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se considera una enfermedad lentamente progresiva&#44;&#160;que en la mayor&#237;a de los casos no se asocia con p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">3</span> o lo hace tras a&#241;os de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; es una entidad clinicopatol&#243;gica cut&#225;nea bien definida&#44; caracterizada por la presencia de p&#250;stulas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples que progresan r&#225;pidamente a &#250;lceras necr&#243;ticas&#46; La etiolog&#237;a se desconoce&#44; aunque se han descrito defectos en el metabolismo oxigenado de los neutr&#243;filos&#44; sobreexpresi&#243;n de algunas citoquinas &#40;interleuquina-8&#44; interleuquina-16&#41; y anomal&#237;as de la inmunidad humoral y celular&#44; pero ninguna espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En las formas leves se inicia tratamiento con corticoides t&#243;picos o intralesionales pero casi siempre es insuficiente&#44; y se precisa tratamiento sist&#233;mico&#46; Los casos refractarios a los corticoides pueden responder a otros inmunosupresores&#44; como la ciclosporina oral&#44; y en ocasiones tambi&#233;n son eficaces el micofenolato mofetil&#44; la azatioprina o el&#160;metotrexato&#44; as&#237; como las nuevas terapias biol&#243;gicas &#40;anticuerpos monoclonales anti-TNF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente mujer de 38 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial de larga evoluci&#243;n bien controlada y PG en las&#160;extremidades inferiores diagnosticado en 1989&#46; Por su PG recibi&#243; tratamiento prolongado con inhibidores de la calcineurina &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; sin respuesta&#44; mostrando m&#250;ltiples complicaciones infecciosas por g&#233;rmenes multirresistentes que obligaron a tratamientos antibi&#243;ticos prolongados&#46; Seguida en nuestro servicio por enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; se realiza biopsia renal en febrero de 2002&#44; en la que se inform&#243; de&#160;esclerosis y atrofia glomerular parchada&#44; con hialinosis vascular&#44; compatible con alteraciones secundarias al tratamiento con anticalcineur&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En agosto de 2002 inicia terapia renal sustitutiva con hemodi&#225;lisis&#44; y en octubre de 2005 recibe&#160;un trasplante renal de cad&#225;ver&#44; siendo la creatinina plasm&#225;tica en el momento del alta&#160;de 1 mg&#47;dl sin proteinuria&#46; Durante 4 a&#241;os mantuvo tratamiento con tacrolimus&#44; micofenolato mofetil y prednisona a dosis bajas&#46; La funci&#243;n renal se mostr&#243; estable&#44; con creatinina plasm&#225;tica en torno a 1&#44;1 mg&#47;dl y proteinuria mantenida menor de 0&#44;5 g&#47;24 h a pesar de presentar varias complicaciones infecciosas secundarias al PG&#46; En febrero de 2009 el deterioro de funci&#243;n renal se hace manifiesto &#40;creatinina plasm&#225;tica 1&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como el incremento de la proteinuria &#40;2&#44;8 g&#47;24 h&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Los posibles diagn&#243;sticos diferenciales fueron&#58; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; toxicidad por calcineur&#237;nicos&#44; enfermedad glomerular <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#44;</span> nefritis t&#250;bulo-intersticial o causas obstructivas&#46; En el examen f&#237;sico la paciente estaba normotensa&#44; y presentaba&#160;disminuci&#243;n del pan&#237;culo adiposo en relaci&#243;n con una desnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica de larga evoluci&#243;n&#44; lesiones en las extremidades&#160;inferiores secundarias al PG y leves molestias a la palpaci&#243;n en la zona del injerto renal&#46; Se obtuvo un perfil anal&#237;tico completo para estudio de enfermedades glomerulares&#44; incluyendo proteinograma e inmunoelectroforesis en sangre y orina&#59;&#160;todas las pruebas resultaron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ecograf&#237;a renal se detect&#243; un injerto de 13&#44;2 x 6&#44;2 cm&#44; con par&#233;nquima y ecoestructura conservada sin evidencias obstructivas&#46; El 23 de mayo de 2009 se realiza biopsia renal obteni&#233;ndose 25 glom&#233;rulos en los que se observ&#243; una cantidad variable de un material amorfo eosin&#243;filo&#44; que en la mayor&#237;a de los glom&#233;rulos se deposita en el penacho glomerular y se extiende