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la diferencia i&#243;nica fuerte &#40;SID&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre la suma de cationes fuertes &#40;Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43;&#41; y la suma de aniones fuertes &#40;Cl&#8211; y lactato&#41;&#44; y la concentraci&#243;n total de todos los aniones d&#233;biles no vol&#225;tiles&#44; cuyos principales representantes son el f&#243;sforo inorg&#225;nico y la alb&#250;mina &#40;A&#46;Tot&#46;&#41;&#46; Existe un segundo tipo de variables dependientes que se modifican en conjunto&#44; de manera simult&#225;nea y s&#243;lo si una de las variables independientes cambian&#46; Entre ellas se encuentran H&#43;&#44; OH&#8211; y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#8211;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1992 Fencl&#44; Figge et al&#46; desarrollaron un modelo matem&#225;tico para estimar la SID a partir de la pCO2&#44; alb&#250;mina y fosfato &#40;SIDe&#41;&#46; La diferencia entre ambas &#40;SIDm y SIDe&#41; nos permite calcular el gap del SID&#44; que incluye tanto aniones metabolizables &#40;piruvato&#44; acetoacetato&#44; citrato&#44; etc&#46;&#41; como no metabolizables &#40;sulfato&#44; hipurato&#41; que intervienen en la electroneutralidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar el equilibrio &#225;cido-base en pacientes estables en hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; desde ambas perspectivas&#58; cl&#225;sica &#40;pH&#44; HCO3&#8211;&#44; exceso de bases y anion gap&#41; y f&#237;sico-qu&#237;mica &#40;SIDm&#44; SIDe y gap del SID&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 35 pacientes &#40;24 hombres y 11 mujeres&#41; con una edad media de 67&#44;2 &#177; 15&#44;7 a&#241;os y un peso seco de 72&#44;8 &#177; 19&#44;8 kg&#46; El tiempo de permanencia en programa de HD era de 68&#44;3 &#177; 43&#44;3 meses&#46; Diecisiete pacientes &#40;48&#44;5&#37;&#41; estaban en HDF &#171;on-line&#187; y el resto en HDF convencional&#46; El filtro utilizado fue de polisulfona de alta permeabilidad de 1&#44;9 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La duraci&#243;n de la sesi&#243;n fue de 253&#44;6 &#177; 40&#44;5 min&#46; Los flujos de sangre &#40;Qb&#41; y de l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;Qd&#41; fueron de 368 &#177; 44 y de 751 &#177; 83 ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; Se realiz&#243; una convecci&#243;n media de 15&#44;2 &#177; 6&#44;4 l por sesi&#243;n&#46; El l&#237;quido de di&#225;lisis empleado ten&#237;a la siguiente composici&#243;n te&#243;rica&#58; Na 140&#44; K 1&#44;5&#44; Cl 107&#44; Mg 1 y acetato 4 mEq&#47;l&#46; El calcio vari&#243; de 2&#44;5 a 3&#44;5 mEq&#47;l seg&#250;n las necesidades de los pacientes&#46; Este mismo l&#237;quido se empleaba como l&#237;quido de infusi&#243;n en HDF &#171;on-line&#187;&#44; y en HDF convencional se us&#243; una soluci&#243;n bicarbonatada de 60 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en la sesi&#243;n intermedia de la semana&#46; Se recogieron muestras de sangre de la l&#237;nea arterial pre-HD y post-HD &#40;despu&#233;s de permanecer el Qb a 50 ml&#47;min durante 1 min&#41;&#46; En las muestras se determinaron pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;&#44; alb&#250;mina&#44; Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Cl&#8211;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; P&#44; Mg y lactato&#46; La determinaci&#243;n de pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;&#44; exceso de bases&#44; Ca&#43;&#43; y lactato se realiz&#243; en un analizador de gases &#40;IL GEM Premier 3000&#41;&#46; La determinaci&#243;n de Na&#44; K&#44; Cl&#44; P&#44; Mg y alb&#250;mina se llev&#243; a cabo con las t&#233;cnicas est&#225;ndar de laboratorio con un autoanalizador autom&#225;tico &#40;Olympus AV-640&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones y c&#225;lculos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La SID medida &#40;SIDm&#41; se calcul&#243; como&#58; &#91;Na&#43;&#93; &#43; &#91;K&#43;&#93; &#43; &#91;Ca&#43;&#43;&#93; &#43; &#91;Mg&#43;&#43;&#93; &#8211; &#91;Cl&#8211;&#93; &#8211; &#91;lactato&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Mg en mmol&#47;l se convirti&#243; a mEq&#47;l multiplicando por 2 y se consider&#243; que el 65&#37; del Mg total correspond&#237;a a la forma ionizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SID estimada &#40;SIDe&#41; se determin&#243; a partir de la alb&#250;mina por la f&#243;rmula propuesta por Figge&#58; 1&#46;000 x 2&#44;46&#8211;11 x pCO2&#47;&#40;10&#8211;pH&#41; &#43; Alb&#250;m&#46; g&#47;dl x &#40;0&#44;123 x pH&#8211;0&#44;631&#41; &#43; P en mmol&#47;l x &#40;0&#44;309 x pH&#8211;0&#44;469&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De esta &#250;ltima f&#243;rmula se calcularon la cargas ani&#243;nicas de la alb&#250;mina &#40;Alb&#250;m&#46;&#8211;&#41; y del f&#243;sforo &#40;P&#8211;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160; anion gap &#40;AGap&#41; se calcul&#243; por&#58; &#40;Na &#43; K&#41; &#8211; &#40;Cl &#43; HCO3&#8211;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gap del SID se calcul&#243; mediante&#58; SIDm &#8211; SIDe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en la sesi&#243;n del exceso de bases&#44; carga de alb&#250;mina y fosfato&#44; Cl y gap del SID &#40;¿ ExBa&#44; ¿ Alb&#250;m&#46;&#8211;&#44; ¿ P&#8211;&#44; ¿ Cl&#8211; y ¿ gap-SID&#41; se calcularon como la diferencia entre los valores pre y pos-HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; DE&#46; Se comprob&#243; la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; La diferencia entre las variables pre-HD y post-HD se analiz&#243; mediante la prueba de