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Entre el 1 y el 7&#37; de los individuos tienen s&#243;lo 3 gl&#225;ndulas paratiroides&#44; y entre un 3 y un 13&#37; presentan paratiroides supernumerarias&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; las gl&#225;ndulas suelen ser de localizaci&#243;n ect&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta variabilidad en cuanto al n&#250;mero y localizaci&#243;n se debe a su diferente desarrollo embriol&#243;gico&#46; Las paratiroides superiores se originan de la cuarta bolsa far&#237;ngea del tiroides&#44; y necesitan poco desplazamiento para colocarse en su situaci&#243;n definitiva&#44; mientras que las gl&#225;ndulas inferiores se originan a partir de la tercera bolsa far&#237;ngea y migran caudalmente&#46; Debido a esta mayor migraci&#243;n embrionaria&#44; las paratiroides inferiores pueden localizarse en situaci&#243;n ect&#243;pica con mayor frecuencia que las paratiroides superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o medio de&#160; las gl&#225;ndulas paratiroides es de 2-7 mm de longitud&#44; 2-4 mm de anchura y 0&#44;5-2 mm de altura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las t&#233;cnicas de imagen de que disponemos para evaluar las gl&#225;ndulas paratiroides en pacientes con HPTS&#44; se encuentran las que se exponen a continuaci&#243;n &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ECOGRAF&#205;A CERVICAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a cervical fue la primera prueba de imagen que se emple&#243; para el estudio de paratiroides y sigue siendo una prueba recomendada&#44; sobre todo porque se trata de una alternativa econ&#243;mica e inocua&#44; aunque presenta la desventaja de ser un m&#233;todo diagn&#243;stico dependiente del operador y&#44; por tanto&#44; con una dispar sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las gl&#225;ndulas paratiroides se utilizan transductores lineales multifrecuencia &#40;7&#44;5-12 MHz&#41; Doppler color&#44; aunque en pacientes obesos o que presentan un bocio multinodular se emplean transductores de frecuencias inferiores &#40;5-7&#44;5 MHz&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio debe realizarse con el cuello del paciente colocado con una ligera hiperextensi&#243;n&#46; Cada lado del cuello se explora en secciones longitudinales y transversales&#44; en antero-posterior y tambi&#233;n con la cabeza rotada 45&#186; hacia el lado contralateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula tiroides se utiliza como referente anat&#243;mico&#44; debido a que la mayor&#237;a de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas se van a encontrar por detr&#225;s&#44; laterales o en localizaci&#243;n inferior al tiroides&#46; Otros referentes anat&#243;micos son el m&#250;sculo largo del cuello&#44; el paquete neurovascular inferior &#40;arteria tiroidea inferior y nervio recurrente&#41; y el es&#243;fago&#46; El examen debe abarcar desde la gl&#225;ndula submandibular a la vena subclavia y lateralmente desde la l&#237;nea media traqueal a la car&#243;tida y vena yugular&#44; as&#237; como el &#225;rea correspondiente al cayado a&#243;rtico&#44; para excluir la presencia de gl&#225;ndulas patol&#243;gicas en esta situaci&#243;n ect&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO ECOGR&#193;FICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a modo B</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los primeros ec&#243;grafos s&#243;lo permit&#237;an im&#225;genes unidimensionales &#40;modo A&#41;&#44; con el desarrollo de la modulaci&#243;n del brillo &#40;modo B&#41; en el que las variaciones de la amplitud del pulso se representan en cada punto como una escala de grises&#44; fue posible la visualizaci&#243;n de una imagen anat&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides normales no son visibles en la ecograf&#237;a en modo B&#46; Esto se atribuye a su peque&#241;o tama&#241;o y a que su ecogenicidad es muy similar a la del tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides aumentadas de tama&#241;o se objetivan como una imagen nodular&#44; hipoecoica&#44; homog&#233;nea&#44; de morfolog&#237;a redondeada u oval y de contornos lisos delimitados por una fina l&#237;nea ecog&#233;nica que corresponde a la c&#225;psula glandular&#46; Cuando son ovales su eje longitudinal es paralelo al eje longitudinal del tiroides&#46; En alrededor de un 15-20&#37;&#44; la ecoestructura glandular puede ser heterog&#233;nea&#44; debido a la presencia de necrosis y&#47;o de hemorragia&#44; o bien de calcificaci&#243;n&#44; sobre todo en paratiroides muy aumentadas de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado una excelente correlaci&#243;n entre las mediciones ecogr&#225;ficas y el peso de la gl&#225;ndula resecada&#44; y algunos de ellos han relacionado el tama&#241;o glandular con la gravedad y el pron&#243;stico del hiperparatiroidismo secundario&#44; as&#237; como con la respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a-Doppler y Doppler-color</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler pulsado</span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de ecograf&#237;a y Doppler permiti&#243; el estudio de estructuras vasculares junto a la imagen&#44; lo que permite valorar velocidades y flujos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler-color</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el Doppler-color se realiza la conversi&#243;n a color de los datos de velocidades y frecuencias obtenidos&#46; La direcci&#243;n del flujo se expresa en rojo si es positivo y en azul si es negativo&#44; independientemente de que se trate de arteria o vena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Doppler-color&#44; las gl&#225;ndulas patol&#243;gicas suelen presentar un patr&#243;n hipervascular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; siendo el aumento de la vascularizaci&#243;n de distribuci&#243;n intraparenquimatosa&#44; sin componente perinodular&#44; aunque esta &#250;ltima es una caracter&#237;stica que no siempre se observa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a power-Doppler</span></p><p class="elsevierStylePara">Se basa en el an&#225;lisis de la amplitud de ecos m&#243;viles en el interior del vaso y&#44; por ello&#44; las estructuras vasculares aparecen contrastadas&#44; permitiendo identificar vasos de menor tama&#241;o&#44; lo que facilita no s&#243;lo identificarlos sino tambi&#233;n evaluar la vascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; el patr&#243;n vascular es el caracter&#237;stico de un lecho arterial de baja resistencia y se observa un flujo continuo durante la di&#225;stole&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> objetiv&#243; que el 60&#37; de las gl&#225;ndulas sin registro power-Doppler correspond&#237;an a hiperplasia difusa o hiperplasia con nodularidad inicial&#44; mientras que el 83&#44;7&#37;&#160; de las gl&#225;ndulas con registros power-Doppler presentaban hiperplasia nodular&#44; incluso en paratiroides con un peso inferior o igual a 0&#44;5g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito la ausencia de vascularizaci&#243;n en aproximadamente el 10&#37; de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas&#44; debido a&#58; 1&#41; tama&#241;o inferior a 1 cm&#59; 2&#41; localizaci&#243;n profunda&#59; 3&#41; localizaci&#243;n pr&#243;xima a grandes vasos&#44; por lo que existen artefactos de transmisi&#243;n&#44; y 4&#41; cuando existen &#225;reas de necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROBLEMAS DIAGN&#211;STICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la sensibilidad y la especificidad de la ecograf&#237;a en el estudio de la patolog&#237;a paratiroidea est&#225;n condicionadas por diversos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la sensibilidad diagn&#243;stica de la ecograf&#237;a influye&#58; a&#41; localizaci&#243;n de la gl&#225;ndula patol&#243;gica &#40;localizaci&#243;n at&#237;pica&#44; ect&#243;picas&#41;&#59; b&#41; el tama&#241;o &#40;&#60;1 cm&#41;&#59; c&#41; la coexistencia de bocio&#44; y d&#41; los antecedentes de cirug&#237;a cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la especificidad&#44; adem&#225;s de los problemas de diagn&#243;stico que pueden plantearse con&#160; las adenopat&#237;as de la cadena cervical y los n&#243;dulos tiroideos&#44; existen dos que est&#225;n relacionados con las estructuras anat&#243;micas&#58; la vena tiroidea &#40;puede cruzar el tercio inferior del l&#243;bulo tiroideo y confundirse con una gl&#225;ndula paratiroides agrandada&#41; y el m&#250;sculo largo del cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n cl&#225;sica de la ecograf&#237;a en modo B en el estudio del HPTS es la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de las gl&#225;ndulas patol&#243;gicas &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en el HPTS la afectaci&#243;n glandular es m&#250;ltiple y&#44; por lo tanto&#44; la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva no es aplicable&#44; la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas permite limitar la exploraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; reduciendo de este modo el tiempo de intervenci&#243;n y el trauma quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio con Doppler-color nos ser&#225; de utilidad cuando en el estudio en modo B se planteen problemas diagn&#243;sticos con n&#243;dulos tiroideos o con adenopat&#237;as cervicales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el power-Doppler se puede valorar el flujo arterial y&#44; por tanto&#44; en cierta manera el grado de actividad y&#44; con ello&#44; probablemente la respuesta al tratamiento&#44; aunque para ello parece ser m&#225;s aconsejable la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervencionismo guiado por ecograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las aplicaciones de la ecograf&#237;a como gu&#237;a de los procedimientos intervencionistas en HPTS incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento ablativo percut&#225;neo de adenomas o hiperplasia de paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160; PAAF tiene inter&#233;s para caracterizar lesiones nodulares cervicales cuando existe sospecha de paratiroides intratiroidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ablaci&#243;n percut&#225;nea con alcohol o incluso calcitriol<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> consiste en la inyecci&#243;n percut&#225;nea de etanol o calcitriol&#44; en las gl&#225;ndulas hiperpl&#225;sicas&#47;adenomas&#44; con la intenci&#243;n de disminuir la masa productora de PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede estar indicada en pacientes con problemas m&#233;dicos que contraindiquen la cirug&#237;a&#46; En la actualidad se utiliza en algunos centros como adyuvante de la terapia m&#233;dica&#46; El tama&#241;o glandular a partir del cual se indica la ablaci&#243;n percut&#225;nea var&#237;a entre los diferentes centros &#40;generalmente &#62;5-10 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados descritos en los trabajos publicados recientemente son mucho mejores que los de estudios iniciales&#46; Se describen niveles s&#233;ricos de PTH normales a largo plazo &#40;1-3 a&#241;os&#41; en aproximadamente el 80&#37; de los pacientes tratados&#44; siendo los resultados mejores cuanto menor es el n&#250;mero de gl&#225;ndulas aumentadas de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una mayor efectividad de la alcoholizaci&#243;n en las paratiroides menos vascularizadas que en las que muestran importante registro Doppler inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones que puede presentar el procedimiento son fundamentalmente la par&#225;lisis del nervio recurrente&#44; que suele ser temporal&#44; y la fibrosis periglandular&#44; que puede dificultar la pr&#225;ctica de una cirug&#237;a posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS CON RADION&#218;CLIDOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios de funcionalismo del tejido paratiroideo se efectuaron principios de la d&#233;cada de 1980 con el uso de an&#225;logos del potasio como el 201-talio<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la gammagraf&#237;a con 201-talio sigue estando en uso&#44; hoy en d&#237;a se opta por otros radiof&#225;rmacos como el tecnecio-99m metoxiisobutil isonitrilo &#40;MIBI&#41; o el tecnecio-99m tetrofosmin &#40;TTF&#41;&#44; debido especialmente a las mejores propiedades f&#237;sicas del tecnecio-99m&#46; De hecho&#44; el MIBI ha comenzado a ser el principal radiof&#225;rmaco utilizado en la mayor&#237;a de los departamentos de medicina nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radion&#250;clidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con talio &#40;201-talio&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un an&#225;logo del potasio&#46; Alcanza los tejidos de una manera proporcional al flujo sangu&#237;neo y entra en la c&#233;lula de forma activa&#44; a trav&#233;s de la bomba Na-K-ATPasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realiza una gammagraf&#237;a con talio&#44; simult&#225;neamente hay que realizar una sustracci&#243;n de la captaci&#243;n del tiroides mediante gammagraf&#237;a tiroidea con tecnecio-99m para obviar interferencias del tejido tiroideo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios iniciales han referido una buena sensibilidad del 201-talio para identificar gl&#225;ndulas paratiroides hiperpl&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#44; la calidad de las im&#225;genes es bastante inferior a las obtenidas con TTF y MIBI<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a MIBI doble fase</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a paratiroidea con MIBI en doble fase es la t&#233;cnica de medicina nuclear m&#225;s empleada para visualizar las gl&#225;ndulas paratiroides an&#243;malas&#46; El compuesto es el hexaquis isobutil isonitrilo &#40;sestamibi&#41; &#40;MIBI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MIBI utiliza como marcador el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; radion&#250;clido de vida media muy corta que permite administrar dosis altas sin someter al paciente a altas exposiciones radiactivas&#44; lo que a su vez permite mejor calidad de imagen y menor absorci&#243;n por parte de otros tejidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza mediante la&#160; inyecci&#243;n intravenosa de 20 mCi &#40;740 MBq&#41; de MIBI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes se obtienen con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; a ser posible con el cuello en hiperextensi&#243;n&#46; Se adquieren im&#225;genes anteriores en un &#225;rea que abarca cuello y t&#243;rax superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MIBI lo captan tanto el tejido paratiroideo hiperfuncionante como el tiroideo&#44; pero&#44; a diferencia del talio&#44; existe una diferencia de lavado entre las gl&#225;ndulas tiroides y las paratiroides hiperfuncionantes&#44; siendo m&#225;s r&#225;pido en las tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio gammagr&#225;fico se obtiene una fase inicial &#40;fase tiroidea&#41; a los 15 minutos y una fase tard&#237;a &#40;fase paratiroidea&#41; a los 60 minutos&#46; El tejido tiroideo presenta una afinidad fisiol&#243;gica en la fase inicial&#44; pero el aclaramiento es r&#225;pido y normalmente la actividad de la gl&#225;ndula tiroidea desaparece&#46; El tejido paratiroideo normal no capta en ninguna de las dos fases&#46; Las gl&#225;ndulas an&#243;malas tienen tendencia a retener el trazador visualiz&#225;ndose en la fase tard&#237;a&#46; As&#237;&#44; en caso de hiperplasia&#47;adenoma se visualizan &#225;reas hipercaptantes m&#225;s o menos marcadas&#44; a veces visibles ya incluso en la imagen precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda una gammagraf&#237;a de la gl&#225;ndula tiroides complementaria a la gammagraf&#237;a con MIBI en zonas end&#233;micas de bocio&#44; para evitar falsos positivos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la posibilidad de depuraciones en tiempos similares entre ambos tejidos&#44; lo que podr&#237;a provocar falsos negativos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para calcular el &#237;ndice de captaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas en la gammagraf&#237;a con MIBI se pueden utilizar m&#233;todos cualitativos&#44; cuantitativos o semicuantitativos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cualitativos se limitar&#237;an a constatar la presencia o la ausencia de gl&#225;ndulas hiperfuncionantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cuantitativos incluyen una visualizaci&#243;n digital que corresponde a la fase tard&#237;a o fase paratiroidea&#46; La imagen es utilizada para crear una zona ROI &#40;region of interest&#41; en la paratiroides hipercaptante y en un &#225;rea tiroidea&#46; La media de la actividad&#47;p&#237;xel en la lesi&#243;n paratiroidea se divide por la media de la actividad&#47;p&#237;xel del tiroides&#44; obteni&#233;ndose el incremento de actividad de la gl&#225;ndula paratiroidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Semicuantitativos&#44; que emplean diferentes alternativas de gradaci&#243;n&#46; En nuestra experiencia&#44; empleamos un sistema semicuantitativo que nos ha sido de gran utilidad&#46; El sistema punt&#250;a con un &#171;0&#187; la ausencia de captaci&#243;n&#44; con un &#171;1&#187; &#40;leve&#41;&#44; si la captaci&#243;n es similar al hueso o tejido blando&#44; con un &#171;2&#187; &#40;moderada&#41; entre el 1 y las gl&#225;ndulas salivales&#44; &#171;3&#187; &#40;intensa&#41; similar