hacia el resto&#46; Dicho material tambi&#233;n se observa en el intersticio&#44; alrededor de los t&#250;bulos y en el espesor de la pared de vasos&#44; haciendose a&#250;n m&#225;s patente con la tinci&#243;n Rojo Congo con brillo en verde manzana bajo luz polarizada &#40;figura 1&#41;&#46; Con pretratamiento de permanganato pot&#225;sico&#44; se pierde en la tinci&#243;n para Rojo Congo&#46; Se observan tambi&#233;n t&#250;bulos con epitelio edematoso y un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico poco marcado en el intersticio&#44; constituido por linfocitos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; El estudio de inmunofluorescencia result&#243; negativo&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de amiloidosis secundaria tipo AA&#46; Mediante ecocardiograf&#237;a se descart&#243; la existencia de una miocardiopat&#237;a infiltrativa&#44; as&#237; como la infiltraci&#243;n en otras localizaciones&#46; El 25 de junio&#44; 3 meses despu&#233;s del inicio del cuadro&#44; la paciente comienza terapia renal sustitutiva&#44; falleciendo a los 6 meses por hemorragia cerebral en el contexto de plaquetopenia e intolerancia al injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se expone el caso de una mujer de 36 a&#241;os&#44; con una amiloidosis AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en el injerto renal en el contexto de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; hechos ya ampliamente descritos en la bibliograf&#237;a&#44; como mencionamos anteriormente&#44; pero con varias singularidades que nos hace mostrar el cuadro&#44; sirviendo de reflexi&#243;n para otros casos de deterioro agudo de injerto renal&#46; En primer lugar&#44; exponemos el primer caso descrito en la literatura de asociaci&#243;n con PG&#44; proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; como ya hemos mencionado anteriormente&#44; con amiloidosis AA&#46; En segundo lugar&#44; la aparici&#243;n de amiloidosis AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> sobre el injerto renal&#44; sin afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; tras 16 largos a&#241;os de proceso inflamatorio e infeccioso asociado a las &#250;lceras en las extremidades inferiores&#44; manifestaci&#243;n de su PG&#46; En la bibliograf&#237;a cient&#237;fica se exponen casos en los&#160;que la amiloidosis sist&#233;mica se desarrolla tras un proceso inflamatorio largo&#44; o incluso lo hace sobre el injerto renal&#44; pero tras a&#241;os con la propia inflamaci&#243;n&#46; En el caso que nos ocupa&#44; tras 16 a&#241;os de inflamaci&#243;n la paciente no desarrolla amiloidosis y s&#237; lo hace en tan s&#243;lo 4 a&#241;os de trasplante renal manifest&#225;ndose s&#243;lo en este &#243;rgano&#46; En tercer lugar&#44; tanto la amiloidosis AL como la AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; lo que hasta ahora se describe en la bibliograf&#237;a m&#233;dica es un deterioro lento e insidioso de la funci&#243;n renal&#46; En nuestra paciente la p&#233;rdida del injerto ocurri&#243; en apenas 3 meses&#44; produci&#233;ndose posteriormente el fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sirva este caso como reflexi&#243;n a la hora de establecer el diagn&#243;stico diferencial en aquellos pacientes con injerto renal y proceso inflamatorio cr&#243;nico asociado que inician un deterioro de la&#160;funci&#243;n de forma r&#225;pida asociado con proteinuria y en quienes todos los resultados cl&#237;nico-anal&#237;ticos son negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10389&#95;108&#95;3124&#95;es&#95;10389&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10389_108_3124_es_10389_es_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica y proteinuria"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica y proteinuria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10389&#95;108&#95;3127&#95;es&#95;10389&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10389_108_3127_es_10389_es_f1.jpg" alt="Amiloidosis en glom&#233;rulo de biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Amiloidosis en glom&#233;rulo de biopsia renal&#46;</p>"
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Fracaso agudo de injerto renal por amiloidosis AA de novo en una paciente afectada de pioderma gangrenoso
Acute Failure of Renal Graft due to de novo AA Amyloidosis in a Patient Affected by Gangrenous Pyoderma
M.J.. Izquierdo Ortiza, F.. Levya, P.. Abaigara, M.L.. Carrascoa, A.. Ruizb, G.. Torresa
