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siendo para los servicios de cirug&#237;a cada vez m&#225;s complicado mantener unos indicadores de calidad asistencial adecuados&#46;&#160;Es un problema de &#225;mbito nacional y algunos servicios de nefrolog&#237;a&#160;han decidido hacerse cargo del mismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la mayor&#237;a de los procedimientos quir&#250;rgicos para la creaci&#243;n y reparaci&#243;n de FAV para hemodi&#225;lisis se pueden realizar en r&#233;gimen ambulatorio&#44; incluyendo la reparaci&#243;n urgente de las trombosis&#46; Se disminuyen la estancia hospitalaria&#44; el uso de cat&#233;teres innecesarios y la lista de espera de intervenciones que son de car&#225;cter preferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital desde su apertura existe un programa de cirug&#237;a en r&#233;gimen ambulatorio integrado dentro de la actividad global del servicio de cirug&#237;a y apoyado por un equipo multidisciplinario dedicado al cuidado de los accesos vasculares para hemodi&#225;lisis formado por nefr&#243;logos&#44; cirujanos generales&#44; radi&#243;logos intervencionistas y profesionales de enfermer&#237;a&#46; El objetivo de este grupo fue protocolizar los procedimientos relacionados con los accesos vasculares para hemodi&#225;lisis &#40;tanto su creaci&#243;n como su mantenimiento&#41;&#44; as&#237; como monitorizar los resultados mediante la aplicaci&#243;n de indicadores de calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro hospital atiende el acceso vascular para hemodi&#225;lisis de un &#225;rea de salud en la Comunidad de Madrid con 550&#46;000 habitantes y de forma regular tambi&#233;n a las unidades de las provincias de &#193;vila y Segovia &#40;250&#46;000 habitantes&#41;&#46; Se han incluido&#44; adem&#225;s&#44; procedimientos realizados a otras &#225;reas de salud para las que trabajamos de forma temporal &#40;Legan&#233;s&#44; Alcal&#225; de Henares&#44; Badajoz y Guadalajara&#41;&#46; En nuestro hospital la historia cl&#237;nica est&#225; informatizada y existe un protocolo espec&#237;fico para las intervenciones relacionadas con las FAV que el cirujano responsable cumplimenta al finalizar la intervenci&#243;n&#46; La actividad fue realizada dentro del funcionamiento global del servicio de cirug&#237;a general sin unidad de cirug&#237;a mayor ambulatoria &#40;CMA&#41;&#46; Las intervenciones las realizaron 4 cirujanos del servicio interesados en el tema pero sin dedicaci&#243;n exclusiva al mismo &#40;su actividad es la de cualquier cirujano general&#41; y sin guardias espec&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes del estudio son remitidos para la realizaci&#243;n de su primera FAV a nuestro servicio desde la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; y desde unidades de di&#225;lisis en casos de pacientes que comenzaron hemodi&#225;lisis sin un acceso vascular desarrollado previo&#46; Todos los pacientes son mayores de 18 a&#241;os&#44; ya que en nuestro hospital no hay unidad de cirug&#237;a ni de nefrolog&#237;a infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n y selecci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en lista de espera en r&#233;gimen de cirug&#237;a sin ingreso pr&#225;cticamente a todos los pacientes salvo en las siguientes situaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ausencia de familiares&#47;acompa&#241;antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Anticoagulaci&#243;n &#40;se intenta realizar una reversi&#243;n ambulatoria pero no siempre es posible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Negativa del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; la trombosis de la FAV una complicaci&#243;n que debe solucionarse de forma urgente &#40;en las primeras 24-36 horas dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#41; para evitar la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres innecesarios&#46; Los procedimientos urgentes se realizaron dentro de la actividad y los quir&#243;fanos de la urgencia general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las intervenciones urgentes los ingresos indicados con mayor frecuencia fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento de infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Motivos sociales por la hora a la que se realiza la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Necesidad de coordinar el procedimiento con el servicio de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Mayor porcentaje de resultados sub&#243;ptimos que requirieron observaci&#243;n o realizaci&#243;n de pruebas de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica totalidad de las intervenciones &#40;sea cual sea el tipo de FAV y su localizaci&#243;n&#41; se indican bajo anestesia