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Esta clasificaci&#243;n viene definida por la presencia de da&#241;o renal &#40;hematuria&#44; proteinuria&#44; alteraciones en las pruebas de imagen&#41; o por un filtrado glomerular &#40;FG&#41; menor a 60 ml&#47;min durante tres o m&#225;s meses&#44; y se estratifica en cinco estadios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; La finalidad de esta clasificaci&#243;n es identificar a los pacientes con ERC desde sus estadios m&#225;s precoces&#44; instaurar medidas para frenar su progresi&#243;n&#44; reducir la morbimortalidad y&#44; en su caso&#44; preparar a los pacientes para di&#225;lisis&#46; Esta clasificaci&#243;n se considera que es aplicable a toda la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la ERC lo marcan los siguientes aspectos&#58; a&#41; p&#233;rdida de la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#58; desarrollo de ERC terminal que requiera terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41;&#59; b&#41; aparici&#243;n de complicaciones asociadas con el descenso del FG&#44; y c&#41; incremento del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; las implicaciones pron&#243;sticas de la ERC en la poblaci&#243;n anciana no son tan claras y son menos conocidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; la edad conlleva unos cambios morfol&#243;gicos en el ri&#241;&#243;n y un descenso de la funci&#243;n renal &#40;FR&#41;1&#44; que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar la ERC en el anciano&#59; b&#41; &#191;c&#243;mo es la progresi&#243;n de la ERC en los ancianos&#63;&#59; c&#41; &#191;es frecuente el desarrollo de ERC terminal que precise TRS&#63;&#44; y d&#41; &#191;cu&#225;l es el pron&#243;stico de la ERC respecto a la mortalidad en la poblaci&#243;n anciana&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n incluimos los cambios estructurales y funcionales que se producen en el ri&#241;&#243;n del anciano&#59; analizamos los m&#233;todos de estimaci&#243;n del FG &#40;FGe&#41; en el anciano y su influencia en la prevalencia de ERC&#46; Tambi&#233;n analizamos el significado cl&#237;nico y pron&#243;stico de la ERC en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN EL RI&#209;&#211;N DEL ANCIANO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios funcionales</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso del FG relacionado con la edad se asocia con un descenso en el flujo sangu&#237;neo renal&#44; da&#241;o en la capacidad de concentraci&#243;n urinaria&#44; hallazgos patol&#243;gicos de esclerosis glomerular global&#44; esclerosis vascular&#44; atrofia tubular y disminuciones tanto en la cortical como en el tama&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; El estudio longitudinal de Baltimore demostr&#243; un descenso de FG &#40;estimado por aclaramiento de creatinina&#41; a un ritmo de 0&#44;75 ml&#47;min&#47;a&#241;o entre 254 voluntarios &#171;normales&#187;&#44; durante un seguimiento entre los a&#241;os 1958 y 1981&#44; aunque una tercera parte de los sujetos mantuvieron la estabilidad del aclaramiento de creatinina &#40;CCr&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; As&#237;&#44; el declive de la FR con la edad per se puede no ser cl&#237;nicamente significativo&#44; a no ser que se superpongan otras enfermedades agudas&#47;cr&#243;nicas que afecten a la reserva o a la FR&#58; en los ancianos es muy com&#250;n la presencia de otras comorbilidades asociadas con la ERC como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus tipo 2&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva o el deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br>Entre las alteraciones de la funci&#243;n tubular relacionadas con la edad cabe destacar&#58; la limitaci&#243;n de la capacidad para retener el sodio&#44; siendo m&#225;s susceptibles los ancianos a la deplesi&#243;n de volumen<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; la alteraci&#243;n de la capacidad para la excreci&#243;n del potasio&#44; lo que explica la predisposici&#243;n de los ancianos a desarrollar hiperpotasemia relacionada con f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; la capacidad para concentrar o diluir la orina disminuye con la edad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; lo que explica la frecuente nicturia en estos pacientes&#44; as&#237; como la predisposici&#243;n a la deshidrataci&#243;n y a la hipernatremia y la hiponatremia si se administra un exceso de fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los cambios renales de la edad relacionados con la funci&#243;n endocrina incluyen la reducci&#243;n en la producci&#243;n de eritropoyetina renal&#44; as&#237; como un descenso en la producci&#243;n de renina&#44; disminuye la conversi&#243;n de vitamina D 25OH a 1&#44;25OH&#44; y se produce un descenso en el aclaramiento de insulina asociado tambi&#233;n con el descenso de la FR en el anciano<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios estructurales</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso del ri&#241;&#243;n disminuye progresivamente despu&#233;s de la quinta d&#233;cada de vida&#44; con mayor afectaci&#243;n de la corteza que de la m&#233;dula renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; De igual manera&#44; a medida que aumenta la edad&#44; el n&#250;mero de glom&#233;rulos disminuye&#44; con un incremento del porcentaje de glom&#233;rulos con esclerosis global&#46; Se ha indicado que la glomerulosclerosis &#171;patol&#243;gica&#187; podr&#237;a considerarse cuando el n&#250;mero de glom&#233;rulos con esclerosis global excede el n&#250;mero calculado por la f&#243;rmula &#40;edad del paciente&#47;2&#41; &#8211;10&#46; La atrofia tubular y la fibrosis intersticial pueden