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diagnosticada de SSp 13 a&#241;os antes&#46; Presentaba s&#237;ndrome seco&#44; astenia y frecuentes episodios de poliartritis&#46; Durante este tiempo&#44; sigui&#243; tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y esteroides&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos meses&#44; se hab&#237;a asociado metrotexato con escasa mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses despu&#233;s de haber iniciado tratamiento odontol&#243;gico con implantes dentales&#44; ingresa con edema facial&#44; s&#237;ndrome febril y disminuci&#243;n de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban deterioro del estado general&#44; tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; de 160&#47;90 mmHg&#44; fiebre&#160;y edematizaci&#243;n submandibular con evidencia de infecci&#243;n activa en arcada dentaria inferior&#46; No presentaba edemas distales ni lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio anal&#237;tico se detectaron Hb 9&#44;2 g&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;9 mg&#47;dl&#44; urea 110 mg&#47;dl&#44; perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44; ANCA e inmunoglobulinas normales&#46; ANA positivos&#44; anti-ADN negativos&#46; C3 y C4 bajos&#44; 46 y 1&#44;6 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46; Serolog&#237;a para VHB&#44; VHC y VIH negativa&#46; Hemocultivos negativos&#46; Los ANA&#44; anticuerpos anti-Ro&#44; anti-LA y factor reumatoide &#40;FR&#41; se mantuvieron positivos desde que fuera diagnosticado el SSp&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a presentado&#44; ocasionalmente&#44; hipocomplementemia&#46; En orina se observaron proteinuria &#40;2 g&#47;l&#41; y microhematuria&#46; La ecograf&#237;a renal fue normal&#46; Evolucion&#243; con febr&#237;cula vespertina&#44; a pesar de antibioterapia&#44; y oliguria&#44; siendo preciso iniciar tratamiento con di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sospechando una glomerulonefritis &#40;GN&#41; aguda&#44;&#160;probablemente postinfecciosa&#44; dado el antecedente del proceso infeccioso mandibular e hipocomplementemia&#44; se realiz&#243; biopsia renal con los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El cilindro para microscopia &#243;ptica conten&#237;a 8 glom&#233;rulos que presentaban oclusi&#243;n capilar difusa por trombos de material protein&#225;ceo PAS positivo &#40;figura 1&#41;&#46; Se acompa&#241;aban&#44; en algunos glom&#233;rulos&#44; de infiltraci&#243;n segmentaria de c&#233;lulas inflamatorias&#46; El&#160;intersticio mostraba focos aislados de inflamaci&#243;n linfoplasmocitaria y las arterias no presentaban alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de inmunofluorescencia directa &#40;IFd&#41; se observ&#243; una intensa positividad en los trombos de IgG&#44; IgM&#44; kappa y lambda&#44; siendo m&#225;s d&#233;bil para C3 e IgA &#40;figura 2&#41;&#46; C1q y fibrin&#243;geno fueron negativos&#46; El estudio ultraestructural se realiz&#243; con posterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Glom&#233;rulos con masivos trombos intracapilares de inmunoglobulinas sospechoso de glomerulopat&#237;a crioglobulin&#233;mica asociada a SS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica confirm&#243; la existencia de crioglobulinemia &#40;criocrito 50&#37;&#41; y banda monoclonal IgM-kappa&#44; por lo que recibi&#243; 3 pulsos de metilprednisolona y un pulso de 750 mg i&#46;v&#46; de ciclofosfamida&#46; Dada la gravedad del cuadro&#44; se decidi&#243; continuar el tratamiento con un curso de seis sesiones de plasmaf&#233;resis y cuatro dosis semanales de 375mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de rituximab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complicaciones&#44; la paciente present&#243; infecci&#243;n del cat&#233;ter de di&#225;lisis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; resuelta con antif&#250;ngicos y retirada del cat&#233;ter&#46; Adem&#225;s&#44; se produjo infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; que curs&#243; de forma asintom&#225;tica y que fue controlada tras un&#160;ciclo de tratamiento con valganciclovir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolucion&#243; con lenta mejor&#237;a de funci&#243;n renal&#46; Despu&#233;s de 9 semanas&#44;&#160;pudo suspenderse el tratamiento dial&#237;tico&#46; A los 5 meses&#44; la creatinina era 1 mg&#47;dl&#44; GFR 42 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el complemento y el FR eran normales y las crioglobulinas&#44; negativas&#46; Tambi&#233;n se normalizaron la proteinuria y el sedimento&#46; Los linfocitos CD19 en sangre perif&#233;rica pasaron del 21&#37; pretratamiento al 0&#37; tras el mismo&#46; La dosis de esteroides se pudo ir reduciendo progresivamente hasta mantenerse con 5 mg&#47;48 h de prednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transcurridos 8 meses del episodio&#44; la paciente reingresa con astenia&#44; poliartritis y epigastralgia&#46; Se observaron lesiones purp&#250;ricas en los miembros inferiores&#46; En el estudio anal&#237;tico se detectan hipocomplementemia y FR elevado&#44; con funci&#243;n renal estable y crioglobulinas negativas&#46; Tras una breve mejor&#237;a&#44; sufre una gastroenteritis grave con fiebre&#44; v&#243;mitos y diarrea cuantiosos seguida de ca&#237;da del volumen de diuresis&#46; Contin&#250;a estando olig&#250;rica&#44; a pesar de una adecuada hidrataci&#243;n&#44; de manera que se repiten el estudio anal&#237;tico y la biopsia renal&#46; Se observaron criocrito del 50&#37; y recuperaci&#243;n de linfocitos CD19 en sangre perif&#233;rica &#40;23&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal