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Estos cambios pueden ser nocivos a largo plazo&#44; sobre todo si se asocian con factores de riesgo&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes mellitus&#44; dislipemia&#44; microalbuminuria&#44; proteinuria&#44; obesidad&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados no son un&#225;nimes en cuanto a la evoluci&#243;n en pacientes uninefrectomizados<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; Las escasas publicaciones que encontramos al respecto presentan series de pacientes seleccionados&#44; sin patolog&#237;a renal previa a la cirug&#237;a y no consideran a los pacientes con afectaci&#243;n renal bilateral<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Con estas premisas&#44; los objetivos de este estudio han sido estudiar la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal en nuestra poblaci&#243;n de pacientes nefrectomizados&#44; as&#237; como analizar la presencia de aquellos factores de riesgo que pueden influir en la evoluci&#243;n a un estadio m&#225;s avanzado de enfermedad renal&#44; tanto en el momento de la nefrectom&#237;a como a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; con la intenci&#243;n de poder detectarlos de forma precoz e intentar controlarlos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio observacional de casos y controles&#44; retrospectivo&#44; de pacientes nefrectomizados por diferentes motivos&#44; atendidos en nuestras consultas de nefrolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia entre 2005 y 2007&#44; y se realiz&#243; la revisi&#243;n de su evoluci&#243;n desde la nefrectom&#237;a hasta el momento actual&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se revisaron 210 pacientes con un solo ri&#241;&#243;n funcionante&#44; y se excluy&#243; a 118 por no tratarse de pacientes sometidos a nefrectom&#237;as&#46; Por tanto&#44; se incluyeron 92 pacientes&#44; con un promedio de seguimiento de 21 a&#241;os &#40;1-51 a&#241;os&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron&#58; datos antropom&#233;tricos &#40;sexo&#44; edad&#44; peso&#44; talla e &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#41;&#44; causa de la nefrectom&#237;a&#44; filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; &#40;evoluci&#243;n del FG desde antes de la intervenci&#243;n hasta la actualidad y tiempo en iniciar los distintos estadios E3 &#40;FG 30-59 ml&#47;min&#41;&#44; E4 &#40;FG 15-29ml&#47;min&#41;&#44; E5 &#40;FG &#60;15 ml&#47;min&#41; o E5D &#40;di&#225;lisis&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los factores de riesgo cardiovascular fueron proteinuria&#44; HTA&#44; diabetes mellitus&#44; dislipemia y anemia&#44; as&#237; como el tratamiento farmacol&#243;gico &#40;IECAy&#47;o ARAII&#44; estatinas y&#47;o fibratos&#44; eritropoyetina y&#47;o hierro&#41;&#46; El FG se midi&#243; por medio del aclaramiento de creatinina o con MDRD dependiendo de en qu&#233; momento se realiz&#243; la nefrectom&#237;a &#40;debe tenerse en cuenta que a lo largo de los a&#241;os se ha ido modificando el tipo de t&#233;cnica de valoraci&#243;n del FG&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para un an&#225;lisis posterior se dividi&#243; a la poblaci&#243;n de estudio en dos grupos&#58; grupo 1&#44; formado por aquellos pacientes con un FG inferior a 60 ml&#47;min antes de la cirug&#237;a y grupo 2&#44; pacientes con un FG &#62;60 ml&#47;min antes de la cirug&#237;a&#44; y se analizaron por separado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; SPSS 15 y se compararon las variables cuantitativas en los dos grupos mediante la prueba de la t de Student y de Wilcoxon&#44; seg&#250;n la distribuci&#243;n de las variables&#46; Se utilizaron las curvas de Kaplan y Meier para la predicci&#243;n del tiempo de evoluci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria multivariable se analiz&#243; la influencia de diferentes factores sobre la progresi&#243;n a enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">El 46&#44;92 &#37; de los pacientes eran hombres&#44; con una edad promedio de 67 a&#241;os &#40;22-89&#41;&#44; y el 53&#44;08&#37; con nefrectom&#237;a izquierda&#46; La causa de la nefrectom&#237;a fue&#58; en 24 casos por pielonefritis&#44; en 13 por tuberculosis&#44; en 