Uso de bifosfonatos en la enfermedad renal crónica

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Se desarrollaron a mediados del siglo pasado como inhibidores del crecimiento, constatándose posteriormente que también disminuían la resorción ósea.Los pirofosfatos, a su vez, son compuestos orgánicos formados por dos ácidos fosfóricos unidos por esterificación a una molécula de oxígeno (estructura P-O-P); se detectan en sangre y orina por ser productos de liberación de diversas reacciones fisiológicas.Los bifosfonatos se diferencian de los pirofosfatos en que la molécula de oxígeno se ha sustituido por una de carbono (estructura P-C-P) (figura 1), lo que les hace difícilmente degradables y, por otro lado, les confiere una alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita. Al carbono central también se le unen dos cadenas laterales que son diferentes para cada tipo de bifosfonato y que determinan su potencia, duración de acción, efectos secundarios y otros parámetros clínicos u óseos (figura 1). Los bifosfonatos más potentes poseen un grupo hidroxilo en una de sus cadenas laterales que aumenta su capacidad para unirse al calcio. Distribución.Los bifosfonatos, al no ser biodegradables, son absorbidos, almacenados y excretados por el organismo sin metabolizarse. Mientras que la biodisponibilidad de una dosis endovenosa es del 100%, la biodisponibilidad de una dosis oral es sólo del 1 al 5%.La absorción se realiza por difusión pasiva en estómago e intestino y disminuye cuando la droga es administrada con las comidas, especialmente con la presencia de calcio, por lo que se recomienda que la administración del producto sea al menos 30 minutos antes del desayuno (aunque también se pueden administrar 2-3 horas después de la comida), y sólo con agua.Aproximadamente el 50-80% del bifosfonato disponible es captado por el hueso. El 30-50% restante se excreta en orina sin ser metabolizado. La captación del bifosfonato por el hueso se incrementa en condiciones de alto remodelado óseo o de menor excreción renal. La vida media en el plasma es de aproximadamente 1-2 horas, mientras que el bifosfonato suele persistir en el hueso por muchos años (1). En el hueso, los bifosfonatos se encuentran unidos con alta afinidad a los cristales de hidroxiapatita de la superficie ósea, inhibiendo su ruptura. Desde aquí se absorben rápidamente y se dirigen principalmente hacia áreas de remodelación activa, actuando como potentes inhibidores de la resorción ósea. Los bifosfonatos también impiden la formación de cristales de fosfato de calcio e inhiben la apoptosis de osteocitos y osteoblastos.En modelos experimentales, se ha demostrado que inhiben la calcificación de los tejidos blandos, evitan la calcificación inducida por la vitamina D en la aorta y las arterias renales y también otras formas de calcificación ectópica1,2. Mecanismo de acción.Se han propuesto dos mecanismos moleculares básicos responsables de los efectos de estos fármacos sobre la función osteoclástica (tabla 1, figura 2) que permiten su clasificación:a) Los bifosfonatos que no contienen nitrógeno (etidronato, clodronato y tiludronato), considerados de primera generación, se unen a moléculas de ATP que, incorporadas en osteoclastos, llegan a ser citotóxicas para estas células, alterando su función celular y produciendo su apoptosis.b) Los bifosfonatos nitrogenados, llamados de segunda y tercera generación (pamidronato, alendronato, ibandronato, risedronato y zolendronato) son más potentes que los anteriores. Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa y otros pasos finales de la vía intracelular del mevalonato, cuyo producto final es el colesterol.En función de los diferentes radicales, los bifosfonatos varían en su afinidad mineral, poder de inhibición de la farnesil-pirofosfato sintetasa y capacidad de unión a la hidroxiapatita, lo que condicionará su potencia y sus efectos.Si consideramos al etidronato como de potencia 1, el pamidronato tiene una potencia de 100, el alendronato de 1000, el risedronato de 5000, el ibandronato de 10000 y el zolendronato de 20000.Teóricamente, a mayor potencia del fármaco, las dosis y frecuencia de administración deben ser menores, aunque se incrementa el riesgo de acúmulo y la probable toxicidad y efectos secundarios. BIFOSFONATOS EN LA ERC. En pacientes con deterioro de la función renal debemos ser cautelosos con la administración de estos fármacos, fundamentalmente porque los bisfosfonatos, en su eliminación renal, se filtran libremente por el glomérulo y se secretan de forma activa en el túbulo. Esto no significa que no puedan estar indicados en estos pacientes3.Estudios experimentales en animales han mostrado que altas dosis de bifosfonatos pueden producir disminución del filtrado glomerular y alteraciones en la histología renal4.No obstante, no todos los bifosfonatos se comportan igual. En animales de experimentación la administración de altas dosis de ibandronato (1 mg/Kg) no producen deterioro de la función renal, mientras que sí se ha visto leve deterioro con ácido zolendrónico (1 mg/Kg)5.En estos mismos estudios, la administración de altas y repetidas dosis de ácido zolendrónico produjeron alteraciones en la histología renal con presencia de degeneración y atrofia tubular, hallazgos que apenas se evidenciaron con repetidas dosis de ibandronato5. a) Experiencia clínica.Si se revisan los estudios publicados hasta la fecha con bifosfonatos administrados por vía endovenosa, se observa un leve deterioro de la función renal en un 6-10% de todos los pacientes incluidos, excepto en el caso del ibandronato en que el porcentaje es solo del 2-3%6,7,8,9,10. Con las formas orales no se han reportado casos de deterioro de la función renal.En pacientes oncológicos, la administración endovenosa de altas dosis de bifosfonatos se ha asociado a cierto grado de toxicidad renal. El pamidronato administrado en dosis muy superiores a las recomendadas, ha provocado en algunos casos proteinuria en rango nefrótico y glomerulonefritis colapsante11-14. También se han publicado cuadros de necrosis tubular aguda con altas dosis de ácido zolendrónico endovenoso15. Con el ibandronato endovenoso no se han recogido