los niveles de 25&#40;OH&#41;D fue de 22&#44;1 &#177; 13 ng&#47;ml &#40;5-65&#41;&#44; la media de 1-25 dihidroxivitamina D fue de 26&#44;2 &#177; 12 pg&#47;ml &#40;5-91&#41;&#44; observando una tendencia a la correlaci&#243;n entre ambos valores no estad&#237;sticamente significativa &#40;r &#61; 0&#44;133&#59; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Treinta y nueve pacientes &#40;22&#44;8&#37;&#41; presentaban deficiencia o niveles muy bajos&#160;&#40;&#60;15 ng&#47;ml&#41;&#44; 100 pacientes &#40;58&#44;5&#37;&#41; insuficiencia o niveles bajos &#40;15-30 ng&#47;ml&#41; y 32 pacientes &#40;18&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an niveles&#160;normales &#40;&#62;30 ng&#47;ml&#41; de 25&#40;OH&#41;D&#46; Ninguno de los pacientes hab&#237;a recibido suplementos de vitamina D nativa &#40;ergocalciferol&#44; colecalciferol o calcifediol&#41;&#59; un 25&#37; de los pacientes estaba en tratamiento con metabolitos activos o an&#225;logos de la vitamina D &#40;17&#37; con calcitriol y&#160;8&#37; con paricalcitol&#41;&#59; no se observaron difrencias significativas en los niveles de 25&#40;OH&#41;D o 1-25 dihidroxivitamina D entre los pacientes que tomaban vitamina D activa y los que no la tomaban &#40;20&#44;7 &#177; 9 frente a&#160;22 &#177; 11&#59; p &#61; 0&#44;435 para 25&#91;OH&#93;D y 24&#44;2 &#177; 10 frente a&#160;27&#44;4 &#177; 12&#59; p &#61; 0&#44;133 para 1-25 dihidroxivitamina D&#41;&#46; El porcentaje de pacientes tratados con vitamina D activa en el grupo de pacientes con niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D era del 26&#37; y en el grupo de pacientes con niveles normales del 24&#37; &#40;no significativo&#44; p &#61; 0&#44;757&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se comparan las distintas variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas entre los pacientes con deficiencia o insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D frente a los pacientes con valores normales&#44; destacando que los pacientes con niveles inadecuados presentan mayor edad&#44; mayor porcentaje de mujeres&#44; mayor porcentaje de diab&#233;ticos&#44; m&#225;s antecedentes de enfermedad cardiovascular&#44; mayor obesidad&#44; y mejor FG&#46; En la tabla 2 se exponen las diferencias en las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas entre los pacientes con 1-25 dihidroxivitamina D mayor o menor de 25 pg&#47;ml&#59; se eligi&#243; arbitrariamente el punto de corte en 25 pg&#47;ml por dividir a nuestra poblaci&#243;n&#160;aproximadamente en el 50&#37; con&#160;niveles m&#225;s bajos frente al 50&#37; con&#160;niveles m&#225;s altos&#44; Como se observa en la&#160;tabla s&#243;lo hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el FG&#44; la alb&#250;mina&#44; la proteinuria y los niveles de lipoprote&#237;na A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los valores de presi&#243;n arterial obtenidos con el MAPA se observ&#243; una correlaci&#243;n inversa estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la media de la PAS en todos los per&#237;odos &#40;PAS de 24 horas r &#61; &#8212;0&#44;154&#59; p &#60;0&#44;05&#44; PAS diurna r &#61; &#8212;0&#44;150&#59; p &#60;0&#44;05&#44; PAS nocturna r &#61; &#8212;0&#44;155&#59; p &#60;0&#44;05&#41;&#44; es deci&#44;r a medida que la PAS aumenta&#44; disminuyen los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#59; en la figura 1 se observa la correlaci&#243;n entre 25&#40;OH&#41;D y la PAS de 24 horas&#46; No se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la media de la&#160;PAD en ninguno de los per&#237;odos con los niveles de 25&#40;OH&#41;D&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n&#160;inversa estad&#237;sticamente significativa entre la&#160;PP en todos los per&#237;odos y los niveles de 25&#40;OH&#41;D de tal manera que a medida que aumenta la PP disminuyen los&#160;niveles de 25&#40;OH&#41;D&#44; como se observa en la figura 2 para el per&#237;odo de 24 horas &#40;PP 24 horas r &#61; &#8212;0&#44;235&#59; p &#60;0&#44;005&#44; PP diurna r &#61; &#8212;0&#44;231&#59; p &#60;0&#44;005&#44; PP nocturna r &#61; &#8212;0&#44;204&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#59; no se observ&#243; diferencia en los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los patrones de supresi&#243;n nocturna&#46; En cuanto a los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D&#44; no