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independiente de la GFS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la GC&#44; la afectaci&#243;n podocitaria implica la desdiferenciaci&#243;n fenot&#237;pica&#44; reflejada en la p&#233;rdida de expresi&#243;n de marcadores de podocito maduro y una &#8220;re-expresi&#243;n&#8221; de marcadores de proliferaci&#243;n&#44; t&#237;picos de podocito inmaduro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente con GC&#44; con la relaci&#243;n de los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria&#44; como parte del estudio de este tipo de glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 25 a&#241;os de edad que ingresa para estudio de insuficiencia renal avanzada y proteinuria en rango nefr&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedentes personales&#44; destaca la presencia de retraso mental leve-moderado desde la infancia&#46; No refer&#237;a consumo de f&#225;rmacos&#44; ni otros t&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los antecedentes familiares&#44; presenta madre y hermana con retraso mental&#44; tambi&#233;n desde el nacimiento&#46; Se hizo despistaje de enfermedad renal &#40;sedimento&#44; proteinuria y funci&#243;n renal&#41; a los miembros de la familia&#44; resultando negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso&#44; el paciente estaba asintom&#225;tico&#44; no presentaba edemas ni cl&#237;nica ur&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#59; &#250;nicamente&#44; se detectaron cifras de presi&#243;n arterial elevadas que se controlaron con dosis bajas de IECA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como datos anal&#237;ticos destacables&#44; el paciente presentaba&#58; creatinina 5&#46;6 mg&#47;dl&#44; urea 112 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 5&#46;2 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 3&#46;30 g&#47;dl&#44; colesterol total 117 mg&#47;dl &#40;HDL 29 mg&#47;dl&#44; LDL 57 mg&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como&#44; anemia normoc&#237;tica-normocr&#243;mica&#44; con cifras de hemoglobina 9&#46;7 g&#47;dl y hematocrito de 27&#46;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de orina&#44; se detect&#243; proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; con ratio prote&#237;na-creatinina 5&#46;3 mg&#47;mg&#44; y microhematuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serolog&#237;a viral para virus hepatitis B&#44; C y VIH fue negativa&#46; Otras serolog&#237;as realizadas para Parvovirus B19 y CMV&#44; incluyendo PCR&#44; resultaron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las inmunoglobulinas en sangre &#40;IgG&#44; IgM&#44; IgA&#41; estaban en rangos de normalidad&#46; El an&#225;lisis del complemento tambi&#233;n fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de autoinmunidad que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-DNA fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ecogr&#225;fico renal mostr&#243; unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal&#160; &#40;Ri&#241;&#243;n derecho 11&#46;5 cm&#44; Ri&#241;&#243;n izquierdo 11&#46;7 cm&#41;&#44; ambos con par&#233;nquima moderadamente hiperecog&#233;nico y disminuci&#243;n de la diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia renal en la se mostraban&#160; 9 glom&#233;rulos&#44; 5 de ellos completamente esclerosados y 4 presentaban lesiones de esclerosis segmentaria&#59; en estos &#250;ltimos&#44; destacaba una hiperplasia e hipertrofia del epitelio visceral &#40;pseudosemilunas&#41; &#40;Figura 1&#41;&#44; en ocasiones&#44; vacuolizado &#40;PAS &#43;&#41;&#44; ocupando el espacio de Bowman pero con epitelio parietal no afecto&#46; Los capilares de estos glom&#233;rulos presentaban &#225;reas de colapso y oclusi&#243;n luminal &#40;Figura 2&#41;&#46; El intersticio era edematoso&#44; con moderada infiltraci&#243;n inflamatoria mixta y t&#250;bulos muy alterados&#44; con dilataci&#243;n de luces y epitelio&#44; a veces&#44; necr&#243;tico o degenerado y c&#233;lulas desprendidas en su luz &#40;Figura 3&#41;&#46; El componente vascular no mostraba lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico se complet&#243; con marcadores inmunohistoqu&#237;micos&#58; el epitelio visceral