local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos mepivaca&#237;na al 1&#37; en los casos en los&#160;que se precisa poco volumen de anest&#233;sico &#40;f&#237;stulas aut&#243;logas&#41; y bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; si el campo quir&#250;rgico es m&#225;s extenso &#40;f&#237;stulas prot&#233;sicas o reparaciones complejas&#41;&#46; Indicamos otra t&#233;cnica anest&#233;sica &#40;locorregional o general&#41; en los siguientes casos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cirug&#237;a por infecciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Falta de colaboraci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Necesidad de disecci&#243;n amplia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos necesarios la pr&#243;tesis empleada fue el politetrafluoroetileno expandido &#40;PTFE&#41; &#40;PTFE standard wall strecht&#44; Goretex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; de 6 mm de calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las trombosis de FAV aut&#243;logas se trataron mediante reanastomosis proximales o reparaci&#243;n con puente prot&#233;sico&#46; Las trombosis de FAV prot&#233;sicas se trataron mediante trombectom&#237;a con cat&#233;ter de Fogarty y puente a vena proximal&#44; arteria proximal o sustituci&#243;n parcial de PTFE seg&#250;n la causa detectada&#46; Cuando no se detect&#243; en quir&#243;fano el origen de la trombosis &#40;trombectom&#237;a sin dificultad y buen funcionamiento de la FAV&#41; se realiz&#243; fistulograf&#237;a de control y tratamiento radiol&#243;gico mediante angioplastia de la estenosis&#44; si la hab&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de s&#237;ndrome de robo se trataron mediante <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> o ligadura de la FAV seg&#250;n la gravedad del cuadro y la posibilidad o no de rescate del acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones prot&#233;sicas se trataron mediante la retirada completa del injerto y reparaci&#243;n arterial con parche venoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la intervenci&#243;n se registraron todas las intervenciones de forma prospectiva en un formulario espec&#237;fico con los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; hospital de referencia&#44; n&#250;mero de historia&#44; fecha de la intervenci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Car&#225;cter de la intervenci&#243;n &#40;urgente o programada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Tipo de ingreso &#40;CMA u hopitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Diagn&#243;stico &#40;primer acceso&#44; disfunci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Tipo de FAV actual &#40;en las reparaciones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo postoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente pasa del quir&#243;fano al hospital de d&#237;a&#44; donde permanece una media de 2 horas en observaci&#243;n&#46; Se comprueba el buen funcionamiento del acceso por parte del personal de enfermer&#237;a&#46; Si las constantes son normales y no hay complicaciones el paciente es dado de alta&#46; Posteriormente acude a revisi&#243;n en consultas de enfermer&#237;a y nefrolog&#237;a para decidir el inicio de las punciones&#46; En caso de FAV aut&#243;loga se demora al menos 4 semanas&#59; las FAV prot&#233;sicas se puncionan como m&#237;nimo a las 2 semanas si el paciente lo necesita por ser portador de un cat&#233;ter con disfunci&#243;n&#44; aunque las gu&#237;as recomiendan demorar las punciones hasta 4 semanas &#40;no hemos encontrado complicaciones secundarias a la punci&#243;n a las 2 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se cumpliment&#243; de forma prospectiva un formulario&#160;para conocer el porcentaje de ingresos no previstos relacionados con complicaciones &#40;pacientes inicialmente programados para someterse a&#160;cirug&#237;a ambulatoria&#41;&#44; la estancia media postoperatoria y los d&#237;as de ingreso en los pacientes que lo requirieron para su an&#225;lisis como indicador &#40;tasa de ingresos y d&#237;as de ingreso&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron todos los protocolos quir&#250;rgicos y formularios de CMA realizados entre 1998 y 2009 para analizar los tipos de intervenci&#243;n realizados y su nivel de realizaci&#243;n ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de las disfunciones de las FAV es realizado por parte de los profesionales de enfermer&#237;a y de los nefr&#243;logos responsables de la unidad y&#44; en caso necesario&#44; se solicita una fistulograf&#237;a de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del acceso se consider&#243; una complicaci&#243;n que deb&#225;i tratarse&#160;de forma urgente en las primeras 24 horas para evitar la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde la apertura de nuestro hospital en 1998 hasta diciembre de 2009 se realizaron un total de 2&#46;410 intervenciones en 1&#46;229 pacientes &#40;1&#44;96 intervenciones por paciente&#41; para la realizaci&#243;n o la reparaci&#243;n de FAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta actividad supuso un 22&#37; &#40;13-36&#37;&#41; del total de la cirug&#237;a ambulatoria del servicio de cirug&#237;a durante estos 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Edad&#58; media 68 a&#241;os &#40;rango&#44; 17- 90&#41;&#44; con un 40&#37; mayores de 75 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sexo&#58; 61&#37; hombres y 39&#37; mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#205;ndice medio de comorbilidad de Charlson&#58; 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de cirug&#237;a m&#225;s frecuente &#40;59&#37;&#41; fue la realizaci&#243;n de un nuevo acceso vascular&#44; realiz&#225;ndose el 88&#44;5&#37; sin ingreso&#46; En el caso de reparaciones &#40;41&#37; del total de las intervenciones&#41; &#233;stas se realizaron ambulatoriamente en el&#160;73&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; anestesia local en un 98&#44;8&#37; de las intervenciones&#44; anestesia general en un 0&#44;8&#37; y anestesia locorregional en un 0&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones tuvieron un car&#225;cter electivo en el 74&#44;8&#37; de los casos&#46; El resto &#40;25&#44;2&#37;&#41; se realizaron de forma urgente en las primeras 24-36 horas del evento en el 80&#37; de las trombosis&#44; consigui&#233;ndose el rescate de la FAV en el 80&#37; de los casos&#46; Las intervenciones las realizan 3 cirujanos del servicio de cirug&#237;a general&#46; Con sus guardias &#40;cinco al mes por cirujano&#41; se cubre la asistencia el 50&#37; de los d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente se realizaron 1980 intervenciones sin ingreso &#40;82&#37;&#41;&#46; Cuando se trat&#243; de cirug&#237;a programada el tratamiento ambulatorio lleg&#243; al 89&#37;&#59; en la cirug&#237;a urgente la cirug&#237;a sin ingreso supuso el 60&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ingresos imprevistos fueron el 6&#37; &#40;las causas m&#225;s frecuentes fueron la disfunci&#243;n precoz del acceso y la hemorragia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media postoperatoria fue de 112 min&#46; No se produjo ninguna muerte postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de ingresos en relaci&#243;n con la cirug&#237;a de las FAV &#40;excluidos los ingresos en relaci&#243;n con cat&#233;teres&#41; ha sido en nuestro &#225;rea sanitaria de 0&#44;09 por paciente y a&#241;o&#59; la estancia media de ingreso hospitalario relacionada con la cirug&#237;a de las FAV arteriovenosas para hemodi&#225;lisis en nuestro hospital fue de 0&#44;2 d&#237;as por paciente y a&#241;o&#46; Estos ingresos son el 12&#37; de todos los ingresos de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de cirug&#237;a se enfrentan a un reto asistencial importante generado por el aumento del n&#250;mero de pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El mantenimiento de unos indicadores de calidad adecuados genera un elevado n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas anuales&#44; con lo que conlleva de aumento de las lista de espera y ocupaci&#243;n de camas hospitalarias&#46; En nuestra experiencia se trata de la segunda patolog&#237;a m&#225;s frecuente intervenida en r&#233;gimen de cirug&#237;a ambulatoria &#40;esto se debe en parte a la realizaci&#243;n de FAV a otros centros&#41;&#46; Se trata de una intervenci&#243;n de suma importancia para la evoluci&#243;n futura del paciente en hemodi&#225;lisis y un conocido factor que influye de forma importante en la supervivencia de los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la creaci&#243;n de una FAV como su reparaci&#243;n son intervenciones quir&#250;rgicas t&#233;cnicamente complejas que debe realizar un cirujano entrenado&#46; No obstante&#44; se realizan en un campo quir&#250;rgico limitado en extensi&#243;n y profundidad&#44; lo que permite la utilizaci&#243;n de anestesia local&#46; El resultado t&#233;cnico es evaluable de forma inmediata&#59; la hemorragia y el fracaso precoz del acceso pueden tratarse en el mismo episodio&#44; manteniendo en algunos casos la intervenci&#243;n ambulatoria&#46; La frecuencia de aparici&#243;n de otras complicaciones tard&#237;as &#40;la infecci&#243;n o el s&#237;ndrome de robo&#41; no se modifican por estar el paciente ingresado&#46; Por todas las razones expuestas&#44; salvo contadas excepciones&#44; la cirug&#237;a relacionada con las FAV&#160;puede realizarse sin problemas en r&#233;gimen ambulatorio<span class="elsevierStyleSup">9-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a