o superior a las gl&#225;ndulas salivales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema semicuantitativo nos ha sido &#250;til para aconsejar qu&#233; gl&#225;ndula dejar remanente o emplear para autotrasplante &#40;la de menor captaci&#243;n&#41; cuando se practica partiroidectom&#237;a subtotal o con autotrasplante&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; nos ha sido de gran utilidad para valorar la efectividad del tratamiento m&#233;dico del HPTS&#44; tanto con an&#225;logos de vitamina D como con calcimim&#233;ticos&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; nos ha servido para prever los resultados del tratamiento m&#233;dico y decidir la paratiroidectom&#237;a &#40;un paciente con un grado de captaci&#243;n intenso dif&#237;cilmente va a responder al tratamiento m&#233;dico&#41;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con tetrofosmin</span></p><p class="elsevierStylePara">El tetrofosmin &#40;TTF&#41; es una mol&#233;cula similar al MIBI y ha sido propuesto como un trazador para la detecci&#243;n prequir&#250;rgica y cribado de gl&#225;ndulas paratiroides an&#243;malas&#44; aunque su aclaramiento en el tejido tiroideo es m&#225;s lento que el del MIBI y la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes en doble fase es m&#225;s compleja<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS ESPECIALES DE ADQUISICI&#211;N DE IM&#193;GENES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagrafia con colimador Pinhole</span></p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes gammagr&#225;ficas suelen ser planares &#40;bidimensionales&#41;&#44; pero existen t&#233;cnicas de adquisici&#243;n especiales que permiten mejorar la resoluci&#243;n y sensibilidad&#46; Una de ellas es el uso de un colimador Pinhole&#44; que tiene forma c&#243;nica y la particularidad de generar una imagen invertida magnificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adici&#243;n de im&#225;genes con colimador Pinhole en la fase tard&#237;a de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI puede aumentar la tasa de detecci&#243;n de adenomas en estudios indeterminados o inicialmente negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con t&#233;cnica SPECT &#40;Single-photon emision computed tomography&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con t&#233;cnica SPECT que permite adquirir im&#225;genes con una &#243;rbita de 360&#186; en los tres planos del espacio &#40;imagen tridimensional&#41; ha aumentado la sensibilidad en la localizaci&#243;n de las paratiroides y ha permitido la detecci&#243;n de peque&#241;as lesiones&#44; lo que ha dado lugar a una mayor precisi&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos grupos de trabajo realizan SPECT junto con pinhole&#44; lo que conlleva un significativo aumento de la sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Sin embargo&#44; el uso de esta t&#233;cnica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es controvertido&#44; ya que el&#160; pin-hole&#160; no resulta adecuado para la detecci&#243;n de gl&#225;ndulas ect&#243;picas situadas en el mediastino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores que influyen en la captaci&#243;n&#160;del radiotrazador</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien el principal factor que influye en la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes que se realizan por&#160; t&#233;cnicas de medicina nuclear parece estar relacionado con el tama&#241;o de las mismas&#44; la comparaci&#243;n de datos morfol&#243;gicos y funcionales sugiere que la gammagraf&#237;a con TTF o MIBI no s&#243;lo revela el aumento de tama&#241;o de la gl&#225;ndula sino que identifica adem&#225;s la presencia de un hiperfuncionalismo del tejido paratiroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado f&#225;cilmente peque&#241;os adenomas y&#44; por el contrario&#44; se han descrito falsos negativos en gl&#225;ndulas bastante aumentadas de tama&#241;o&#46; Por lo tanto&#44; el tama&#241;o no es el &#250;nico factor que determina su detectabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconoce el mecanismo por el cual&#44; en gl&#225;ndulas hiperfuncionantes&#44; el radion&#250;clido permanece durante un largo per&#237;odo de tiempo&#44; lo que puede ser probablemente el resultado de una o varias circunstancias como fase del ciclo celular&#44; tipo de c&#233;lula&#44; riqueza de mitocondrias&#44; la presencia&#47;ausencia de prote&#237;nas de expresi&#243;n como la P-glicoprote&#237;na&#44; as&#237; como marcadores bioqu&#237;micos espec&#237;ficos como PTHi y la calcemia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se ha visto que la captaci&#243;n tanto del MIBI como del TTF es mayor para la hiperplasia nodular que para la hiperplasia difusa&#46; En pacientes con HPS se ha observado una relaci&#243;n directa entre la intensidad de la captaci&#243;n focal de MIBI en las paratiroides y la fase del ciclo celular&#46; Mayores grados de captaci&#243;n se correlacionaron con la fase activa de crecimiento celular&#44; lo que indica que la gammagraf&#237;a con MIBI refleja el estado funcional de la gl&#225;ndula<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El radiotrazador parece mostrar una acumulaci&#243;n m&#225;s intensa en las gl&#225;ndulas que presentan grandes &#225;reas de c&#233;lulas oxif&#237;licas ricas en mitocondrias que en &#225;reas con c&#233;lulas principales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han encontrado una correlaci&#243;n entre los niveles de calcio s&#233;rico&#44; los niveles de PTH y el contenido en c&#233;lulas oxif&#237;licas de las c&#233;lulas&#44; as&#237; como entre los niveles de calcio y la captaci&#243;n inicial del trazador<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De este modo&#44; los valores s&#233;ricos de calcio podr&#237;an desempe&#241;ar un papel importante modificando las propiedades cin&#233;ticas del MIBI por la influencia del potencial de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de captaci&#243;n del radiotrazador se ha relacionado de forma significativa con la presencia de un mayor n&#250;mero de mitocondrias en las gl&#225;ndulas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La relaci&#243;n existente entre la captaci&#243;n y retenci&#243;n de MIBI y el n&#250;mero de mitocondrias podr&#237;a explicar tambi&#233;n que la captaci&#243;n sea mayor en el tejido paratiroideo an&#243;malo&#44; siendo por tanto un indicador de la actividad metab&#243;lica en el interior de las c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la captaci&#243;n del radiotrazador y la expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na se ha estudiado en gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes y se ha observado que se eliminan r&#225;pidamente de las gl&#225;ndulas paratiroides que contienen P-glicoprote&#237;na y&#44; por tanto&#44; la captaci&#243;n de las im&#225;genes ser&#225; negativa&#46; En las gl&#225;ndulas paratiroides que no poseen P-glicoprote&#237;na&#44; el radiotrazador permanece en las c&#233;lulas&#44; lo que hace m&#225;s f&#225;cil detectarlos mediante gammagraf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na podr&#237;a ser la responsable de algunos falsos negativos de las gammagraf&#237;as de paratiroides&#46; Resultados similares se han obtenido con la utilizaci&#243;n de TTF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlaci&#243;n significativa entre la captaci&#243;n de MIBI y los valores s&#233;ricos de PTHi&#44; pero no con valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; 25-OH vitamina D o 1&#44;25-OH vitamina D<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los bloqueadores de los canales del calcio&#44; normalmente prescritos como antihipertensivos&#44; han demostrado&#160; in vitro frenar la secreci&#243;n de PTH y tener un efecto sobre el potencial de membrana de las c&#233;lulas paratiroideas&#44; lo que podr&#237;a reducir la sensibilidad al MIBI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a radioguiada con gammagraf&#237;a MIBI</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante una sonda detectora de radiaci&#243;n gamma que permite obtener se&#241;ales ac&#250;sticas y recuento de la actividad radiactiva se puede guiar al cirujano intraoperatoriamente para la ex&#233;resis de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones recomendadas son los adenomas solitarios visibles en el MIBI sin presencia de n&#243;dulos tiroideos activos que puedan interferir en su detecci&#243;n&#44; sin historia previa de irradiaci&#243;n cervical o historia familiar de MEN<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes reoperados por persistencia o recurrencia de su hiperparatiroidismo y si se sospechan gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas m&#225;s evidentes