se inform&#243; de recidiva de glomerulopat&#237;a crioglobulin&#233;mica&#44; conten&#237;a 22 glom&#233;rulos&#44; uno de ellos esclerosado&#44; los restantes presentaban tambi&#233;n abundantes trombos hialinos &#40;PAS&#43;&#41; con oclusi&#243;n capilar y variable infiltraci&#243;n monocitaria&#44; a veces intensa&#44; en los espacios capilares &#40;figura 3 y figura 4&#41;&#46; Hab&#237;a escasos focos de fibrosis intersticial&#46; En IFd la tinci&#243;n era preferentemente intraluminal para los mismos antisueros de la biopsia previa&#46; En microscopia electr&#243;nica los dep&#243;sitos ten&#237;an organizaci&#243;n microtubular &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos y teniendo en cuenta la evoluci&#243;n favorable observada durante el primer episodio&#44; se aplic&#243; el mismo r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Despu&#233;s de precisar hemodi&#225;lisis durante 3 semanas comienza a recuperar funci&#243;n renal&#46; A los 3 meses alcanza una creatinina de 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; GRF 52 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con normalizaci&#243;n de complementos y negativizaci&#243;n de crioglobulinas&#46; En este episodio se observ&#243; tambi&#233;n una reactivaci&#243;n asintom&#225;tica de infecci&#243;n por CMV con buena respuesta a valganciclovir y un episodio de infecci&#243;n urinaria resuelta de forma ambulatoria&#46; Hasta el momento han transcurrido 5 meses sin que hayan surgido nuevas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las formas de presentaci&#243;n habituales en el SS son la xerostom&#237;a y la queratoconjutivitis seca&#44; son muy frecuentes las manifestaciones extraglandulares&#44; responsables de la gran variabilidad cl&#237;nica de la enfermedad&#44; ya que puede verse afectado pr&#225;cticamente cualquier &#243;rgano&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s temida es el desarrollo de linfomas de c&#233;lulas B&#44; observado en el 5-7&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el 25&#37; de los pacientes con SSp presenta alteraciones renales&#46; Suelen ser casos de nefritis tubulointersticial &#40;NTI&#41;&#44; manifestada principalmente por proteinuria y disfunci&#243;n tubular con evidencia de infiltrados linfoplasmoc&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Rara vez se asocia insuficiencia renal y&#44; cuando se observa&#44; suele ser leve&#46; La asociaci&#243;n de SS con glomerulopat&#237;as se ha descrito con muy poca frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 60 pacientes con SSp y evidencia de disfunci&#243;n tubular y&#47;o glomerular&#44; nueve fueron biopsiados&#44; seis presentaban NTI y tres&#44; enfermedad glomerular&#44; correspondiendo uno de estos casos a una glomerulonefritis membranoproliferativa &#40;GNMP&#41; crioglobulin&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie recientemente publicada de Maripuri et al&#46;&#44;&#160;s&#243;lo 24 pacientes con SSp &#40;el 0&#44;3&#37; de 7&#46;276 pacientes&#41; eran evaluados por biopsia renal&#44; 17 ten&#237;an una NTI y siete presentaban lesiones glomerulares que inclu&#237;an dos GNMP con crioglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioglobulinemia mixta se asocia con enfermedades linfoproliferativas&#44; autoinmunitarias e infecciones&#46; En nuestro medio&#44; el principal agente causal es el VHC&#44; mientras que el SS es la causa m&#225;s frecuente de crioglobulinemia mixta&#44; en ausencia de infecci&#243;n por VHC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el estudio de Ramos-Casals et al&#46;&#44; hasta en el 16&#37; de los pacientes con SSp se detectaron crioglobulinas&#46; Sin embargo&#44; la mitad de ellos estaban infectados por VHC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n policlonal de linfocitos B &#40;LB&#41; caracter&#237;stica del SSp puede evolucionar&#44; en algunos casos&#44; hacia una expansi&#243;n oligoclonal o monoclonal de LB con producci&#243;n de IgM-kappa&#44; que constituye el componente monoclonal de la crioglobulinemia&#46; Finalmente&#44; esta activaci&#243;n monoclonal puede derivar en una enfermedad linfoproliferativa maligna&#46; En este sentido&#44; la detecci&#243;n de crioglobulinas indica un mayor riesgo de progresi&#243;n a linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda por aclarar si los procesos infecciosos intercurrentes precipitan la estimulaci&#243;n de LB y la s&#237;ntesis de crioglobulinas en pacientes con SS&#46; En el caso que presentamos&#44; el brote inicial y la recidiva de glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica se vieron precedidos por una infecci&#243;n submandibular y por una gastroenteritis aguda&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfopatolog&#237;a renal asociada con crioglobulinemia es heterog&#233;nea&#44; siendo la GNMP tipo I el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente &#40;80&#37;&#41;&#46; Otros patrones de lesi&#243;n renal incluyen GN proliferativa difusa o focal y m&#225;s raramente glomerulopat&#237;a membranosa&#46; Es habitual la infiltraci&#243;n por monocitos aunque tambi&#233;n pueden verse polimorfonucleares en &#225;reas segmentarias glomerulares&#46; Se identifican trombos intracapilares en aproximadamente la mitad de los casos y suelen ser&#160;focales&#46; Formas con masivos trombos crioglobul&#237;nicos intracapilares&#44; como los hallados en nuestra paciente&#44; son infrecuentes y suelen cursar con un r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En IFd han sido descritos tres patrones distintivos&#44;&#160;uno de ellos consistente en una fuerte tinci&#243;n de los trombos intraluminales y