12 por litiasis&#44; en 12 por carcinoma de c&#233;lulas claras&#44; en siete por displasia cong&#233;nita&#44; en seis por adenocarcinoma&#44; en ocho por otros tumores&#44; en cuatro por accidentes de tr&#225;fico&#44; en cuatro por hidronefrosis&#44; en uno por ser donante vivo y en uno por hematoma renal&#46; El 17&#44;39&#37; de los pacientes presentaban litiasis en el ri&#241;&#243;n no intervenido&#44; con episodios posteriores de c&#243;lico renal o pielonefritis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El grupo 1 &#40;FG &#60;60 ml&#47;min&#41; estaba formado por 24 pacientes y el 46&#37; eran hombres&#46; Antes de la nefrectom&#237;a presentaba las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad promedio 51 a&#241;os &#40;32-75 a&#241;os&#41;&#44; FG promedio de 48 ml&#47;min &#40;18-59 ml&#47;min&#59; 86&#37; E3&#41;&#44; 63&#37; HTA y 8&#37; proteinuria&#46; El 58&#37; de este grupo no present&#243; un deterioro de su funci&#243;n renal durante su seguimiento&#44; mientras que el resto &#40;42&#37;&#41; tard&#243; un promedio de 20 a&#241;os &#40;10-30 a&#241;os&#41; en evolucionar hacia E4 y E5&#44; necesitando terapia renal sustitutiva en 5 casos &#40;21&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El grupo 2 &#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; estaba formado por 68 pacientes y el 44&#44;2&#37; eran hombres&#46; Antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica presentaban las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad promedio 51&#44;5 a&#241;os &#40;16-80 a&#241;os&#41; y un FG promedio de 76&#44;5 ml&#47;min &#40;60-133&#44;8 ml&#47;min&#41;&#44; 34&#37; HTA y 10&#37; proteinuria&#46; El 80&#37; del grupo 2 alcanz&#243; E3 en un promedio de 17&#44;47 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n &#40;1-48 a&#241;os&#41;&#46; La evoluci&#243;n de estos pacientes hasta la actualidad ha sido la siguiente&#58; 54&#44;4&#37; en E3&#59; 17&#44;64&#37; en E4&#59; 1&#44;4&#37; en E5&#44; y 7&#44;3&#37; en E5D &#40;tabla 1&#41;&#46; El 19&#44;1&#37; presentaron&#44; a lo largo de su evoluci&#243;n&#44; un FG superior a 60 ml&#47;min&#44; tras un promedio de 22 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;6-33 a&#241;os&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo de ambos grupos de poblaci&#243;n en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual se exponen en la tabla 2&#46; En la tabla 3 se describe el tratamiento de los pacientes en el momento actual&#46; No encontramos diferencias significativas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si se analiza la proteinuria en el grupo 2&#44; la presentaban un 10&#37; de los pacientes&#46; A lo largo de la evoluci&#243;n observamos que ten&#237;an&#160; proteinuria el 62&#37;&#44; con un promedio de 1&#44;26 g&#47;24 h &#40;0&#44;3-4&#44;9 g&#47;24 h&#41;&#46; En el grupo 1&#44; que correspond&#237;a a los pacientes con funci&#243;n renal disminuida en el momento de la cirug&#237;a&#44; los pacientes presentaban en un 8&#37; proteinuria&#44; que evolucion&#243; al 57&#44;14&#37;&#44; con un promedio de proteinuria de 0&#44;52 g&#47;24 h &#40;0&#44;3-1 g&#47;24 h&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal de los pacientes del grupo 2 con proteinuria antes de la cirug&#237;a fue la siguiente&#58; 44&#37; en E3&#44; 28&#37; en E4 y 28&#37; en terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos a nuestra poblaci&#243;n seg&#250;n el IMC&#44; observamos que los que presentan un IMC superior a 30 tienen proteinuria en mayor proporci&#243;n que los de menor IMC&#44; aunque no se ha detectado un mayor deterioro de la funci&#243;n renal &#40;tabla 4&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo que presentaba un FG mayor de 60 ml&#47;min &#40;grupo 1&#41; antes de la cirug&#237;a&#44; seg&#250;n la curva de Kaplan y Meier&#44; en un 50&#37; de la poblaci&#243;n alcanza el E3 a los 7 a&#241;os &#40;figura 1&#41;&#46; En el grupo 2&#44; el tiempo medio para alcanzar el E5D es de 23 a&#241;os &#40;19-27 a&#241;os&#41; &#40;figura 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 la evoluci&#243;n a E4 y E5 se produce en un tiempo promedio de 10-30 a&#241;os&#44; con necesidad de di&#225;lisis en el 24&#37; de los casos&#46; Hay que tener en cuenta que la presencia de factores