la t de Student para datos pareados&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n se determinaron por an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal por el m&#233;todo de m&#237;nimos cuadrados&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en una probabilidad de error menor de 0&#44;05 &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen los valores medidos&#46; El pH&#44; HCO3&#8211; y el Ca&#43;&#43; se elevaron significativamente a lo largo de la sesi&#243;n&#44; al tiempo que descendieron los valores de K&#43;&#44; Mg&#43;&#43; y lactato&#46; No se han apreciado diferencias significativas entre el Na&#43; y el Cl&#8211;pre y post-HDF&#46; En la tabla 2 se muestran los valores calculados&#46; Se puede apreciar un descenso en el SIDm desde 46&#44;2 &#177; 2&#44;9 a 45 &#177; 2&#44;3 mEq&#47;l &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como en el anion gap&#44; en el gap-SID y en la carga ani&#243;nica de P&#46; Por el contrario&#44; la SIDe se eleva desde 38&#44;5 &#177; 3&#44;8 a 42&#44;9 &#177; 3&#44;1 mEq&#47;l &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; al igual que la carga de alb&#250;mina y el exceso de bases&#46; En la figura 1 podemos apreciar el mantenimiento de la electroneutralidad plasm&#225;tica entre cationes y aniones tanto antes como despu&#233;s de la HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se apreci&#243; una correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID tanto antes como despu&#233;s de la HDF &#40;figura 2&#41;&#46; Asimismo&#44; se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y ¿ del gap-SID &#40;r &#61; 0&#44;45&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; No apreciamos correlaci&#243;n entre el ¿ exceso de bases y el ¿ Alb&#250;m&#46;&#8211;&#44; ¿ P&#8211; y ¿ Cl&#8211;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La acidosis metab&#243;lica es un trastorno com&#250;n en los pacientes con insuficiencia renal en HD&#46; La fuente principal de H&#43; en estos pacientes proviene del metabolismo de los amino&#225;cidos sulfurados metionina y cistina&#46; Su oxidaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> genera &#225;cido sulf&#250;rico&#44; un &#225;cido fuerte &#40;pK bajo&#41; que se disocia y eleva los niveles de sulfato e H&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de la aproximaci&#243;n cl&#225;sica&#44; el bicarbonato es consumido por los H&#43; generados&#46; Por tanto&#44; la HD se concibe como una terapia alcalinizante con una transferencia de bicarbonato desde el l&#237;quido de di&#225;lisis a la sangre con el objeto de replecionar el bicarbonato consumido&#46; Esto se refleja en un aumento en el pH&#44; bicarbonato y exceso de bases al finalizar la sesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl&#44; es la diferencia i&#243;nica fuerte &#40;SIDm&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre cationes fuertes medidos y aniones fuertes medidos&#44; la que controla el componente metab&#243;lico del equilibrio &#225;cido-base&#46; De esta forma&#44; la acidosis y la alcalosis metab&#243;lica se reflejan en un descenso e incremento del SID&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Bajo esta perspectiva&#44; el paciente en HD peri&#243;dica presenta una SID disminuida en situaci&#243;n predi&#225;lisis y el objetivo de la sesi&#243;n de HD es aumentar la SID reducida por la acumulaci&#243;n de otros aniones fuertes como el sulfato&#44; hipurato&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; De acuerdo con la teor&#237;a de Stewartencl&#44; puesto que s&#243;lo las variables independientes pueden modificar el equilibrio &#225;cido-base&#44; la HD no originar&#237;a una transferencia de bicarbonato desde el l&#237;quido de di&#225;lisis a la sangre&#44; sino que eliminar&#237;a los aniones fuertes acumulados&#44; normalizar&#237;a el Cl s&#233;rico y restituir&#237;a la SID&#44; lo que se traduce en un aumento secundario de bicarbonato&#46; As&#237; pues&#44; el bicarbonato deja de ser el principal actor en la regeneraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1992 Fencl&#44; Finge et al&#46; desarrollaron un modelo matem&#225;tico para calcular la SID si se conocen las otras variables independientes &#40;pCO2&#44; alb&#250;mina y fosfato&#41;&#44; as&#237; como el pH3&#46; Esta nueva definici&#243;n de la SID estimada &#40;SIDe&#41; es similar al concepto de buffer base &#40;BB&#41; desarrollado por Singer y Hasting en 1948<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La ecuaci&#243;n simplificada es la empleada en nuestro estudio y la componen la CO2T&#44; la carga ani&#243;nica de alb&#250;mina y la carga ani&#243;nica del fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Leblanc et al&#46; pone de manifiesto el incremento de la SIDm durante la sesi&#243;n en pacientes en HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por el contrario&#44; en nuestro estudio hemos observado un ligero descenso significativo en la SIDm durante la sesi&#243;n de HD&#44; pasando de 46&#44;2 a 45 mEq&#47;l al finalizar la misma&#46; Todo ello en aparente contradicci&#243;n con el aumento de pH&#44; bicarbonato y exceso de bases&#44; que se incrementan como cabr&#237;a esperar por el efecto alcalinizante de la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos constatado resultados similares en pacientes en HDF &#171;on-line&#187; diaria durante un periodo de seguimiento de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;C&#243;mo es posible esta aparente contradicci&#243;n entre ambas variables que deben medir el mismo efecto&#63; Puesto que los pacientes en HD peri&#243;dica en situaci&#243;n estable suelen tener un Cl&#8211; en niveles normales&#44; son los aniones fuertes no medidos &#40;sulfato&#44; hipurato&#44; etc&#46;&#41; los que descienden&#46; Estos aniones no se tienen en cuenta en la f&#243;rmula de la SIDm&#44; de manera que aparentemente esta variable no se modificar&#225;&#46; Por el contrario la SIDe s&#237; que tendr&#225; en cuenta la CO2T que se incrementa durante la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio &#250;nicamente hemos apreciado una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y el ¿ del gap-SID&#44; pero no entre el primer par&#225;metro y el ¿ de Cl&#44; Alb&#250;m&#46;&#8211; y P&#8211;&#44; lo que pone de manifiesto que el gap-SID es el &#250;nico elemento que se asocia con la regeneraci&#243;n del exceso de bases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Liborio et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; realizado en pacientes cr&#237;ticos ingresados en la UCI&#44; muestra unos resultados similares a los nuestros&#44; pero cuando clasifica a sus pacientes en grupos con Cl&#8211; elevado y Cl&#8211; bajo en relaci&#243;n con los niveles de este ani&#243;n en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; comprueban que la correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base &#40;mediante la variaci&#243;n del exceso de base&#41; es significativamente mayor en el grupo con valores de Cl&#8211; elevado&#46; Asimismo&#44; estos autores comprueban una correlaci&#243;n entre ¿ del exceso de bases y ¿ del gap-SID y ¿ Cl&#8211;&#46; Otros estudios de los mismos autores ponen de manifiesto la importancia de los niveles de Cl&#8211; s&#233;ricos como componente de la acidosis en pacientes en HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto vendr&#237;a a corroborar nuestros resultados&#44; ya que en esa situaci&#243;n la correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base durante la sesi&#243;n no s&#243;lo se deber&#237;a a la eliminaci&#243;n de los aniones fuertes no medidos sino tambi&#233;n a una normalizaci&#243;n en los niveles de Cl&#8211; s&#233;ricos&#46; La SIDm s&#243;lo es capaz de detectar incrementos&#44; bien cuando se eleva el Na&#43; sin Cl&#8211; acompa&#241;ante o bien cuando desciende el Cl&#8211;&#46; Ninguna de estas situaciones ocurri&#243; en nuestros pacientes en programa de HDF cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En HDF la composici&#243;n del l&#237;quido de reinfusi&#243;n con una SID elevada tendr&#237;a tambi&#233;n el mismo objetivo&#46; Se pretende utilizar l&#237;quidos con cationes fuertes &#40;Na&#43;&#41; con una menor cantidad de ani&#243;n fuerte acompa&#241;ante &#40;Cl&#8211;&#41; en un intento de restaurar la SID<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante son las cargas ani&#243;nicas de la alb&#250;mina y del fosfato&#44; englobadas bajo la expresi&#243;n de aniones d&#233;biles totales &#40;ATot&#41;&#46; La aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica contempla la posibilidad de que un descenso o una elevaci&#243;n de estos par&#225;metros pueda originar una alcalosis o una acidosis metab&#243;lica&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los ATot en su conjunto no se modifican a lo largo de la sesi&#243;n&#44; puesto que el incremento de la carga de alb&#250;mina posterior a la sesi&#243;n &#40;de 10&#44;9 a 12&#44;1 mEq&#47;l&#41; se ve compensado por el descenso en la carga de fosfato &#40;de 2&#44;4 a 1&#44;2 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aproximaci&#243;n de Stewart-Fencl permite la evaluaci&#243;n de los aniones no medidos de una manera mucho m&#225;s precisa que el anion gap&#46; Este par&#225;metro ampliamente utilizado en la aproximaci&#243;n cl&#225;sica presenta notables interferencias por parte de la alb&#250;mina s&#233;rica y del fosfato&#44; que dificultan la correcta evaluaci&#243;n del tipo de acidosis metab&#243;lica&#44; sobre todo en situaciones en las que se producen alteraciones importantes de los componentes de los ATot&#44; como en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; desnutriciones&#44; catabolismo proteico negativo o en intoxicaciones por f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Efectivamente&#44; la diferencia entre el SIDm y el SIDe proporciona una cantidad de aniones no medidos &#40;gap-SID&#41; libre ya de la interferencia de los &#225;cidos d&#233;biles y&#44; por tanto&#44; parcialmente disociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de Kellum et al&#46; refieren una escasa correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID en pacientes cr&#237;ticos en la UCI&#44; con bajas concentraciones en la alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por el contrario Gilfix et al&#46; s&#237; encuentran esa correlaci&#243;n entre AG y gap-SID pese a estudiar al mismo tipo de pacientes&#46; Otros estudios han demostrado la utilidad de este par&#225;metro en pacientes cr&#237;ticos en la UCI<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados s&#237; muestran una importante correlaci&#243;n entre el anion gap y gap-SID&#44; tanto pre-HDF como post-HDF&#44; quiz&#225; por las cifras normales de alb&#250;mina a lo largo de la sesi&#243;n&#46; Por tanto el anion gap puede ser un buen marcador de aniones no medidos en pacientes cr&#243;nicos estables en HD&#44; pero su eficacia es m&#225;s dudosa en pacientes con insuficiencia renal aguda&#46; No obstante&#44; es el gap-SID el par&#225;metro que mejor refleja la acumulaci&#243;n de aniones no medidos durante el periodo interdi&#225;lisis&#46; Este par&#225;metro desciende de manera significativa y&#44; l&#243;gicamente&#44; engloba una serie de aniones&#44; en especial el sulfato&#44; proveniente del catabolismo proteico&#44; que ser&#225; adecuadamente eliminado durante la sesi&#243;n de HDF&#46; A diferencia del anion gap&#44; el gap-SID no se