relacionarse con la edad o pueden ocurrir por inflamaci&#243;n cr&#243;nica o enfermedad vascular&#46; Adem&#225;s&#44; existe una fibrosis de la &#237;ntima de las arterias interlobulares asociada con la edad&#44; que puede agravarse por la presencia de hipertensi&#243;n arterial y diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTIMACI&#211;N DEL FILTRADO GLOMERULAR&#160; EN EL ANCIANO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se acepta que el FG es el mejor marcador de la FR<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Uno de los beneficios de conocer el FG es el correcto ajuste de dosis de f&#225;rmacos excretados por el ri&#241;&#243;n&#46; Otra utilidad m&#225;s reciente ha sido para definir la ERC en sus diferentes estadios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n exacta del FG&#44; mediante el uso de marcadores ex&#243;genos como la inulina o el iothalamate&#44; no se hace habitualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;por laboriosos y por su alto coste&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En cambio&#44; marcadores end&#243;genos como la creatinina s&#233;rica o&#44; &#250;ltimamente&#44; la cistatina C&#44; se han empleado para estimar el FG4&#58; la creatinina s&#233;rica tiene el inconveniente de que no es s&#243;lo un marcador del FG sino que tambi&#233;n es marcador de masa muscular y de ingesta proteica&#59; la cistatina C es un inhibidor de proteasa de 13 kD producido en todas las c&#233;lulas&#44; filtrado por el glom&#233;rulo y catabolizado en los t&#250;bulos con una peque&#241;a excreci&#243;n urinaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Numerosos estudios han referido que el nivel de cistatina C es el mejor predictor de efectos adversos o de FGe que la creatinina s&#233;rica&#44; particularmente en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El CCr se emplea con frecuencia para evaluar el FG en cl&#237;nica&#44; mediante una recogida de orina de 24 horas&#46; Sin embargo&#44; su inconveniente es que sobrestima ligeramente el FG&#44; a causa de la secreci&#243;n tubular de creatinina y en los ancianos puede ser laboriosa su recogida &#40;por incontinencia&#41;16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se est&#225;n empleando f&#243;rmulas matem&#225;ticas derivadas de la creatinina s&#233;rica para conseguir el FGe&#44; atendiendo a la clasificaci&#243;n de ERC de las Gu&#237;as KDOQI3&#46; La f&#243;rmula de Cockcroft-Gault &#40;CG&#41; ha sido validada frente al CCr como el &#171;patr&#243;n oro&#187; &#40;gold standard&#41; y ha sido el m&#233;todo tradicional de estimaci&#243;n del FG para ajustar las dosis de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span>&#46; La f&#243;rmula Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; ha sido desarrollada en una poblaci&#243;n con FR alterada<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguna de estas f&#243;rmulas de estimaci&#243;n del FG han sido validadas en ancianos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span>&#58; el uso de MDRD en la poblaci&#243;n sana &#40;sin ERC&#41; puede infraestimar el FG &#40;las personas sanas tienen m&#225;s masa muscular y mayor ingesta proteica y&#44; por tanto&#44; m&#225;s generaci&#243;n de creatinina que las personas con ERC&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; por tanto&#44; podremos catalogar a ancianos &#171;sanos&#187; como afectados de ERC por el hecho de obtener un FGe disminuido al utilizar la f&#243;rmula MDRD de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios encuentran variaciones significativas en el grado de FGe obtenido en un mismo grupo de pacientes seg&#250;n la f&#243;rmula empleada&#58; la f&#243;rmula MDRD en general sobrestima el FG respecto al CG<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;21</span>&#46; El uso de MDRD en lugar de CG para el ajuste de f&#225;rmacos puede conducir a que pocos pacientes requieran ajuste de dosis y producir una toxicidad farmacol&#243;gica inesperada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos trabajos llegan a la conclusi&#243;n de que puede ser preferible el uso de CG para el ajuste farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el empleo de estas f&#243;rmulas puede producir estimaciones discordantes con el consiguiente error en la estadificaci&#243;n de la ERC&#46; Gill et al&#46; encuentran que menos de un 40&#37; de los pacientes eran clasificados en el mismo estadio atendiendo a la f&#243;rmula empleada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la tabla 2 pueden verse las discrepancias que existen en la distribuci&#243;n por estadios de ERC que se producen en el estudio de 80 ancianos con ERC en el Hospital General de Segovia&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula de estimaci&#243;n aplicada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un FGe disminuido &#40;inferior a 60 ml&#47;min&#41; es suficiente para diagnosticar a un paciente como afectado de ERC&#44; al menos en estadio 3&#44; con la clasificaci&#243;n actual<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; la edad es uno de los principales factores que afectan a la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#46; Por tanto&#44; la prevalencia de ERC var&#237;a de manera importante con la edad&#46; Zhang y Rothenbacher et al&#46; y Rothen-bacher<span class="elsevierStyleSup">23</span> han realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 26 estudios&#44; en diferentes poblaciones&#44; para conocer la prevalencia de ERC&#44; con un rango de participantes en los estudios de 237 a 65&#46;181 y llegan a las siguientes conclusiones&#58; a&#41; la prevalencia media de ERC es del 7&#44;2&#37; en la poblaci&#243;n m&#225;s joven&#44; mientras que en la poblaci&#243;n