de riesgo&#58; 87&#44;5&#37; obesidad&#44; 71&#37; HTA&#44; 57&#44;14&#37; proteinuria&#44; 43&#37; dislipemia&#44; 41&#44;66&#37; diabetes mellitus&#44; 33&#44;33&#37; anemia&#46; Todos ellos favorecen la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; aunque cuando vemos los a&#241;os que tarda &#233;sta en alcanzar los E4 y E5 puede afirmarse que su evoluci&#243;n es lenta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo 2&#44; el promedio de tiempo para alcanzar el E3 es de 17&#44;3 a&#241;os tras la cirug&#237;a&#46; &#218;nicamente el 7&#37; de los pacientes requieren TRS y no alcanzan los E4 y E5 el 54&#37; de los pacientes&#46; A los 22 a&#241;os de seguimiento&#44; el 19&#37; de los pacientes de este grupo continuaban con un FG superior a 60 ml&#47;min&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En la regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la &#250;nica variable predictiva de evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal es el FG en el momento de la nefrectom&#237;a&#59; los pacientes con proteinuria tendieron a presentar una disminuci&#243;n del filtrado&#44; sin significaci&#243;n en el an&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el &#250;nico factor significativo para predecir la progresi&#243;n de la ERC es el FG menor de 60 ml&#47;min en el momento de la cirug&#237;a&#44; que har&#237;a que se deteriorara de una forma m&#225;s r&#225;pida el FG&#46; No podemos obviar que este estudio presenta una limitaci&#243;n importante&#44; debido a que se trata de un estudio retrospectivo de muchos a&#241;os de seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; presenta un sesgo de selecci&#243;n debido a que los pacientes del estudio son tanto los remitidos tras la cirug&#237;a o en el momento que ha presentado un leve deterioro de su funci&#243;n renal como los que presentan alg&#250;n tipo de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al igual que en los estudios realizados sobre nefrectomizados sanos&#44; en nuestro estudio&#44; la disminuci&#243;n del FG se produce de forma muy lenta<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El tiempo promedio en alcanzar el E3 en el grupo FG superior a 60 fue de 17&#44;3 a&#241;os&#46; En otros estudios la evoluci&#243;n es m&#225;s lenta y los pacientes presentan factores de comorbilidad con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; como la obesidad y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; La disminuci&#243;n r&#225;pida del FG en estos pacientes&#44; por tanto&#44; est&#225; relacionada no s&#243;lo con el fen&#243;meno de hiperfiltraci&#243;n sino tambi&#233;n con los factores de riesgo asociados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos la proteinuria considerando el FG&#44; observamos que presentan una mayor proteinuria los pacientes del grupo con un filtrado mayor&#46; Esto se debe a que si se reduce el FG se produce una reducci&#243;n de la capacidad de excretar prote&#237;nas por el glom&#233;rulo&#59; por tanto&#44; a menor filtrado&#44; menor proteinuria&#46; Pero tambi&#233;n observamos que con el paso de los a&#241;os en ambos grupos se produce un aumento de la proteinuria&#44; en el que probablemente ha podido influir el tipo de t&#233;cnica de determinaci&#243;n empleada&#59; inicialmente se determin&#243; por medio de la t&#233;cnica de proteinuria en orina de 24 h&#46; Este tipo de t&#233;cnica suele presentar errores&#160; para la valoraci&#243;n de la proteinuria por la dificultad que conlleva la cuantificaci&#243;n del volumen real de diuresis&#46; La t&#233;cnica que refleja mejor la proteinuria es del &#237;ndice proteinuria-creatinuria&#44; que es la que hoy d&#237;a se emplea&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se observa un incremento importante de la proteinuria con el tiempo&#44; mayor que lo observado en estudios realizados en pacientes nefrectomizados sin factores de riesgo asociados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; debido a que la mayor&#237;a de nuestros pacientes presentan alguna patolog&#237;a asociada&#44; junto a la proteinuria&#44; en el momento de la nefrectom&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes que iniciaron TRS encontramos que cuatro de los seis presentaban patolog&#237;as renales que suelen causar