son la reducci&#243;n del tiempo de cirug&#237;a y la posibilidad de verificar la correcta ex&#233;resis del tejido paratifoideo&#44; ya que se puede medir la actividad radiactiva del tejido resecado ex vivo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La PET es una t&#233;cnica no invasiva que permite obtener im&#225;genes que reflejan la actividad metab&#243;lica de las gl&#225;ndulas paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica emplea is&#243;topos emisores de positrones &#40;electrones positivos&#41;&#46; Los emisores de positrones suelen tener una vida media muy corta&#44; lo que tambi&#233;n acorta el per&#237;odo de exposici&#243;n y de exploraci&#243;n&#46; Los agentes usados para la PET tienen una mejor resoluci&#243;n que los usados para la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las gl&#225;ndulas paratiroides se aconseja el carbono-11 marcado con metionina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han demostrado una buena correlaci&#243;n entre la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina y la PTH y los niveles de calcio<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PET con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina puede ser un m&#233;todo &#250;til en pacientes con hiperparatiroidismo secundario cuando la ecograf&#237;a y la gammagraf&#237;a son negativas o no concluyentes&#46; Adem&#225;s&#44; las gl&#225;ndulas ect&#243;picas se identifican con mayor precisi&#243;n con la PET que con la gammagraf&#237;a convencional&#44; ya que permite obtener im&#225;genes tridimensionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar a la gammagraf&#237;a con MIBI como primera opci&#243;n para identificar gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los pacientes con HPS que no han sido intervenidos quir&#250;rgicamente no precisar&#237;an la localizaci&#243;n previa por el elevado porcentaje de &#233;xito de la exploraci&#243;n cervical&#44; deber&#237;a considerarse la no despreciable tasa de recidiva de HPTS &#40;10-30&#37;&#41;&#44; cuya principal causa sigue siendo la incompleta localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho es especialmente evidente en pacientes que son reintervenidos&#44; en quienes el MIBI adquiere un importante papel en la detecci&#243;n de gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#44; recidivas in situ o hiperfunci&#243;n de un autotrasplante<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n puede ser &#250;til para aconsejar qu&#233; cantidad de gl&#225;ndula debe dejarse remanente o para emplear para autotrasplante cuando se practique paratiroidectom&#237;a subtotal o total con autotrasplante&#44; respectivamente&#46; En estos casos&#44; ser&#237;a aconsejable extirpar las gl&#225;ndulas m&#225;s hipercaptantes y dejar las que lo son menos&#44; con lo que se reduce el riesgo de recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede ser tambi&#233;n de utilidad para valorar y&#47;o predecir la respuesta al tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos m&#225;s recientes&#44;&#160; la mayor&#237;a de los autores coinciden en considerar a la ecograf&#237;a y a la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI t&#233;cnicas complementarias&#44; y en recomendar el uso combinado de ambas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PET se reservar&#237;a para localizar hiperplasia&#47;adenoma de paratiroides cuando tanto la ecograf&#237;a como la gammagraf&#237;a MIBI han sido negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a computarizada y resonancia magn&#233;tica nuclear</span></p><p class="elsevierStylePara">La tomografia computarizada &#40;TC&#41; puede localizar paratiroides de un tama&#241;o inferior a 4 mm&#44;&#160; as&#237; como masas de tejido blando yuxtatiroideo&#44; subesternal o retroclavicular&#46; Algunas series han referido que la sensibilidad es similar a la de la gammagraf&#237;a y a la de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de la enfermedad paratiroidea multiglandular&#44; pero el coste es mayor y la detecci&#243;n de tejido paratiroideo adyacente al tiroides puede ser dificultosa<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la administraci&#243;n de contraste intravenoso y los actuales dispositivos que realizan cortes de 0&#44;5 mm se incrementa la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; que alcanza el 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC puede detectar gl&#225;ndulas paratiroideas ect&#243;picas&#44; aunque las situadas a la altura de los hombros o del estern&#243;n son dif&#237;ciles de visualizar debido a los artefactos causados por los huesos&#44; al igual que sucede en pacientes reintervenidos por los artefactos met&#225;licos de cirug&#237;as previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; parece ser m&#225;s sensible y adem&#225;s ofrece la posibilidad de mejorar la imagen con el uso de contraste y de reconstrucci&#243;n en 3-D&#46; Los adenomas de paratiroides tienen poca intensidad de se&#241;al en im&#225;genes ponderadas en T1 y alta intensidad de se&#241;al en im&#225;genes en T2&#44; que mejora si se puede emplear gadolinio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los estudios que hacen referencia a la RMN como una prueba de imagen con mayor sensibilidad que la TC<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#44; aunque con m&#225;s dificultad para la diferenciaci&#243;n de adenomas de paratiroides de lesiones tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Localizaci&#243;n de hiperplasia&#47;adenoma de paratiroides cuando las anteriores pruebas &#40;ecograf&#237;a y gammagraf&#237;a MIBI&#41; han sido negativas y no se dispone de t&#233;cnica PET&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESC&#193;NERES H&#205;BRIDOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La reciente introducci&#243;n de esc&#225;neres h&#237;bridos para el diagn&#243;stico puede aportar ventajas sobre la gammagraf&#237;a o la PET aislada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la SPECT&#47;TC como la PET&#47;TC proporcionan im&#225;genes que fusionan la modalidad tanto anat&#243;mica como funcional de la gl&#225;ndula&#44; lo que mejora de forma considerable la interpretaci&#243;n de los hallazgos obtenidos con cada una de las t&#233;cnicas de manera individual<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De momento s&#243;lo est&#225;n indicados para la localizaci&#243;n de gl&#225;ndulas hiperfuncionantes cuando fracasan todas las anteriores alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En s&#237;ntesis &#40;figura 3&#41;&#44; hoy d&#237;a nuestra recomendaci&#243;n es practicar&#44; en todos los pacientes con HPTS que no responden inicial y f&#225;cilmente al tratamiento m&#233;dico&#44; una gammagraf&#237;a MIBI que puede complementarse con un Eco-Doppler color&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si la gammagraf&#237;a es positiva y&#44; tras gradaci&#243;n de la intensidad de captaci&#243;n&#44; alguna de las gl&#225;ndulas &#40;no ect&#243;picas&#41; presenta un &#237;ndice intenso &#40;3&#41;&#44; aunque se puede intentar intensificar el tratamiento&#44; deber&#237;amos ir pensando en la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Si la gammagraf&#237;a es positiva y&#44; tras gradaci&#243;n de la intensidad de captaci&#243;n&#44; ninguna de las gl&#225;ndulas &#40;no ect&#243;picas&#41; presenta un &#237;ndice intenso &#40;3&#41;&#44; es decir&#44; se encuentran en grados 1 o 2&#44; se deber&#237;a intentar intensificar tratamiento y&#44; si no existe buena respuesta considerar la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Si la gammagraf&#237;a es negativa&#44; deber&#237;amos practicar una PET o un esc&#225;ner h&#237;brido si disponemos de ello&#46; En caso de no disponer de PET lo aconsejable ser&#237;a una RMN&#46; Una vez localizada la&#40;s&#41; gl&#225;ndula&#40;s&#41; ya indicar&#237;amos la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura1.jpg" alt="T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura2.jpg" alt="Tablas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; indicaciones&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Tablas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura3.jpg" alt="T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; algoritmo de aplicaci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; algoritmo de aplicaci&#243;n&#46;</p>"
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Utilidad de las técnicas de imagen en el hiperparatiroidismo secundario
Usefulness of imaging techniques in secondary hyperparathyroidism
José Vicente Torregrosaa, I.. Félezb, D.. Fusterb
a Servicio de Nefrología. Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, España,
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, España,