anciana oscilaba entre el 23&#44;4&#37; en el estudio de Manjunath<span class="elsevierStyleSup">24</span> y un 35&#44;7&#37; en el estudio de Hemmelgarn<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; b&#41; la prevalencia var&#237;a seg&#250;n el m&#233;todo de estimaci&#243;n de FG utilizado&#58; en un estudio finland&#233;s<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; la prevalencia de ERC bas&#225;ndose en un FGe inferior a 60 ml&#47;min usando el MDRD es del 35&#44;8&#37;&#44; mientras que si en los mismos pacientes se utiliza la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; esta prevalencia aumenta a un 58&#44;5&#37;&#59; c&#41; la detecci&#243;n exacta de ERC en grupos especiales&#44; particularmente en ancianos&#44; es inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPLICACIONES PRON&#211;STICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN ANCIANOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as recomiendan que los mismos criterios de la clasificaci&#243;n KDOQI se apliquen para detectar la ERC tanto en los j&#243;venes como en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span>&#46; As&#237;&#44; todos los pacientes&#44; con independencia de su edad&#44; se considera que presentan una ERC moderada si tienen un FGe inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en los ancianos hay que tener en cuenta que el descenso del FGe es muy com&#250;n &#40;asociado con la edad&#41; y que las f&#243;rmulas utilizadas para estimar el FG en esta poblaci&#243;n no han sido validadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la ERC lo marca la p&#233;rdida de la FR que requiera TRS3&#46; La tasa de descenso de la FR es variable entre los pacientes&#59; una progresi&#243;n r&#225;pida se define por un descenso de FGe superior a 4 ml&#47;min&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La aceptaci&#243;n y la prevalencia de TRS ha aumentado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#58; uno de los principales factores ha sido la aceptaci&#243;n de la TRS en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n los datos del NANHES III&#44; se considera que de 20 millones de pacientes afectados de ERC&#44; s&#243;lo cerca de un 2&#37; reciben TRS con di&#225;lisis o trasplante<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la introducci&#243;n sistem&#225;tica en los laboratorios de la f&#243;rmula MDRD&#44; para conocer el FGe de la poblaci&#243;n&#44; atendiendo a estas Gu&#237;as KDOQI&#44; est&#225; provocando un aumento considerable de derivaciones a las consultas de Nefrolog&#237;a&#44; particularmente de pacientes ancianos con un FGe disminuido&#44; pero sin otras manifestaciones habituales del fallo renal &#40;anemia&#44; proteinuria&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo cual ha generado preocupaci&#243;n y debate entre los profesionales sanitarios acerca de la conveniencia de aplicar sistem&#225;ticamente esta clasificaci&#243;n en los ancianos y de su significado pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#211;MO PROGRESA LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN EL ANCIANO&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso del FGe en los ancianos sanos es muy com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; debido a los cambios en la estructura renal asociados con la edad&#46; Se han realizado numerosos estudios para conocer la prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En cambio&#44; pocos trabajos han analizado la tasa de progresi&#243;n de la enfermedad renal en el anciano&#46; Hallan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33 </span>estudian las estrategias para detectar la ERC en la poblaci&#243;n general mayor a 20 a&#241;os&#44; con un seguimiento prospectivo de 8 a&#241;os&#59; valorando el curso natural de la ERC encuentran que el riesgo de progresi&#243;n a ERC terminal es especialmente bajo en pacientes sin diabetes ni HTA&#44; en mujeres y en los pacientes con una edad &#62;70 a&#241;os o con FGe entre 45 y 59 ml&#47;min en el cribado&#46; Entre los pocos estudios espec&#237;ficos realizados en la poblaci&#243;n anciana&#44; cabe rese&#241;ar el de Hemmelgarm et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en el que se describe&#44; en una poblaci&#243;n mayor de 66 a&#241;os&#44; la progresi&#243;n de la ERC a lo largo de 2 a&#241;os de seguimiento&#44; y se observa que &#233;sta es lenta&#44; excepto en los pacientes diab&#233;ticos y en aquellos casos que tienen un FG inferior a 30 ml&#47;min&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; en nuestro estudio de ERC en 80 ancianos en el Hospital General de Segovia tambi&#233;n detectamos una estabilidad en la FR al cabo de 24 meses de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRON&#211;STICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA&#58; TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA Y MORTALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de estudios que realizan un seguimiento prospectivo de pacientes diagnosticados de ERC&#44; se encuentra que el desarrollo de ERC terminal que requiere TRS es un pron&#243;stico menos com&#250;n que la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28&#44;34&#44;35</span>&#46; En la tabla 3 se resumen los resultados de los pron&#243;sticos obtenidos en diversos estudios&#46; O&#8217;Hare et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> observan un patr&#243;n similar en un estudio realizado en 209&#46;622 veteranos americanos&#44; en estadios 3-5 de ERC y con un seguimiento de 3&#44;2 a&#241;os&#44; y describen el &#171;efecto modificador de la edad&#187; en la ERC&#58; entre los pacientes con niveles de FGe basal equiparables&#44; a medida que se incrementa la edad los pacientes presentan