afectaci&#243;n renal bilateral &#40;dos por tuberculosis &#91;TBC&#93;&#44; una por pielonefritis y otra por litiasis renal&#41;&#46; Por tanto&#44; estos pacientes en el momento de la cirug&#237;a presentaban una menor masa renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo&#44; 6 pacientes presentan&#44; con diferencia&#44; un mayor tiempo de seguimiento &#40;la cirug&#237;a se realiz&#243; entre 1956 y 1962&#41; y la causa de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue&#44; en 4 casos por litiasis renal y en dos por pielonefritis&#46; En este grupo destaca que los pacientes no presentan un filtrado menor de 60 ml&#47;min&#44; tras 43 y 36 a&#241;os de seguimiento en nuestras consultas&#44; ninguno ha requerido TRS y presentan un FG medio de 32&#44;28 ml&#47;min &#40;rango&#44; 48-23 ml&#47;min&#41;&#46; Actualmente presentan HTA todos los pacientes y proteinuria el 66&#44;6&#37;&#44; con buen control mediante tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Se trata de los pacientes con un mayor tiempo de seguimiento y control en nuestras consultas y con aparente buena evoluci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos a nuestros pacientes en funci&#243;n de su IMC observamos que presentan en mayor proporci&#243;n proteinuria &#40;sin diferencias significativas&#41;&#44; y que no se evidencian diferencias en cuanto a la evoluci&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Esto se debe a que en ambos grupos el n&#250;mero de obesos es importante&#46; Este resultado difiere de los encontrados en el estudio realizado por Praga et al&#46; Estos autores han valorado la relaci&#243;n de la obesidad y la disminuci&#243;n del FG debido a la hiperfiltraci&#243;n en un grupo de pacientes con nefrectom&#237;a unilateral&#46; Han observado que la obesidad en los pacientes nefrectomizados favorece el desarrollo de proteinuria y de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podemos llegar a la conclusi&#243;n de que&#44; en la poblaci&#243;n estudiada&#44; el &#250;nico factor significativo para predecir la progresi&#243;n de la ERC en pacientes nefrectomizados es el FG inferior a 60 ml&#47;min en el momento de la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se observa una tendencia a la progresi&#243;n de la insuficiencia renal al presentar proteinuria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1023018078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag203&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1023018078_tripav30_n2_2010_t1_pag203.jpg" alt="Clasificaci&#243;n en el momento actual seg&#250;n el filtrado glomerular"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n en el momento actual seg&#250;n el filtrado glomerular</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla2.gif" alt="Factores de riesgo de los grupos 1 y 2 en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores de riesgo de los grupos 1 y 2 en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla3.gif" alt="Tratamiento de los grupos 1 y 2 en el momento actual"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Tratamiento de los grupos 1 y 2 en el momento actual</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla4.gif" alt="Clasificaci&#243;n seg&#250;n el IMC en el momento de la nefrectom&#237;a y los estadios de insuficiencia renal que han alcanzado&#44; 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Supervivencia hasta alcanzar E5D en los pacientes del grupo 1 &#40;FG <60 ml m tras la nefrectomía</60></p>"
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Evolución de la función renal y factores de progresión en pacientes nefrectomizados
Renal function evolution and progressive factors in nefrectomized patients
Isabel Juan Garcíaa, M.J.. Puchadesa, M.A.. Solísa, B.. Pascuala, I.. Torregrosaa, C.. Ramosa, M.. Gonzáleza, A.. Miguela
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, España,