hiperpl&#225;sico expres&#243; un fenotipo no encontrado en otras formas de lesi&#243;n podocitaria &#40;GM cambios m&#237;nimos&#44; GM Membranosa&#44;&#8230;&#41;&#44; s&#243;lo hallado en el ri&#241;&#243;n fetal &#40;Tabla 1&#41;&#46; En nuestro caso hay&#44; por tanto&#44; una p&#233;rdida de marcadores de maduraci&#243;n &#40;Vimentina&#44; CALLA o sinaptopodina&#41; &#40;Figura 4&#41; con reexpresi&#243;n de marcadores de proliferacion &#40;Ki 67&#41; &#40;Figura 5&#41;&#160; o desdiferenciaci&#243;n &#40;Citoqueratinas&#44; Cam 5&#46;2&#41; &#40;Figura 6&#41;&#44; incluso&#44; adquiriendo inmunofenotipo macrof&#225;gico&#46; &#40;Figura 7&#41;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente evolucion&#243; r&#225;pidamente a la insuficiencia renal terminal&#44; y se incluy&#243; en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente con Glomerulonefritis colapsante y los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria expresados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GC es una forma agresiva de enfermedad renal caracterizada por proteinuria nefr&#243;tica&#44; insuficiencia renal severa y mala evoluci&#243;n&#44; con escasa respuesta a tratamiento que conduce r&#225;pidamente a una insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta glomerulopat&#237;a es una entidad relativamente reciente y poco conocida&#46;&#160; Tanto es as&#237;&#44; que sigue sin aparecer en los manuales m&#225;s actuales de la Nefrolog&#237;a espa&#241;ola como una patolog&#237;a cl&#237;nica independiente&#46; En las primeras descripciones que se hicieron en los a&#241;os 70 se denominaba como glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#8220;maligna&#8221;&#46; Posteriormente&#44; en los a&#241;os 80&#44; se defini&#243; como nefropat&#237;a asociada a VIH&#46; En 1986&#44; Weiss et al&#46; describieron una lesi&#243;n renal similar en pacientes VIH negativos que denominaron GC&#46; Desde entonces&#44; ha sido considerada como una variante de GFS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#160; hemos asistido a un importante avance en el conocimiento de esta glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las recientes clasificaciones taxon&#243;micas de las podocitopat&#237;as se ha considerado como nueva entidad cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; independiente de GFS Esto se basa en que el mecanismo por el que el podocito es da&#241;ado en ambas entidades es completamente diferente&#46; As&#237;&#44; mientras que en la GC asistimos a una desdiferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n del podocito&#44; en la GFS la podocitopenia es la lesi&#243;n caracter&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morfol&#243;gicamente&#44; la GC se caracteriza por colapso global o segmentario de las asas capilares&#44; hiperplasia y proliferaci&#243;n podocitaria &#40;pseudosemilunas&#41;&#46; Se a&#241;ade una importante lesi&#243;n t&#250;bulo-intersticial con microquistes&#44; lesi&#243;n aguda y atrofia tubular&#44; as&#237; como&#44; variable infiltrado inflamatorio intersticial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El estudio de Inmunofluorescencia es negativo o inespec&#237;fico&#46; En el microscopio electr&#243;nico es habitual encontrar fusi&#243;n e hiperplasia podocitaria&#46; Seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; se pueden observar inclusiones t&#250;bulo-reticulares &#40;virus&#44; lupus&#41; o alteraciones en las mitocondrias &#40;Nefropat&#237;a CoQ2&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico de esta entidad es la &#8220;disregulaci&#243;n&#8221;&#160; del fenotipo podocitario&#58; &#58; hay p&#233;rdida de marcadores de diferenciaci&#243;n y se adquieren otros de proliferaci&#243;n o desdiferenciaci&#243;n podocitaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por ejemplo&#44; como ocurre en nuestro caso&#44; se pierden &#40;&#8220;down-regulation&#8221;&#41; marcadores de glom&#233;rulo maduro&#44; como Vimentina&#44; WT1&#44; CALLA &#40;CD10&#41; y sinaptopodina&#46; En cambio&#44; se expresan &#40;&#8220;up-regulation&#8221;&#41; marcadores de proliferaci&#243;n &#40;Ki67&#41; y desdiferenciaci&#243;n como diferentes citoqueratinas &#40;CK&#44; Cam 5&#46;2&#41;&#44; presentes en