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Entre el 1 y el 7&#37; de los individuos tienen s&#243;lo 3 gl&#225;ndulas paratiroides&#44; y entre un 3 y un 13&#37; presentan paratiroides supernumerarias&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; las gl&#225;ndulas suelen ser de localizaci&#243;n ect&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta variabilidad en cuanto al n&#250;mero y localizaci&#243;n se debe a su diferente desarrollo embriol&#243;gico&#46; Las paratiroides superiores se originan de la cuarta bolsa far&#237;ngea del tiroides&#44; y necesitan poco desplazamiento para colocarse en su situaci&#243;n definitiva&#44; mientras que las gl&#225;ndulas inferiores se originan a partir de la tercera bolsa far&#237;ngea y migran caudalmente&#46; Debido a esta mayor migraci&#243;n embrionaria&#44; las paratiroides inferiores pueden localizarse en situaci&#243;n ect&#243;pica con mayor frecuencia que las paratiroides superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o medio de&#160; las gl&#225;ndulas paratiroides es de 2-7 mm de longitud&#44; 2-4 mm de anchura y 0&#44;5-2 mm de altura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las t&#233;cnicas de imagen de que disponemos para evaluar las gl&#225;ndulas paratiroides en pacientes con HPTS&#44; se encuentran las que se exponen a continuaci&#243;n &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ECOGRAF&#205;A CERVICAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a cervical fue la primera prueba de imagen que se emple&#243; para el estudio de paratiroides y sigue siendo una prueba recomendada&#44; sobre todo porque se trata de una alternativa econ&#243;mica e inocua&#44; aunque presenta la desventaja de ser un m&#233;todo diagn&#243;stico dependiente del operador y&#44; por tanto&#44; con una dispar sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las gl&#225;ndulas paratiroides se utilizan transductores lineales multifrecuencia &#40;7&#44;5-12 MHz&#41; Doppler color&#44; aunque en pacientes obesos o que presentan un bocio multinodular se emplean transductores de frecuencias inferiores &#40;5-7&#44;5 MHz&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio debe realizarse con el cuello del paciente colocado con una ligera hiperextensi&#243;n&#46; Cada lado del cuello se explora en secciones longitudinales y transversales&#44; en antero-posterior y tambi&#233;n con la cabeza rotada 45&#186; hacia el lado contralateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula tiroides se utiliza como referente anat&#243;mico&#44; debido a que la mayor&#237;a de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas se van a encontrar por detr&#225;s&#44; laterales o en localizaci&#243;n inferior al tiroides&#46; Otros referentes anat&#243;micos son el m&#250;sculo largo del cuello&#44; el paquete neurovascular inferior &#40;arteria tiroidea inferior y nervio recurrente&#41; y el es&#243;fago&#46; El examen debe abarcar desde la gl&#225;ndula submandibular a la vena subclavia y lateralmente desde la l&#237;nea media traqueal a la car&#243;tida y vena yugular&#44; as&#237; como el &#225;rea correspondiente al cayado a&#243;rtico&#44; para excluir la presencia de gl&#225;ndulas patol&#243;gicas en esta situaci&#243;n ect&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO ECOGR&#193;FICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a modo B</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los primeros ec&#243;grafos s&#243;lo permit&#237;an im&#225;genes unidimensionales &#40;modo A&#41;&#44; con el desarrollo de la modulaci&#243;n del brillo &#40;modo B&#41; en el que las variaciones de la amplitud del pulso se representan en cada punto como una escala de grises&#44; fue posible la visualizaci&#243;n de una imagen anat&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides normales no son visibles en la ecograf&#237;a en modo B&#46; Esto se atribuye a su peque&#241;o tama&#241;o y a que su ecogenicidad es muy similar a la del tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gl&#225;ndulas paratiroides aumentadas de tama&#241;o se objetivan como una imagen nodular&#44; hipoecoica&#44; homog&#233;nea&#44; de morfolog&#237;a redondeada u oval y de contornos lisos delimitados por una fina l&#237;nea ecog&#233;nica que corresponde a la c&#225;psula glandular&#46; Cuando son ovales su eje longitudinal es paralelo al eje longitudinal del tiroides&#46; En alrededor de un 15-20&#37;&#44; la ecoestructura glandular puede ser heterog&#233;nea&#44; debido a la presencia de necrosis y&#47;o de hemorragia&#44; o bien de calcificaci&#243;n&#44; sobre todo en paratiroides muy aumentadas de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado una excelente correlaci&#243;n entre las mediciones ecogr&#225;ficas y el peso de la gl&#225;ndula resecada&#44; y algunos de ellos han relacionado el tama&#241;o glandular con la gravedad y el pron&#243;stico del hiperparatiroidismo secundario&#44; as&#237; como con la respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a-Doppler y Doppler-color</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler pulsado</span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de ecograf&#237;a y Doppler permiti&#243; el estudio de estructuras vasculares junto a la imagen&#44; lo que permite valorar velocidades y flujos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler-color</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el Doppler-color se realiza la conversi&#243;n a color de los datos de velocidades y frecuencias obtenidos&#46; La direcci&#243;n del flujo se expresa en rojo si es positivo y en azul si es negativo&#44; independientemente de que se trate de arteria o vena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Doppler-color&#44; las gl&#225;ndulas patol&#243;gicas suelen presentar un patr&#243;n hipervascular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; siendo el aumento de la vascularizaci&#243;n de distribuci&#243;n intraparenquimatosa&#44; sin componente perinodular&#44; aunque esta &#250;ltima es una caracter&#237;stica que no siempre se observa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a power-Doppler</span></p><p class="elsevierStylePara">Se basa en el an&#225;lisis de la amplitud de ecos m&#243;viles en el interior del vaso y&#44; por ello&#44; las estructuras vasculares aparecen contrastadas&#44; permitiendo identificar vasos de menor tama&#241;o&#44; lo que facilita no s&#243;lo identificarlos sino tambi&#233;n evaluar la vascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; el patr&#243;n vascular es el caracter&#237;stico de un lecho arterial de baja resistencia y se observa un flujo continuo durante la di&#225;stole&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> objetiv&#243; que el 60&#37; de las gl&#225;ndulas sin registro power-Doppler correspond&#237;an a hiperplasia difusa o hiperplasia con nodularidad inicial&#44; mientras que el 83&#44;7&#37;&#160; de las gl&#225;ndulas con registros power-Doppler presentaban hiperplasia nodular&#44; incluso en paratiroides con un peso inferior o igual a 0&#44;5g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito la ausencia de vascularizaci&#243;n en aproximadamente el 10&#37; de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas&#44; debido a&#58; 1&#41; tama&#241;o inferior a 1 cm&#59; 2&#41; localizaci&#243;n profunda&#59; 3&#41; localizaci&#243;n pr&#243;xima a grandes vasos&#44; por lo que existen artefactos de transmisi&#243;n&#44; y 4&#41; cuando existen &#225;reas de necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROBLEMAS DIAGN&#211;STICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la sensibilidad y la especificidad de la ecograf&#237;a en el estudio de la patolog&#237;a paratiroidea est&#225;n condicionadas por diversos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la sensibilidad diagn&#243;stica de la ecograf&#237;a influye&#58; a&#41; localizaci&#243;n de la gl&#225;ndula patol&#243;gica &#40;localizaci&#243;n at&#237;pica&#44; ect&#243;picas&#41;&#59; b&#41; el tama&#241;o &#40;&#60;1 cm&#41;&#59; c&#41; la coexistencia de bocio&#44; y d&#41; los antecedentes de cirug&#237;a cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la especificidad&#44; adem&#225;s de los problemas de diagn&#243;stico que pueden plantearse con&#160; las adenopat&#237;as de la cadena cervical y los n&#243;dulos tiroideos&#44; existen dos que est&#225;n relacionados con las estructuras anat&#243;micas&#58; la vena tiroidea &#40;puede cruzar el tercio inferior del l&#243;bulo tiroideo y confundirse con una gl&#225;ndula paratiroides agrandada&#41; y el m&#250;sculo largo del cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n cl&#225;sica de la ecograf&#237;a en modo B en el estudio del HPTS es la localizaci&#243;n prequir&#250;rgica de las gl&#225;ndulas patol&#243;gicas &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en