Crioglobulinemia mixta en una paciente sometida a trasplante renal
Mixed Cryoglobulinaemia in a Patient after Kidney Transplant
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La prevalencia de casos con clínica es 1:1.000.000, pero el 40-60% de los pacientes con VHC presentan valores de crioglobulinas elevados. En pacientes sometidos a trasplantes ésta es una causa importante de glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en pacientes que previamente eran VHC positivo<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>, en éstos la prevalencia de crioglobulinemia tras el trasplante es del 2,7-45%.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 63 años con insuficiencia renal por necrosis cortical posparto, en hemodiálisis desde 1980. Era VHC positiva. En una biopsia hepática realizada en 1986 se observó una leve inflamación crónica portal y lobulillar sin signos de actividad; desde entonces una elevación de ALT x 2-3.</p><p class="elsevierStylePara">Fue sometida a un primer trasplante en 1992; pierde la función del injerto por glomerulopatía del trasplante en 1996. El segundo trasplante se llevó a cabo en 2001. Recibió inmunosupresión con micofenolato mofetil, tacrólimus y esteroides. PRA máximo previo al trasplante del 52%, que descienden hasta ser del 0% en los meses previos al trasplante. Creatinina plasmática estable (1,5-1,7 mg/dl) y proteinuria positiva y oscilante en valores menores de 500 mg/24 horas. En enero de 2007 se le retira la prednisona, con posterior aumento de la proteinuria que alcanza rango nefrótico en enero de 2009. La carga viral del VHC era persistentemente positiva.</p><p class="elsevierStylePara">Ingresa en febrero de 2009 en neumologia por infección respiratoria no condensante y con función renal estable. Tras iniciar la antibioterapia mejora la clínica. Una semana después comienza con artromialgias, fiebre, edemas y lesiones petequiales en los miembros inferiores (figura 1). Presenta un deterioro progresivo con disnea, leucocitosis, anemia y elevación de creatinina (4 mg/dl), por lo que precisa hemodiálisis por oligoanuria.</p><p class="elsevierStylePara">Descartamos que se tratara de un síndrome hemolítico-urémico (frotis de sangre periférica sin esquistocitos, recuento plaquetario normal, ausencia de hipertensión grave). Los ANCA, anti-GBM negativos- permitieron descartar la existencia de una insuficiencia renal rápidamente progresiva secundaria a éstos. Presentaba crioglobulinas plasmáticas positivas (30%), complementos (C4 < 2 ; C3 111) y factor reumatoide (positivo; 408 U/l). La carga viral del VHC era de 31.263.906 copias/ml, Genotipo 1. La biopsia renal mostraba cambios compatibles con glomerulonefritis membranoproliferativa crioglobulinémica; glomérulos con patrón membrano-proliferativo, proliferación celular y presencia de trombos hialinos. Con el diagnóstico de glomerulonefritis membrano-proliferativa asociada con el VHC se inició plasmaféresis, revirtiendo las lesiones pulmonares y cutáneas, pero permaneciendo la paciente dependiente de diálisis. Dada la insuficiencia renal avanzada, se inició tratamiento con interferón pegilado y ribavirina con estrecha monitorización de la hemoglobina. Cuatro meses después la carga viral era indetectable.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elección es el del VHC, con IFN pegilado y ribavirina<span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span>, pero en los paciente con insuficiencia renal hay que tener en cuenta el aclaramiento de creatinina. Según sea éste puede no recomendarse la ribavirina y/o el interferón pegilado o monitorizar los valores de hemoglobina. En los casos en los que esto ocurre se pueden administrar plasmaféresis o fármacos como rituximab<span class="elsevierStyleSup">3</span> para el brote (renal, neurológico y cutáneo). Una vez superado, se administrarían los antivirales. Además, el interferón pegilado está contraindicado en pacientes que han sido sometidos a trasplantes<span class="elsevierStyleSup">5</span>, pero en nuestro caso la paciente ya había vuelto a diálisis.