efectos secundarios16.Con la administración de bifosfonatos orales, si bien se ha comunicado algún caso de afectación renal, siempre se trataba de pacientes con síndrome nefrótico previo y patología renal confirmada en los que la asociación del deterioro de función renal con el bifosfonato no queda del todo bien establecida17.Fisiopatológicamente, la diferente toxicidad renal de estos fármacos puede deberse a diferentes factores como:- su diferente capacidad de unión a proteínas, siendo el ibandronato el que posee el mayor porcentaje (87%),- su distinta vida media en el tejido renal, que es baja con el ibandronato (24 días) si lo comparamos con el ácido zolendrónico, 150-200 días, y- la diferente toxicidad renal acumulada, que también es menor en el caso del ibandronato9.Con todo ello y en general, hay que remarcar que la toxicidad suele ser secundaria a la administración rápida y a dosis excesivas del fármaco. b) Dosificación. No se han realizado ensayos prospectivos en pacientes con deterioro de la función renal, aunque se ha podido observar que, en general, a las dosis recomendadas, estos fármacos no producen alteración de la función renal. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (Clcr > 30 ml/min), aunque puede verse aumentado el riesgo de toxicidad renal en pacientes de edad avanzada, o que simultáneamente reciben otras drogas nefrotóxicas18-20.En pacientes con aclaramientos inferiores a 30 ml/min hay una menor eliminación, siendo la concentración aproximadamente 2 veces mayor que en pacientes con función renal normal; por ello, es aconsejable la reducción de la dosis a la mitad15-21.Curiosamente, en algunos pacientes con mieloma múltiple, se ha observado una mejoría no solo de la calcemia sino también de la función renal con la administración de ibandronato22. c) Tiempo de infusión.Aunque un trabajo reciente con ibandronato no objetivó diferencias al comparar un período de infusión de 60 min vs un período de 15 min23, en general, la velocidad de infusión puede también condicionar la toxicidad renal, observándose menor toxicidad cuando la infusión se realiza más lentamente24,25.  d) Eliminación en la ERC.La eliminación renal de los bifosfonatos guarda una relación lineal con el aclaramiento de creatinina.En pacientes con función renal normal, los bifosfonatos se eliminan rápidamente del plasma antes de las 2 primeras horas post administración, siendo la excreción renal la principal ruta de eliminación y el hueso el tejido que lo retiene. La captación por el esqueleto es del 47-82% y depende del remodelado óseo. Así, a mayor remodelado, mayor captación.En pacientes en hemodiálisis la eliminación de los distintos tipos de bifosfonatos es similar. No se han encontrado diferencias entre el aclaramiento de estas sustancias en hemodiálisis respecto a la población con función renal normal26-30. Si a esto unimos que la duración de las sesiones es equivalente al período de eliminación del bifosfonato en pacientes con función renal normal, creemos conveniente administrar estos fármacos durante las primeras horas de diálisis.En relación a la diálisis peritoneal, no existe apenas información, salvo un trabajo con clodronato, en el que no se encontraban diferencias en la actuación del fármaco respecto a los pacientes en hemodiálisis31. INDICACIONES EN PACIENTES CON ERC.La forma de administración y dosificación varía entre los distintos tipos de bifosfonatos (tabla 2).Las posibles indicaciones de los bifosfonatos, tanto en administración oral como endovenosa en pacientes con ERC son (tabla 3):  1) Prevención y tratamiento de la pérdida de masa ósea post trasplante renal. Los bifosfonatos se han demostrado eficaces en la prevención de la pérdida ósea postrasplante. El pamidronato i.v. (60 mg el día 0, y 30 mg/mes desde el mes uno al sexto), el ibandronato i.v. (1 mg el día 0 y 2 mg los meses 3, 6 y 9), o el risedronato oral (35 mg/semana) previene la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) en las diferentes regiones esqueléticas en los primeros dos años postrasplante32,33. No obstante, no está justificado el uso indiscriminado de bifosfonatos en el postrasplante. Parece recomendado su uso en pacientes con osteoporosis y/ó factores de riesgo de padecerla, como son: diabéticos tipo I, varones por encima de 65 y mujeres por encima de 45 años, fracturas óseas de estrés preexistentes e inmunosupresión con esteroides a altas dosis. 2) Tratamiento de la disminución de masa ósea en ERC estadios 3-5 y diálisis. Existen pocos datos en este tipo de pacientes, lo cual es paradójico, si consideramos que los pacientes con ERC presentan un mayor riesgo de fracturas que la población general.Estudios realizados en población general con pacientes que presentan deterioro de la función renal, han mostrado una mejoría de la DMO y una disminución del riesgo de fracturas, independientemente de la función renal34. Así mismo, en los pocos estudios publicados de pacientes en diálisis también se ha observado mejoría de la DMO, sobre todo cuando los pacientes presentaban unos valores de hormona paratiroidea (PTH) elevados35-38.Se desconoce si la acumulación en el hueso se incrementa con el deterioro de la función renal. Habría que considerar que, en estos pacientes, el acúmulo podría provocar una disminución del remodelado óseo con dificultad en la reparación de microfracturas y deterioro de la calidad ósea. Por otro lado, también es cierto que en situaciones de bajo remodelado el acúmulo de bifosfonatos es menor.Resumiendo, en los pacientes con ERC avanzada ó en diálisis, los bifosfonatos estarían indicados, sobre todo, ante la presencia de franca disminución de la masa ósea (z-score < 2,5) y la la existencia de factores de riesgo de osteoporosis (fracturas óseas previas, diabétes tipo I, varones de más de 65 y mujeres de más de 45 años), junto a alto remodelado óseo (PTH > 450 pg/ml). En situaciones con PTH < 100, indicativas de probable bajo remodelado, y aunque hasta la fecha se ha desaconsejado de forma taxativa el uso de bifosfonatos, parecería adecuado individualizar la situación. Se debe considerar y, en este caso, valorar la posibilidad de realización de biopsia ósea y tratamiento con