se observaron correlaciones significativas con ninguno de los par&#225;metros de&#160;presi&#243;n arterial medidos con el MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los resultados del ecocardiograma no se encontr&#243; ninguna relaci&#243;n entre sus niveles con el &#237;ndice de masa ventricular izquierda &#40;figura 3&#41;&#58; 150 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IC 95&#37;&#44; 133-166&#41; para los pacientes con niveles muy bajos&#44; 160 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;IC 95&#37;&#44; 150-171&#41; para los pacientes con niveles bajos y 152 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;IC 95&#37;&#44; 135-169&#41; para los pacientes con niveles normales &#40;p &#61; 0&#44;474&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con criterios de hipertrofia ventricular izquierda entre los pacientes con niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D fue del 74&#44;5&#37; y entre los pacientes con niveles adecuados de vitamina D fue del 68&#44;8&#37; &#40;no significativo&#44; p &#61; 0&#44;482&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la figura 4 se observa c&#243;mo los pacientes con deficiencia o insuficiencia de 25 vitamina D muestran una mayor tendencia a la hipertrofia conc&#233;ntrica que los pacientes con niveles normales mientras que &#233;stos muestran una mayor porcentaje de geometr&#237;a normal o hipertrofia exc&#233;ntrica&#46; No se observaron diferencias signifivativas en la funci&#243;n sist&#243;lica o diast&#243;lica seg&#250;n los niveles de vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante las variables que se relacionaron con los niveles adecuados o no de 25&#40;OH&#41;D fueron el sexo&#44; la PP en el MAPA&#44; el antecedente de enfermedad cardiovascular y el FG por MDRD-4 &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya han demostrado otros estudios en distintos estadios de enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; en nuestro estudio encontramos una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en los pacientes con insuficiencia renal avanzada&#59; este d&#233;ficit parece mayor que el encontrado en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y puede ser explicado por muchas razones&#46; Por un lado&#44; los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada pueden sufrir un d&#233;ficit de aporte nutricional por reducci&#243;n en el consumo de alimentos que son fuente natural de vitamina D y una disminuci&#243;n en la absorci&#243;n intestinal&#59; adem&#225;s&#44; suelen ser pacientes cuya situaci&#243;n de comorbilidad provoca un deterioro f&#237;sico que hace que salgan menos al exterior&#44; con lo cual disminuye su exposici&#243;n a los rayos solares&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que la uremia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> puede producir un d&#233;ficit en la s&#237;ntesis cut&#225;nea end&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestro grupo de pacientes resulta adem&#225;s muy llamativa la alta prevalencia de niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D ya que se trata de pacientes procedentes de la zona sur de la isla de Gran Canaria&#44; que presenta una media de horas de sol en todas las estaciones&#160;del a&#241;o&#160;de las mayores de Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo de pacientes hemos encontrado una relaci&#243;n entre el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D con la edad avanzada y la presencia de diabetes&#44; hallazgos que ya han sido descritos previamente en pacientes con y sin insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> y que se pueden explicar en parte por la menor exposici&#243;n a los rayos solares debido a la mayor inactividad de los pacientes de edad avanzada&#44; a un menor consumo de nutrientes ricos en vitamina D en ambos grupos&#44; y a la enteropat&#237;a auton&#243;mica diab&#233;tica que podr&#237;a implicar un d&#233;ficit de absorci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n hemos encontrado una relaci&#243;n con el&#160;IMC y el per&#237;metro abdominal&#44; como se ha descrito en varios estudios que relacionan los niveles de vitamina D con la obesidad en poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; Asimismo&#44;&#160;hemos hallado una mayor prevalencia de