el HPTS la afectaci&#243;n glandular es m&#250;ltiple y&#44; por lo tanto&#44; la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva no es aplicable&#44; la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas permite limitar la exploraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; reduciendo de este modo el tiempo de intervenci&#243;n y el trauma quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio con Doppler-color nos ser&#225; de utilidad cuando en el estudio en modo B se planteen problemas diagn&#243;sticos con n&#243;dulos tiroideos o con adenopat&#237;as cervicales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el power-Doppler se puede valorar el flujo arterial y&#44; por tanto&#44; en cierta manera el grado de actividad y&#44; con ello&#44; probablemente la respuesta al tratamiento&#44; aunque para ello parece ser m&#225;s aconsejable la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervencionismo guiado por ecograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las aplicaciones de la ecograf&#237;a como gu&#237;a de los procedimientos intervencionistas en HPTS incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El tratamiento ablativo percut&#225;neo de adenomas o hiperplasia de paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La&#160; PAAF tiene inter&#233;s para caracterizar lesiones nodulares cervicales cuando existe sospecha de paratiroides intratiroidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ablaci&#243;n percut&#225;nea con alcohol o incluso calcitriol<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> consiste en la inyecci&#243;n percut&#225;nea de etanol o calcitriol&#44; en las gl&#225;ndulas hiperpl&#225;sicas&#47;adenomas&#44; con la intenci&#243;n de disminuir la masa productora de PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede estar indicada en pacientes con problemas m&#233;dicos que contraindiquen la cirug&#237;a&#46; En la actualidad se utiliza en algunos centros como adyuvante de la terapia m&#233;dica&#46; El tama&#241;o glandular a partir del cual se indica la ablaci&#243;n percut&#225;nea var&#237;a entre los diferentes centros &#40;generalmente &#62;5-10 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados descritos en los trabajos publicados recientemente son mucho mejores que los de estudios iniciales&#46; Se describen niveles s&#233;ricos de PTH normales a largo plazo &#40;1-3 a&#241;os&#41; en aproximadamente el 80&#37; de los pacientes tratados&#44; siendo los resultados mejores cuanto menor es el n&#250;mero de gl&#225;ndulas aumentadas de tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una mayor efectividad de la alcoholizaci&#243;n en las paratiroides menos vascularizadas que en las que muestran importante registro Doppler inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones que puede presentar el procedimiento son fundamentalmente la par&#225;lisis del nervio recurrente&#44; que suele ser temporal&#44; y la fibrosis periglandular&#44; que puede dificultar la pr&#225;ctica de una cirug&#237;a posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS CON RADION&#218;CLIDOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios de funcionalismo del tejido paratiroideo se efectuaron principios de la d&#233;cada de 1980 con el uso de an&#225;logos del potasio como el 201-talio<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la gammagraf&#237;a con 201-talio sigue estando en uso&#44; hoy en d&#237;a se opta por otros radiof&#225;rmacos como el tecnecio-99m metoxiisobutil isonitrilo &#40;MIBI&#41; o el tecnecio-99m tetrofosmin &#40;TTF&#41;&#44; debido especialmente a las mejores propiedades f&#237;sicas del tecnecio-99m&#46; De hecho&#44; el MIBI ha comenzado a ser el principal radiof&#225;rmaco utilizado en la mayor&#237;a de los departamentos de medicina nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radion&#250;clidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con talio &#40;201-talio&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un an&#225;logo del potasio&#46; Alcanza los tejidos de una manera proporcional al flujo sangu&#237;neo y entra en la c&#233;lula de forma activa&#44; a trav&#233;s de la bomba Na-K-ATPasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realiza una gammagraf&#237;a con talio&#44; simult&#225;neamente hay que realizar una sustracci&#243;n de la captaci&#243;n del tiroides mediante gammagraf&#237;a tiroidea con tecnecio-99m para obviar interferencias del tejido tiroideo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios iniciales han referido una buena sensibilidad del 201-talio para identificar gl&#225;ndulas paratiroides hiperpl&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#44; la calidad de las im&#225;genes es bastante inferior a las obtenidas con TTF y MIBI<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a MIBI doble fase</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a paratiroidea con MIBI en doble fase es la t&#233;cnica de medicina nuclear m&#225;s empleada para visualizar las gl&#225;ndulas paratiroides an&#243;malas&#46; El compuesto es el hexaquis isobutil isonitrilo &#40;sestamibi&#41; &#40;MIBI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MIBI utiliza como marcador el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; radion&#250;clido de vida media muy corta que permite administrar dosis altas sin someter al paciente a altas exposiciones radiactivas&#44; lo que a su vez permite mejor calidad de imagen y menor absorci&#243;n por parte de otros tejidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza mediante la&#160; inyecci&#243;n intravenosa de 20 mCi &#40;740 MBq&#41; de MIBI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes se obtienen con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; a ser posible con el cuello en hiperextensi&#243;n&#46; Se adquieren im&#225;genes anteriores en un &#225;rea que abarca cuello y t&#243;rax superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MIBI lo captan tanto el tejido paratiroideo hiperfuncionante como el tiroideo&#44; pero&#44; a diferencia del talio&#44; existe una diferencia de lavado entre las gl&#225;ndulas tiroides y las paratiroides hiperfuncionantes&#44; siendo m&#225;s r&#225;pido en las tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio gammagr&#225;fico se obtiene una fase inicial &#40;fase tiroidea&#41; a los 15 minutos y una fase tard&#237;a &#40;fase paratiroidea&#41; a los 60 minutos&#46; El tejido tiroideo presenta una afinidad fisiol&#243;gica en la fase inicial&#44; pero el aclaramiento es r&#225;pido y normalmente la actividad de la gl&#225;ndula tiroidea desaparece&#46; El tejido paratiroideo normal no capta en ninguna de las dos fases&#46; Las gl&#225;ndulas an&#243;malas tienen tendencia a retener el trazador visualiz&#225;ndose en la fase tard&#237;a&#46; As&#237;&#44; en caso de hiperplasia&#47;adenoma se visualizan &#225;reas hipercaptantes m&#225;s o menos marcadas&#44; a veces visibles ya incluso en la imagen precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda una gammagraf&#237;a de la gl&#225;ndula tiroides complementaria a la gammagraf&#237;a con MIBI en zonas end&#233;micas de bocio&#44; para evitar falsos positivos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la posibilidad de depuraciones en tiempos similares entre ambos tejidos&#44; lo que podr&#237;a provocar falsos negativos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para calcular el &#237;ndice de captaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas en la gammagraf&#237;a con MIBI se pueden utilizar m&#233;todos cualitativos&#44; cuantitativos o semicuantitativos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cualitativos se limitar&#237;an a constatar la presencia o la ausencia de gl&#225;ndulas hiperfuncionantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cuantitativos incluyen una visualizaci&#243;n digital que corresponde a la fase tard&#237;a o fase paratiroidea&#46; La imagen es utilizada para crear una zona ROI &#40;region of interest&#41; en la paratiroides hipercaptante y en un &#225;rea tiroidea&#46; La media de la actividad&#47;p&#237;xel en la lesi&#243;n paratiroidea se divide por la media de la actividad&#47;p&#237;xel del tiroides&#44; obteni&#233;ndose el incremento de actividad de la gl&#225;ndula paratiroidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Semicuantitativos&#44; que emplean diferentes alternativas de gradaci&#243;n&#46; En nuestra experiencia&#44; empleamos un sistema semicuantitativo que nos ha sido de gran utilidad&#46; El sistema punt&#250;a con un &#171;0&#187; la ausencia de captaci&#243;n&#44; con un &#171;1&#187; &#40;leve&#41;&#44; si la captaci&#243;n es similar al hueso o tejido blando&#44; con un &#171;2&#187; &#40;moderada&#41; entre el 1 y las gl&#225;ndulas salivales&#44; &#171;3&#187; &#40;intensa&#41; similar