hormona paratiroidea. En las situaciones con PTH entre 100-450 se debe también considerar cada caso de forma particular, aunque se puede ser más laxo.  3) Tratamiento de la Calcifilaxis. Algunos estudios han mostrado que los bifosfonatos podrían tener un efecto beneficioso en el tratamiento de la calcifilaxis.La inhibición de la resorción ósea que provocan los bifosfonatos podría disminuir la concentración de calcio en sangre, así como reducir la tendencia de los núcleos minerales para formarse y crecer en las paredes arteriales. Por otro lado, los bifosfonatos podrían inhibir la secreción de citoquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared vascular y con ello mejorar el cuadro39.Se han empleado tanto bifosfonatos de administración endovenosa (pamidronato) como de administración oral (alendronato o risedronato) con resultados similares40-42.En nuestra experiencia, se ha conseguido la resolución de siete casos de calcifilaxis, cinco de ellos en pacientes en diálisis y dos con trasplante renal funcionante, con la administración durante 6 meses de alendronato en un caso, risedronato en otros tres e ibandronato en los últimos dos casos. 4) Tratamiento de la Hipercalcemia. En los pacientes con ERC, podemos encontrar situaciones de hipercalcemia cuando se utilizan altas dosis de sales de calcio como captores del fósforo, con altas dosis de vitamina D, hipercalcemia maligna, mieloma múltiple y algún caso de hiperparatiroidismo primario. La administración de bifosfonatos endovenosos pueden ser útiles como complemento a las otras estrategias.El pamidronato es el bifosfonato de experiencia más acumulada en el tratamiento de la hipercalcemia, aunque también existen experiencias con zolendronato e ibandronato43.Se deben administrar por periodos muy breves para evitar la hipocalcemia a medio plazo. En nuestra experiencia y por su margen de seguridad recomendamos ibandronato 6 mg/ev como primera opción. 5) Prevención y tratamiento de la calcificación vascular. El mecanismo por el cual los bifosfonatos inhiben la calcificación vascular no está dilucidado. Los diferentes mecanismos propuestos son: a) inhibición de la resorción ósea que conlleva una disminución de salida de calcio y fósforo desde el hueso limitando su disponibilidad para depositarse en el árbol vascular, b) modulación de la actividad del cotransportador NaP de las células musculares lisas, c) efecto directo sobre la pared vascular previniendo la formación de cristales de hidroxiapatita y d) efecto positivo sobre el eje osteoprotegerina/RANK-L44.Los pacientes en diálisis presentan valores séricos bajos de pirofosfato, siendo uno de los posibles mecanismos que contribuyen al mayor índice de calcificaciones vasculares. La administración de bifosfonatos podria restablecer los niveles de pirofosfato45.Existen muy pocos estudios en pacientes en diálisis y todos con un número reducido de pacientes. En la mayoría, los bifosfonatos a dosis bajas parecen tener efectos beneficiosos sobre las calcificaciones vasculares, habiendo mostrado una mejoría en las calcificaciones coronarias ó aórticas46-50.No deja de ser una alternativa muy prometedora que necesita de estudios prospectivos más amplios para su validación.  OSTEONECROSIS DE MANDIBULA. Merece una mención especial, si bien su incidencia es muy baja. Es excepcional que se presente con los bifosfonatos orales. Los factores de riesgo favorecedores incluyen la administración de bifosfonatos endovenosos durante largos períodos de tiempo, altas dosis de esteroides, abuso de alcohol y/ó tabaco y sobre todo factores locales como: patología periodontal, extracción dental y cirugía máxilo-facial51-53.Es importante la prevención en pacientes con ERC, aunque hasta la fecha no se ha reportado ningún caso.Se han desarrollado unas directrices básicas para el manejo de esta complicación en pacientes en tratamiento con bifosfonatos54: - Antes de iniciar tratamiento con bifosfonatos, se deben extraer las piezas dentales con mal pronóstico y realizar todos los procedimientos dentales quirúrgicos.- Como medida preventiva, durante el tratamiento con bifosfonatos y en el caso de cirugía dental, administrar antibiótico pre y postcirugía durante 10 días.- Es fundamental, en todos los casos, mantener una buena higiene bucal. PUNTOS CLAVE.Los bifosfonatos pueden emplearse en diferentes estadios de enfermedad renal crónica incluyendo diálisis y trasplante renal.En pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min es aconsejable reducir la dosis a la mitad de la recomendada para pacientes con función renal normal.Si bien se han descrito muy pocos efectos negativos sobre el riñón, con la administración endovenosa es importante mantener e incluso alargar el tiempo de infusión para evitar efectos secundarios. Con el ibandronato, hasta el momento actual, no se ha descrito patología renal.La administración oral no parece alterar la función renal.En los pacientes en hemodiálisis se debe administrar durante la sesión.Hay que sopesar con cuidado la indicación de bifosfonatos en pacientes con sospecha de enfermedad ósea adinámica, siendo en este caso mandatoria la biopsia ósea.<a href="grande/10320_18030_4644_es_fig1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4644_es_fig1.jpg" alt="Estructura molecular de los bifosfonatos."></img></a>Figura 1. Estructura molecular de los bifosfonatos.<a href="grande/10320_18030_4645_es_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4645_es_tabla1.gif" alt="Clasificación de los bifosfonatos según su mecanismo de acción"></img></a>Tabla 1. Clasificación de los bifosfonatos según su mecanismo de acción<a href="grande/10320_18030_4647_es_fig2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4647_es_fig2.jpg" alt="Clasificación de los bifosfonatos según su mecanismo de acción."></img></a>Figura 2. Clasificación de los bifosfonatos según su mecanismo de acción.<a href="grande/10320_18030_4648_es_tabla2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4648_es_tabla2.gif" alt="Bifosfonatos comercializados en nuestro país, tipo de presentación y nombre comercial"></img></a>Tabla 2. Bifosfonatos comercializados en nuestro país, tipo de presentación y nombre comercial<a href="grande/10320_18030_4649_es_tabla3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4649_es_tabla3.gif" alt="Posibles indicaciones de los bifosfonatos en nefrología"></img></a>Tabla 3. Posibles indicaciones de los bifosfonatos en nefrología" "pdfFichero" => "P1-E46-S1858-A10320.