mayores probabilidades de morir que de llegar a presentar una ERC terminal que requiera TRS&#44; respecto a los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conway et al&#46; analizan&#44; en una cohorte de pacientes diagnosticados de ERC en estadio 4&#44; los factores predictores de mortalidad y de necesidad de TRS&#44; y encuentran que el riesgo de supervivencia que precisa de di&#225;lisis disminuye a medida que se incrementa la edad&#44; en parte debido a la baja tasa de descenso de la FR en los ancianos&#44; e incluyen como factores de riesgo predictores de TRS la presencia de proteinuria&#44; la alta tasa de descenso del FGe &#40;&#62;4 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#44; los bajos niveles basales de FG y los niveles de hemoglobina inferiores a 10 g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes fallecen por otras causas antes de desarrollar el fallo renal<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las causas de mortalidad&#44; la enfermedad cardiovascular es la causa m&#225;s frecuente en los pacientes en di&#225;lisis y trasplante<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En un reciente estudio&#44; Roderick et al&#46; demuestran que en personas mayores de 75 a&#241;os existe un riesgo de mortalidad aumentado independiente de todas las causas y de la cardiovascular en concreto<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En el estudio de Keith et al&#46;&#44; los pacientes que fallecieron presentaban una mayor prevalencia de enfermedad coronaria&#44; de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; de diabetes mellitus y de anemia respecto a los vivos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En el estudio de ancianos en el Hospital General de Segovia&#44; aunque la causa final predominante del fallecimiento es el deterioro progresivo&#44; al analizar la presencia de antecedentes cardiovasculares previos se encuentra tambi&#233;n que los fallecidos tienen significativamente m&#225;s porcentaje de antecedentes previos de insuficiencia card&#237;aca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica respecto a los vivos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; considerando este patr&#243;n de alta tasa de mortalidad en los ancianos con ERC&#44; antes que de desarrollo de un fallo renal que requiera di&#225;lisis&#44; algunos autores proponen que en todos los pacientes con ERC se lleve a cabo un abordaje intensivo &#40;prevenci&#243;n y tratamiento&#41; de reducci&#243;n del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">35&#44;39&#44;40</span>&#59; en cambio&#44; no en todos los ancianos diagnosticados de ERC se debe hacer un especial &#171;hincapi&#233;&#187; en los cuidados nefrol&#243;gicos para tratar de retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal &#40;en estos pacientes los beneficios son menores que en las personas m&#225;s j&#243;venes&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GU&#205;AS KDOQI&#47;NKF DE ENFERMEDAD&#160;RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la presencia de un FGe menor a 60 ml&#47;min sea com&#250;n en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">18</span> y la baja tasa de progresi&#243;n de la ERC en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;34</span>&#44; con un alto riesgo de mortalidad respecto al desarrollo de ERC terminal que requiera TRS<span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span>&#44; han hecho que algunos autores se planteen que estas gu&#237;as deben utilizarse con cautela en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;30&#44;34&#44;36&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; siendo la ERC muy frecuente en los ancianos&#44; pero con un lento declive de la FR en la mayor&#237;a de ellos&#44; la posibilidad de llegar al fallo renal que requiera TRS es mucho menor que el riesgo de morir&#58; las gu&#237;as actuales deber&#237;an de tener en cuenta el efecto &#171;edad&#187; sobre el pron&#243;stico de la ERC en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag152&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t1_pag152.jpg" alt="Cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t2&#95;pag153&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t2_pag153.jpg" alt="Distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n m&#233;todos de estimaci&#243;n de FG"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n m&#233;todos de estimaci&#243;n de FG</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10039127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10039127_figura1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 24 meses"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 24 meses</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t3&#95;pag155&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t3_pag155.jpg" alt="Pron&#243;sticos&#58; ERCT y mortalidad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Pron&#243;sticos&#58; ERCT y mortalidad</p>"
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Implicaciones pronósticas de la enfermedad renal crónica en el anciano
Implications outcome of chronic kidney disease in elderly
Manuel Heras Benitoa, M.J.. Fernández-Reyesa, R.. Sáncheza