el glom&#233;rulo fetal y ausentes en el adulto normal&#46; Incluso&#44; la expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de marcadores macrof&#225;gicos como CD68 en esta glomerulopat&#237;a pueden indicar una &#8220;trans-desdiferenciaci&#243;n&#8221; del podocito &#40;Tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la etiolog&#237;a&#44; han sido descritas varias formas de esta entidad&#58; formas idiop&#225;ticas&#44; formas gen&#233;ticas y formas secundarias &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; se hizo el estudio de posibles causas secundarias implicadas en esta glomerulopat&#237;a&#58; ausencia de antecedentes de ingesta de f&#225;rmacos como pamidronato o &#225;cido valproico&#59; tampoco se detectaron infecciones virales como VIH&#44; CMV o parvovirus B19&#46; No hab&#237;a signos ni s&#237;ntomas de enfermedades autoinmunes&#44; ocasionalmente relacionadas con esta entidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente&#44; como es caracter&#237;stico en la GC&#44; evolucion&#243; r&#225;pidamente a la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal y qued&#243; dependiente de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;s&#237;ndrome nefr&#243;tico y r&#225;pida evoluci&#243;n a insuficiencia renal&#41;&#44; los hallazgos histol&#243;gicos &#40;colapso capilar&#44; pseudosemilunas con hipertrofia podocitaria y afectaci&#243;n tubulo-intesticial&#41; y los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria &#40;CALLA&#44; Ki67&#44; CD68&#44; CAM5&#46;2&#8230;&#41; fueron compatibles con el diagn&#243;stico de Glomerulonefritis Colapsante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La historia familiar y personal de retraso mental de nuestro paciente&#44; hace que no hayamos podido descartar&#44; hasta el momento&#44; una enfermedad gen&#233;tica de base&#44; fundamentalmente mitocondr&#237;opat&#237;a CoQ2&#44; que justifique esta enfermedad&#46; &#40;7&#41; En consecuencia&#44; nuestro actual diagn&#243;stico es GC idiop&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto creemos que&#44; adem&#225;s de la cl&#237;nica y la histolog&#237;a&#44; estos marcadores de disregulaci&#243;n del fenotipo podocitario son una herramienta muy &#250;til y valiosa para el estudio de la Glomerulonefritis Colapsante</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas y Respuestas&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Vazquez-Martull &#40;La Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Felicidades por el caso magn&#237;ficamente presentado&#46; No tengo experiencia personal pero he de reconocer el excelente diagnostico diferencial y las t&#233;cnicas utilizadas que han conducido al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#58; En la pr&#225;ctica diaria&#44; no es infrecuente encontrar&#44; como ocurre en este caso&#44; lesiones bastante evolucionadas en el momento de valorar la biopsia&#46; Por ello&#44; puede ser muy &#250;til determinar ciertos marcadores diferenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Pilar Arrizabalaga &#40;Barcelona</span>&#41;&#46; La glomerulomefritis colapsante a diferencia de otras glomerulonefritis se caracteriza por la perdida irreversible de podocitos&#44; la perdida de ant&#237;genos de diferenciaci&#243;n y&#44; parad&#243;jicamente&#44;&#160; la proliferaci&#243;n de podocitos&#44; demostrada por la intensidad de Ki67&#46; El podocito maduro y la neurona comparten un anf&#237;geno de diferenciaci&#243;n celular como es la sinaptopodina&#46; Dado que el paciente y dos de sus familiares presentaban retraso mental&#44; &#191;cre&#233;is que puede haber alg&#250;n tipo de relaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; En este paciente la exploraci&#243;n f&#237;sica y los estudios neurofisiol&#243;gicos fueron normales pero hab&#237;a un retraso mental evidente tanto en &#233;l como en sus familiares &#40;madre y hermana&#41;&#46; Sobre la relaci&#243;n entre el retraso mental &#40;o enfermedad neurol&#243;gica&#41; y nefropat&#237;a colapsante en estos momentos solo podemos especular&#46; Por una parte&#44; estamos pendientes de una biopsia de m&#250;sculo&#160;&#160; y estudio de la cadena respiratoria para poder descartar que presente una mitocondriopat&#237;a&#59; en