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra paciente se había achacado la proteinuria persistente a posibles cambios crónicos, aunque es posible que estuviera relacionada con la crioglobulinemia. De ahí la importancia de tener en mente esta posibilidad, cuya fecuencia subclínica es bastante importante y que puede llevar a un fracaso del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10384_108_3052_es_10384_es_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10384_108_3052_es_10384_es_f1.jpg" alt="Lesiones cutáneas de vasculitis."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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| 2024 Octubre | 59 | 26 | 85 |
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| 2024 Agosto | 47 | 48 | 95 |
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| 2022 Enero | 49 | 25 | 74 |
| 2021 Diciembre | 57 | 46 | 103 |
| 2021 Noviembre | 40 | 35 | 75 |
| 2021 Octubre | 53 | 49 | 102 |
| 2021 Septiembre | 77 | 34 | 111 |
| 2021 Agosto | 59 | 39 | 98 |
| 2021 Julio | 52 | 26 | 78 |
| 2021 Junio | 42 | 34 | 76 |
| 2021 Mayo | 82 | 30 | 112 |
| 2021 Abril | 155 | 77 | 232 |
| 2021 Marzo | 70 | 18 | 88 |
| 2021 Febrero | 79 | 18 | 97 |
| 2021 Enero | 65 | 19 | 84 |
| 2020 Diciembre | 51 | 16 | 67 |
| 2020 Noviembre | 30 | 17 | 47 |
| 2020 Octubre | 38 | 15 | 53 |
| 2020 Septiembre | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Agosto | 35 | 16 | 51 |
| 2020 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2020 Junio | 64 | 12 | 76 |
| 2020 Mayo | 37 | 28 | 65 |
| 2020 Abril | 25 | 15 | 40 |
| 2020 Marzo | 50 | 11 | 61 |
| 2020 Febrero | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Enero | 41 | 19 | 60 |
| 2019 Diciembre | 29 | 21 | 50 |
| 2019 Noviembre | 36 | 26 | 62 |
| 2019 Octubre | 42 | 11 | 53 |
| 2019 Septiembre | 25 | 21 | 46 |
| 2019 Agosto | 28 | 11 | 39 |
| 2019 Julio | 27 | 26 | 53 |
| 2019 Junio | 30 | 19 | 49 |
| 2019 Mayo | 39 | 25 | 64 |
| 2019 Abril | 69 | 52 | 121 |
| 2019 Marzo | 30 | 25 | 55 |
| 2019 Febrero | 22 | 16 | 38 |
| 2019 Enero | 18 | 14 | 32 |
| 2018 Diciembre | 72 | 36 | 108 |
| 2018 Noviembre | 80 | 16 | 96 |
| 2018 Octubre | 77 | 10 | 87 |
| 2018 Septiembre | 63 | 17 | 80 |
| 2018 Agosto | 45 | 17 | 62 |
| 2018 Julio | 52 | 16 | 68 |
| 2018 Junio | 58 | 14 | 72 |
| 2018 Mayo | 57 | 8 | 65 |
| 2018 Abril | 63 | 13 | 76 |
| 2018 Marzo | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Febrero | 40 | 4 | 44 |
| 2018 Enero | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Diciembre | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Noviembre | 52 | 7 | 59 |
| 2017 Octubre | 37 | 7 | 44 |
| 2017 Septiembre | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Agosto | 38 | 12 | 50 |
| 2017 Julio | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Junio | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Mayo | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Abril | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Marzo | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Febrero | 28 | 5 | 33 |
| 2017 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Diciembre | 38 | 5 | 43 |
| 2016 Noviembre | 68 | 7 | 75 |
| 2016 Octubre | 112 | 4 | 116 |
| 2016 Septiembre | 138 | 3 | 141 |
| 2016 Agosto | 139 | 7 | 146 |
| 2016 Julio | 103 | 4 | 107 |
| 2016 Junio | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Mayo | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Abril | 94 | 0 | 94 |
| 2016 Marzo | 85 | 0 | 85 |
| 2016 Febrero | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Enero | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Diciembre | 115 | 0 | 115 |
| 2015 Noviembre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Octubre | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Septiembre | 76 | 0 | 76 |
| 2015 Agosto | 85 | 0 | 85 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 48 | 0 | 48 |
| 2015 Mayo | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Abril | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Febrero | 1900 | 0 | 1900 |
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