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La mejora en los cuidados sanitarios ha contribuido a un incremento en la esperanza de vida humana&#46; As&#237;&#44; en la Uni&#243;n Europea&#44; los adultos &#62;60 a&#241;os suponen el 21&#37; de la poblaci&#243;n y se estima que supondr&#225;n el 33&#37; en el a&#241;o 2050&#46; Por tanto&#44; este incremento progresivo de la poblaci&#243;n geri&#225;trica tendr&#225; no s&#243;lo impactos m&#233;dicos sino tambi&#233;n sociales y econ&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; uno de los problemas de salud p&#250;blica reconocidos es la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; que se considera como una &#171;epidemia&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este reconocimento ha sido posible desde la aplicaci&#243;n y el modelo conceptual establecido por las Gu&#237;as KDOQI&#47;NKF<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta clasificaci&#243;n viene definida por la presencia de da&#241;o renal &#40;hematuria&#44; proteinuria&#44; alteraciones en las pruebas de imagen&#41; o por un filtrado glomerular &#40;FG&#41; menor a 60 ml&#47;min durante tres o m&#225;s meses&#44; y se estratifica en cinco estadios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; La finalidad de esta clasificaci&#243;n es identificar a los pacientes con ERC desde sus estadios m&#225;s precoces&#44; instaurar medidas para frenar su progresi&#243;n&#44; reducir la morbimortalidad y&#44; en su caso&#44; preparar a los pacientes para di&#225;lisis&#46; Esta clasificaci&#243;n se considera que es aplicable a toda la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la ERC lo marcan los siguientes aspectos&#58; a&#41; p&#233;rdida de la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#58; desarrollo de ERC terminal que requiera terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41;&#59; b&#41; aparici&#243;n de complicaciones asociadas con el descenso del FG&#44; y c&#41; incremento del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; las implicaciones pron&#243;sticas de la ERC en la poblaci&#243;n anciana no son tan claras y son menos conocidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; la edad conlleva unos cambios morfol&#243;gicos en el ri&#241;&#243;n y un descenso de la funci&#243;n renal &#40;FR&#41;1&#44; que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar la ERC en el anciano&#59; b&#41; &#191;c&#243;mo es la progresi&#243;n de la ERC en los ancianos&#63;&#59; c&#41; &#191;es frecuente el desarrollo de ERC terminal que precise TRS&#63;&#44; y d&#41; &#191;cu&#225;l es el pron&#243;stico de la ERC respecto a la mortalidad en la poblaci&#243;n anciana&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n incluimos los cambios estructurales y funcionales que se producen en el ri&#241;&#243;n del anciano&#59; analizamos los m&#233;todos de estimaci&#243;n del FG &#40;FGe&#41; en el anciano y su influencia en la prevalencia de ERC&#46; Tambi&#233;n analizamos el significado cl&#237;nico y pron&#243;stico de la ERC en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAMBIOS EN EL RI&#209;&#211;N DEL ANCIANO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios funcionales</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso del FG relacionado con la edad se asocia con un descenso en el flujo sangu&#237;neo renal&#44; da&#241;o en la capacidad de concentraci&#243;n urinaria&#44; hallazgos patol&#243;gicos de esclerosis glomerular global&#44; esclerosis vascular&#44; atrofia tubular y disminuciones tanto en la cortical como en el tama&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; El estudio longitudinal de Baltimore demostr&#243; un descenso de FG &#40;estimado por aclaramiento de creatinina&#41; a un ritmo de 0&#44;75 ml&#47;min&#47;a&#241;o entre 254 voluntarios &#171;normales&#187;&#44; durante un seguimiento entre los a&#241;os 1958 y 1981&#44; aunque una tercera parte de los sujetos mantuvieron la estabilidad del aclaramiento de creatinina &#40;CCr&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; As&#237;&#44; el declive de la FR con la edad per se puede no ser cl&#237;nicamente significativo&#44; a no ser que se superpongan otras enfermedades agudas&#47;cr&#243;nicas que afecten a la reserva o a la FR&#58; en los ancianos es muy com&#250;n la presencia de otras comorbilidades asociadas con la ERC como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus tipo 2&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva o el deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br>Entre las alteraciones de la funci&#243;n tubular relacionadas con la edad cabe destacar&#58; la limitaci&#243;n de la capacidad para retener el sodio&#44; siendo m&#225;s susceptibles los ancianos a la deplesi&#243;n de volumen<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; la alteraci&#243;n de la capacidad para la excreci&#243;n del potasio&#44; lo que explica la predisposici&#243;n de los ancianos a desarrollar hiperpotasemia relacionada con f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; la capacidad para concentrar o diluir la orina disminuye con la edad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; lo que explica la frecuente nicturia en estos pacientes&#44; as&#237; como la predisposici&#243;n a la deshidrataci&#243;n y a la hipernatremia y la hiponatremia si se administra un exceso de fluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los cambios renales de la edad relacionados con la funci&#243;n endocrina incluyen la reducci&#243;n en la producci&#243;n de eritropoyetina renal&#44; as&#237; como un descenso en la producci&#243;n de renina&#44; disminuye la conversi&#243;n de vitamina D 25OH a 1&#44;25OH&#44; y se produce un descenso en el aclaramiento de insulina asociado tambi&#233;n con el descenso de la FR en el anciano<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios estructurales</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso del ri&#241;&#243;n disminuye progresivamente despu&#233;s de la quinta d&#233;cada de vida&#44; con mayor afectaci&#243;n de la corteza que de la m&#233;dula renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; De igual manera&#44; a medida que aumenta la edad&#44; el n&#250;mero de glom&#233;rulos disminuye&#44; con un incremento del porcentaje de glom&#233;rulos