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Estos cambios pueden ser nocivos a largo plazo&#44; sobre todo si se asocian con factores de riesgo&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes mellitus&#44; dislipemia&#44; microalbuminuria&#44; proteinuria&#44; obesidad&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados no son un&#225;nimes en cuanto a la evoluci&#243;n en pacientes uninefrectomizados<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; Las escasas publicaciones que encontramos al respecto presentan series de pacientes seleccionados&#44; sin patolog&#237;a renal previa a la cirug&#237;a y no consideran a los pacientes con afectaci&#243;n renal bilateral<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Con estas premisas&#44; los objetivos de este estudio han sido estudiar la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal en nuestra poblaci&#243;n de pacientes nefrectomizados&#44; as&#237; como analizar la presencia de aquellos factores de riesgo que pueden influir en la evoluci&#243;n a un estadio m&#225;s avanzado de enfermedad renal&#44; tanto en el momento de la nefrectom&#237;a como a lo largo de la evoluci&#243;n&#44; con la intenci&#243;n de poder detectarlos de forma precoz e intentar controlarlos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio observacional de casos y controles&#44; retrospectivo&#44; de pacientes nefrectomizados por diferentes motivos&#44; atendidos en nuestras consultas de nefrolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia entre 2005 y 2007&#44; y se realiz&#243; la revisi&#243;n de su evoluci&#243;n desde la nefrectom&#237;a hasta el momento actual&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se revisaron 210 pacientes con un solo ri&#241;&#243;n funcionante&#44; y se excluy&#243; a 118 por no tratarse de pacientes sometidos a nefrectom&#237;as&#46; Por tanto&#44; se incluyeron 92 pacientes&#44; con un promedio de seguimiento de 21 a&#241;os &#40;1-51 a&#241;os&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las variables analizadas fueron&#58; datos antropom&#233;tricos &#40;sexo&#44; edad&#44; peso&#44; talla e &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#41;&#44; causa de la nefrectom&#237;a&#44; filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; &#40;evoluci&#243;n del FG desde antes de la intervenci&#243;n hasta la actualidad y tiempo en iniciar los distintos estadios E3 &#40;FG 30-59 ml&#47;min&#41;&#44; E4 &#40;FG 15-29ml&#47;min&#41;&#44; E5 &#40;FG &#60;15 ml&#47;min&#41; o E5D &#40;di&#225;lisis&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los factores de riesgo cardiovascular fueron proteinuria&#44; HTA&#44; diabetes mellitus&#44; dislipemia y anemia&#44; as&#237; como el tratamiento farmacol&#243;gico &#40;IECAy&#47;o ARAII&#44; estatinas y&#47;o fibratos&#44; eritropoyetina y&#47;o hierro&#41;&#46; El FG se midi&#243; por medio del aclaramiento de creatinina o con MDRD dependiendo de en qu&#233; momento se realiz&#243; la nefrectom&#237;a &#40;debe tenerse en cuenta que a lo largo de los a&#241;os se ha ido modificando el tipo de t&#233;cnica de valoraci&#243;n del FG&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para un an&#225;lisis posterior se dividi&#243; a la poblaci&#243;n de estudio en dos grupos&#58; grupo 1&#44; formado por aquellos pacientes con un FG inferior a 60 ml&#47;min antes de la cirug&#237;a y grupo 2&#44; pacientes con un FG &#62;60 ml&#47;min antes de la cirug&#237;a&#44; y se analizaron por separado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; SPSS 15 y se compararon las variables cuantitativas en los dos grupos mediante la prueba de la t de Student y de Wilcoxon&#44; seg&#250;n la distribuci&#243;n de las variables&#46; Se utilizaron las curvas de Kaplan y Meier para la predicci&#243;n del tiempo de evoluci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria multivariable se analiz&#243; la influencia de diferentes factores sobre la progresi&#243;n a enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">El 46&#44;92 &#37; de los pacientes eran hombres&#44; con una edad promedio de 67 a&#241;os &#40;22-89&#41;&#44; y el 53&#44;08&#37; con nefrectom&#237;a izquierda&#46; La causa de la nefrectom&#237;a fue&#58; en 24 casos por pielonefritis&#44; en 13 por tuberculosis&#44; en 12 por litiasis&#44; en 12 por carcinoma de c&#233;lulas claras&#44; en siete por displasia cong&#233;nita&#44; en seis por adenocarcinoma&#44; en ocho por otros tumores&#44; en cuatro por accidentes de tr&#225;fico&#44; en cuatro por hidronefrosis&#44; en uno por ser donante vivo y en uno por hematoma renal&#46; El 17&#44;39&#37; de los pacientes presentaban litiasis en el ri&#241;&#243;n no