moteado perif&#233;rico&#44; es el patr&#243;n mas caracter&#237;stico y debe indicar el diagn&#243;stico de crioglobulinemia&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo una reducida parte de los pacientes con crioglobulinemia exhiben &#233;sta t&#237;pica apariencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; tradicionalmente se han empleado esteroides y distintos inmunosupresores&#44; ciclofosfamida o azatioprina&#44; adem&#225;s de plasmaf&#233;resis en los casos m&#225;s graves&#44; con resultados no muy alentadores&#46; &#218;nicamente&#160;el 14&#37; de los pacientes logra mantener la remisi&#243;n durante per&#237;odos prolongados&#44; asumiendo una elevada incidencia de complicaciones graves<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Rituximab es un anticuerpo monoclonal con actividad anti-CD20&#44; capaz de producir una importante depleci&#243;n de linfocitos B&#46; Aunque indicado inicialmente en el tratamiento de linfomas B&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha extendido su uso dados los buenos resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado en crioglobulinemia mixta esencial y asociada con VHC resistente al tratamiento inmunosupresor convencional&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a cl&#237;nica de las artralgias y de las lesiones cut&#225;neas&#44; as&#237; como un&#160;descenso del criocrito y un&#160;aumento del complemento&#46; Desde el punto de vista renal&#44; se han objetivado una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal y un&#160;descenso de la proteinuria&#46; Cacoub et al&#46; han revisado los 57 casos publicados de crioglobulinemia mixta tratados con rituximab&#46; Observaron una respuesta cl&#237;nica favorable en 15 de los 18 pacientes&#160;&#40;83&#37;&#41;&#160;con afectaci&#243;n renal&#46; En el 75&#37; de ellos la respuesta fue completa&#44; aunque con un 39&#37; de recidivas&#44; que suelen responder a nuevos ciclos de tratamiento&#46; En general&#44; el tratamiento fue bien tolerado y con pocos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El empleo de rituximab crea una nueva expectativa para el manejo cl&#237;nico de esta entidad&#46; No obstante&#44; los datos de los que se dispone son muy escasos y se hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios que eval&#250;en el riesgo-beneficio de este tratamiento a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas </span></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Julia Blanco &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;C&#243;mo se explica la presencia de inmunoglobulinas kappa y lambda en la biopsia&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta</span>&#46; En las crioglobulinemias&#44; los dep&#243;sitos glomerulares detectados por inmunofluorescencia directa en la biopsia renal reflejan la composici&#243;n del precipitado en suero&#46; En la crioglobulinemia mixta tipo II&#44; que ser&#237;a la que corresponder&#237;a a nuestro caso&#44; est&#225;n presentes una inmunglobulina monoclonal &#40;habitualmente IgM kappa&#41; y otra policlonal &#40;IgG&#41;&#46; Los trombos intracapilares en estos casos se ti&#241;en habitualmente con antisueros para ambas inmunoglobulinas IgG e IgM&#44; as&#237; como tambi&#233;n para ambas cadenas ligeras kappa y lambda&#46; El componente monoclonal kappa de la IgM quedar&#237;a enmascarado o solapado por la positividad de ambas cadenas ligeras kappa y lambda correspondientes a la IgG policlonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Antonio Barat &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Pens&#225;is que en la segunda biopsia podr&#237;a haber asociada una necrosis tubular aguda que hubiera contribuido al r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; En la segunda biopsia se evidencian&#44; efectivamente&#44; alteraciones focales del epitelio tubular indicativas de lesi&#243;n aguda que pueden simular un fallo renal isqu&#233;mico&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; al igual que ocurre en otros casos de glomerulonefritis graves&#44; interpretamos que estos cambios podr&#237;an ser secundarios al proceso glomerular florido que presentaba la paciente m&#225;s que a una necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Miguel &#193;ngel Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; El objetivo tras estos dos episodios de r&#225;pido deterioro de funci&#243;n renal es evitar recidivas similares&#46; &#191;Qu&#233; estrategia se va a dise&#241;ar en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; En nuestro caso&#44; la paciente present&#243; dos episodios de fracaso renal agudo de gran severidad y r&#225;pida instauraci&#243;n&#46; Tanto en el brote inicial como en la recidiva&#44; la paciente qued&#243; olig&#250;rica en pocas horas y con necesidad de tratamiento prolongado con hemodi&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44;&#160;s&#243;lo 2 semanas antes del segundo episodio&#44; la funci&#243;n renal estaba conservada&#44; las crioglobulinas eran negativas y los LB CD19 eran bajos &#40;3&#37;&#41;&#46; Dada la magnitud tan importante de los episodios de fracaso renal y la ausencia de marcadores serol&#243;gicos que nos permitan anticiparnos&#44; con cierto margen&#44; a la recidiva&#44; consideramos necesario aplicar tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; En la bibliograf&#237;a se recogen algunos casos&#44; en los que se han empleado con &#233;xito distintos reg&#237;menes de tratamiento de mantenimiento con rituximab<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; aunque queda&#160;por establecer la dosificaci&#243;n m&#225;s adecuada&#44; as&#237; como la duraci&#243;n total del