con esclerosis global&#46; Se ha indicado que la glomerulosclerosis &#171;patol&#243;gica&#187; podr&#237;a considerarse cuando el n&#250;mero de glom&#233;rulos con esclerosis global excede el n&#250;mero calculado por la f&#243;rmula &#40;edad del paciente&#47;2&#41; &#8211;10&#46; La atrofia tubular y la fibrosis intersticial pueden relacionarse con la edad o pueden ocurrir por inflamaci&#243;n cr&#243;nica o enfermedad vascular&#46; Adem&#225;s&#44; existe una fibrosis de la &#237;ntima de las arterias interlobulares asociada con la edad&#44; que puede agravarse por la presencia de hipertensi&#243;n arterial y diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTIMACI&#211;N DEL FILTRADO GLOMERULAR&#160; EN EL ANCIANO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se acepta que el FG es el mejor marcador de la FR<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Uno de los beneficios de conocer el FG es el correcto ajuste de dosis de f&#225;rmacos excretados por el ri&#241;&#243;n&#46; Otra utilidad m&#225;s reciente ha sido para definir la ERC en sus diferentes estadios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n exacta del FG&#44; mediante el uso de marcadores ex&#243;genos como la inulina o el iothalamate&#44; no se hace habitualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;por laboriosos y por su alto coste&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En cambio&#44; marcadores end&#243;genos como la creatinina s&#233;rica o&#44; &#250;ltimamente&#44; la cistatina C&#44; se han empleado para estimar el FG4&#58; la creatinina s&#233;rica tiene el inconveniente de que no es s&#243;lo un marcador del FG sino que tambi&#233;n es marcador de masa muscular y de ingesta proteica&#59; la cistatina C es un inhibidor de proteasa de 13 kD producido en todas las c&#233;lulas&#44; filtrado por el glom&#233;rulo y catabolizado en los t&#250;bulos con una peque&#241;a excreci&#243;n urinaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Numerosos estudios han referido que el nivel de cistatina C es el mejor predictor de efectos adversos o de FGe que la creatinina s&#233;rica&#44; particularmente en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El CCr se emplea con frecuencia para evaluar el FG en cl&#237;nica&#44; mediante una recogida de orina de 24 horas&#46; Sin embargo&#44; su inconveniente es que sobrestima ligeramente el FG&#44; a causa de la secreci&#243;n tubular de creatinina y en los ancianos puede ser laboriosa su recogida &#40;por incontinencia&#41;16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se est&#225;n empleando f&#243;rmulas matem&#225;ticas derivadas de la creatinina s&#233;rica para conseguir el FGe&#44; atendiendo a la clasificaci&#243;n de ERC de las Gu&#237;as KDOQI3&#46; La f&#243;rmula de Cockcroft-Gault &#40;CG&#41; ha sido validada frente al CCr como el &#171;patr&#243;n oro&#187; &#40;gold standard&#41; y ha sido el m&#233;todo tradicional de estimaci&#243;n del FG para ajustar las dosis de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span>&#46; La f&#243;rmula Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; ha sido desarrollada en una poblaci&#243;n con FR alterada<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguna de estas f&#243;rmulas de estimaci&#243;n del FG han sido validadas en ancianos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span>&#58; el uso de MDRD en la poblaci&#243;n sana &#40;sin ERC&#41; puede infraestimar el FG &#40;las personas sanas tienen m&#225;s masa muscular y mayor ingesta proteica y&#44; por tanto&#44; m&#225;s generaci&#243;n de creatinina que las personas con ERC&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; por tanto&#44; podremos catalogar a ancianos &#171;sanos&#187; como afectados de ERC por el hecho de obtener un FGe disminuido al utilizar la f&#243;rmula MDRD de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios encuentran variaciones significativas en el grado de FGe obtenido en un mismo grupo de pacientes seg&#250;n la f&#243;rmula empleada&#58; la f&#243;rmula MDRD en general sobrestima el FG respecto al CG<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;21</span>&#46; El uso de MDRD en lugar de CG para el ajuste de f&#225;rmacos puede conducir a que pocos pacientes requieran ajuste de dosis y producir una toxicidad farmacol&#243;gica inesperada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos trabajos llegan a la conclusi&#243;n de que puede ser preferible el uso de CG para el ajuste farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el empleo de estas f&#243;rmulas puede producir estimaciones discordantes con el consiguiente error en la estadificaci&#243;n de la ERC&#46; Gill et al&#46; encuentran que menos de un 40&#37; de los pacientes eran clasificados en el mismo estadio atendiendo a la f&#243;rmula empleada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la tabla 2 pueden verse las discrepancias que existen en la distribuci&#243;n por estadios de ERC que se producen en el estudio de 80 ancianos con ERC en el Hospital General de Segovia&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula de estimaci&#243;n aplicada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un FGe disminuido &#40;inferior a 60 ml&#47;min&#41; es suficiente para diagnosticar a un paciente como afectado de ERC&#44; al menos en estadio 3&#44; con la clasificaci&#243;n actual<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; la edad es uno de los principales factores que afectan a la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#46; Por tanto&#44; la prevalencia de ERC var&#237;a de manera importante con la edad&#46; Zhang y Rothenbacher et al&#46; y Rothen-bacher<span class="elsevierStyleSup">23</span> han realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 