algunos enfermos con nefropat&#237;a CoQ2 se han descrito alteraciones neurol&#243;gicas&#160; &#40;encefalopat&#237;as&#41;&#46; A otro nivel&#44; tambi&#233;n se podr&#237;a especular con el papel de la sinaptopodina en el retraso mental&#46; Como muy bien ha comentado&#44; la sinaptopodina es un marcador celular que se expresa exclusivamente en el podocito maduro y en las espinas dendr&#237;ticas de las sinapsis telencef&#225;licas&#46; En nuestro caso &#40;como sucede con todas las nefropat&#237;as colapsantes&#41; existe una p&#233;rdida de este marcador a nivel podocitario&#46; Hace muy poco<span class="elsevierStyleSup">8</span> se ha demostrado la relaci&#243;n estrecha que existe entre sinaptopodina &#40;p&#233;rdida de expresi&#243;n&#41; y proteinuria&#46; Ser&#237;a interesante que las alteraciones neurol&#243;gicas se justificaran por una p&#233;rdida de este marcador a nivel neuronal&#46; Pero como he comentado todo esto son especulaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Pilar Arrizabalaga &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> Este caso alienta a insistir en la utilidad de la determinaci&#243;n de sinaptopodina en pacientes con glomerulonefritis colapsante idiop&#225;tica&#44; en particular si se presenta en pacientes con retraso mental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; V&#237;ctor Guti&#233;rrez-Millet &#40;Madrid</span>&#41;&#46; La hiperplasia del epitelio visceral es la causante de im&#225;genes que se han venido denominado pseudosemilunas&#46; Es una pena que este concepto no se siga utilizando para diferenciar estas alteraciones de las verdaderas &#8220;crescents&#8221; de otras glomerulonefritis extracapilares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Montserrat Diaz &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> La positividad del Ki67 no permite diferenciar una pseudosemiluna de una semiluna epitelial porque&#160; es un marcador de proliferaci&#243;n y no diferencia entre c&#233;lula epitelial y podocito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; Ki67 s&#243;lo est&#225; indicando actividad proliferativa del epitelio&#59; es la localizaci&#243;n de esta tinci&#243;n nuclear&#44; unido al resto de marcadores podocitarios&#44; lo que determina que esa proliferaci&#243;n se vincule en nuestro caso al epitelio visceral y no al epitelio parietal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel Angel Frutos &#40;Malaga</span>&#41;&#46; La apoptosis del podocito o la perdida de prote&#237;nas de anclaje a la MBG es causa de podocituria en algunas glomerulonefritis y habitual en las formas colapsantes&#46; &#191;Qu&#233; utilidad actual tiene la evaluaci&#243;n de la podocituria en orina en el diagnostico o seguimiento de ciertas glomerulonefritis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; varios estudios han documentado podocituria en una gran variedad de enfermedades glomerulares humanas y en nefropat&#237;as experimentales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Esta p&#233;rdida de podocitos en la orina con la consiguiente denudaci&#243;n de la MBG es probablemente causa de sinequias y en definitiva de glom&#233;ruloesclerosis&#46; Creemos que podr&#237;a ser muy &#250;til en el seguimiento de las enfermedades glomerulares&#44; aunque nosotros no hemos estudiado este aspecto&#46; Sobre su pregunta&#44; efectivamente algunos autores<span class="elsevierStyleSup">11</span> han demostrado que es un marcador&#44; m&#225;s espec&#237;fico incluso que la proteinuria&#44; de da&#241;o glomerular&#46; Hace a&#241;os se pensaba que era una c&#233;lula terminal altamente diferenciada y que no proliferaba&#46; Hoy d&#237;a se sabe que pueden entrar en ciclo celular y que podr&#237;an tener un potencial papel regenerativo&#59; as&#237;&#44; te&#243;ricamente&#44; se podr&#237;a restaurar el n&#250;mero normal de podocitos en las enfermedades con p&#233;rdida progresiva de podocitos y prevenir la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Pedro Aljama &#40;C&#243;rdoba&#41;&#46;</span> En condiciones normales se puede aislar en orina una cantidad&#160; considerable de podocitos&#46; Luego su cuantificaci&#243;n puede tener valor diagn&#243;stico en ciertos procesos glomerulares&#46; Cuando se pierde el 60&#37; de