tratamiento&#46; En nuestra paciente el uso de rituximab como mantenimiento podr&#237;a ser &#250;til en la prevenci&#243;n de nuevos brotes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Miguel Perdiguero &#40;Alicante&#41;&#46; &#191;Podr&#237;an tener&#44; en este caso&#44; cierta utilidad las determinaciones seriadas de C3 y C4 para predecir brotes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; Efectivamente&#44; en nuestra paciente cada uno de los episodios de fracaso renal curs&#243; con hipocomplementemia&#46; No obstante&#44; entre la aparici&#243;n de hipocomplementemia y el desarrollo de oliguria transcurrieron &#250;nicamente 14 d&#237;as&#46; Constituye un per&#237;odo de tiempo reducido que no nos permite la planificaci&#243;n del tratamiento a administrar antes de la precipitaci&#243;n del brote&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Simona Alexandrini &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Se ha buscado si existe alg&#250;n clon responsable de la producci&#243;n de crioglobulinas&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; El estudio anal&#237;tico realizado demostr&#243; la presencia de un pico monoclonal IgM-kappa&#44; que refleja una expansi&#243;n monoclonal de LB&#46; Hasta el momento no se ha podido identificar&#44; de forma directa&#44; en sangre perif&#233;rica&#44; la presencia de un clon de LB productor de las crioglobulinas&#44; por no disponer del material necesario para su an&#225;lisis en nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Jes&#250;s Egido &#40;Madrid&#41;&#46; Me pregunto si haber mantenido el tratamiento con&#160;dosis tan bajas de prednisona tras la recuperaci&#243;n del primer episodio no ha facilitado la presentaci&#243;n tan brusca del segundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; El protocolo de dosificaci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento de mantenimiento con esteroides en casos de glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica no se ha establecido&#46; La mayor&#237;a de los casos publicados no suelen indicar la dosis empleada y&#44; por tanto&#44; es dif&#237;cil valorar la influencia del empleo de dosis bajas o incluso ausencia de esteroides en la aparici&#243;n de recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Ten&#233;is alguna opini&#243;n sobre el uso de bortezomib en casos similares&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; Bortezomib es un inhibidor selectivo del proteasoma que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de gammapat&#237;as malignas &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; plasmocitoma&#44; leucemia&#41;&#46; Recientemente&#44; se han comunicado 3 casos de pacientes con crioglobulinemia tipo I y vasculitis cut&#225;nea resistente a tratamiento inmunosupresor intensivo con esteroides&#44; agentes alquilantes e incluso rituximab&#46; Se observ&#243;&#44; adem&#225;s de la completa resoluci&#243;n de la vasculitis cut&#225;nea&#44; un descenso significativo del criocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes presentaba datos de afectaci&#243;n renal&#44; que adem&#225;s es muy infrecuente en casos de crioglobulinemia tipo I<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Novartis Pharma por las facilidades para la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de este caso en la Reuni&#243;n del Club de Nefropatolog&#237;a y GLOSEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3147&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3147_es_10390_es_f1.jpg" alt="PAS&#46; Masivos trombos intracapilares glomerulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; PAS&#46; Masivos trombos intracapilares glomerulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3148&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3148_es_10390_es_f2.jpg" alt="Intensa positividad en trombos intracapilares para anti IgG&#44; IgM&#44; Kappa y Lambda&#46; &#40;En la imagen IF directa para IgG&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Intensa positividad en trombos intracapilares para anti IgG&#44; IgM&#44; Kappa y Lambda&#46; &#40;En la imagen IF directa para IgG&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3149&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3149_es_10390_es_f3.jpg" alt="Recidiva de GN crioglobulin&#233;mica&#46; Trombos intracapilares PAS positivos e hipercelularidad glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Recidiva de GN crioglobulin&#233;mica&#46; Trombos intracapilares PAS positivos e hipercelularidad glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3150&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3150_es_10390_es_f4.jpg" alt="C&#233;lulas de linea monocito&#47;macrofago con inmunotinci&#243;n para CD68"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; C&#233;lulas de linea monocito&#47;macrofago con inmunotinci&#243;n para CD68</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3151&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f5&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3151_es_10390_es_f5_copy1.jpg" alt="GN crioglobulin&#233;mica&#46; Microscop&#237;a electr&#243;nica&#46; Dep&#243;sito intraluminal y subendotelial con subestructura microtubular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; GN crioglobulin&#233;mica&#46; Microscop&#237;a electr&#243;nica&#46; 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Síndrome de Sjögren y fracaso renal agudo tras cirugía oral
Sjögren's syndrome and acute renal failure after oral surgery
R.. Toledo Rojasa, I.. Garcíab, A.. Torresa, M.A.. Frutosa, G.. Martín-Reyesa, C.. Jirondaa, R.. Franqueloc, M.. Leónb, D.. Hernándeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