modificar&#225; ni con el pH ni con los cambios en la alb&#250;mina y en el fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl no mejora la valoraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base en pacientes en HDF cr&#243;nica&#46; En presencia de normocloremia&#44; la SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; Bajo esta perspectiva&#44; la sesi&#243;n de HD se concibe como una retirada de aniones inorg&#225;nicos no metabolizables&#44; en especial el sulfato&#46; El espacio dejado por estos aniones es reemplazado por OH&#8211; y secundariamente por HCO3&#8211;&#46; La &#250;nica ventaja vendr&#237;a dada por una mejor valoraci&#243;n de los aniones no medidos mediante el gap del SID&#44; sin el efecto de la alb&#250;mina y el fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag216&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_t1_pag216.jpg" alt="Par&#225;metros medidos del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros medidos del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t2&#95;pag216&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_t2_pag216.jpg" alt="Par&#225;metros calculados del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Par&#225;metros calculados del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;f1&#95;pag217&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_f1_pag217.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;f2&#95;pag217&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_f2_pag217.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; la evaluaci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base se basa en la ecuaci&#243;n de Henderson-Hasselbach&#46; En 1983&#44; P&#46; Stewart desarroll&#243; un an&#225;lisis cuantitativo del equilibrio &#225;cido-base en el que muestra un sistema con unas variables independientes entre las que se incluyen pCO2&#44; diferencia i&#243;nica fuerte medida &#40;SIDm&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre la suma de cationes fuertes &#40;Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43;&#41; y la suma de aniones fuertes &#40;Cl&#8211;&#44; lactato&#41; y la concentraci&#243;n total de todos los aniones d&#233;biles no vol&#225;tiles &#40;ATot&#41;&#44; cuyos principales representantes son el f&#243;sforo inorg&#225;nico &#40;P&#8211;&#41; y la alb&#250;mina &#40;Alb&#250;m&#46;&#8211;&#41;&#46; El objetivo de este estudio es evaluar desde ambas perspectivas el equilibrio &#225;cido-base en pacientes en hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; cr&#243;nica&#46; Material y m&#233;todos&#58; se estudian 35 pacientes &#40;24 hombres y 11 mujeres&#44; con una edad media de 67&#44;2 &#177; 15&#44;7 a&#241;os y con un peso seco de 72&#44;8 &#177; 19&#44;2 kg&#46; La duraci&#243;n media de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; fue de 253&#44;6 &#177; 40&#44;5 minutos&#46; Se analizan los par&#225;metros gasom&#233;tricos &#40;pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;y exceso de bases&#41; y Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Cl&#8211;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43; y lactato&#46; Se calcularon la SIDm&#44; la SIDe mediante la f&#243;rmula de Figge &#40;1&#46;000 x 2&#44;46&#8211;11 x pCO2 &#47;&#91;10 &#8211; pH&#93; &#43; Alb&#250;m&#46; g&#47;dl x &#91;0&#44;123 x pH &#8211;0&#44;631&#93; &#43; P en mmol&#47;l x &#91;0&#44;309 x pH &#8211;0&#44;469&#41;&#93; y gap del SID &#40;SIDm-SIDe&#41;&#46; Resultados&#58; el pH pre-HD fue de 7&#44;36 &#177; 0&#44;08 y el pH post-HD de 7&#44;44 &#177; 0&#44;08 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; No se apreciaron diferencias significativas entre pCO2 pre y post-HD&#46; El HCO3 &#8211; y el exceso de bases se incrementaron durante la sesi&#243;n &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La SIDm descendi&#243; de manera significativa de 46&#44;2 &#177; 2&#44;9 preHD a 45 &#177; 2&#44;3 post-HD &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46; Por el contrario&#44; la SIDe se elev&#243; de 38&#44;5 &#177; 3&#44;8 a 42&#44;9 &#177; 3&#44;1 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El anion gap descendi&#243; de 18&#44;6 &#177; 3&#44;8 pre-HD a 12&#44;8 &#177; 2&#44;8 Eq&#47;l post-HD &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y el gap del SID de 7&#44;6 &#177; 3 a 2&#44;1 &#177; 2 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Se apreci&#243; una correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID tanto antes como despu&#233;s de la HDF&#46; Asimismo&#44; se apreci&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y ¿ del gap-SID&#46; Conclusi&#243;n&#58; en conclusi&#243;n&#44; la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl no mejora la valoraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base en pacientes en HDF cr&#243;nica&#46; En presencia de normocloremia la SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; Bajo esta perspectiva&#44; la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis se concibe como una retirada de aniones inorg&#225;nicos no metabolizables&#44; en especial el sulfato&#46; El espacio dejado por estos aniones es reemplazado por OH&#8211;y secundariamente por HCO3&#8211;&#46; La &#250;nica ventaja vendr&#237;a dada por una mejor valoraci&#243;n de los aniones no medidos mediante el gap del SID&#44; sin el efecto de la alb&#250;mina y el fosfato&#46;</p>"
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¿Mejora la aproximación físico-química de Stewart-Fencl la valoración del equilibrio ácido-base en pacientes estables en hemodiafiltración?
Does methodology of Stewart-Fencl improve characterization of acid-base status in patients on hemodiafiltration?