intervenido&#44; con episodios posteriores de c&#243;lico renal o pielonefritis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El grupo 1 &#40;FG &#60;60 ml&#47;min&#41; estaba formado por 24 pacientes y el 46&#37; eran hombres&#46; Antes de la nefrectom&#237;a presentaba las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad promedio 51 a&#241;os &#40;32-75 a&#241;os&#41;&#44; FG promedio de 48 ml&#47;min &#40;18-59 ml&#47;min&#59; 86&#37; E3&#41;&#44; 63&#37; HTA y 8&#37; proteinuria&#46; El 58&#37; de este grupo no present&#243; un deterioro de su funci&#243;n renal durante su seguimiento&#44; mientras que el resto &#40;42&#37;&#41; tard&#243; un promedio de 20 a&#241;os &#40;10-30 a&#241;os&#41; en evolucionar hacia E4 y E5&#44; necesitando terapia renal sustitutiva en 5 casos &#40;21&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El grupo 2 &#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; estaba formado por 68 pacientes y el 44&#44;2&#37; eran hombres&#46; Antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica presentaban las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad promedio 51&#44;5 a&#241;os &#40;16-80 a&#241;os&#41; y un FG promedio de 76&#44;5 ml&#47;min &#40;60-133&#44;8 ml&#47;min&#41;&#44; 34&#37; HTA y 10&#37; proteinuria&#46; El 80&#37; del grupo 2 alcanz&#243; E3 en un promedio de 17&#44;47 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n &#40;1-48 a&#241;os&#41;&#46; La evoluci&#243;n de estos pacientes hasta la actualidad ha sido la siguiente&#58; 54&#44;4&#37; en E3&#59; 17&#44;64&#37; en E4&#59; 1&#44;4&#37; en E5&#44; y 7&#44;3&#37; en E5D &#40;tabla 1&#41;&#46; El 19&#44;1&#37; presentaron&#44; a lo largo de su evoluci&#243;n&#44; un FG superior a 60 ml&#47;min&#44; tras un promedio de 22 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;6-33 a&#241;os&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo de ambos grupos de poblaci&#243;n en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual se exponen en la tabla 2&#46; En la tabla 3 se describe el tratamiento de los pacientes en el momento actual&#46; No encontramos diferencias significativas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si se analiza la proteinuria en el grupo 2&#44; la presentaban un 10&#37; de los pacientes&#46; A lo largo de la evoluci&#243;n observamos que ten&#237;an&#160; proteinuria el 62&#37;&#44; con un promedio de 1&#44;26 g&#47;24 h &#40;0&#44;3-4&#44;9 g&#47;24 h&#41;&#46; En el grupo 1&#44; que correspond&#237;a a los pacientes con funci&#243;n renal disminuida en el momento de la cirug&#237;a&#44; los pacientes presentaban en un 8&#37; proteinuria&#44; que evolucion&#243; al 57&#44;14&#37;&#44; con un promedio de proteinuria de 0&#44;52 g&#47;24 h &#40;0&#44;3-1 g&#47;24 h&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal de los pacientes del grupo 2 con proteinuria antes de la cirug&#237;a fue la siguiente&#58; 44&#37; en E3&#44; 28&#37; en E4 y 28&#37; en terapia renal sustitutiva &#40;TRS&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos a nuestra poblaci&#243;n seg&#250;n el IMC&#44; observamos que los que presentan un IMC superior a 30 tienen proteinuria en mayor proporci&#243;n que los de menor IMC&#44; aunque no se ha detectado un mayor deterioro de la funci&#243;n renal &#40;tabla 4&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo que presentaba un FG mayor de 60 ml&#47;min &#40;grupo 1&#41; antes de la cirug&#237;a&#44; seg&#250;n la curva de Kaplan y Meier&#44; en un 50&#37; de la poblaci&#243;n alcanza el E3 a los 7 a&#241;os &#40;figura 1&#41;&#46; En el grupo 2&#44; el tiempo medio para alcanzar el E5D es de 23 a&#241;os &#40;19-27 a&#241;os&#41; &#40;figura 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo 1 la evoluci&#243;n a E4 y E5 se produce en un tiempo promedio de 10-30 a&#241;os&#44; con necesidad de di&#225;lisis en el 24&#37; de los casos&#46; Hay que tener en cuenta que la presencia de factores de riesgo&#58; 87&#44;5&#37; obesidad&#44; 71&#37; HTA&#44; 57&#44;14&#37; proteinuria&#44; 43&#37; dislipemia&#44; 41&#44;66&#37; diabetes mellitus&#44; 33&#44;33&#37; anemia&#46; Todos ellos favorecen la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; aunque cuando vemos los a&#241;os que tarda &#233;sta en alcanzar los E4 y E5 puede afirmarse que