ambulatoria se puede organizar en un hospital como actividad o como unidad independiente&#46; Por las caracter&#237;sticas de nuestro hospital&#44; en nuestro caso se organiza como una actividad m&#225;s dentro de la del servicio de cirug&#237;a general&#44; no existiendo unidad de cirug&#237;a ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 60&#37; de las intervenciones se realizaron para la creaci&#243;n del acceso y el 40&#37; para tratar disfunciones&#46; Cuando el paciente es intervenido para la realizaci&#243;n de un nuevo acceso vascular el porcentaje de tratamiento ambulatorio es&#160;cercano al 90&#37;&#44; incluyendo la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#46; En el extremo opuesto se encuentra el tratamiento de las infecciones del acceso vascular con repercusi&#243;n sist&#233;mica &#40;un 2&#37; de las intervenciones&#41; que en nuestra experiencia requieren procedimientos quir&#250;rgicos complejos para la retirada del acceso y reparaci&#243;n vascular&#46; En estos casos el 100&#37; de los pacientes se quedan ingresados y en general se utilizan anestesia general o locorregional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cirug&#237;a urgente el r&#233;gimen ambulatorio es m&#225;s complejo&#44; pero pudo realizarse en aproximadamente el 60&#37; de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los motivos de ingreso &#40;cirug&#237;a urgente&#44; problemas sociales&#44; sospecha de disfunci&#243;n precoz&#41; podr&#237;an evitarse&#44; pero esto requiere una mayor dotaci&#243;n de medios para la atenci&#243;n continuada en los servicios implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que unos de los pilares del alto porcentaje de pacientes atendidos ambulatoriamente es la utilizaci&#243;n de anestesia local en la inmensa mayor&#237;a de las intervenciones &#40;98&#44;8&#37;&#41;&#46; No hemos encontrado ninguna reacci&#243;n adversa relacionada con el empleo de mepivaca&#237;na al 1&#37; ni de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#46; Por tanto&#44; hemos evitado posibles ingresos relacionados con complicaciones de tipo anest&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los ingresos imprevistos &#40;6&#37;&#41; fueron en su inmensa mayor&#237;a secundarios a complicaciones quir&#250;rgicas &#40;en un 90&#37; hemorragia y disfunci&#243;n&#41;&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron en su mayor&#237;a hematomas autolimitados y en muy pocos casos se precis&#243; revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; quedando en cualquier caso los pacientes ingresados para observaci&#243;n&#46; El otro motivo de ingreso m&#225;s frecuente es la observaci&#243;n tras revisi&#243;n de un acceso con fracaso precoz o disfunci&#243;n &#40;en estos casos el cirujano decidi&#243; el ingreso con heparinizaci&#243;n emp&#237;rica durante unas horas&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos el ingreso se limit&#243; a 24 horas de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro grupo en cuanto a porcentajes de atenci&#243;n ambulatoria son equiparables a los referidos en otras publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">17-26</span> de grupos de referencia&#59;&#44; no obstante&#44; se debe resaltar que la actividad fue realizada dentro del funcionamiento global del servicio de cirug&#237;a general sin unidad de CMA espec&#237;fica por varios cirujanos interesados en el tema pero sin dedicaci&#243;n exclusiva al mismo &#40;su actividad es la de cualquier cirujano general&#41; y sin guardias espec&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar&#44; creemos que este protocolo de trabajo tiene una clara repercusi&#243;n en la disminuci&#243;n de ingresos hospitalarios relacionados con complicaciones del acceso vascular que en nuestra experiencia es inferior a lo referido en&#160;otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">27-29</span> tanto en tasa de ingresos como en d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#160; y en causa de ingreso frente a otras patolog&#237;as&#46; Estos resultados son mejorables&#44; sobre todo en los casos de cirug&#237;a urgente para intentar el rescate de la mayor&#237;a de las FAV&#44; pero para ello es necesaria la figura de un coordinador y guardias espec&#237;ficas de los componentes del grupo de trabajo &#40;cirug&#237;a&#44; nefrolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a intervencionista&#44; enfermer&#237;a de di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10420&#95;108&#95;1490&#95;es&#95;10420&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10420_108_1490_es_10420_es_t1.jpg" alt="Tipo de intervenciones quir&#250;rgicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Tipo de intervenciones quir&#250;rgicas</p>"