los podocitos aparece esclerosis &#47;hialinosis glomerular&#46; Existe una evidencia experimental creciente de que el podocito puede regenerarse a partir de c&#233;lulas madre renales&#8221; localizadas selectivamente en el polo vascular del glom&#233;rulo&#46; Estas c&#233;lulas madre &#40;stem cell renales&#41; progresan por la hoja parietal de la c&#225;psula de Bowman hasta la hoja visceral y cuando llegan al ovillo capilar son ya podocitos &#8220;adultos&#8221; o diferenciados que reemplazan a los perdidos en la orina o a los destruidos por procesos patol&#243;gicos &#40;inflamaci&#243;n&#44; apoptosis&#44; etc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; V&#225;zquez Martull &#40;Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Creo recordar que en el SN cong&#233;nito los podocitos hiperpl&#225;sicos muestran una hiperplasia que en cierto modo recuerdan al glom&#233;rulo fetal&#46; &#191;Es as&#237;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Existen algunos casos relacionados con esta desdiferenciaci&#243;n en formas at&#237;picas de focal y segmentaria&#44; y&#44; como menciona el Dr&#46; V&#225;zquez Martull&#44; en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico cong&#233;nito y en la esclerosis mesangial difusa&#44; el fenotipo podocitario puede recordar a formas glomerulares precoces de la nefrog&#233;nesis&#46; Pero a la desdiferenciaci&#243;n&#44; se a&#241;ade la naturaleza proliferativa de los podocitos en la glomerulopat&#237;a colapsante&#44; diferente de los mecanismos de lesi&#243;n podocitaria establecidos en la enfermedad por cambios m&#237;nimos y en otras formas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica&#44; a excepci&#243;n del tipo celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Vazquez-Martull &#40;Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Poco importa si la celularidad es mesenquimal o epitelial&#46; La transformaci&#243;n posterior es la responsable de que la c&#233;lula se cargue de actina y se inicie su transformaci&#243;n a fibroblasto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; con ello&#44; la glomeruloesclerosis ser&#225; el resultado previsible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos&#58;</span> A Novartis Pharma por las facilidades para la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de este caso en la Reuni&#243;n del Club de Nefropatolog&#237;a y GLOSEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4654&#95;es&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4654_es_figura2.jpg" alt="Colapso de capilares glomerulares&#46; Meteramina Plata 40x&#46; El estudio de estudio de autoinmunidad&#44; que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-ADN&#44; fue negativo&#46; En el estudio ecogr&#225;fico renal se observaron unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal &#40;ri&#241;&#243;n derecho 11&#44;5 cm&#44;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Colapso de capilares glomerulares&#46; Meteramina Plata 40x&#46; El estudio de estudio de autoinmunidad&#44; que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-ADN&#44; fue negativo&#46; En el estudio ecogr&#225;fico renal se observaron unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal &#40;ri&#241;&#243;n derecho 11&#44;5 cm&#44;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4655&#95;es&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4655_es_figura3.jpg" alt="Necrosis y dilataci&#243;n tubular&#46; HE 20x&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Necrosis y dilataci&#243;n tubular&#46; HE 20x&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4656&#95;es&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4656_es_figura4.jpg" alt="Marcadores de maduraci&#243;n&#58; sinaptopodina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Marcadores de maduraci&#243;n&#58; sinaptopodina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4657&#95;es&#95;figura5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4657_es_figura5.jpg" alt="Marcadores de proliferaci&#243;n&#58; Ki67&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Marcadores de proliferaci&#243;n&#58; Ki67&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4658&#95;es&#95;figura6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4658_es_figura6.jpg" alt="Marcadores