su evoluci&#243;n es lenta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo 2&#44; el promedio de tiempo para alcanzar el E3 es de 17&#44;3 a&#241;os tras la cirug&#237;a&#46; &#218;nicamente el 7&#37; de los pacientes requieren TRS y no alcanzan los E4 y E5 el 54&#37; de los pacientes&#46; A los 22 a&#241;os de seguimiento&#44; el 19&#37; de los pacientes de este grupo continuaban con un FG superior a 60 ml&#47;min&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En la regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la &#250;nica variable predictiva de evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal es el FG en el momento de la nefrectom&#237;a&#59; los pacientes con proteinuria tendieron a presentar una disminuci&#243;n del filtrado&#44; sin significaci&#243;n en el an&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el &#250;nico factor significativo para predecir la progresi&#243;n de la ERC es el FG menor de 60 ml&#47;min en el momento de la cirug&#237;a&#44; que har&#237;a que se deteriorara de una forma m&#225;s r&#225;pida el FG&#46; No podemos obviar que este estudio presenta una limitaci&#243;n importante&#44; debido a que se trata de un estudio retrospectivo de muchos a&#241;os de seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; presenta un sesgo de selecci&#243;n debido a que los pacientes del estudio son tanto los remitidos tras la cirug&#237;a o en el momento que ha presentado un leve deterioro de su funci&#243;n renal como los que presentan alg&#250;n tipo de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al igual que en los estudios realizados sobre nefrectomizados sanos&#44; en nuestro estudio&#44; la disminuci&#243;n del FG se produce de forma muy lenta<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El tiempo promedio en alcanzar el E3 en el grupo FG superior a 60 fue de 17&#44;3 a&#241;os&#46; En otros estudios la evoluci&#243;n es m&#225;s lenta y los pacientes presentan factores de comorbilidad con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; como la obesidad y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; La disminuci&#243;n r&#225;pida del FG en estos pacientes&#44; por tanto&#44; est&#225; relacionada no s&#243;lo con el fen&#243;meno de hiperfiltraci&#243;n sino tambi&#233;n con los factores de riesgo asociados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos la proteinuria considerando el FG&#44; observamos que presentan una mayor proteinuria los pacientes del grupo con un filtrado mayor&#46; Esto se debe a que si se reduce el FG se produce una reducci&#243;n de la capacidad de excretar prote&#237;nas por el glom&#233;rulo&#59; por tanto&#44; a menor filtrado&#44; menor proteinuria&#46; Pero tambi&#233;n observamos que con el paso de los a&#241;os en ambos grupos se produce un aumento de la proteinuria&#44; en el que probablemente ha podido influir el tipo de t&#233;cnica de determinaci&#243;n empleada&#59; inicialmente se determin&#243; por medio de la t&#233;cnica de proteinuria en orina de 24 h&#46; Este tipo de t&#233;cnica suele presentar errores&#160; para la valoraci&#243;n de la proteinuria por la dificultad que conlleva la cuantificaci&#243;n del volumen real de diuresis&#46; La t&#233;cnica que refleja mejor la proteinuria es del &#237;ndice proteinuria-creatinuria&#44; que es la que hoy d&#237;a se emplea&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se observa un incremento importante de la proteinuria con el tiempo&#44; mayor que lo observado en estudios realizados en pacientes nefrectomizados sin factores de riesgo asociados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; debido a que la mayor&#237;a de nuestros pacientes presentan alguna patolog&#237;a asociada&#44; junto a la proteinuria&#44; en el momento de la nefrectom&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes que iniciaron TRS encontramos que cuatro de los seis presentaban patolog&#237;as renales que suelen causar afectaci&#243;n renal bilateral &#40;dos por tuberculosis &#91;TBC&#93;&#44; una por pielonefritis y otra por litiasis renal&#41;&#46; Por tanto&#44; estos pacientes en el momento de la cirug&#237;a presentaban una menor masa renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo&#44; 6 pacientes presentan&#44; con diferencia&#44; un mayor tiempo de