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Cirugía sin ingreso de pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis. Actividad integrada en un servicio de cirugía general
Ambulatory surgery of patients with arteriovenous fistulas for haemodialysis. Integrated activity in a department of general surgery
P.. Jiménez-Almonacida, M.. Lasalaa, J.A.. Ruedaa, E.. Grussb, P.. Hernándeza, M.. Pardoa, A.. Tatob, M.. Ramosa, M.. Jiméneza, L.. Vegaa, J.M.. Fernández-Cebriána, J.M.. Portolésb, A.. Quintánsa
a Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Fundación Hospital Universitario Alcorcón, Alcorcón, Madrid,
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siendo para los servicios de cirug&#237;a cada vez m&#225;s complicado mantener unos indicadores de calidad asistencial adecuados&#46;&#160;Es un problema de &#225;mbito nacional y algunos servicios de nefrolog&#237;a&#160;han decidido hacerse cargo del mismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la mayor&#237;a de los procedimientos quir&#250;rgicos para la creaci&#243;n y reparaci&#243;n de FAV para hemodi&#225;lisis se pueden realizar en r&#233;gimen ambulatorio&#44; incluyendo la reparaci&#243;n urgente de las trombosis&#46; Se disminuyen la estancia hospitalaria&#44; el uso de cat&#233;teres innecesarios y la lista de espera de intervenciones que son de car&#225;cter preferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital desde su apertura existe un programa de cirug&#237;a en r&#233;gimen ambulatorio integrado dentro de la actividad global del servicio de cirug&#237;a y apoyado por un equipo multidisciplinario dedicado al cuidado de los accesos vasculares para hemodi&#225;lisis formado por nefr&#243;logos&#44; cirujanos generales&#44; radi&#243;logos intervencionistas y profesionales de enfermer&#237;a&#46; El objetivo de este grupo fue protocolizar los procedimientos relacionados con los accesos vasculares para hemodi&#225;lisis &#40;tanto su creaci&#243;n como su mantenimiento&#41;&#44; as&#237; como monitorizar los resultados mediante la aplicaci&#243;n de indicadores de calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro hospital atiende el acceso vascular para hemodi&#225;lisis de un &#225;rea de salud en la Comunidad de Madrid con 550&#46;000 habitantes y de forma regular tambi&#233;n a las unidades de las provincias de &#193;vila y Segovia &#40;250&#46;000 habitantes&#41;&#46; Se han incluido&#44; adem&#225;s&#44; procedimientos realizados a otras &#225;reas de salud para las que trabajamos de forma temporal &#40;Legan&#233;s&#44; Alcal&#225; de Henares&#44; Badajoz y Guadalajara&#41;&#46; En nuestro hospital la historia cl&#237;nica est&#225; informatizada y existe un protocolo espec&#237;fico para las intervenciones relacionadas con las FAV que el cirujano responsable cumplimenta al finalizar la intervenci&#243;n&#46; La actividad fue realizada dentro del funcionamiento global del servicio de cirug&#237;a general sin unidad de cirug&#237;a mayor ambulatoria &#40;CMA&#41;&#46; Las intervenciones las realizaron 4 cirujanos del servicio interesados en el tema pero sin dedicaci&#243;n exclusiva al mismo &#40;su actividad es la de cualquier cirujano general&#41; y sin guardias espec&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes del estudio son remitidos para la realizaci&#243;n de su primera FAV a nuestro servicio desde la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; y desde unidades de di&#225;lisis en casos de pacientes que comenzaron hemodi&#225;lisis sin un acceso vascular desarrollado previo&#46; Todos los pacientes son mayores de 18 a&#241;os&#44; ya que en nuestro hospital no hay unidad de cirug&#237;a ni de nefrolog&#237;a infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n y selecci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en lista de espera en r&#233;gimen de cirug&#237;a sin ingreso pr&#225;cticamente a todos los pacientes salvo en las siguientes situaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ausencia de familiares&#47;acompa&#241;antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Anticoagulaci&#243;n &#40;se intenta realizar una reversi&#243;n ambulatoria pero no siempre es posible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Negativa del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; la trombosis de la FAV una complicaci&#243;n que debe solucionarse de forma urgente &#40;en las primeras 24-36 horas dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#41; para evitar la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres innecesarios&#46; Los procedimientos urgentes se realizaron dentro de la actividad y los quir&#243;fanos de la urgencia general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las intervenciones urgentes los ingresos indicados con mayor frecuencia fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tratamiento de infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Motivos sociales por la hora a la que se realiza la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Necesidad de coordinar el procedimiento con el servicio de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Mayor porcentaje de resultados sub&#243;ptimos que requirieron observaci&#243;n o realizaci&#243;n de pruebas de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica totalidad de las intervenciones &#40;sea cual sea el tipo de FAV y su localizaci&#243;n&#41; se indican bajo anestesia local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos mepivaca&#237;na al 1&#37; en los casos en los&#160;que se precisa poco volumen de anest&#233;sico &#40;f&#237;stulas aut&#243;logas&#41; y bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; si el campo quir&#250;rgico es m&#225;s extenso &#40;f&#237;stulas prot&#233;sicas o reparaciones complejas&#41;&#46; Indicamos otra t&#233;cnica anest&#233;sica &#40;locorregional o general&#41; en los siguientes casos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cirug&#237;a por infecciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Falta de colaboraci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Necesidad de disecci&#243;n amplia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos necesarios la pr&#243;tesis empleada fue el politetrafluoroetileno expandido &#40;PTFE&#41; &#40;PTFE standard wall strecht&#44; Goretex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; de 6 mm de calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las trombosis de FAV aut&#243;logas se trataron mediante reanastomosis proximales o reparaci&#243;n con puente prot&#233;sico&#46; Las trombosis de FAV prot&#233;sicas se trataron mediante trombectom&#237;a con cat&#233;ter de Fogarty y puente a vena proximal&#44; arteria proximal o sustituci&#243;n parcial de PTFE seg&#250;n la causa detectada&#46; Cuando no se detect&#243; en quir&#243;fano el origen de la trombosis &#40;trombectom&#237;a sin dificultad y buen funcionamiento de la FAV&#41; se realiz&#243; fistulograf&#237;a de control y tratamiento radiol&#243;gico mediante angioplastia de la estenosis&#44; si la hab&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de s&#237;ndrome de robo se trataron mediante <span class="elsevierStyleItalic">banding</span> o ligadura de la FAV seg&#250;n la gravedad del cuadro y la posibilidad o no de rescate del acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones prot&#233;sicas se trataron mediante la retirada completa del injerto y reparaci&#243;n arterial con parche venoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la intervenci&#243;n se registraron todas las intervenciones de forma prospectiva en un formulario espec&#237;fico con los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; hospital de referencia&#44; n&#250;mero de historia&#44; fecha de la intervenci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Car&#225;cter de la intervenci&#243;n &#40;urgente o programada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Tipo de ingreso &#40;CMA u hopitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Diagn&#243;stico &#40;primer acceso&#44; disfunci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Tipo de FAV actual &#40;en las reparaciones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo postoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente pasa del quir&#243;fano al hospital de d&#237;a&#44; donde permanece una media de 2 horas en observaci&#243;n&#46; Se comprueba el buen funcionamiento del acceso por parte del personal de enfermer&#237;a&#46; Si las constantes son normales y no hay complicaciones el paciente es dado de alta&#46; Posteriormente acude a revisi&#243;n en consultas de enfermer&#237;a y nefrolog&#237;a para decidir el inicio de las punciones&#46; En caso de FAV aut&#243;loga se demora al menos 4 semanas&#59; las FAV prot&#233;sicas se puncionan como m&#237;nimo a las 2 semanas si el paciente lo necesita por ser portador de un cat&#233;ter con disfunci&#243;n&#44; aunque las gu&#237;as recomiendan demorar las punciones hasta 4 semanas &#40;no hemos encontrado complicaciones secundarias a la punci&#243;n a las 2 semanas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se cumpliment&#243; de forma prospectiva un formulario&#160;para conocer el porcentaje de ingresos no previstos relacionados con complicaciones &#40;pacientes inicialmente programados para someterse a&#160;cirug&#237;a ambulatoria&#41;&#44; la estancia media postoperatoria y los d&#237;as de ingreso en los pacientes que lo requirieron para su an&#225;lisis como indicador &#40;tasa de ingresos y d&#237;as de ingreso&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron todos los protocolos quir&#250;rgicos y formularios de CMA realizados