26 estudios&#44; en diferentes poblaciones&#44; para conocer la prevalencia de ERC&#44; con un rango de participantes en los estudios de 237 a 65&#46;181 y llegan a las siguientes conclusiones&#58; a&#41; la prevalencia media de ERC es del 7&#44;2&#37; en la poblaci&#243;n m&#225;s joven&#44; mientras que en la poblaci&#243;n anciana oscilaba entre el 23&#44;4&#37; en el estudio de Manjunath<span class="elsevierStyleSup">24</span> y un 35&#44;7&#37; en el estudio de Hemmelgarn<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; b&#41; la prevalencia var&#237;a seg&#250;n el m&#233;todo de estimaci&#243;n de FG utilizado&#58; en un estudio finland&#233;s<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; la prevalencia de ERC bas&#225;ndose en un FGe inferior a 60 ml&#47;min usando el MDRD es del 35&#44;8&#37;&#44; mientras que si en los mismos pacientes se utiliza la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; esta prevalencia aumenta a un 58&#44;5&#37;&#59; c&#41; la detecci&#243;n exacta de ERC en grupos especiales&#44; particularmente en ancianos&#44; es inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPLICACIONES PRON&#211;STICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN ANCIANOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as recomiendan que los mismos criterios de la clasificaci&#243;n KDOQI se apliquen para detectar la ERC tanto en los j&#243;venes como en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span>&#46; As&#237;&#44; todos los pacientes&#44; con independencia de su edad&#44; se considera que presentan una ERC moderada si tienen un FGe inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en los ancianos hay que tener en cuenta que el descenso del FGe es muy com&#250;n &#40;asociado con la edad&#41; y que las f&#243;rmulas utilizadas para estimar el FG en esta poblaci&#243;n no han sido validadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de la ERC lo marca la p&#233;rdida de la FR que requiera TRS3&#46; La tasa de descenso de la FR es variable entre los pacientes&#59; una progresi&#243;n r&#225;pida se define por un descenso de FGe superior a 4 ml&#47;min&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La aceptaci&#243;n y la prevalencia de TRS ha aumentado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#58; uno de los principales factores ha sido la aceptaci&#243;n de la TRS en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n los datos del NANHES III&#44; se considera que de 20 millones de pacientes afectados de ERC&#44; s&#243;lo cerca de un 2&#37; reciben TRS con di&#225;lisis o trasplante<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la introducci&#243;n sistem&#225;tica en los laboratorios de la f&#243;rmula MDRD&#44; para conocer el FGe de la poblaci&#243;n&#44; atendiendo a estas Gu&#237;as KDOQI&#44; est&#225; provocando un aumento considerable de derivaciones a las consultas de Nefrolog&#237;a&#44; particularmente de pacientes ancianos con un FGe disminuido&#44; pero sin otras manifestaciones habituales del fallo renal &#40;anemia&#44; proteinuria&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo cual ha generado preocupaci&#243;n y debate entre los profesionales sanitarios acerca de la conveniencia de aplicar sistem&#225;ticamente esta clasificaci&#243;n en los ancianos y de su significado pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#211;MO PROGRESA LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN EL ANCIANO&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso del FGe en los ancianos sanos es muy com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; debido a los cambios en la estructura renal asociados con la edad&#46; Se han realizado numerosos estudios para conocer la prevalencia de ERC en la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En cambio&#44; pocos trabajos han analizado la tasa de progresi&#243;n de la enfermedad renal en el anciano&#46; Hallan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33 </span>estudian las estrategias para detectar la ERC en la poblaci&#243;n general mayor a 20 a&#241;os&#44; con un seguimiento prospectivo de 8 a&#241;os&#59; valorando el curso natural de la ERC encuentran que el riesgo de progresi&#243;n a ERC terminal es especialmente bajo en pacientes sin diabetes ni HTA&#44; en mujeres y en los pacientes con una edad &#62;70 a&#241;os o con FGe entre 45 y 59 ml&#47;min en el cribado&#46; Entre los pocos estudios espec&#237;ficos realizados en la poblaci&#243;n anciana&#44; cabe rese&#241;ar el de Hemmelgarm et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en el que se describe&#44; en una poblaci&#243;n mayor de 66 a&#241;os&#44; la progresi&#243;n de la ERC a lo largo de 2 a&#241;os de seguimiento&#44; y se observa que &#233;sta es lenta&#44; excepto en los pacientes diab&#233;ticos y en aquellos casos que tienen un FG inferior a 30 ml&#47;min&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; en nuestro estudio de ERC en 80 ancianos en el Hospital General de Segovia tambi&#233;n detectamos una estabilidad en la FR al cabo de 24 meses de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRON&#211;STICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA&#58; TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA Y MORTALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de estudios que realizan un seguimiento prospectivo de pacientes diagnosticados de ERC&#44; se encuentra que el desarrollo de ERC terminal que requiere TRS es un pron&#243;stico menos com&#250;n que la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28&#44;34&#44;35</span>&#46; En la tabla 3 se resumen los resultados de los pron&#243;sticos obtenidos en diversos estudios&#46; O&#8217;Hare et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> observan