seguimiento &#40;la cirug&#237;a se realiz&#243; entre 1956 y 1962&#41; y la causa de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue&#44; en 4 casos por litiasis renal y en dos por pielonefritis&#46; En este grupo destaca que los pacientes no presentan un filtrado menor de 60 ml&#47;min&#44; tras 43 y 36 a&#241;os de seguimiento en nuestras consultas&#44; ninguno ha requerido TRS y presentan un FG medio de 32&#44;28 ml&#47;min &#40;rango&#44; 48-23 ml&#47;min&#41;&#46; Actualmente presentan HTA todos los pacientes y proteinuria el 66&#44;6&#37;&#44; con buen control mediante tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Se trata de los pacientes con un mayor tiempo de seguimiento y control en nuestras consultas y con aparente buena evoluci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Si analizamos a nuestros pacientes en funci&#243;n de su IMC observamos que presentan en mayor proporci&#243;n proteinuria &#40;sin diferencias significativas&#41;&#44; y que no se evidencian diferencias en cuanto a la evoluci&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Esto se debe a que en ambos grupos el n&#250;mero de obesos es importante&#46; Este resultado difiere de los encontrados en el estudio realizado por Praga et al&#46; Estos autores han valorado la relaci&#243;n de la obesidad y la disminuci&#243;n del FG debido a la hiperfiltraci&#243;n en un grupo de pacientes con nefrectom&#237;a unilateral&#46; Han observado que la obesidad en los pacientes nefrectomizados favorece el desarrollo de proteinuria y de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podemos llegar a la conclusi&#243;n de que&#44; en la poblaci&#243;n estudiada&#44; el &#250;nico factor significativo para predecir la progresi&#243;n de la ERC en pacientes nefrectomizados es el FG inferior a 60 ml&#47;min en el momento de la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se observa una tendencia a la progresi&#243;n de la insuficiencia renal al presentar proteinuria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1023018078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag203&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1023018078_tripav30_n2_2010_t1_pag203.jpg" alt="Clasificaci&#243;n en el momento actual seg&#250;n el filtrado glomerular"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n en el momento actual seg&#250;n el filtrado glomerular</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla2.gif" alt="Factores de riesgo de los grupos 1 y 2 en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores de riesgo de los grupos 1 y 2 en el momento de la nefrectom&#237;a y en el momento actual</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla3.gif" alt="Tratamiento de los grupos 1 y 2 en el momento actual"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Tratamiento de los grupos 1 y 2 en el momento actual</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_tabla4.gif" alt="Clasificaci&#243;n seg&#250;n el IMC en el momento de la nefrectom&#237;a y los estadios de insuficiencia renal que han alcanzado&#44; as&#237; como seg&#250;n la presencia de proteinuria en el momento actual"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Clasificaci&#243;n seg&#250;n el IMC en el momento de la nefrectom&#237;a y los estadios de insuficiencia renal que han alcanzado&#44; as&#237; como seg&#250;n la presencia de proteinuria en el momento actual</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_figura1.jpg" alt="Supervivencia hasta alcanzar E3 en los pacientes del grupo 2 &#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; tras la nefrectom&#237;a&#46;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia hasta alcanzar E3 en los pacientes del grupo 2 &#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; tras la nefrectom&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10230108&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10230108_figura2.jpg" alt="Supervivencia hasta alcanzar E5D en los pacientes del grupo 1 &#40;FG &#60;60 ml&#47;m tras la nefrectom&#237;a&#41;&#46;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia hasta alcanzar E5D en los pacientes del grupo 1 &#40;FG <60 ml m tras la nefrectomía</60></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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