c Servicio de Nefrología, Hospital Xanit, Málaga,
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diagnosticada de SSp 13 a&#241;os antes&#46; Presentaba s&#237;ndrome seco&#44; astenia y frecuentes episodios de poliartritis&#46; Durante este tiempo&#44; sigui&#243; tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y esteroides&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos meses&#44; se hab&#237;a asociado metrotexato con escasa mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses despu&#233;s de haber iniciado tratamiento odontol&#243;gico con implantes dentales&#44; ingresa con edema facial&#44; s&#237;ndrome febril y disminuci&#243;n de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban deterioro del estado general&#44; tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; de 160&#47;90 mmHg&#44; fiebre&#160;y edematizaci&#243;n submandibular con evidencia de infecci&#243;n activa en arcada dentaria inferior&#46; No presentaba edemas distales ni lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio anal&#237;tico se detectaron Hb 9&#44;2 g&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;9 mg&#47;dl&#44; urea 110 mg&#47;dl&#44; perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44; ANCA e inmunoglobulinas normales&#46; ANA positivos&#44; anti-ADN negativos&#46; C3 y C4 bajos&#44; 46 y 1&#44;6 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46; Serolog&#237;a para VHB&#44; VHC y VIH negativa&#46; Hemocultivos negativos&#46; Los ANA&#44; anticuerpos anti-Ro&#44; anti-LA y factor reumatoide &#40;FR&#41; se mantuvieron positivos desde que fuera diagnosticado el SSp&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a presentado&#44; ocasionalmente&#44; hipocomplementemia&#46; En orina se observaron proteinuria &#40;2 g&#47;l&#41; y microhematuria&#46; La ecograf&#237;a renal fue normal&#46; Evolucion&#243; con febr&#237;cula vespertina&#44; a pesar de antibioterapia&#44; y oliguria&#44; siendo preciso iniciar tratamiento con di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sospechando una glomerulonefritis &#40;GN&#41; aguda&#44;&#160;probablemente postinfecciosa&#44; dado el antecedente del proceso infeccioso mandibular e hipocomplementemia&#44; se realiz&#243; biopsia renal con los siguientes resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El cilindro para microscopia &#243;ptica conten&#237;a 8 glom&#233;rulos que presentaban oclusi&#243;n capilar difusa por trombos de material protein&#225;ceo PAS positivo &#40;figura 1&#41;&#46; Se acompa&#241;aban&#44; en algunos glom&#233;rulos&#44; de infiltraci&#243;n segmentaria de c&#233;lulas inflamatorias&#46; El&#160;intersticio mostraba focos aislados de inflamaci&#243;n linfoplasmocitaria y las arterias no presentaban alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de inmunofluorescencia directa &#40;IFd&#41; se observ&#243; una intensa positividad en los trombos de IgG&#44; IgM&#44; kappa y lambda&#44; siendo m&#225;s d&#233;bil para C3 e IgA &#40;figura 2&#41;&#46; C1q y fibrin&#243;geno fueron negativos&#46; El estudio ultraestructural se realiz&#243; con posterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Glom&#233;rulos con masivos trombos intracapilares de inmunoglobulinas sospechoso de glomerulopat&#237;a crioglobulin&#233;mica asociada a SS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica confirm&#243; la existencia de crioglobulinemia &#40;criocrito 50&#37;&#41; y banda monoclonal IgM-kappa&#44; por lo que recibi&#243; 3 pulsos de metilprednisolona y un pulso de 750 mg i&#46;v&#46; de ciclofosfamida&#46; Dada la gravedad del cuadro&#44; se decidi&#243; continuar el tratamiento con un curso de seis sesiones de plasmaf&#233;resis y cuatro dosis semanales de 375mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de rituximab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complicaciones&#44; la paciente present&#243; infecci&#243;n del cat&#233;ter de di&#225;lisis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; resuelta con antif&#250;ngicos y retirada del cat&#233;ter&#46; Adem&#225;s&#44; se produjo infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; que curs&#243; de forma asintom&#225;tica y que fue controlada tras un&#160;ciclo de tratamiento con valganciclovir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolucion&#243; con lenta mejor&#237;a de funci&#243;n renal&#46; Despu&#233;s de 9 semanas&#44;&#160;pudo suspenderse el tratamiento dial&#237;tico&#46; A los 5 meses&#44; la creatinina era 1 mg&#47;dl&#44; GFR 42 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el complemento y el FR eran normales y las crioglobulinas&#44; negativas&#46; Tambi&#233;n se normalizaron la proteinuria y el sedimento&#46; Los linfocitos CD19 en sangre perif&#233;rica pasaron del 21&#37; pretratamiento al 0&#37; tras el mismo&#46; La dosis de esteroides se pudo ir reduciendo progresivamente hasta mantenerse con 5 mg&#47;48 h de prednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Transcurridos 8 meses del episodio&#44; la paciente reingresa con astenia&#44; poliartritis y epigastralgia&#46; Se observaron lesiones purp&#250;ricas en los miembros inferiores&#46; En el estudio anal&#237;tico se detectan hipocomplementemia y FR elevado&#44; con funci&#243;n renal estable y crioglobulinas negativas&#46; Tras una breve mejor&#237;a&#44; sufre una gastroenteritis grave con fiebre&#44; v&#243;mitos y diarrea cuantiosos seguida de ca&#237;da del volumen de diuresis&#46; Contin&#250;a estando olig&#250;rica&#44; a pesar de una adecuada hidrataci&#243;n&#44; de manera que se repiten el estudio anal&#237;tico y la biopsia renal&#46; Se observaron criocrito del 50&#37; y recuperaci&#243;n de linfocitos