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430550" "palabras" => array:1 [ 0 => "Bisphosphonates; Chronic Renal Insufficiency; Review" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430549" "palabras" => array:1 [ 0 => "Bifosfonatos; Enfermedad Renal Crónica; Revision" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los bifosfonatos son compuestos sintéticos análogos de los pirofosfatos. Mientras que la biodisponibilidad de una dosis endovenosa es del 100%, la biodisponibilidad oral es del 1 al 5%. Aproximadamente el 50-80% del bifosfonato disponible es captado por el hueso. En pacientes con deterioro de función renal debemos ser cautelosos fundamentalmente porque se eliminan a nivel renal (se filtran por el glomérulo y secretan en el túbulo). Su diferente toxicidad renal puede deberse a factores como: diferente capacidad de unión a proteínas, distinta vida media en tejido renal, y diferente toxicidad renal acumulada. No obstante, la toxicidad se debe a la administración rápida y a dosis excesivas. En pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min es aconsejable reducir la dosis a la mitad. Con la administración endovenosa es importante mantener el tiempo de infusión y en hemodiálisis administrar durante la sesion. Con el ibandronato, hasta el momento actual, no se ha descrito patología renal y con las formas orales de cualquiera de ellos tampoco. Los bifosfonatos se han demostrado eficaces en la prevención de la pérdida ósea postrasplante, en tratamiento de calcifilaxis y prevención de las calcificaciones vasculares. En los pacientes con ERC avanzada ó en diálisis, los bifosfonatos estarían indicados, sobre todo, ante la presencia de franca disminución de la masa ósea y la existencia de factores de riesgo de osteoporosis junto a alto remodelado óseo. Se debe sopesar con cuidado su indicación en pacientes con sospecha de enfermedad ósea adinámica, siendo en este caso mandatoria la biopsia ósea." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Bisphosphonates are synthetic compounds similar to  organic pyrophosphates. The bioavailability of  intravenous preparations is 100%, whereas the  availability of oral therapy ranges from 1 to 5%. About  50% to 80% of free bisphosphonates are incorporated  into the bone. Because of their urinary elimination,  bisphosphonates must be carefully administered in  chronic kidney disease (CKD) patients. In spite of this,  bisphosphonates can safely be used at all CKD stages,  including dialysis and kidney transplant. Renal toxicity  seems different among these compounds, and it is  basically due to their protein binding and the average  lifespan of renal tissues. In practice, renal toxicity has  been associated with infusion speed and excessive  dosage. In patients with CKD, it is very relevant to  maintain infusion time and in haemodialysis patients we  recommend administration during the haemodialysis  session. When bisphosphonates are given to 4-5 CKD  patients it seems reasonable to reduce the dose to 50%.  No renal pathology has been associated to oral  administration.  The indications of bisphosphonates in CKD include:  hypercalcaemia episodes, preventing bone loss after  renal transplantation, treating low bone mineral  density in all CKD stages including transplantation.  They are also a promising therapy for calciphylaxis and  to prevent vascular calcifications. 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Estadísticas

Use of bisphosphonates in chronic kidney disease

Jose-Vicente Torregrosaa, Ana Maria Ramosb

a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clinic Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,

b Servicio de nefrologia e hipertension, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Madrid, España,

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se detectan en sangre y orina por ser productos de liberaci&#243;n de diversas reacciones fisiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los bifosfonatos se diferencian de los pirofosfatos en que la mol&#233;cula de ox&#237;geno se ha sustituido por una de carbono &#40;estructura P-C-P&#41; &#40;figura 1&#41;&#44; lo que les hace dif&#237;cilmente degradables y&#44; por otro lado&#44; les confiere una alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita&#46; Al carbono central tambi&#233;n se le unen dos cadenas laterales que son diferentes para cada tipo de bifosfonato y que determinan su potencia&#44; duraci&#243;n de acci&#243;n&#44; efectos secundarios y otros par&#225;metros cl&#237;nicos u &#243;seos &#40;figura 1&#41;&#46; Los bifosfonatos m&#225;s potentes poseen un grupo hidroxilo en una de sus cadenas laterales que aumenta su capacidad para unirse al calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los bifosfonatos&#44; al no ser biodegradables&#44; son absorbidos&#44; almacenados y excretados por el organismo sin metabolizarse&#46; Mientras que la biodisponibilidad de una dosis endovenosa es del 100&#37;&#44; la biodisponibilidad de una dosis oral es s&#243;lo del 1 al 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La absorci&#243;n se realiza por difusi&#243;n pasiva en est&#243;mago e intestino y disminuye cuando la droga es administrada con las comidas&#44; especialmente con la presencia de calcio&#44; por lo que se recomienda que la administraci&#243;n del producto sea al menos 30 minutos antes del desayuno &#40;aunque tambi&#233;n se pueden administrar 2-3 horas despu&#233;s de la comida&#41;&#44; y s&#243;lo con agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 50-80&#37; del bifosfonato disponible es captado por el hueso&#46; El 30-50&#37; restante se excreta en orina sin ser metabolizado&#46; La captaci&#243;n del bifosfonato por el hueso se incrementa en condiciones de alto remodelado &#243;seo o de menor excreci&#243;n renal&#46; La vida media en el plasma es de aproximadamente 