Julio Hernández Jarasa, I.. Rico Salvadora, E.. Torregrosa de Juana, R.. Pons Pradesa, A.. Rius Perisa, M.A.. Fenollosa Segarraa, J.J.. Sánchez Canela, T.. Carbajo Mateoa
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Castellón, Castellón, España,
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la diferencia i&#243;nica fuerte &#40;SID&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre la suma de cationes fuertes &#40;Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43;&#41; y la suma de aniones fuertes &#40;Cl&#8211; y lactato&#41;&#44; y la concentraci&#243;n total de todos los aniones d&#233;biles no vol&#225;tiles&#44; cuyos principales representantes son el f&#243;sforo inorg&#225;nico y la alb&#250;mina &#40;A&#46;Tot&#46;&#41;&#46; Existe un segundo tipo de variables dependientes que se modifican en conjunto&#44; de manera simult&#225;nea y s&#243;lo si una de las variables independientes cambian&#46; Entre ellas se encuentran H&#43;&#44; OH&#8211; y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#8211;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1992 Fencl&#44; Figge et al&#46; desarrollaron un modelo matem&#225;tico para estimar la SID a partir de la pCO2&#44; alb&#250;mina y fosfato &#40;SIDe&#41;&#46; La diferencia entre ambas &#40;SIDm y SIDe&#41; nos permite calcular el gap del SID&#44; que incluye tanto aniones metabolizables &#40;piruvato&#44; acetoacetato&#44; citrato&#44; etc&#46;&#41; como no metabolizables &#40;sulfato&#44; hipurato&#41; que intervienen en la electroneutralidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar el equilibrio &#225;cido-base en pacientes estables en hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; desde ambas perspectivas&#58; cl&#225;sica &#40;pH&#44; HCO3&#8211;&#44; exceso de bases y anion gap&#41; y f&#237;sico-qu&#237;mica &#40;SIDm&#44; SIDe y gap del SID&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 35 pacientes &#40;24 hombres y 11 mujeres&#41; con una edad media de 67&#44;2 &#177; 15&#44;7 a&#241;os y un peso seco de 72&#44;8 &#177; 19&#44;8 kg&#46; El tiempo de permanencia en programa de HD era de 68&#44;3 &#177; 43&#44;3 meses&#46; Diecisiete pacientes &#40;48&#44;5&#37;&#41; estaban en HDF &#171;on-line&#187; y el resto en HDF convencional&#46; El filtro utilizado fue de polisulfona de alta permeabilidad de 1&#44;9 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La duraci&#243;n de la sesi&#243;n fue de 253&#44;6 &#177; 40&#44;5 min&#46; Los flujos de sangre &#40;Qb&#41; y de l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;Qd&#41; fueron de 368 &#177; 44 y de 751 &#177; 83 ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; Se realiz&#243; una convecci&#243;n media de 15&#44;2 &#177; 6&#44;4 l por sesi&#243;n&#46; El l&#237;quido de di&#225;lisis empleado ten&#237;a la siguiente composici&#243;n te&#243;rica&#58; Na 140&#44; K 1&#44;5&#44; Cl 107&#44; Mg 1 y acetato 4 mEq&#47;l&#46; El calcio vari&#243; de 2&#44;5 a 3&#44;5 mEq&#47;l seg&#250;n las necesidades de los pacientes&#46; Este mismo l&#237;quido se empleaba como l&#237;quido de infusi&#243;n en HDF &#171;on-line&#187;&#44; y en HDF convencional se us&#243; una soluci&#243;n bicarbonatada de 60 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en la sesi&#243;n intermedia de la semana&#46; Se recogieron muestras de sangre de la l&#237;nea arterial pre-HD y post-HD &#40;despu&#233;s de permanecer el Qb a 50 ml&#47;min durante 1 min&#41;&#46; En las muestras se determinaron pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;&#44; alb&#250;mina&#44; Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Cl&#8211;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; P&#44; Mg y lactato&#46; La determinaci&#243;n de pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;&#44; exceso de bases&#44; Ca&#43;&#43; y lactato se realiz&#243; en un analizador de gases &#40;IL GEM Premier 3000&#41;&#46; La determinaci&#243;n de Na&#44; K&#44; Cl&#44; P&#44; Mg y alb&#250;mina se llev&#243; a cabo con las t&#233;cnicas est&#225;ndar de laboratorio con un autoanalizador autom&#225;tico &#40;Olympus AV-640&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones y c&#225;lculos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La SID medida &#40;SIDm&#41; se calcul&#243; como&#58; &#91;Na&#43;&#93; &#43; &#91;K&#43;&#93; &#43; &#91;Ca&#43;&#43;&#93; &#43; &#91;Mg&#43;&#43;&#93; &#8211; &#91;Cl&#8211;&#93; &#8211; &#91;lactato&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Mg en mmol&#47;l se convirti&#243; a mEq&#47;l multiplicando por 2 y se consider&#243; que el 65&#37; del Mg total correspond&#237;a a la forma ionizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La SID estimada &#40;SIDe&#41; se determin&#243; a partir de la alb&#250;mina por la f&#243;rmula propuesta por Figge&#58; 1&#46;000 x 2&#44;46&#8211;11 x pCO2&#47;&#40;10&#8211;pH&#41; &#43; Alb&#250;m&#46; g&#47;dl x &#40;0&#44;123 x pH&#8211;0&#44;631&#41; &#43; P en mmol&#47;l x &#40;0&#44;309 x pH&#8211;0&#44;469&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De esta &#250;ltima f&#243;rmula se calcularon la cargas ani&#243;nicas de la alb&#250;mina &#40;Alb&#250;m&#46;&#8211;&#41; y del f&#243;sforo &#40;P&#8211;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160; anion gap &#40;AGap&#41; se calcul&#243; por&#58; &#40;Na &#43; K&#41; &#8211; &#40;Cl &#43; HCO3&#8211;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gap del SID se calcul&#243; mediante&#58; SIDm &#8211; SIDe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en la sesi&#243;n del exceso de bases&#44; carga de alb&#250;mina y fosfato&#44; Cl y gap del SID &#40;¿ ExBa&#44; ¿ Alb&#250;m&#46;&#8211;&#44; ¿ P&#8211;&#44; ¿ Cl&#8211; y ¿ gap-SID&#41; se calcularon como la diferencia entre los valores pre y