un patr&#243;n similar en un estudio realizado en 209&#46;622 veteranos americanos&#44; en estadios 3-5 de ERC y con un seguimiento de 3&#44;2 a&#241;os&#44; y describen el &#171;efecto modificador de la edad&#187; en la ERC&#58; entre los pacientes con niveles de FGe basal equiparables&#44; a medida que se incrementa la edad los pacientes presentan mayores probabilidades de morir que de llegar a presentar una ERC terminal que requiera TRS&#44; respecto a los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conway et al&#46; analizan&#44; en una cohorte de pacientes diagnosticados de ERC en estadio 4&#44; los factores predictores de mortalidad y de necesidad de TRS&#44; y encuentran que el riesgo de supervivencia que precisa de di&#225;lisis disminuye a medida que se incrementa la edad&#44; en parte debido a la baja tasa de descenso de la FR en los ancianos&#44; e incluyen como factores de riesgo predictores de TRS la presencia de proteinuria&#44; la alta tasa de descenso del FGe &#40;&#62;4 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41;&#44; los bajos niveles basales de FG y los niveles de hemoglobina inferiores a 10 g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes fallecen por otras causas antes de desarrollar el fallo renal<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las causas de mortalidad&#44; la enfermedad cardiovascular es la causa m&#225;s frecuente en los pacientes en di&#225;lisis y trasplante<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En un reciente estudio&#44; Roderick et al&#46; demuestran que en personas mayores de 75 a&#241;os existe un riesgo de mortalidad aumentado independiente de todas las causas y de la cardiovascular en concreto<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En el estudio de Keith et al&#46;&#44; los pacientes que fallecieron presentaban una mayor prevalencia de enfermedad coronaria&#44; de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; de diabetes mellitus y de anemia respecto a los vivos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En el estudio de ancianos en el Hospital General de Segovia&#44; aunque la causa final predominante del fallecimiento es el deterioro progresivo&#44; al analizar la presencia de antecedentes cardiovasculares previos se encuentra tambi&#233;n que los fallecidos tienen significativamente m&#225;s porcentaje de antecedentes previos de insuficiencia card&#237;aca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica respecto a los vivos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; considerando este patr&#243;n de alta tasa de mortalidad en los ancianos con ERC&#44; antes que de desarrollo de un fallo renal que requiera di&#225;lisis&#44; algunos autores proponen que en todos los pacientes con ERC se lleve a cabo un abordaje intensivo &#40;prevenci&#243;n y tratamiento&#41; de reducci&#243;n del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">35&#44;39&#44;40</span>&#59; en cambio&#44; no en todos los ancianos diagnosticados de ERC se debe hacer un especial &#171;hincapi&#233;&#187; en los cuidados nefrol&#243;gicos para tratar de retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal &#40;en estos pacientes los beneficios son menores que en las personas m&#225;s j&#243;venes&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GU&#205;AS KDOQI&#47;NKF DE ENFERMEDAD&#160;RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la presencia de un FGe menor a 60 ml&#47;min sea com&#250;n en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">18</span> y la baja tasa de progresi&#243;n de la ERC en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">25&#44;34</span>&#44; con un alto riesgo de mortalidad respecto al desarrollo de ERC terminal que requiera TRS<span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span>&#44; han hecho que algunos autores se planteen que estas gu&#237;as deben utilizarse con cautela en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;30&#44;34&#44;36&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; siendo la ERC muy frecuente en los ancianos&#44; pero con un lento declive de la FR en la mayor&#237;a de ellos&#44; la posibilidad de llegar al fallo renal que requiera TRS es mucho menor que el riesgo de morir&#58; las gu&#237;as actuales deber&#237;an de tener en cuenta el efecto &#171;edad&#187; sobre el pron&#243;stico de la ERC en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag152&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t1_pag152.jpg" alt="Cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cambios funcionales y estructurales en el ri&#241;&#243;n del anciano</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t2&#95;pag153&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t2_pag153.jpg" alt="Distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n m&#233;todos de estimaci&#243;n de FG"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n m&#233;todos de estimaci&#243;n de FG</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10039127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10039127_figura1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 24 meses"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal a los 24 meses</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003918078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t3&#95;pag155&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003918078_tripav30_n2_2010_t3_pag155.jpg" alt="Pron&#243;sticos&#58; ERCT y mortalidad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Pron&#243;sticos&#58; ERCT y mortalidad</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2017 Enero 63 12 75
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2016 Noviembre 108 8 116
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