CD19 en sangre perif&#233;rica &#40;23&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia renal se inform&#243; de recidiva de glomerulopat&#237;a crioglobulin&#233;mica&#44; conten&#237;a 22 glom&#233;rulos&#44; uno de ellos esclerosado&#44; los restantes presentaban tambi&#233;n abundantes trombos hialinos &#40;PAS&#43;&#41; con oclusi&#243;n capilar y variable infiltraci&#243;n monocitaria&#44; a veces intensa&#44; en los espacios capilares &#40;figura 3 y figura 4&#41;&#46; Hab&#237;a escasos focos de fibrosis intersticial&#46; En IFd la tinci&#243;n era preferentemente intraluminal para los mismos antisueros de la biopsia previa&#46; En microscopia electr&#243;nica los dep&#243;sitos ten&#237;an organizaci&#243;n microtubular &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos y teniendo en cuenta la evoluci&#243;n favorable observada durante el primer episodio&#44; se aplic&#243; el mismo r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Despu&#233;s de precisar hemodi&#225;lisis durante 3 semanas comienza a recuperar funci&#243;n renal&#46; A los 3 meses alcanza una creatinina de 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; GRF 52 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con normalizaci&#243;n de complementos y negativizaci&#243;n de crioglobulinas&#46; En este episodio se observ&#243; tambi&#233;n una reactivaci&#243;n asintom&#225;tica de infecci&#243;n por CMV con buena respuesta a valganciclovir y un episodio de infecci&#243;n urinaria resuelta de forma ambulatoria&#46; Hasta el momento han transcurrido 5 meses sin que hayan surgido nuevas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las formas de presentaci&#243;n habituales en el SS son la xerostom&#237;a y la queratoconjutivitis seca&#44; son muy frecuentes las manifestaciones extraglandulares&#44; responsables de la gran variabilidad cl&#237;nica de la enfermedad&#44; ya que puede verse afectado pr&#225;cticamente cualquier &#243;rgano&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s temida es el desarrollo de linfomas de c&#233;lulas B&#44; observado en el 5-7&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el 25&#37; de los pacientes con SSp presenta alteraciones renales&#46; Suelen ser casos de nefritis tubulointersticial &#40;NTI&#41;&#44; manifestada principalmente por proteinuria y disfunci&#243;n tubular con evidencia de infiltrados linfoplasmoc&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Rara vez se asocia insuficiencia renal y&#44; cuando se observa&#44; suele ser leve&#46; La asociaci&#243;n de SS con glomerulopat&#237;as se ha descrito con muy poca frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de 60 pacientes con SSp y evidencia de disfunci&#243;n tubular y&#47;o glomerular&#44; nueve fueron biopsiados&#44; seis presentaban NTI y tres&#44; enfermedad glomerular&#44; correspondiendo uno de estos casos a una glomerulonefritis membranoproliferativa &#40;GNMP&#41; crioglobulin&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie recientemente publicada de Maripuri et al&#46;&#44;&#160;s&#243;lo 24 pacientes con SSp &#40;el 0&#44;3&#37; de 7&#46;276 pacientes&#41; eran evaluados por biopsia renal&#44; 17 ten&#237;an una NTI y siete presentaban lesiones glomerulares que inclu&#237;an dos GNMP con crioglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioglobulinemia mixta se asocia con enfermedades linfoproliferativas&#44; autoinmunitarias e infecciones&#46; En nuestro medio&#44; el principal agente causal es el VHC&#44; mientras que el SS es la causa m&#225;s frecuente de crioglobulinemia mixta&#44; en ausencia de infecci&#243;n por VHC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el estudio de Ramos-Casals et al&#46;&#44; hasta en el 16&#37; de los pacientes con SSp se detectaron crioglobulinas&#46; Sin embargo&#44; la mitad de ellos estaban infectados por VHC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La activaci&#243;n policlonal de linfocitos B &#40;LB&#41; caracter&#237;stica del SSp puede evolucionar&#44; en algunos casos&#44; hacia una expansi&#243;n oligoclonal o monoclonal de LB con producci&#243;n de IgM-kappa&#44; que constituye el componente monoclonal de la crioglobulinemia&#46; Finalmente&#44; esta activaci&#243;n monoclonal puede derivar en una enfermedad linfoproliferativa maligna&#46; En este sentido&#44; la detecci&#243;n de crioglobulinas indica un mayor riesgo de progresi&#243;n a linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queda por aclarar si los procesos infecciosos intercurrentes precipitan la estimulaci&#243;n de LB y la s&#237;ntesis de crioglobulinas en pacientes con SS&#46; En el caso que presentamos&#44; el brote inicial y la recidiva de glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica se vieron precedidos por una infecci&#243;n submandibular y por una gastroenteritis aguda&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morfopatolog&#237;a renal asociada con crioglobulinemia es heterog&#233;nea&#44; siendo la GNMP tipo I el patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente &#40;80&#37;&#41;&#46; Otros patrones de lesi&#243;n renal incluyen GN proliferativa difusa o focal y m&#225;s raramente glomerulopat&#237;a membranosa&#46; Es habitual la infiltraci&#243;n por monocitos aunque tambi&#233;n pueden verse polimorfonucleares en &#225;reas segmentarias glomerulares&#46; Se identifican trombos intracapilares en aproximadamente la mitad de los casos y suelen ser&#160;focales&#46; Formas con masivos trombos crioglobul&#237;nicos intracapilares&#44; como los hallados en nuestra paciente&#44; son infrecuentes y suelen cursar con un r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En IFd han sido descritos tres patrones