1-2 horas&#44; mientras que el bifosfonato suele persistir en el hueso por muchos a&#241;os &#40;1&#41;&#46; En el hueso&#44; los bifosfonatos se encuentran unidos con alta afinidad a los cristales de hidroxiapatita de la superficie &#243;sea&#44; inhibiendo su ruptura&#46; Desde aqu&#237; se absorben r&#225;pidamente y se dirigen principalmente hacia &#225;reas de remodelaci&#243;n activa&#44; actuando como potentes inhibidores de la resorci&#243;n &#243;sea&#46; Los bifosfonatos tambi&#233;n impiden la formaci&#243;n de cristales de fosfato de calcio e inhiben la apoptosis de osteocitos y osteoblastos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos experimentales&#44; se ha demostrado que inhiben la calcificaci&#243;n de los tejidos blandos&#44; evitan la calcificaci&#243;n inducida por la vitamina D en la aorta y las arterias renales y tambi&#233;n otras formas de calcificaci&#243;n ect&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo de acci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto dos mecanismos moleculares b&#225;sicos responsables de los efectos de estos f&#225;rmacos sobre la funci&#243;n osteocl&#225;stica &#40;tabla 1&#44; figura 2&#41; que permiten su clasificaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Los bifosfonatos que no contienen nitr&#243;geno &#40;etidronato&#44; clodronato y tiludronato&#41;&#44; considerados de primera generaci&#243;n&#44; se unen a mol&#233;culas de ATP que&#44; incorporadas en osteoclastos&#44; llegan a ser citot&#243;xicas para estas c&#233;lulas&#44; alterando su funci&#243;n celular y produciendo su apoptosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Los bifosfonatos nitrogenados&#44; llamados de segunda y tercera generaci&#243;n &#40;pamidronato&#44; alendronato&#44; ibandronato&#44; risedronato y zolendronato&#41; son m&#225;s potentes que los anteriores&#46; Inhiben a la farnesil pirofosfatasa sintasa y otros pasos finales de la v&#237;a intracelular del mevalonato&#44; cuyo producto final es el colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En funci&#243;n de los diferentes radicales&#44; los bifosfonatos var&#237;an en su afinidad mineral&#44; poder de inhibici&#243;n de la farnesil-pirofosfato sintetasa y capacidad de uni&#243;n a la hidroxiapatita&#44; lo que condicionar&#225; su potencia y sus efectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si consideramos al etidronato como de potencia 1&#44; el pamidronato tiene una potencia de 100&#44; el alendronato de 1000&#44; el risedronato de 5000&#44; el ibandronato de 10000 y el zolendronato de 20000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Te&#243;ricamente&#44; a mayor potencia del f&#225;rmaco&#44; las dosis y frecuencia de administraci&#243;n deben ser menores&#44; aunque se incrementa el riesgo de ac&#250;mulo y la probable toxicidad y efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIFOSFONATOS EN LA ERC&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal debemos ser cautelosos con la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; fundamentalmente porque los bisfosfonatos&#44; en su eliminaci&#243;n renal&#44; se filtran libremente por el glom&#233;rulo y se secretan de forma activa en el t&#250;bulo&#46; Esto no significa que no puedan estar indicados en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios experimentales en animales han mostrado que altas dosis de bifosfonatos pueden producir disminuci&#243;n del filtrado glomerular y alteraciones en la histolog&#237;a renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; no todos los bifosfonatos se comportan igual&#46; En animales de experimentaci&#243;n la administraci&#243;n de altas dosis de ibandronato &#40;1 mg&#47;Kg&#41; no producen deterioro de la funci&#243;n renal&#44; mientras que s&#237; se ha visto leve deterioro con &#225;cido zolendr&#243;nico &#40;1 mg&#47;Kg&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos mismos estudios&#44; la administraci&#243;n de altas y repetidas dosis de &#225;cido zolendr&#243;nico produjeron alteraciones en la histolog&#237;a renal con presencia de degeneraci&#243;n y atrofia tubular&#44; hallazgos que apenas se evidenciaron con repetidas dosis de ibandronato<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Experiencia cl&#237;nica&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Si se revisan los estudios publicados hasta la fecha con bifosfonatos administrados por v&#237;a endovenosa&#44; se observa un leve deterioro de la funci&#243;n renal en un 6-10&#37; de todos los pacientes incluidos&#44; excepto en el caso del ibandronato en que el porcentaje es solo del 2-3&#37;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;8&#44;9&#44;10</span>&#46; Con las formas orales no se han reportado casos de deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes oncol&#243;gicos&#44; la administraci&#243;n endovenosa de altas dosis de bifosfonatos se ha asociado a cierto grado de toxicidad renal&#46; El pamidronato administrado en dosis muy superiores a las recomendadas&#44; ha provocado en algunos casos proteinuria en rango nefr&#243;tico y glomerulonefritis colapsante<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; Tambi&#233;n se han publicado cuadros de necrosis tubular aguda con altas dosis de &#225;cido zolendr&#243;nico endovenoso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Con el ibandronato endovenoso no se han recogido efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la administraci&#243;n de bifosfonatos orales&#44; si bien se ha comunicado alg&#250;n caso de afectaci&#243;n renal&#44; siempre se trataba de pacientes con s&#237;ndrome nefr&#243;tico previo y patolog&#237;a renal confirmada en los que la asociaci&#243;n del deterioro de funci&#243;n renal con el bifosfonato no queda del todo bien establecida<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fisiopatol&#243;gicamente&#44; la diferente toxicidad renal de estos f&#225;rmacos puede deberse a diferentes factores como&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- su diferente capacidad de uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; siendo el ibandronato el que posee