o superior a las gl&#225;ndulas salivales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este sistema semicuantitativo nos ha sido &#250;til para aconsejar qu&#233; gl&#225;ndula dejar remanente o emplear para autotrasplante &#40;la de menor captaci&#243;n&#41; cuando se practica partiroidectom&#237;a subtotal o con autotrasplante&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; nos ha sido de gran utilidad para valorar la efectividad del tratamiento m&#233;dico del HPTS&#44; tanto con an&#225;logos de vitamina D como con calcimim&#233;ticos&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; nos ha servido para prever los resultados del tratamiento m&#233;dico y decidir la paratiroidectom&#237;a &#40;un paciente con un grado de captaci&#243;n intenso dif&#237;cilmente va a responder al tratamiento m&#233;dico&#41;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con tetrofosmin</span></p><p class="elsevierStylePara">El tetrofosmin &#40;TTF&#41; es una mol&#233;cula similar al MIBI y ha sido propuesto como un trazador para la detecci&#243;n prequir&#250;rgica y cribado de gl&#225;ndulas paratiroides an&#243;malas&#44; aunque su aclaramiento en el tejido tiroideo es m&#225;s lento que el del MIBI y la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes en doble fase es m&#225;s compleja<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS ESPECIALES DE ADQUISICI&#211;N DE IM&#193;GENES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagrafia con colimador Pinhole</span></p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes gammagr&#225;ficas suelen ser planares &#40;bidimensionales&#41;&#44; pero existen t&#233;cnicas de adquisici&#243;n especiales que permiten mejorar la resoluci&#243;n y sensibilidad&#46; Una de ellas es el uso de un colimador Pinhole&#44; que tiene forma c&#243;nica y la particularidad de generar una imagen invertida magnificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adici&#243;n de im&#225;genes con colimador Pinhole en la fase tard&#237;a de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI puede aumentar la tasa de detecci&#243;n de adenomas en estudios indeterminados o inicialmente negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gammagraf&#237;a con t&#233;cnica SPECT &#40;Single-photon emision computed tomography&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con t&#233;cnica SPECT que permite adquirir im&#225;genes con una &#243;rbita de 360&#186; en los tres planos del espacio &#40;imagen tridimensional&#41; ha aumentado la sensibilidad en la localizaci&#243;n de las paratiroides y ha permitido la detecci&#243;n de peque&#241;as lesiones&#44; lo que ha dado lugar a una mayor precisi&#243;n de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos grupos de trabajo realizan SPECT junto con pinhole&#44; lo que conlleva un significativo aumento de la sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Sin embargo&#44; el uso de esta t&#233;cnica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es controvertido&#44; ya que el&#160; pin-hole&#160; no resulta adecuado para la detecci&#243;n de gl&#225;ndulas ect&#243;picas situadas en el mediastino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores que influyen en la captaci&#243;n&#160;del radiotrazador</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien el principal factor que influye en la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes que se realizan por&#160; t&#233;cnicas de medicina nuclear parece estar relacionado con el tama&#241;o de las mismas&#44; la comparaci&#243;n de datos morfol&#243;gicos y funcionales sugiere que la gammagraf&#237;a con TTF o MIBI no s&#243;lo revela el aumento de tama&#241;o de la gl&#225;ndula sino que identifica adem&#225;s la presencia de un hiperfuncionalismo del tejido paratiroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado f&#225;cilmente peque&#241;os adenomas y&#44; por el contrario&#44; se han descrito falsos negativos en gl&#225;ndulas bastante aumentadas de tama&#241;o&#46; Por lo tanto&#44; el tama&#241;o no es el &#250;nico factor que determina su detectabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconoce el mecanismo por el cual&#44; en gl&#225;ndulas hiperfuncionantes&#44; el radion&#250;clido permanece durante un largo per&#237;odo de tiempo&#44; lo que puede ser probablemente el resultado de una o varias circunstancias como fase del ciclo celular&#44; tipo de c&#233;lula&#44; riqueza de mitocondrias&#44; la presencia&#47;ausencia de prote&#237;nas de expresi&#243;n como la P-glicoprote&#237;na&#44; as&#237; como marcadores bioqu&#237;micos espec&#237;ficos como PTHi y la calcemia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se ha visto que la captaci&#243;n tanto del MIBI como del TTF es mayor para la hiperplasia nodular que para la hiperplasia difusa&#46; En pacientes con HPS se ha observado una relaci&#243;n directa entre la intensidad de la captaci&#243;n focal de MIBI en las paratiroides y la fase del ciclo celular&#46; Mayores grados de captaci&#243;n se correlacionaron con la fase activa de crecimiento celular&#44; lo que indica que la gammagraf&#237;a con MIBI refleja el estado funcional de la gl&#225;ndula<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El radiotrazador parece mostrar una acumulaci&#243;n m&#225;s intensa en las gl&#225;ndulas que presentan grandes &#225;reas de c&#233;lulas oxif&#237;licas ricas en mitocondrias que en &#225;reas con c&#233;lulas principales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han encontrado una correlaci&#243;n entre los niveles de calcio s&#233;rico&#44; los niveles de PTH y el contenido en c&#233;lulas oxif&#237;licas de las c&#233;lulas&#44; as&#237; como entre los niveles de calcio y la captaci&#243;n inicial del trazador<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De este modo&#44; los valores s&#233;ricos de calcio podr&#237;an desempe&#241;ar un papel importante modificando las propiedades cin&#233;ticas del MIBI por la influencia del potencial de membrana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de captaci&#243;n del radiotrazador se ha relacionado de forma significativa con la presencia de un mayor n&#250;mero de mitocondrias en las gl&#225;ndulas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La relaci&#243;n existente entre la captaci&#243;n y retenci&#243;n de MIBI y el n&#250;mero de mitocondrias podr&#237;a explicar tambi&#233;n que la captaci&#243;n sea mayor en el tejido paratiroideo an&#243;malo&#44; siendo por tanto un indicador de la actividad metab&#243;lica en el interior de las c&#233;lulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la captaci&#243;n del radiotrazador y la expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na se ha estudiado en gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes y se ha observado que se eliminan r&#225;pidamente de las gl&#225;ndulas paratiroides que contienen P-glicoprote&#237;na y&#44; por tanto&#44; la captaci&#243;n de las im&#225;genes ser&#225; negativa&#46; En las gl&#225;ndulas paratiroides que no poseen P-glicoprote&#237;na&#44; el radiotrazador permanece en las c&#233;lulas&#44; lo que hace m&#225;s f&#225;cil detectarlos mediante gammagraf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la expresi&#243;n de P-glicoprote&#237;na podr&#237;a ser la responsable de algunos falsos negativos de las gammagraf&#237;as de paratiroides&#46; Resultados similares se han obtenido con la utilizaci&#243;n de TTF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlaci&#243;n significativa entre la captaci&#243;n de MIBI y los valores s&#233;ricos de PTHi&#44; pero no con valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; 25-OH vitamina D o 1&#44;25-OH vitamina D<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los bloqueadores de los canales del calcio&#44; normalmente prescritos como antihipertensivos&#44; han demostrado&#160; in vitro frenar la secreci&#243;n de PTH y tener un efecto sobre el potencial de membrana de las c&#233;lulas paratiroideas&#44; lo que podr&#237;a reducir la sensibilidad al MIBI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a radioguiada con gammagraf&#237;a MIBI</span></p><p class="elsevierStylePara">Mediante una sonda detectora de radiaci&#243;n gamma que permite obtener se&#241;ales ac&#250;sticas y recuento de la actividad radiactiva se puede guiar al cirujano intraoperatoriamente para la ex&#233;resis de las gl&#225;ndulas paratiroides patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones recomendadas son los adenomas solitarios visibles en el MIBI sin presencia de n&#243;dulos tiroideos activos que puedan interferir en su detecci&#243;n&#44; sin historia previa de irradiaci&#243;n cervical o historia familiar de MEN<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes reoperados por persistencia o recurrencia