distintivos&#44;&#160;uno de ellos consistente en una fuerte tinci&#243;n de los trombos intraluminales y moteado perif&#233;rico&#44; es el patr&#243;n mas caracter&#237;stico y debe indicar el diagn&#243;stico de crioglobulinemia&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo una reducida parte de los pacientes con crioglobulinemia exhiben &#233;sta t&#237;pica apariencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; tradicionalmente se han empleado esteroides y distintos inmunosupresores&#44; ciclofosfamida o azatioprina&#44; adem&#225;s de plasmaf&#233;resis en los casos m&#225;s graves&#44; con resultados no muy alentadores&#46; &#218;nicamente&#160;el 14&#37; de los pacientes logra mantener la remisi&#243;n durante per&#237;odos prolongados&#44; asumiendo una elevada incidencia de complicaciones graves<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Rituximab es un anticuerpo monoclonal con actividad anti-CD20&#44; capaz de producir una importante depleci&#243;n de linfocitos B&#46; Aunque indicado inicialmente en el tratamiento de linfomas B&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha extendido su uso dados los buenos resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado en crioglobulinemia mixta esencial y asociada con VHC resistente al tratamiento inmunosupresor convencional&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a cl&#237;nica de las artralgias y de las lesiones cut&#225;neas&#44; as&#237; como un&#160;descenso del criocrito y un&#160;aumento del complemento&#46; Desde el punto de vista renal&#44; se han objetivado una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal y un&#160;descenso de la proteinuria&#46; Cacoub et al&#46; han revisado los 57 casos publicados de crioglobulinemia mixta tratados con rituximab&#46; Observaron una respuesta cl&#237;nica favorable en 15 de los 18 pacientes&#160;&#40;83&#37;&#41;&#160;con afectaci&#243;n renal&#46; En el 75&#37; de ellos la respuesta fue completa&#44; aunque con un 39&#37; de recidivas&#44; que suelen responder a nuevos ciclos de tratamiento&#46; En general&#44; el tratamiento fue bien tolerado y con pocos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El empleo de rituximab crea una nueva expectativa para el manejo cl&#237;nico de esta entidad&#46; No obstante&#44; los datos de los que se dispone son muy escasos y se hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios que eval&#250;en el riesgo-beneficio de este tratamiento a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas </span></p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Julia Blanco &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;C&#243;mo se explica la presencia de inmunoglobulinas kappa y lambda en la biopsia&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta</span>&#46; En las crioglobulinemias&#44; los dep&#243;sitos glomerulares detectados por inmunofluorescencia directa en la biopsia renal reflejan la composici&#243;n del precipitado en suero&#46; En la crioglobulinemia mixta tipo II&#44; que ser&#237;a la que corresponder&#237;a a nuestro caso&#44; est&#225;n presentes una inmunglobulina monoclonal &#40;habitualmente IgM kappa&#41; y otra policlonal &#40;IgG&#41;&#46; Los trombos intracapilares en estos casos se ti&#241;en habitualmente con antisueros para ambas inmunoglobulinas IgG e IgM&#44; as&#237; como tambi&#233;n para ambas cadenas ligeras kappa y lambda&#46; El componente monoclonal kappa de la IgM quedar&#237;a enmascarado o solapado por la positividad de ambas cadenas ligeras kappa y lambda correspondientes a la IgG policlonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Antonio Barat &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Pens&#225;is que en la segunda biopsia podr&#237;a haber asociada una necrosis tubular aguda que hubiera contribuido al r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; En la segunda biopsia se evidencian&#44; efectivamente&#44; alteraciones focales del epitelio tubular indicativas de lesi&#243;n aguda que pueden simular un fallo renal isqu&#233;mico&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; al igual que ocurre en otros casos de glomerulonefritis graves&#44; interpretamos que estos cambios podr&#237;an ser secundarios al proceso glomerular florido que presentaba la paciente m&#225;s que a una necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Miguel &#193;ngel Frutos &#40;M&#225;laga&#41;&#46; El objetivo tras estos dos episodios de r&#225;pido deterioro de funci&#243;n renal es evitar recidivas similares&#46; &#191;Qu&#233; estrategia se va a dise&#241;ar en esta paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; En nuestro caso&#44; la paciente present&#243; dos episodios de fracaso renal agudo de gran severidad y r&#225;pida instauraci&#243;n&#46; Tanto en el brote inicial como en la recidiva&#44; la paciente qued&#243; olig&#250;rica en pocas horas y con necesidad de tratamiento prolongado con hemodi&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44;&#160;s&#243;lo 2 semanas antes del segundo episodio&#44; la funci&#243;n renal estaba conservada&#44; las crioglobulinas eran negativas y los LB CD19 eran bajos &#40;3&#37;&#41;&#46; Dada la magnitud tan importante de los episodios de fracaso renal y la ausencia de marcadores serol&#243;gicos que nos permitan anticiparnos&#44; con cierto margen&#44; a la recidiva&#44; consideramos necesario aplicar tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; En la bibliograf&#237;a se recogen algunos casos&#44; en los que se han empleado con &#233;xito distintos reg&#237;menes de tratamiento de mantenimiento con rituximab<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; aunque queda&#160;por establecer