el mayor porcentaje &#40;87&#37;&#41;&#44;</p><p class="elsevierStylePara">- su distinta vida media en el tejido renal&#44; que es baja con el ibandronato &#40;24 d&#237;as&#41; si lo comparamos con el &#225;cido zolendr&#243;nico&#44; 150-200 d&#237;as&#44; y</p><p class="elsevierStylePara">- la diferente toxicidad renal acumulada&#44; que tambi&#233;n es menor en el caso del ibandronato<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello y en general&#44; hay que remarcar que la toxicidad suele ser secundaria a la administraci&#243;n r&#225;pida y a dosis excesivas del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Dosificaci&#243;n&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">No se han realizado ensayos prospectivos en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal&#44; aunque se ha podido observar que&#44; en general&#44; a las dosis recomendadas&#44; estos f&#225;rmacos no producen alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada &#40;Cl<span class="elsevierStyleInf">cr &#62;</span> 30 ml&#47;min&#41;&#44; aunque puede verse aumentado el riesgo de toxicidad renal en pacientes de edad avanzada&#44; o que simult&#225;neamente reciben otras drogas nefrot&#243;xicas<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con aclaramientos inferiores a 30 ml&#47;min hay una menor eliminaci&#243;n&#44; siendo la concentraci&#243;n aproximadamente 2 veces mayor que en pacientes con funci&#243;n renal normal&#59; por ello&#44; es aconsejable la reducci&#243;n de la dosis a la mitad<span class="elsevierStyleSup">15-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Curiosamente&#44; en algunos pacientes con mieloma m&#250;ltiple&#44; se ha observado una mejor&#237;a no solo de la calcemia sino tambi&#233;n de la funci&#243;n renal con la administraci&#243;n de ibandronato<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; Tiempo de infusi&#243;n&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque un trabajo reciente con ibandronato no objetiv&#243; diferencias al comparar un per&#237;odo de infusi&#243;n de 60 min <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> un per&#237;odo de 15 min<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en general&#44; la velocidad de infusi&#243;n puede tambi&#233;n condicionar la toxicidad renal&#44; observ&#225;ndose menor toxicidad cuando la infusi&#243;n se realiza m&#225;s lentamente<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41; Eliminaci&#243;n en la ERC&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n renal de los bifosfonatos guarda una relaci&#243;n lineal con el aclaramiento de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; los bifosfonatos se eliminan r&#225;pidamente del plasma antes de las 2 primeras horas post administraci&#243;n&#44; siendo la excreci&#243;n renal la principal ruta de eliminaci&#243;n y el hueso el tejido que lo retiene&#46; La captaci&#243;n por el esqueleto es del 47-82&#37; y depende del remodelado &#243;seo&#46; As&#237;&#44; a mayor remodelado&#44; mayor captaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en hemodi&#225;lisis la eliminaci&#243;n de los distintos tipos de bifosfonatos es similar&#46; No se han encontrado diferencias entre el aclaramiento de estas sustancias en hemodi&#225;lisis respecto a la poblaci&#243;n con funci&#243;n renal normal<span class="elsevierStyleSup">26-30</span>&#46; Si a esto unimos que la duraci&#243;n de las sesiones es equivalente al per&#237;odo de eliminaci&#243;n del bifosfonato en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; creemos conveniente administrar estos f&#225;rmacos durante las primeras horas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n a la di&#225;lisis peritoneal&#44; no existe apenas informaci&#243;n&#44; salvo un trabajo con clodronato&#44; en el que no se encontraban diferencias en la actuaci&#243;n del f&#225;rmaco respecto a los pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES EN PACIENTES CON ERC&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La forma de administraci&#243;n y dosificaci&#243;n var&#237;a entre los distintos tipos de bifosfonatos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibles indicaciones de los bifosfonatos&#44; tanto en administraci&#243;n oral como endovenosa en pacientes con ERC son &#40;tabla 3&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 1&#41; Prevenci&#243;n y tratamiento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea post trasplante renal&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span>Los bifosfonatos se han demostrado eficaces en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea postrasplante<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> El pamidronato i&#46;v&#46; &#40;60 mg el d&#237;a 0&#44; y 30 mg&#47;mes desde el mes uno al sexto&#41;&#44; el ibandronato i&#46;v&#46; &#40;1 mg el d&#237;a 0 y 2 mg los meses 3&#44; 6 y 9&#41;&#44; o el risedronato oral &#40;35 mg&#47;semana&#41; previene la p&#233;rdida de densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en las diferentes regiones esquel&#233;ticas en los primeros dos a&#241;os postrasplante<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; No obstante&#44; no est&#225; justificado el uso indiscriminado de bifosfonatos en el postrasplante&#46; Parece recomendado su uso en pacientes con osteoporosis y&#47;&#243; factores de riesgo de padecerla&#44; como son&#58; diab&#233;ticos tipo I&#44; varones por encima de 65 y mujeres por encima de 45 a&#241;os&#44; fracturas &#243;seas de estr&#233;s preexistentes e inmunosupresi&#243;n con esteroides a altas dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; Tratamiento de la disminuci&#243;n de masa &#243;sea en ERC estadios 3-5 y di&#225;lisis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span>Existen pocos datos en este tipo de pacientes&#44; lo cual es parad&#243;jico&#44; si consideramos que los pacientes con ERC presentan un mayor riesgo de fracturas que la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios realizados en poblaci&#243;n general con pacientes que presentan deterioro de la funci&#243;n renal&#44; han mostrado una mejor&#237;a