niveles&#160;bajos en el sexo femenino&#59; esto ya ha sido encontrado en otros estudios y es dif&#237;cil encontrar una explicaci&#243;n&#44; pero se ha implicado diferencias hormonales entre ambos sexos en la g&#233;nesis de esta diferencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados observamos que los pacientes con niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D tienen un mayor nivel de&#160;creatinina s&#233;rica y menor MDRD &#40;3&#44;7 mg&#47;dl frente a 3 mg&#47;dl&#59; p &#60;0&#44;05 y 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 21 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; p &#60;0&#44;05&#41;&#59; de hecho&#44; el porcentaje de pacientes con niveles adecuados de 25&#40;OH&#41;D es mayor en el grupo de pacientes con ERC en estadio 5 que en el grupo de pacientes con ERC en estadio 4 &#40;el 35 frente al 13&#37;&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#44; no observando lo mismo para los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D&#44; que son menores conforme disminuye el FG&#46; No encontramos explicaci&#243;n para este dato que parece estar en contradicci&#243;n con lo publicado en la bibliograf&#237;a que indica que los niveles de 25&#40;OH&#41;D disminuyen con el FG<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado ninguna relaci&#243;n entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D con otros par&#225;metros del metabolismo &#243;seo-mineral como los niveles de PTHi&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; producto calcio x f&#243;sforo o fosfatasa alcalina&#46; En algunos estudios&#44; sobre todo en pacientes en di&#225;lisis&#44; se ha encontrado una correlaci&#243;n negativa con los niveles de PTHi<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; No hemos encontrado ninguna relaci&#243;n con el tratamiento con vitamina D activa o an&#225;logos de la vitamina D&#44; sin embargo tenemos que decir que la mayor&#237;a de los pacientes estaban en tratamiento con dosis bajas &#40;1 &#181;g semanal de calcitriol&#160;o 3 &#181;g semanales de paricalcitol&#41; y llevaban poco tiempo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general el d&#233;ficit de vitamina D se ha&#160;relacionado con el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; En nuestro estudio relacionamos los niveles de 25&#40;OH&#41;D con los par&#225;metros de la&#160;presi&#243;n arterial medida por MAPA&#46; Observando una d&#233;bil correlaci&#243;n inversa de dichos niveles con la media de la PAS en todos los per&#237;odos del d&#237;a y con la PP en todos los periodos del d&#237;a&#46; No observamos relaci&#243;n con la media de la PAD ni con el patr&#243;n de depresi&#243;n nocturna&#46; Estos datos son compatibles con los resultados de otros trabajos que relacionan el d&#233;ficit de vitamina D en la enfermedad renal cr&#243;nica con las calcificaciones vasculares y con un aumento en la rigidez de la pared arterial&#44; que se refleja sobre todo en el aumento de la PP<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Las calcificaciones vasculares&#160;y la disminuci&#243;n de la distensibilidad arterial con el consiguiente incremento en la PP han sido relacionadas con el incremento en la mortalidad cardiovascular de la insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los estudios que relacionan el d&#233;ficit de vitamina D con la enfermedad cardiovascular tanto en poblaci&#243;n general como en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#59; en nuestro estudio observamos una asociaci&#243;n entre los niveles bajos o muy bajos de 25&#40;OH&#41;D y los antecedentes de enfermedad cardiovascular &#40;un 51&#37; de los pacientes presentan alg&#250;n antecedente de enfermedad cardiovascular frente a un 25&#37; de los pacientes con niveles normales de 25&#91;OH&#93;D&#41;&#59; sin embargo&#44; al tratarse de un estudio transversal es dif&#237;cil inferir alg&#250;n tipo de causalidad en esta relaci&#243;n&#44; ya que los niveles bajos podr&#237;an ser consecuencia de una mayor comorbilidad en este grupo&#44; al asociarse tambi&#233;n con la edad avanzada&#44; con la presencia de diabetes y con la obesidad&#46; Se han barajado distintos mecanismos por los cuales el d&#233;ficit de vitamina D puede incrementar la morbimortalidad cardiovascular&#59; por un lado ya hemos comentado el papel que el d&#233;ficit de vitamina D puede