pos-HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; DE&#46; Se comprob&#243; la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; La diferencia entre las variables pre-HD y post-HD se analiz&#243; mediante la prueba de la t de Student para datos pareados&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n se determinaron por an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal por el m&#233;todo de m&#237;nimos cuadrados&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en una probabilidad de error menor de 0&#44;05 &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen los valores medidos&#46; El pH&#44; HCO3&#8211; y el Ca&#43;&#43; se elevaron significativamente a lo largo de la sesi&#243;n&#44; al tiempo que descendieron los valores de K&#43;&#44; Mg&#43;&#43; y lactato&#46; No se han apreciado diferencias significativas entre el Na&#43; y el Cl&#8211;pre y post-HDF&#46; En la tabla 2 se muestran los valores calculados&#46; Se puede apreciar un descenso en el SIDm desde 46&#44;2 &#177; 2&#44;9 a 45 &#177; 2&#44;3 mEq&#47;l &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como en el anion gap&#44; en el gap-SID y en la carga ani&#243;nica de P&#46; Por el contrario&#44; la SIDe se eleva desde 38&#44;5 &#177; 3&#44;8 a 42&#44;9 &#177; 3&#44;1 mEq&#47;l &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#44; al igual que la carga de alb&#250;mina y el exceso de bases&#46; En la figura 1 podemos apreciar el mantenimiento de la electroneutralidad plasm&#225;tica entre cationes y aniones tanto antes como despu&#233;s de la HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se apreci&#243; una correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID tanto antes como despu&#233;s de la HDF &#40;figura 2&#41;&#46; Asimismo&#44; se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y ¿ del gap-SID &#40;r &#61; 0&#44;45&#59; p &#60;0&#44;01&#41;&#46; No apreciamos correlaci&#243;n entre el ¿ exceso de bases y el ¿ Alb&#250;m&#46;&#8211;&#44; ¿ P&#8211; y ¿ Cl&#8211;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La acidosis metab&#243;lica es un trastorno com&#250;n en los pacientes con insuficiencia renal en HD&#46; La fuente principal de H&#43; en estos pacientes proviene del metabolismo de los amino&#225;cidos sulfurados metionina y cistina&#46; Su oxidaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> genera &#225;cido sulf&#250;rico&#44; un &#225;cido fuerte &#40;pK bajo&#41; que se disocia y eleva los niveles de sulfato e H&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de la aproximaci&#243;n cl&#225;sica&#44; el bicarbonato es consumido por los H&#43; generados&#46; Por tanto&#44; la HD se concibe como una terapia alcalinizante con una transferencia de bicarbonato desde el l&#237;quido de di&#225;lisis a la sangre con el objeto de replecionar el bicarbonato consumido&#46; Esto se refleja en un aumento en el pH&#44; bicarbonato y exceso de bases al finalizar la sesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl&#44; es la diferencia i&#243;nica fuerte &#40;SIDm&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre cationes fuertes medidos y aniones fuertes medidos&#44; la que controla el componente metab&#243;lico del equilibrio &#225;cido-base&#46; De esta forma&#44; la acidosis y la alcalosis metab&#243;lica se reflejan en un descenso e incremento del SID&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Bajo esta perspectiva&#44; el paciente en HD peri&#243;dica presenta una SID disminuida en situaci&#243;n predi&#225;lisis y el objetivo de la sesi&#243;n de HD es aumentar la SID reducida por la acumulaci&#243;n de otros aniones fuertes como el sulfato&#44; hipurato&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; De acuerdo con la teor&#237;a de Stewartencl&#44; puesto que s&#243;lo las variables independientes pueden modificar el equilibrio &#225;cido-base&#44; la HD no originar&#237;a una transferencia de bicarbonato desde el l&#237;quido de di&#225;lisis a la sangre&#44; sino que eliminar&#237;a los aniones fuertes acumulados&#44; normalizar&#237;a el Cl s&#233;rico y restituir&#237;a la SID&#44; lo que se traduce en un aumento secundario de bicarbonato&#46; As&#237; pues&#44; el bicarbonato deja de ser el principal actor en la regeneraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1992 Fencl&#44; Finge et al&#46; desarrollaron un modelo matem&#225;tico para calcular la SID si se conocen las otras variables independientes &#40;pCO2&#44; alb&#250;mina y fosfato&#41;&#44; as&#237; como el pH3&#46; Esta nueva definici&#243;n de la SID estimada &#40;SIDe&#41; es similar al concepto de buffer base &#40;BB&#41; desarrollado por Singer y Hasting en 1948<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La ecuaci&#243;n simplificada es la empleada en nuestro estudio y la componen la CO2T&#44; la carga ani&#243;nica de alb&#250;mina y la carga ani&#243;nica del fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Leblanc et al&#46; pone de manifiesto el incremento de la SIDm durante la sesi&#243;n en pacientes en HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por el contrario&#44; en nuestro estudio hemos observado un ligero descenso significativo en la SIDm durante la sesi&#243;n de HD&#44; pasando de 46&#44;2 a 45 mEq&#47;l al finalizar la misma&#46; Todo ello en aparente contradicci&#243;n con el aumento de pH&#44; bicarbonato y exceso de bases&#44; que se incrementan como cabr&#237;a esperar por el efecto alcalinizante de la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos constatado resultados similares en pacientes en HDF &#171;on-line&#187; diaria durante un periodo de seguimiento de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;C&#243;mo es posible esta aparente contradicci&#243;n entre ambas variables que deben medir el mismo