a Sección de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Burgos, Burgos, Castilla y León,
b Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Burgos, Burgos, Castilla y León,
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se considera una enfermedad lentamente progresiva&#44;&#160;que en la mayor&#237;a de los casos no se asocia con p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">3</span> o lo hace tras a&#241;os de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; es una entidad clinicopatol&#243;gica cut&#225;nea bien definida&#44; caracterizada por la presencia de p&#250;stulas eritematosas &#250;nicas o m&#250;ltiples que progresan r&#225;pidamente a &#250;lceras necr&#243;ticas&#46; La etiolog&#237;a se desconoce&#44; aunque se han descrito defectos en el metabolismo oxigenado de los neutr&#243;filos&#44; sobreexpresi&#243;n de algunas citoquinas &#40;interleuquina-8&#44; interleuquina-16&#41; y anomal&#237;as de la inmunidad humoral y celular&#44; pero ninguna espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En las formas leves se inicia tratamiento con corticoides t&#243;picos o intralesionales pero casi siempre es insuficiente&#44; y se precisa tratamiento sist&#233;mico&#46; Los casos refractarios a los corticoides pueden responder a otros inmunosupresores&#44; como la ciclosporina oral&#44; y en ocasiones tambi&#233;n son eficaces el micofenolato mofetil&#44; la azatioprina o el&#160;metotrexato&#44; as&#237; como las nuevas terapias biol&#243;gicas &#40;anticuerpos monoclonales anti-TNF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente mujer de 38 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial de larga evoluci&#243;n bien controlada y PG en las&#160;extremidades inferiores diagnosticado en 1989&#46; Por su PG recibi&#243; tratamiento prolongado con inhibidores de la calcineurina &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; sin respuesta&#44; mostrando m&#250;ltiples complicaciones infecciosas por g&#233;rmenes multirresistentes que obligaron a tratamientos antibi&#243;ticos prolongados&#46; Seguida en nuestro servicio por enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; se realiza biopsia renal en febrero de 2002&#44; en la que se inform&#243; de&#160;esclerosis y atrofia glomerular parchada&#44; con hialinosis vascular&#44; compatible con alteraciones secundarias al tratamiento con anticalcineur&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En agosto de 2002 inicia terapia renal sustitutiva con hemodi&#225;lisis&#44; y en octubre de 2005 recibe&#160;un trasplante renal de cad&#225;ver&#44; siendo la creatinina plasm&#225;tica en el momento del alta&#160;de 1 mg&#47;dl sin proteinuria&#46; Durante 4 a&#241;os mantuvo tratamiento con tacrolimus&#44; micofenolato mofetil y prednisona a dosis bajas&#46; La funci&#243;n renal se mostr&#243; estable&#44; con creatinina plasm&#225;tica en torno a 1&#44;1 mg&#47;dl y proteinuria mantenida menor de 0&#44;5 g&#47;24 h a pesar de presentar varias complicaciones infecciosas secundarias al PG&#46; En febrero de 2009 el deterioro de funci&#243;n renal se hace manifiesto &#40;creatinina plasm&#225;tica 1&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como el incremento de la proteinuria &#40;2&#44;8 g&#47;24 h&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Los posibles diagn&#243;sticos diferenciales fueron&#58; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; toxicidad por calcineur&#237;nicos&#44; enfermedad glomerular <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#44;</span> nefritis t&#250;bulo-intersticial o causas obstructivas&#46; En el examen f&#237;sico la paciente estaba normotensa&#44; y presentaba&#160;disminuci&#243;n del pan&#237;culo adiposo en relaci&#243;n con una desnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica de larga evoluci&#243;n&#44; lesiones en las extremidades&#160;inferiores secundarias al PG y leves molestias a la palpaci&#243;n en la zona del injerto renal&#46; Se obtuvo un perfil anal&#237;tico completo para estudio de enfermedades glomerulares&#44; incluyendo proteinograma e inmunoelectroforesis en sangre y orina&#59;&#160;todas las pruebas resultaron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ecograf&#237;a renal se detect&#243; un injerto de 13&#44;2 x 6&#44;2 cm&#44; con par&#233;nquima y ecoestructura conservada sin evidencias obstructivas&#46; El 23 de mayo de 2009 se realiza biopsia renal obteni&#233;ndose 25 glom&#233;rulos en los que se observ&#243; una