entre 1998 y 2009 para analizar los tipos de intervenci&#243;n realizados y su nivel de realizaci&#243;n ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de las disfunciones de las FAV es realizado por parte de los profesionales de enfermer&#237;a y de los nefr&#243;logos responsables de la unidad y&#44; en caso necesario&#44; se solicita una fistulograf&#237;a de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del acceso se consider&#243; una complicaci&#243;n que deb&#225;i tratarse&#160;de forma urgente en las primeras 24 horas para evitar la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde la apertura de nuestro hospital en 1998 hasta diciembre de 2009 se realizaron un total de 2&#46;410 intervenciones en 1&#46;229 pacientes &#40;1&#44;96 intervenciones por paciente&#41; para la realizaci&#243;n o la reparaci&#243;n de FAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta actividad supuso un 22&#37; &#40;13-36&#37;&#41; del total de la cirug&#237;a ambulatoria del servicio de cirug&#237;a durante estos 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Edad&#58; media 68 a&#241;os &#40;rango&#44; 17- 90&#41;&#44; con un 40&#37; mayores de 75 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sexo&#58; 61&#37; hombres y 39&#37; mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#205;ndice medio de comorbilidad de Charlson&#58; 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de cirug&#237;a m&#225;s frecuente &#40;59&#37;&#41; fue la realizaci&#243;n de un nuevo acceso vascular&#44; realiz&#225;ndose el 88&#44;5&#37; sin ingreso&#46; En el caso de reparaciones &#40;41&#37; del total de las intervenciones&#41; &#233;stas se realizaron ambulatoriamente en el&#160;73&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; anestesia local en un 98&#44;8&#37; de las intervenciones&#44; anestesia general en un 0&#44;8&#37; y anestesia locorregional en un 0&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones tuvieron un car&#225;cter electivo en el 74&#44;8&#37; de los casos&#46; El resto &#40;25&#44;2&#37;&#41; se realizaron de forma urgente en las primeras 24-36 horas del evento en el 80&#37; de las trombosis&#44; consigui&#233;ndose el rescate de la FAV en el 80&#37; de los casos&#46; Las intervenciones las realizan 3 cirujanos del servicio de cirug&#237;a general&#46; Con sus guardias &#40;cinco al mes por cirujano&#41; se cubre la asistencia el 50&#37; de los d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente se realizaron 1980 intervenciones sin ingreso &#40;82&#37;&#41;&#46; Cuando se trat&#243; de cirug&#237;a programada el tratamiento ambulatorio lleg&#243; al 89&#37;&#59; en la cirug&#237;a urgente la cirug&#237;a sin ingreso supuso el 60&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ingresos imprevistos fueron el 6&#37; &#40;las causas m&#225;s frecuentes fueron la disfunci&#243;n precoz del acceso y la hemorragia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media postoperatoria fue de 112 min&#46; No se produjo ninguna muerte postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de ingresos en relaci&#243;n con la cirug&#237;a de las FAV &#40;excluidos los ingresos en relaci&#243;n con cat&#233;teres&#41; ha sido en nuestro &#225;rea sanitaria de 0&#44;09 por paciente y a&#241;o&#59; la estancia media de ingreso hospitalario relacionada con la cirug&#237;a de las FAV arteriovenosas para hemodi&#225;lisis en nuestro hospital fue de 0&#44;2 d&#237;as por paciente y a&#241;o&#46; Estos ingresos son el 12&#37; de todos los ingresos de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de cirug&#237;a se enfrentan a un reto asistencial importante generado por el aumento del n&#250;mero de pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El mantenimiento de unos indicadores de calidad adecuados genera un elevado n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas anuales&#44; con lo que conlleva de aumento de las lista de espera y ocupaci&#243;n de camas hospitalarias&#46; En nuestra experiencia se trata de la segunda patolog&#237;a m&#225;s frecuente intervenida en r&#233;gimen de cirug&#237;a ambulatoria &#40;esto se debe en parte a la realizaci&#243;n de FAV a otros centros&#41;&#46; Se trata de una intervenci&#243;n de suma importancia para la evoluci&#243;n futura del paciente en hemodi&#225;lisis y un conocido factor que influye de forma importante en la supervivencia de los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la creaci&#243;n de una FAV como su reparaci&#243;n son intervenciones quir&#250;rgicas t&#233;cnicamente complejas que debe realizar un cirujano entrenado&#46; No obstante&#44; se realizan en un campo quir&#250;rgico limitado en extensi&#243;n y profundidad&#44; lo que permite la utilizaci&#243;n de anestesia local&#46; El resultado t&#233;cnico es evaluable de forma