efecto&#63; Puesto que los pacientes en HD peri&#243;dica en situaci&#243;n estable suelen tener un Cl&#8211; en niveles normales&#44; son los aniones fuertes no medidos &#40;sulfato&#44; hipurato&#44; etc&#46;&#41; los que descienden&#46; Estos aniones no se tienen en cuenta en la f&#243;rmula de la SIDm&#44; de manera que aparentemente esta variable no se modificar&#225;&#46; Por el contrario la SIDe s&#237; que tendr&#225; en cuenta la CO2T que se incrementa durante la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio &#250;nicamente hemos apreciado una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y el ¿ del gap-SID&#44; pero no entre el primer par&#225;metro y el ¿ de Cl&#44; Alb&#250;m&#46;&#8211; y P&#8211;&#44; lo que pone de manifiesto que el gap-SID es el &#250;nico elemento que se asocia con la regeneraci&#243;n del exceso de bases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Liborio et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; realizado en pacientes cr&#237;ticos ingresados en la UCI&#44; muestra unos resultados similares a los nuestros&#44; pero cuando clasifica a sus pacientes en grupos con Cl&#8211; elevado y Cl&#8211; bajo en relaci&#243;n con los niveles de este ani&#243;n en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; comprueban que la correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base &#40;mediante la variaci&#243;n del exceso de base&#41; es significativamente mayor en el grupo con valores de Cl&#8211; elevado&#46; Asimismo&#44; estos autores comprueban una correlaci&#243;n entre ¿ del exceso de bases y ¿ del gap-SID y ¿ Cl&#8211;&#46; Otros estudios de los mismos autores ponen de manifiesto la importancia de los niveles de Cl&#8211; s&#233;ricos como componente de la acidosis en pacientes en HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto vendr&#237;a a corroborar nuestros resultados&#44; ya que en esa situaci&#243;n la correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base durante la sesi&#243;n no s&#243;lo se deber&#237;a a la eliminaci&#243;n de los aniones fuertes no medidos sino tambi&#233;n a una normalizaci&#243;n en los niveles de Cl&#8211; s&#233;ricos&#46; La SIDm s&#243;lo es capaz de detectar incrementos&#44; bien cuando se eleva el Na&#43; sin Cl&#8211; acompa&#241;ante o bien cuando desciende el Cl&#8211;&#46; Ninguna de estas situaciones ocurri&#243; en nuestros pacientes en programa de HDF cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En HDF la composici&#243;n del l&#237;quido de reinfusi&#243;n con una SID elevada tendr&#237;a tambi&#233;n el mismo objetivo&#46; Se pretende utilizar l&#237;quidos con cationes fuertes &#40;Na&#43;&#41; con una menor cantidad de ani&#243;n fuerte acompa&#241;ante &#40;Cl&#8211;&#41; en un intento de restaurar la SID<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante son las cargas ani&#243;nicas de la alb&#250;mina y del fosfato&#44; englobadas bajo la expresi&#243;n de aniones d&#233;biles totales &#40;ATot&#41;&#46; La aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica contempla la posibilidad de que un descenso o una elevaci&#243;n de estos par&#225;metros pueda originar una alcalosis o una acidosis metab&#243;lica&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los ATot en su conjunto no se modifican a lo largo de la sesi&#243;n&#44; puesto que el incremento de la carga de alb&#250;mina posterior a la sesi&#243;n &#40;de 10&#44;9 a 12&#44;1 mEq&#47;l&#41; se ve compensado por el descenso en la carga de fosfato &#40;de 2&#44;4 a 1&#44;2 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aproximaci&#243;n de Stewart-Fencl permite la evaluaci&#243;n de los aniones no medidos de una manera mucho m&#225;s precisa que el anion gap&#46; Este par&#225;metro ampliamente utilizado en la aproximaci&#243;n cl&#225;sica presenta notables interferencias por parte de la alb&#250;mina s&#233;rica y del fosfato&#44; que dificultan la correcta evaluaci&#243;n del tipo de acidosis metab&#243;lica&#44; sobre todo en situaciones en las que se producen alteraciones importantes de los componentes de los ATot&#44; como en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; desnutriciones&#44; catabolismo proteico negativo o en intoxicaciones por f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Efectivamente&#44; la diferencia entre el SIDm y el SIDe proporciona una cantidad de aniones no medidos &#40;gap-SID&#41; libre ya de la interferencia de los &#225;cidos d&#233;biles y&#44; por tanto&#44; parcialmente disociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de Kellum et al&#46; refieren una escasa correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID en pacientes cr&#237;ticos en la UCI&#44; con bajas concentraciones en la alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por el contrario Gilfix et al&#46; s&#237; encuentran esa correlaci&#243;n entre AG y gap-SID pese a estudiar al mismo tipo de pacientes&#46; Otros estudios han demostrado la utilidad de este par&#225;metro en pacientes cr&#237;ticos en la UCI<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados s&#237; muestran una importante correlaci&#243;n entre el anion gap y gap-SID&#44; tanto pre-HDF como post-HDF&#44; quiz&#225; por las cifras normales de alb&#250;mina a lo largo de la sesi&#243;n&#46; Por tanto el anion gap puede ser un buen marcador de aniones no medidos en pacientes cr&#243;nicos estables en HD&#44; pero su eficacia es m&#225;s dudosa en pacientes con insuficiencia renal aguda&#46; No obstante&#44; es el gap-SID el par&#225;metro que mejor refleja la acumulaci&#243;n de aniones no medidos durante el periodo interdi&#225;lisis&#46; Este par&#225;metro desciende de manera significativa y&#44; l&#243;gicamente&#44; engloba una serie de aniones&#44; en