la dosificaci&#243;n m&#225;s adecuada&#44; as&#237; como la duraci&#243;n total del tratamiento&#46; En nuestra paciente el uso de rituximab como mantenimiento podr&#237;a ser &#250;til en la prevenci&#243;n de nuevos brotes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Miguel Perdiguero &#40;Alicante&#41;&#46; &#191;Podr&#237;an tener&#44; en este caso&#44; cierta utilidad las determinaciones seriadas de C3 y C4 para predecir brotes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; Efectivamente&#44; en nuestra paciente cada uno de los episodios de fracaso renal curs&#243; con hipocomplementemia&#46; No obstante&#44; entre la aparici&#243;n de hipocomplementemia y el desarrollo de oliguria transcurrieron &#250;nicamente 14 d&#237;as&#46; Constituye un per&#237;odo de tiempo reducido que no nos permite la planificaci&#243;n del tratamiento a administrar antes de la precipitaci&#243;n del brote&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dra&#46; Simona Alexandrini &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Se ha buscado si existe alg&#250;n clon responsable de la producci&#243;n de crioglobulinas&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; El estudio anal&#237;tico realizado demostr&#243; la presencia de un pico monoclonal IgM-kappa&#44; que refleja una expansi&#243;n monoclonal de LB&#46; Hasta el momento no se ha podido identificar&#44; de forma directa&#44; en sangre perif&#233;rica&#44; la presencia de un clon de LB productor de las crioglobulinas&#44; por no disponer del material necesario para su an&#225;lisis en nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Jes&#250;s Egido &#40;Madrid&#41;&#46; Me pregunto si haber mantenido el tratamiento con&#160;dosis tan bajas de prednisona tras la recuperaci&#243;n del primer episodio no ha facilitado la presentaci&#243;n tan brusca del segundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; El protocolo de dosificaci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento de mantenimiento con esteroides en casos de glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica no se ha establecido&#46; La mayor&#237;a de los casos publicados no suelen indicar la dosis empleada y&#44; por tanto&#44; es dif&#237;cil valorar la influencia del empleo de dosis bajas o incluso ausencia de esteroides en la aparici&#243;n de recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Manuel Praga &#40;Madrid&#41;&#46; &#191;Ten&#233;is alguna opini&#243;n sobre el uso de bortezomib en casos similares&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">R</span>&#58; Bortezomib es un inhibidor selectivo del proteasoma que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de gammapat&#237;as malignas &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; plasmocitoma&#44; leucemia&#41;&#46; Recientemente&#44; se han comunicado 3 casos de pacientes con crioglobulinemia tipo I y vasculitis cut&#225;nea resistente a tratamiento inmunosupresor intensivo con esteroides&#44; agentes alquilantes e incluso rituximab&#46; Se observ&#243;&#44; adem&#225;s de la completa resoluci&#243;n de la vasculitis cut&#225;nea&#44; un descenso significativo del criocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes presentaba datos de afectaci&#243;n renal&#44; que adem&#225;s es muy infrecuente en casos de crioglobulinemia tipo I<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Novartis Pharma por las facilidades para la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de este caso en la Reuni&#243;n del Club de Nefropatolog&#237;a y GLOSEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3147&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3147_es_10390_es_f1.jpg" alt="PAS&#46; Masivos trombos intracapilares glomerulares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; PAS&#46; Masivos trombos intracapilares glomerulares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3148&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3148_es_10390_es_f2.jpg" alt="Intensa positividad en trombos intracapilares para anti IgG&#44; IgM&#44; Kappa y Lambda&#46; &#40;En la imagen IF directa para IgG&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Intensa positividad en trombos intracapilares para anti IgG&#44; IgM&#44; Kappa y Lambda&#46; &#40;En la imagen IF directa para IgG&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3149&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3149_es_10390_es_f3.jpg" alt="Recidiva de GN crioglobulin&#233;mica&#46; Trombos intracapilares PAS positivos e hipercelularidad glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Recidiva de GN crioglobulin&#233;mica&#46; Trombos intracapilares PAS positivos e hipercelularidad glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3150&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3150_es_10390_es_f4.jpg" alt="C&#233;lulas de linea monocito&#47;macrofago con inmunotinci&#243;n para CD68"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; C&#233;lulas de linea monocito&#47;macrofago con inmunotinci&#243;n para CD68</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10390&#95;108&#95;3151&#95;es&#95;10390&#95;es&#95;f5&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10390_108_3151_es_10390_es_f5_copy1.jpg" alt="GN crioglobulin&#233;mica&#46; Microscop&#237;a electr&#243;nica&#46; Dep&#243;sito intraluminal y subendotelial con subestructura microtubular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; GN crioglobulin&#233;mica&#46; Microscop&#237;a electr&#243;nica&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 122 35 157
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2024 Agosto 108 49 157
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