de la DMO y una disminuci&#243;n del riesgo de fracturas&#44; independientemente de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; As&#237; mismo&#44; en los pocos estudios publicados de pacientes en di&#225;lisis tambi&#233;n se ha observado mejor&#237;a de la DMO&#44; sobre todo cuando los pacientes presentaban unos valores de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; elevados<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconoce si la acumulaci&#243;n en el hueso se incrementa con el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Habr&#237;a que considerar que&#44; en estos pacientes&#44; el ac&#250;mulo podr&#237;a provocar una disminuci&#243;n del remodelado &#243;seo con dificultad en la reparaci&#243;n de microfracturas y deterioro de la calidad &#243;sea&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n es cierto que en situaciones de bajo remodelado el ac&#250;mulo de bifosfonatos es menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resumiendo&#44; en los pacientes con ERC avanzada &#243; en di&#225;lisis&#44; los bifosfonatos estar&#237;an indicados&#44; sobre todo&#44; ante la presencia de franca disminuci&#243;n de la masa &#243;sea &#40;z-score &#60; 2&#44;5&#41; y la la existencia de factores de riesgo de osteoporosis &#40;fracturas &#243;seas previas&#44; diab&#233;tes tipo I&#44; varones de m&#225;s de 65 y mujeres de m&#225;s de 45 a&#241;os&#41;&#44; junto a alto remodelado &#243;seo &#40;PTH &#62; 450 pg&#47;ml&#41;&#46; En situaciones con PTH &#60; 100&#44; indicativas de probable bajo remodelado&#44; y aunque hasta la fecha se ha desaconsejado de forma taxativa el uso de bifosfonatos&#44; parecer&#237;a adecuado individualizar la situaci&#243;n&#46; Se debe considerar y&#44; en este caso&#44; valorar la posibilidad de realizaci&#243;n de biopsia &#243;sea y tratamiento con hormona paratiroidea&#46; En las situaciones con PTH entre 100-450 se debe tambi&#233;n considerar cada caso de forma particular&#44; aunque se puede ser m&#225;s laxo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Tratamiento de la Calcifilaxis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han mostrado que los bifosfonatos podr&#237;an tener un efecto beneficioso en el tratamiento de la calcifilaxis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inhibici&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea que provocan los bifosfonatos podr&#237;a disminuir la concentraci&#243;n de calcio en sangre&#44; as&#237; como reducir la tendencia de los n&#250;cleos minerales para formarse y crecer en las paredes arteriales&#46; Por otro lado&#44; los bifosfonatos podr&#237;an inhibir la secreci&#243;n de citoquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared vascular y con ello mejorar el cuadro<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han empleado tanto bifosfonatos de administraci&#243;n endovenosa &#40;pamidronato&#41; como de administraci&#243;n oral &#40;alendronato o risedronato&#41; con resultados similares<span class="elsevierStyleSup">40-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; se ha conseguido la resoluci&#243;n de siete casos de calcifilaxis&#44; cinco de ellos en pacientes en di&#225;lisis y dos con trasplante renal funcionante&#44; con la administraci&#243;n durante 6 meses de alendronato en un caso&#44; risedronato en otros tres e ibandronato en los &#250;ltimos dos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Tratamiento de la Hipercalcemia&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con ERC&#44; podemos encontrar situaciones de hipercalcemia cuando se utilizan altas dosis de sales de calcio como captores del f&#243;sforo&#44; con altas dosis de vitamina D&#44; hipercalcemia maligna&#44; mieloma m&#250;ltiple y alg&#250;n caso de hiperparatiroidismo primario&#46; La administraci&#243;n de bifosfonatos endovenosos pueden ser &#250;tiles como complemento a las otras estrategias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pamidronato es el bifosfonato de experiencia m&#225;s acumulada en el tratamiento de la hipercalcemia&#44; aunque tambi&#233;n existen experiencias con zolendronato e ibandronato<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben administrar por periodos muy breves para evitar la hipocalcemia a medio plazo&#46; En nuestra experiencia y por su margen de seguridad recomendamos ibandronato 6 mg&#47;ev como primera opci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#41; </span><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n y tratamiento de la calcificaci&#243;n vascular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo por el cual los bifosfonatos inhiben la calcificaci&#243;n vascular no est&#225; dilucidado&#46; Los diferentes mecanismos propuestos son&#58; a&#41; inhibici&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea que conlleva una disminuci&#243;n de salida de calcio y f&#243;sforo desde el hueso limitando su disponibilidad para depositarse en el &#225;rbol vascular&#44; b&#41; modulaci&#243;n de la actividad del cotransportador NaP de las c&#233;lulas musculares lisas&#44; c&#41; efecto directo sobre la pared vascular previniendo la formaci&#243;n de cristales de hidroxiapatita y d&#41; efecto positivo sobre el eje osteoprotegerina&#47;RANK-L<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en di&#225;lisis presentan valores s&#233;ricos bajos de pirofosfato&#44; siendo uno de los posibles mecanismos que contribuyen al mayor &#237;ndice de calcificaciones vasculares&#46; La administraci&#243;n de bifosfonatos podria restablecer los niveles de pirofosfato<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muy pocos estudios en pacientes en di&#225;lisis y todos con un n&#250;mero reducido de pacientes&#46; En la mayor&#237;a&#44; los bifosfonatos a dosis bajas parecen tener efectos beneficiosos sobre las calcificaciones vasculares&#44; habiendo mostrado una mejor&#237;a en las calcificaciones coronarias &#243; a&#243;rticas<span class="elsevierStyleSup">46-50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No deja de ser una alternativa muy prometedora que necesita de estudios prospectivos m&#225;s amplios