especial el sulfato&#44; proveniente del catabolismo proteico&#44; que ser&#225; adecuadamente eliminado durante la sesi&#243;n de HDF&#46; A diferencia del anion gap&#44; el gap-SID no se modificar&#225; ni con el pH ni con los cambios en la alb&#250;mina y en el fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl no mejora la valoraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base en pacientes en HDF cr&#243;nica&#46; En presencia de normocloremia&#44; la SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; Bajo esta perspectiva&#44; la sesi&#243;n de HD se concibe como una retirada de aniones inorg&#225;nicos no metabolizables&#44; en especial el sulfato&#46; El espacio dejado por estos aniones es reemplazado por OH&#8211; y secundariamente por HCO3&#8211;&#46; La &#250;nica ventaja vendr&#237;a dada por una mejor valoraci&#243;n de los aniones no medidos mediante el gap del SID&#44; sin el efecto de la alb&#250;mina y el fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t1&#95;pag216&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_t1_pag216.jpg" alt="Par&#225;metros medidos del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros medidos del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;t2&#95;pag216&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_t2_pag216.jpg" alt="Par&#225;metros calculados del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Par&#225;metros calculados del equilibrio &#225;cido-base pre y post-HDF</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;f1&#95;pag217&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_f1_pag217.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;1003718078&#95;tripav30&#95;n2&#95;2010&#95;f2&#95;pag217&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="1003718078_tripav30_n2_2010_f2_pag217.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; la evaluaci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base se basa en la ecuaci&#243;n de Henderson-Hasselbach&#46; En 1983&#44; P&#46; Stewart desarroll&#243; un an&#225;lisis cuantitativo del equilibrio &#225;cido-base en el que muestra un sistema con unas variables independientes entre las que se incluyen pCO2&#44; diferencia i&#243;nica fuerte medida &#40;SIDm&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre la suma de cationes fuertes &#40;Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43;&#41; y la suma de aniones fuertes &#40;Cl&#8211;&#44; lactato&#41; y la concentraci&#243;n total de todos los aniones d&#233;biles no vol&#225;tiles &#40;ATot&#41;&#44; cuyos principales representantes son el f&#243;sforo inorg&#225;nico &#40;P&#8211;&#41; y la alb&#250;mina &#40;Alb&#250;m&#46;&#8211;&#41;&#46; El objetivo de este estudio es evaluar desde ambas perspectivas el equilibrio &#225;cido-base en pacientes en hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; cr&#243;nica&#46; Material y m&#233;todos&#58; se estudian 35 pacientes &#40;24 hombres y 11 mujeres&#44; con una edad media de 67&#44;2 &#177; 15&#44;7 a&#241;os y con un peso seco de 72&#44;8 &#177; 19&#44;2 kg&#46; La duraci&#243;n media de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; fue de 253&#44;6 &#177; 40&#44;5 minutos&#46; Se analizan los par&#225;metros gasom&#233;tricos &#40;pH&#44; pCO2&#44; HCO3&#8211;y exceso de bases&#41; y Na&#43;&#44; K&#43;&#44; Cl&#8211;&#44; Ca&#43;&#43;&#44; Mg&#43;&#43; y lactato&#46; Se calcularon la SIDm&#44; la SIDe mediante la f&#243;rmula de Figge &#40;1&#46;000 x 2&#44;46&#8211;11 x pCO2 &#47;&#91;10 &#8211; pH&#93; &#43; Alb&#250;m&#46; g&#47;dl x &#91;0&#44;123 x pH &#8211;0&#44;631&#93; &#43; P en mmol&#47;l x &#91;0&#44;309 x pH &#8211;0&#44;469&#41;&#93; y gap del SID &#40;SIDm-SIDe&#41;&#46; Resultados&#58; el pH pre-HD fue de 7&#44;36 &#177; 0&#44;08 y el pH post-HD de 7&#44;44 &#177; 0&#44;08 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; No se apreciaron diferencias significativas entre pCO2 pre y post-HD&#46; El HCO3 &#8211; y el exceso de bases se incrementaron durante la sesi&#243;n &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; La SIDm descendi&#243; de manera significativa de 46&#44;2 &#177; 2&#44;9 preHD a 45 &#177; 2&#44;3 post-HD &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#46; Por el contrario&#44; la SIDe se elev&#243; de 38&#44;5 &#177; 3&#44;8 a 42&#44;9 &#177; 3&#44;1 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El anion gap descendi&#243; de 18&#44;6 &#177; 3&#44;8 pre-HD a 12&#44;8 &#177; 2&#44;8 Eq&#47;l post-HD &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y el gap del SID de 7&#44;6 &#177; 3 a 2&#44;1 &#177; 2 &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; Se apreci&#243; una correlaci&#243;n entre el anion gap y el gap-SID tanto antes como despu&#233;s de la HDF&#46; Asimismo&#44; se apreci&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el ¿ exceso de bases y ¿ del gap-SID&#46; Conclusi&#243;n&#58; en conclusi&#243;n&#44; la aproximaci&#243;n f&#237;sico-qu&#237;mica de Stewart-Fencl no mejora la valoraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base en pacientes en HDF cr&#243;nica&#46; En presencia de normocloremia la SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; Bajo esta perspectiva&#44; la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis se concibe como una retirada de aniones inorg&#225;nicos no metabolizables&#44; en especial el sulfato&#46; El espacio dejado por estos aniones es reemplazado por OH&#8211;y secundariamente por HCO3&#8211;&#46; La &#250;nica ventaja vendr&#237;a dada por una mejor valoraci&#243;n de los aniones no medidos mediante el gap del SID&#44; sin el efecto de la alb&#250;mina y el fosfato&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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