cantidad variable de un material amorfo eosin&#243;filo&#44; que en la mayor&#237;a de los glom&#233;rulos se deposita en el penacho glomerular y se extiende hacia el resto&#46; Dicho material tambi&#233;n se observa en el intersticio&#44; alrededor de los t&#250;bulos y en el espesor de la pared de vasos&#44; haciendose a&#250;n m&#225;s patente con la tinci&#243;n Rojo Congo con brillo en verde manzana bajo luz polarizada &#40;figura 1&#41;&#46; Con pretratamiento de permanganato pot&#225;sico&#44; se pierde en la tinci&#243;n para Rojo Congo&#46; Se observan tambi&#233;n t&#250;bulos con epitelio edematoso y un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico poco marcado en el intersticio&#44; constituido por linfocitos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; El estudio de inmunofluorescencia result&#243; negativo&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de amiloidosis secundaria tipo AA&#46; Mediante ecocardiograf&#237;a se descart&#243; la existencia de una miocardiopat&#237;a infiltrativa&#44; as&#237; como la infiltraci&#243;n en otras localizaciones&#46; El 25 de junio&#44; 3 meses despu&#233;s del inicio del cuadro&#44; la paciente comienza terapia renal sustitutiva&#44; falleciendo a los 6 meses por hemorragia cerebral en el contexto de plaquetopenia e intolerancia al injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se expone el caso de una mujer de 36 a&#241;os&#44; con una amiloidosis AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en el injerto renal en el contexto de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; hechos ya ampliamente descritos en la bibliograf&#237;a&#44; como mencionamos anteriormente&#44; pero con varias singularidades que nos hace mostrar el cuadro&#44; sirviendo de reflexi&#243;n para otros casos de deterioro agudo de injerto renal&#46; En primer lugar&#44; exponemos el primer caso descrito en la literatura de asociaci&#243;n con PG&#44; proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; como ya hemos mencionado anteriormente&#44; con amiloidosis AA&#46; En segundo lugar&#44; la aparici&#243;n de amiloidosis AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> sobre el injerto renal&#44; sin afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; tras 16 largos a&#241;os de proceso inflamatorio e infeccioso asociado a las &#250;lceras en las extremidades inferiores&#44; manifestaci&#243;n de su PG&#46; En la bibliograf&#237;a cient&#237;fica se exponen casos en los&#160;que la amiloidosis sist&#233;mica se desarrolla tras un proceso inflamatorio largo&#44; o incluso lo hace sobre el injerto renal&#44; pero tras a&#241;os con la propia inflamaci&#243;n&#46; En el caso que nos ocupa&#44; tras 16 a&#241;os de inflamaci&#243;n la paciente no desarrolla amiloidosis y s&#237; lo hace en tan s&#243;lo 4 a&#241;os de trasplante renal manifest&#225;ndose s&#243;lo en este &#243;rgano&#46; En tercer lugar&#44; tanto la amiloidosis AL como la AA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; lo que hasta ahora se describe en la bibliograf&#237;a m&#233;dica es un deterioro lento e insidioso de la funci&#243;n renal&#46; En nuestra paciente la p&#233;rdida del injerto ocurri&#243; en apenas 3 meses&#44; produci&#233;ndose posteriormente el fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sirva este caso como reflexi&#243;n a la hora de establecer el diagn&#243;stico diferencial en aquellos pacientes con injerto renal y proceso inflamatorio cr&#243;nico asociado que inician un deterioro de la&#160;funci&#243;n de forma r&#225;pida asociado con proteinuria y en quienes todos los resultados cl&#237;nico-anal&#237;ticos son negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10389&#95;108&#95;3124&#95;es&#95;10389&#95;es&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10389_108_3124_es_10389_es_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica y proteinuria"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica y proteinuria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10389&#95;108&#95;3127&#95;es&#95;10389&#95;es&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10389_108_3127_es_10389_es_f1.jpg" alt="Amiloidosis en glom&#233;rulo de biopsia renal&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 5 10
2024 Octubre 68 28 96
2024 Septiembre 57 21 78
2024 Agosto 94 43 137
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2024 Marzo 53 24 77
2024 Febrero 82 24 106
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