de su hiperparatiroidismo y si se sospechan gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas m&#225;s evidentes son la reducci&#243;n del tiempo de cirug&#237;a y la posibilidad de verificar la correcta ex&#233;resis del tejido paratifoideo&#44; ya que se puede medir la actividad radiactiva del tejido resecado ex vivo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La PET es una t&#233;cnica no invasiva que permite obtener im&#225;genes que reflejan la actividad metab&#243;lica de las gl&#225;ndulas paratiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica emplea is&#243;topos emisores de positrones &#40;electrones positivos&#41;&#46; Los emisores de positrones suelen tener una vida media muy corta&#44; lo que tambi&#233;n acorta el per&#237;odo de exposici&#243;n y de exploraci&#243;n&#46; Los agentes usados para la PET tienen una mejor resoluci&#243;n que los usados para la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las gl&#225;ndulas paratiroides se aconseja el carbono-11 marcado con metionina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han demostrado una buena correlaci&#243;n entre la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina y la PTH y los niveles de calcio<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PET con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina puede ser un m&#233;todo &#250;til en pacientes con hiperparatiroidismo secundario cuando la ecograf&#237;a y la gammagraf&#237;a son negativas o no concluyentes&#46; Adem&#225;s&#44; las gl&#225;ndulas ect&#243;picas se identifican con mayor precisi&#243;n con la PET que con la gammagraf&#237;a convencional&#44; ya que permite obtener im&#225;genes tridimensionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos considerar a la gammagraf&#237;a con MIBI como primera opci&#243;n para identificar gl&#225;ndulas paratiroides hiperfuncionantes &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los pacientes con HPS que no han sido intervenidos quir&#250;rgicamente no precisar&#237;an la localizaci&#243;n previa por el elevado porcentaje de &#233;xito de la exploraci&#243;n cervical&#44; deber&#237;a considerarse la no despreciable tasa de recidiva de HPTS &#40;10-30&#37;&#41;&#44; cuya principal causa sigue siendo la incompleta localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho es especialmente evidente en pacientes que son reintervenidos&#44; en quienes el MIBI adquiere un importante papel en la detecci&#243;n de gl&#225;ndulas ect&#243;picas&#44; recidivas in situ o hiperfunci&#243;n de un autotrasplante<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n puede ser &#250;til para aconsejar qu&#233; cantidad de gl&#225;ndula debe dejarse remanente o para emplear para autotrasplante cuando se practique paratiroidectom&#237;a subtotal o total con autotrasplante&#44; respectivamente&#46; En estos casos&#44; ser&#237;a aconsejable extirpar las gl&#225;ndulas m&#225;s hipercaptantes y dejar las que lo son menos&#44; con lo que se reduce el riesgo de recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede ser tambi&#233;n de utilidad para valorar y&#47;o predecir la respuesta al tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos m&#225;s recientes&#44;&#160; la mayor&#237;a de los autores coinciden en considerar a la ecograf&#237;a y a la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI t&#233;cnicas complementarias&#44; y en recomendar el uso combinado de ambas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PET se reservar&#237;a para localizar hiperplasia&#47;adenoma de paratiroides cuando tanto la ecograf&#237;a como la gammagraf&#237;a MIBI han sido negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a computarizada y resonancia magn&#233;tica nuclear</span></p><p class="elsevierStylePara">La tomografia computarizada &#40;TC&#41; puede localizar paratiroides de un tama&#241;o inferior a 4 mm&#44;&#160; as&#237; como masas de tejido blando yuxtatiroideo&#44; subesternal o retroclavicular&#46; Algunas series han referido que la sensibilidad es similar a la de la gammagraf&#237;a y a la de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de la enfermedad paratiroidea multiglandular&#44; pero el coste es mayor y la detecci&#243;n de tejido paratiroideo adyacente al tiroides puede ser dificultosa<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la administraci&#243;n de contraste intravenoso y los actuales dispositivos que realizan cortes de 0&#44;5 mm se incrementa la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; que alcanza el 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC puede detectar gl&#225;ndulas paratiroideas ect&#243;picas&#44; aunque las situadas a la altura de los hombros o del estern&#243;n son dif&#237;ciles de visualizar debido a los artefactos causados por los huesos&#44; al igual que sucede en pacientes reintervenidos por los artefactos met&#225;licos de cirug&#237;as previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; parece ser m&#225;s sensible y adem&#225;s ofrece la posibilidad de mejorar la imagen con el uso de contraste y de reconstrucci&#243;n en 3-D&#46; Los adenomas de paratiroides tienen poca intensidad de se&#241;al en im&#225;genes ponderadas en T1 y alta intensidad de se&#241;al en im&#225;genes en T2&#44; que mejora si se puede emplear gadolinio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los estudios que hacen referencia a la RMN como una prueba de imagen con mayor sensibilidad que la TC<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#44; aunque con m&#225;s dificultad para la diferenciaci&#243;n de adenomas de paratiroides de lesiones tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Localizaci&#243;n de hiperplasia&#47;adenoma de paratiroides cuando las anteriores pruebas &#40;ecograf&#237;a y gammagraf&#237;a MIBI&#41; han sido negativas y no se dispone de t&#233;cnica PET&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESC&#193;NERES H&#205;BRIDOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La reciente introducci&#243;n de esc&#225;neres h&#237;bridos para el diagn&#243;stico puede aportar ventajas sobre la gammagraf&#237;a o la PET aislada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la SPECT&#47;TC como la PET&#47;TC proporcionan im&#225;genes que fusionan la modalidad tanto anat&#243;mica como funcional de la gl&#225;ndula&#44; lo que mejora de forma considerable la interpretaci&#243;n de los hallazgos obtenidos con cada una de las t&#233;cnicas de manera individual<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De momento s&#243;lo est&#225;n indicados para la localizaci&#243;n de gl&#225;ndulas hiperfuncionantes cuando fracasan todas las anteriores alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En s&#237;ntesis &#40;figura 3&#41;&#44; hoy d&#237;a nuestra recomendaci&#243;n es practicar&#44; en todos los pacientes con HPTS que no responden inicial y f&#225;cilmente al tratamiento m&#233;dico&#44; una gammagraf&#237;a MIBI que puede complementarse con un Eco-Doppler color&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si la gammagraf&#237;a es positiva y&#44; tras gradaci&#243;n de la intensidad de captaci&#243;n&#44; alguna de las gl&#225;ndulas &#40;no ect&#243;picas&#41; presenta un &#237;ndice intenso &#40;3&#41;&#44; aunque se puede intentar intensificar el tratamiento&#44; deber&#237;amos ir pensando en la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Si la gammagraf&#237;a es positiva y&#44; tras gradaci&#243;n de la intensidad de captaci&#243;n&#44; ninguna de las gl&#225;ndulas &#40;no ect&#243;picas&#41; presenta un &#237;ndice intenso &#40;3&#41;&#44; es decir&#44; se encuentran en grados 1 o 2&#44; se deber&#237;a intentar intensificar tratamiento y&#44; si no existe buena respuesta considerar la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Si la gammagraf&#237;a es negativa&#44; deber&#237;amos practicar una PET o un esc&#225;ner h&#237;brido si disponemos de ello&#46; En caso de no disponer de PET lo aconsejable ser&#237;a una RMN&#46; Una vez localizada la&#40;s&#41; gl&#225;ndula&#40;s&#41; ya indicar&#237;amos la paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura1.jpg" alt="T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura2.jpg" alt="Tablas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; indicaciones&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Tablas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10231108&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10231108_figura3.jpg" alt="T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; algoritmo de aplicaci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; T&#233;cnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario&#58; algoritmo de aplicaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Agosto 192 68 260
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