desempe&#241;ar en&#160;la pared vascular disminuyendo la distensibilidad de la misma y favoreciendo la calcificaci&#243;n vascular&#59; por otra parte&#44; debido a los efectos inmunomoduladores y antiproliferativos de la vitamina D&#44; su d&#233;ficit podr&#237;a propiciar un estado proinflamatorio que ha sido reconocido ampliamente como causa de enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">36-38</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la vitamina D ha sido implicada en la inhibici&#243;n del sistema renina-angiotensina&#44; siendo &#233;ste uno de los mecanismos que se ha implicado como causante de hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n se ha implicado experimentalmente la ausencia de vitamina D con la hipertrofia de la c&#233;lula muscular mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; lo cual podr&#237;a favorecer la hipertrofia ventricular izquierda&#59; es bien conocido que la hipertrofia ventricular izquierda es uno de los principales factores predictores de mortalidad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n nuestros conocimientos&#44; ning&#250;n estudio ha podido relacionar el d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D con la hipertrofia ventricular izquierda en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna asociaci&#243;n entre ambos&#59; sin embargo&#44; esta falta de asociaci&#243;n puede deberse al limitado n&#250;mero de pacientes del estudio y la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en el grupo estudiado &#40;un 73&#44;7&#37; de los pacientes la presentaban&#41;&#46; Por otro lado&#44;&#160;s&#237; parece haber una tendencia a una geometr&#237;a diferente de la hipertrofia ventricular izquierda&#44; ya que el grupo con niveles insuficientes o deficientes de 25&#40;OH&#41;D presenta una mayor proporci&#243;n de hipertrofia conc&#233;ntrica que los pacientes con niveles normales&#44; mientras que &#233;stos tienen una tendencia a mayor proporci&#243;n de pacientes con geometr&#237;a normal o hipertrofia exc&#233;ntrica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo no encontramos diferencias en el grado de proteinuria entre los pacientes con niveles normales o bajos de 25&#40;OH&#41;D&#59; sin embargo&#44; s&#237; encontramos una mayor proteinuria entre los pacientes con niveles bajos de 1-25 dihidroxivitamina D&#46; Se ha sugerido que los pacientes con proteinuria nefr&#243;tica deber&#237;an ser excluidos de los estudios que valoran los niveles de vitamina D por el aumento de las p&#233;rdidas urinarias de 25&#40;OH&#41;D y de la prote&#237;na que se une al receptor de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En nuestro estudio&#44; un 18&#37; de los pacientes presentaban proteinuria en rango nefr&#243;tico &#40;&#62;3 g&#47;24 h&#41;&#44; decidimos no excluirlos del estudio a pesar de que esto pueda suponer una limitaci&#243;n del mismo&#44; pero la exclusi&#243;n no var&#237;aba los resultados en lo que concierne a la 25&#40;OH&#41;D&#46; No existe ninguna correlaci&#243;n entre la proteinuria y los niveles de 25&#40;OH&#41;D y el porcentaje de pacientes con proteinuria nefr&#243;tica no difiere significativamente entre los pacientes con niveles bajos o muy bajos y los pacientes con niveles normales de 25&#40;OH&#41;D &#40;17 frente al 22&#37;&#41; y la media de niveles de 25 &#40;OH&#41;D de los pacientes con proteinuria nefr&#243;tica es similar a la del resto de pacientes &#40;21&#44;8 &#177; 9 frente a 22&#44;6 &#177; 6&#59; p &#61; 0&#44;518&#41;&#46; Quiz&#225; la diferencia radica en que en el estudio de Saha<span class="elsevierStyleSup">42 </span>se estudiaron 50 pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y funci&#243;n renal normal&#44; por lo que la poblaci&#243;n es diferente&#46; Sin embargo&#44; s&#237; coincidimos con los hallazgos de Koening<span class="elsevierStyleSup">43</span> en lo referente a la correlaci&#243;n inversa de la proteinuria con los niveles de 1-25 dihidroxivitamina D &#40;r &#61; &#8212;0&#44;428&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con proteinuria nefr&#243;tica es mayor en los pacientes con niveles m&#225;s bajos de 1-25 dihidroxivitamina D &#40;25 frente al 13&#37;&#59; p &#60;0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que este estudio posee numerosas limitaciones&#44; sobre todo el hecho de que se trate de un estudio