inmediata&#59; la hemorragia y el fracaso precoz del acceso pueden tratarse en el mismo episodio&#44; manteniendo en algunos casos la intervenci&#243;n ambulatoria&#46; La frecuencia de aparici&#243;n de otras complicaciones tard&#237;as &#40;la infecci&#243;n o el s&#237;ndrome de robo&#41; no se modifican por estar el paciente ingresado&#46; Por todas las razones expuestas&#44; salvo contadas excepciones&#44; la cirug&#237;a relacionada con las FAV&#160;puede realizarse sin problemas en r&#233;gimen ambulatorio<span class="elsevierStyleSup">9-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a ambulatoria se puede organizar en un hospital como actividad o como unidad independiente&#46; Por las caracter&#237;sticas de nuestro hospital&#44; en nuestro caso se organiza como una actividad m&#225;s dentro de la del servicio de cirug&#237;a general&#44; no existiendo unidad de cirug&#237;a ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 60&#37; de las intervenciones se realizaron para la creaci&#243;n del acceso y el 40&#37; para tratar disfunciones&#46; Cuando el paciente es intervenido para la realizaci&#243;n de un nuevo acceso vascular el porcentaje de tratamiento ambulatorio es&#160;cercano al 90&#37;&#44; incluyendo la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#46; En el extremo opuesto se encuentra el tratamiento de las infecciones del acceso vascular con repercusi&#243;n sist&#233;mica &#40;un 2&#37; de las intervenciones&#41; que en nuestra experiencia requieren procedimientos quir&#250;rgicos complejos para la retirada del acceso y reparaci&#243;n vascular&#46; En estos casos el 100&#37; de los pacientes se quedan ingresados y en general se utilizan anestesia general o locorregional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cirug&#237;a urgente el r&#233;gimen ambulatorio es m&#225;s complejo&#44; pero pudo realizarse en aproximadamente el 60&#37; de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los motivos de ingreso &#40;cirug&#237;a urgente&#44; problemas sociales&#44; sospecha de disfunci&#243;n precoz&#41; podr&#237;an evitarse&#44; pero esto requiere una mayor dotaci&#243;n de medios para la atenci&#243;n continuada en los servicios implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que unos de los pilares del alto porcentaje de pacientes atendidos ambulatoriamente es la utilizaci&#243;n de anestesia local en la inmensa mayor&#237;a de las intervenciones &#40;98&#44;8&#37;&#41;&#46; No hemos encontrado ninguna reacci&#243;n adversa relacionada con el empleo de mepivaca&#237;na al 1&#37; ni de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#46; Por tanto&#44; hemos evitado posibles ingresos relacionados con complicaciones de tipo anest&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los ingresos imprevistos &#40;6&#37;&#41; fueron en su inmensa mayor&#237;a secundarios a complicaciones quir&#250;rgicas &#40;en un 90&#37; hemorragia y disfunci&#243;n&#41;&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron en su mayor&#237;a hematomas autolimitados y en muy pocos casos se precis&#243; revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; quedando en cualquier caso los pacientes ingresados para observaci&#243;n&#46; El otro motivo de ingreso m&#225;s frecuente es la observaci&#243;n tras revisi&#243;n de un acceso con fracaso precoz o disfunci&#243;n &#40;en estos casos el cirujano decidi&#243; el ingreso con heparinizaci&#243;n emp&#237;rica durante unas horas&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos el ingreso se limit&#243; 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y en causa de ingreso frente a otras patolog&#237;as&#46; Estos resultados son mejorables&#44; sobre todo en los casos de cirug&#237;a urgente para intentar el rescate de la mayor&#237;a de las FAV&#44; pero para ello es necesaria la figura de un coordinador y guardias espec&#237;ficas de los componentes del grupo de trabajo &#40;cirug&#237;a&#44; nefrolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a intervencionista&#44; enfermer&#237;a de di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10420&#95;108&#95;1490&#95;es&#95;10420&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10420_108_1490_es_10420_es_t1.jpg" alt="Tipo de intervenciones quir&#250;rgicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Tipo de intervenciones quir&#250;rgicas</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 6 17
2024 Octubre 138 44 182
2024 Septiembre 97 20 117
2024 Agosto 109 47 156
2024 Julio 105 30 135
2024 Junio 129 34 163
2024 Mayo 152 26 178
2024 Abril 115 36 151
2024 Marzo 71 20 91
2024 Febrero 72 37 109
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2023 Noviembre 86 26 112
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2020 Diciembre 43 12 55
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