para su validaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEONECROSIS DE MANDIBULA&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">Merece una menci&#243;n especial&#44; si bien su incidencia es muy baja&#46; Es excepcional que se presente con los bifosfonatos orales&#46; Los factores de riesgo favorecedores incluyen la administraci&#243;n de bifosfonatos endovenosos durante largos per&#237;odos de tiempo&#44; altas dosis de esteroides&#44; abuso de alcohol y&#47;&#243; tabaco y sobre todo factores locales como&#58; patolog&#237;a periodontal&#44; extracci&#243;n dental y cirug&#237;a m&#225;xilo-facial<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante la prevenci&#243;n en pacientes con ERC&#44; aunque hasta la fecha no se ha reportado ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado unas directrices b&#225;sicas para el manejo de esta complicaci&#243;n en pacientes en tratamiento con bifosfonatos<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#58;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">- Antes de iniciar tratamiento con bifosfonatos<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> se deben extraer las piezas dentales con mal pron&#243;stico y realizar todos los procedimientos dentales quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Como medida preventiva&#44; durante el tratamiento con bifosfonatos y en el caso de cirug&#237;a dental&#44; administrar antibi&#243;tico pre y postcirug&#237;a durante 10 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Es fundamental&#44; en todos los casos&#44; mantener una buena higiene bucal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los bifosfonatos pueden emplearse en diferentes estadios de enfermedad renal cr&#243;nica incluyendo di&#225;lisis y trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml&#47;min es aconsejable reducir la dosis a la mitad de la recomendada para pacientes con funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien se han descrito muy pocos efectos negativos sobre el ri&#241;&#243;n&#44; con la administraci&#243;n endovenosa es importante mantener e incluso alargar el tiempo de infusi&#243;n para evitar efectos secundarios&#46; Con el ibandronato&#44; hasta el momento actual&#44; no se ha descrito patolog&#237;a renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n oral no parece alterar la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en hemodi&#225;lisis se debe administrar durante la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que sopesar con cuidado la indicaci&#243;n de bifosfonatos en pacientes con sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; siendo en este caso mandatoria la biopsia &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10320&#95;18030&#95;4644&#95;es&#95;fig1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4644_es_fig1.jpg" alt="Estructura molecular de los bifosfonatos&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estructura molecular de los bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10320&#95;18030&#95;4645&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4645_es_tabla1.gif" alt="Clasificaci&#243;n de los bifosfonatos seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de los bifosfonatos seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10320&#95;18030&#95;4647&#95;es&#95;fig2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4647_es_fig2.jpg" alt="Clasificaci&#243;n de los bifosfonatos seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Clasificaci&#243;n de los bifosfonatos seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10320&#95;18030&#95;4648&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4648_es_tabla2.gif" alt="Bifosfonatos comercializados en nuestro pa&#237;s&#44; tipo de presentaci&#243;n y nombre comercial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Bifosfonatos comercializados en nuestro pa&#237;s&#44; tipo de presentaci&#243;n y nombre comercial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10320&#95;18030&#95;4649&#95;es&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10320_18030_4649_es_tabla3.gif" alt="Posibles indicaciones de los bifosfonatos en nefrolog&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Posibles indicaciones de los bifosfonatos en nefrolog&#237;a</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2010.Mar.10320

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	855	81	936
2024 Septiembre	772	73	845
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2023 Marzo	627	93	720
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2020 Agosto	316	34	350
2020 Julio	332	44	376
2020 Junio	368	41	409
2020 Mayo	462	52	514
2020 Abril	464	51	515
2020 Marzo	358	42	400
2020 Febrero	378	52	430
2020 Enero	390	73	463
2019 Diciembre	350	30	380
2019 Noviembre	426	63	489
2019 Octubre	565	48	613
2019 Septiembre	663	52	715
2019 Agosto	413	77	490
2019 Julio	527	60	587
2019 Junio	391	72	463
2019 Mayo	465	41	506
2019 Abril	477	76	553
2019 Marzo	363	90	453
2019 Febrero	297	77	374
2019 Enero	334	55	389
2018 Diciembre	378	64	442
2018 Noviembre	554	49	603
2018 Octubre	492	30	522
2018 Septiembre	523	23	546
2018 Agosto	537	27	564
2018 Julio	487	23	510
2018 Junio	491	25	516
2018 Mayo	508	24	532
2018 Abril	432	14	446
2018 Marzo	308	18	326
2018 Febrero	285	15	300
2018 Enero	287	11	298
2017 Diciembre	268	13	281
2017 Noviembre	332	13	345
2017 Octubre	286	11	297
2017 Septiembre	311	21	332
2017 Agosto	288	30	318
2017 Julio	277	18	295
2017 Junio	279	40	319
2017 Mayo	359	43	402
2017 Abril	450	61	511
2017 Marzo	577	35	612
2017 Febrero	663	21	684
2017 Enero	309	18	327
2016 Diciembre	333	16	349
2016 Noviembre	429	27	456
2016 Octubre	412	22	434
2016 Septiembre	646	26	672
2016 Agosto	866	21	887
2016 Julio	502	28	530
2016 Junio	361	0	361
2016 Mayo	370	0	370
2016 Abril	316	0	316
2016 Marzo	256	0	256
2016 Febrero	266	0	266
2016 Enero	245	0	245
2015 Diciembre	258	0	258
2015 Noviembre	274	0	274
2015 Octubre	258	0	258
2015 Septiembre	213	0	213
2015 Agosto	219	0	219
2015 Julio	283	0	283
2015 Junio	197	0	197
2015 Mayo	323	0	323
2015 Abril	99	0	99
2015 Febrero	13201	0	13201

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