observacional&#44; de corte transversal&#44; lo cual permite observar algunas asociaciones presentes pero no permite extraer conclusiones sobre su causalidad&#46; Por otro lado&#44; el hecho de que sea un n&#250;mero limitado de pacientes y con un perfil de alta prevalencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular e hipertrofia ventricular izquierda como corresponde a la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada en Canarias&#44; hace dif&#237;cil que se manifiesten algunas asociaciones m&#225;s fuertes que a lo mejor estar&#237;an presentes si se tratara de una poblaci&#243;n mayor y con un perfil m&#225;s favorable&#46; Por ello&#44; ser&#237;a necesario hacer estudios multic&#233;ntricos con un elevado n&#250;mero de casos y un dise&#241;o longitudinal para estudiar mejor la asociaci&#243;n entre los niveles bajos de 25 &#40;OH&#41;D y la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal cr&#243;nica y para la evaluaci&#243;n de posibles estrategias terap&#233;uticas para corregir el d&#233;ficit de vitamina D en estadios m&#225;s precoces de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; ya que en la actualidad no existe ninguna evidencia del beneficio que dicha correcci&#243;n proporciona a esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que existe una alta prevalencia de deficiencia e insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D en nuestra poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; que este d&#233;ficit es mayor en el sexo femenino y que se asocia con una mayor proporci&#243;n de antecedentes de enfermedad cardiovascular y con un perfil de riesgo cardiovascular mayor&#44; ya que se asocia con la edad avanzada&#44; la diabetes&#44; la obesidad y la hipertensi&#243;n arterial&#46; Sin embargo&#44; no hemos observado en este estudio ninguna relaci&#243;n significativa entre los niveles de 25&#40;OH&#41;D y la hipertrofia ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Queremos agradecer al Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Limi&#241;ana Ca&#241;al&#44; de la Unidad de Investigaci&#243;n del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria&#44; su inestimable ayuda en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1653&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1653_es_10288_es_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada entre la media de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n bivariada entre la media de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1654&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1654_es_10288_es_f2.jpg" alt="Correlaci&#243;n bivariada entre la presi&#243;n de pulso calculada por MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaci&#243;n bivariada entre la presi&#243;n de pulso calculada por MAPA de 24 horas y los niveles de 25 hidroxivitamina D </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1655&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1655_es_10288_es_f3.jpg" alt="&#205;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; &#205;ndice de masa ventricular izquierda seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1656&#95;es&#95;10288&#95;es&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1656_es_10288_es_f4.jpg" alt="Geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D mayores o menores de 30 ng&#47;ml"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo seg&#250;n niveles de 25 hidroxivitamina D mayores o menores de 30 ng&#47;ml</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;1657&#95;es&#95;10288&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_1657_es_10288_t1.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores normales o bajos de 25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores normales o bajos de 25 hidroxivitamina D</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10288&#95;108&#95;5143&#95;es&#95;10288&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10288_108_5143_es_10288_t2.jpg" alt="Variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas seg&#250;n valores de 1-25 hidroxivitamina D"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables demogr&#225;ficas&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 219 5 224
2024 Octubre 4052 41 4093
2024 Septiembre 4302 30 4332
2024 Agosto 4035 63 4098
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