de diferenciaci&#243;n&#58; citoqueratinas &#40;AE1&#47;AE3&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Marcadores de diferenciaci&#243;n&#58; citoqueratinas &#40;AE1&#47;AE3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4659&#95;es&#95;figura7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4659_es_figura7.jpg" alt="Marcadores de trans-diferenciaci&#243;n&#58; CD68&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Marcadores de trans-diferenciaci&#243;n&#58; CD68&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4660&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4660_es_tabla1.gif" alt="Fenotipo podocitario en glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Fenotipo podocitario en glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4662&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4662_es_tabla2.gif" alt="Clasificaci&#243;n de glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Clasificaci&#243;n de glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;5937&#95;es&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_5937_es_figura1.jpg" alt="Seudosemilunas&#58; hipertrofia e hiperplasia del epitelio visceral&#46; PAS 40x&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Seudosemilunas&#58; hipertrofia e hiperplasia del epitelio visceral&#46; PAS 40x&#46;</p>"
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MARCADORES DE DESDIFERENCIACIÓN PODOCITARIA EN PACIENTE CON GLOMERULONEFRITIS COLAPSANTE
Markers of podocyte dedifferentiation in a patient with collapsing glomerulonephritis
M Dolores Redondo Pachóna, Rosa Ortega Salasb, Cayetana Moyano Peregrína, María López Andreua, Mario Espinosa Hernándeza, Ana Romera Segorbea, Alberto González Menchénb, Carlos Pérez-Seoaneb, Fernando López Rubiob, Pedro Aljama Garcíaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España,
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independiente de la GFS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la GC&#44; la afectaci&#243;n podocitaria implica la desdiferenciaci&#243;n fenot&#237;pica&#44; reflejada en la p&#233;rdida de expresi&#243;n de marcadores de podocito maduro y una &#8220;re-expresi&#243;n&#8221; de marcadores de proliferaci&#243;n&#44; t&#237;picos de podocito inmaduro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente con GC&#44; con la relaci&#243;n de los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria&#44; como parte del estudio de este tipo de glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 25 a&#241;os de edad que ingresa para estudio de insuficiencia renal avanzada y proteinuria en rango nefr&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedentes personales&#44; destaca la presencia de retraso mental leve-moderado desde la infancia&#46; No refer&#237;a consumo de f&#225;rmacos&#44; ni otros t&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los antecedentes familiares&#44; presenta madre y hermana con retraso mental&#44; tambi&#233;n desde el nacimiento&#46; Se hizo despistaje de enfermedad renal &#40;sedimento&#44; proteinuria y funci&#243;n renal&#41; a los miembros de la familia&#44; resultando negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso&#44; el paciente estaba asintom&#225;tico&#44; no presentaba edemas ni cl&#237;nica ur&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#59; &#250;nicamente&#44; se detectaron cifras de presi&#243;n arterial elevadas que se controlaron con dosis bajas de IECA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como datos anal&#237;ticos destacables&#44; el paciente presentaba&#58; creatinina 5&#46;6 mg&#47;dl&#44; urea 112 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 5&#46;2 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 3&#46;30 g&#47;dl&#44; colesterol total 117 mg&#47;dl &#40;HDL 29 mg&#47;dl&#44; LDL 57 mg&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como&#44; anemia normoc&#237;tica-normocr&#243;mica&#44; con cifras de hemoglobina 9&#46;7 g&#47;dl y hematocrito de 27&#46;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de orina&#44; se detect&#243; proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; con ratio prote&#237;na-creatinina 5&#46;3 mg&#47;mg&#44; y microhematuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serolog&#237;a viral para virus hepatitis B&#44; C y VIH fue negativa&#46; Otras serolog&#237;as realizadas para Parvovirus B19 y CMV&#44; incluyendo PCR&#44; resultaron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las inmunoglobulinas en sangre &#40;IgG&#44; IgM&#44; IgA&#41; estaban en rangos de normalidad&#46; El an&#225;lisis del complemento tambi&#233;n fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de autoinmunidad que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-DNA fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ecogr&#225;fico renal mostr&#243; unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal&#160; &#40;Ri&#241;&#243;n derecho 11&#46;5 cm&#44; Ri&#241;&#243;n izquierdo 11&#46;7 cm&#41;&#44; ambos con par&#233;nquima moderadamente hiperecog&#233;nico y disminuci&#243;n de la diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia renal en la se mostraban&#160; 9 glom&#233;rulos&#44; 5 de ellos completamente esclerosados y 4 presentaban lesiones de esclerosis segmentaria&#59; en estos &#250;ltimos&#44; destacaba una hiperplasia e hipertrofia del epitelio visceral &#40;pseudosemilunas&#41; &#40;Figura 1&#41;&#44; en ocasiones&#44; vacuolizado &#40;PAS &#43;&#41;&#44; ocupando el espacio de Bowman pero con epitelio parietal no afecto&#46; Los capilares de estos glom&#233;rulos presentaban &#225;reas de colapso y oclusi&#243;n luminal &#40;Figura 2&#41;&#46; El intersticio era edematoso&#44; con moderada infiltraci&#243;n inflamatoria mixta y t&#250;bulos muy alterados&#44; con dilataci&#243;n de luces y epitelio&#44; a veces&#44; necr&#243;tico o degenerado y c&#233;lulas desprendidas en su luz &#40;Figura 3&#41;&#46; El componente vascular no mostraba lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histol&#243;gico se complet&#243; con marcadores inmunohistoqu&#237;micos&#58; el epitelio visceral hiperpl&#225;sico expres&#243; un fenotipo no encontrado en otras formas de lesi&#243;n podocitaria &#40;GM cambios m&#237;nimos&#44; GM Membranosa&#44;&#8230;&#41;&#44; s&#243;lo hallado en el ri&#241;&#243;n fetal &#40;Tabla 1&#41;&#46; En nuestro caso hay&#44; por tanto&#44; una p&#233;rdida de marcadores de maduraci&#243;n &#40;Vimentina&#44; CALLA o sinaptopodina&#41; &#40;Figura 4&#41; con reexpresi&#243;n de marcadores de proliferacion &#40;Ki 67&#41; &#40;Figura 5&#41;&#160; o desdiferenciaci&#243;n &#40;Citoqueratinas&#44; Cam 5&#46;2&#41; &#40;Figura 6&#41;&#44; incluso&#44; adquiriendo inmunofenotipo macrof&#225;gico&#46; &#40;Figura 7&#41;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente evolucion&#243; r&#225;pidamente a la insuficiencia renal terminal&#44; y se incluy&#243; en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente con Glomerulonefritis colapsante y los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria expresados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GC es una forma agresiva de enfermedad renal caracterizada por proteinuria nefr&#243;tica&#44; insuficiencia renal severa y mala evoluci&#243;n&#44; con escasa respuesta a tratamiento que conduce r&#225;pidamente a una insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta glomerulopat&#237;a es una entidad relativamente reciente y poco conocida&#46;&#160; Tanto es as&#237;&#44; que sigue sin aparecer en los manuales m&#225;s actuales de la Nefrolog&#237;a espa&#241;ola como una patolog&#237;a cl&#237;nica independiente&#46; En las primeras descripciones que se hicieron en los a&#241;os 70 se denominaba como glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#8220;maligna&#8221;&#46; Posteriormente&#44; en los a&#241;os 80&#44; se defini&#243; como nefropat&#237;a asociada a VIH&#46; En 1986&#44; Weiss et al&#46; describieron una lesi&#243;n renal similar en pacientes VIH negativos que denominaron GC&#46; Desde entonces&#44; ha sido considerada como una variante de GFS<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#160; hemos asistido a un importante avance en el conocimiento de esta glomerulopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las recientes clasificaciones taxon&#243;micas de las podocitopat&#237;as se ha considerado como nueva entidad cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; independiente de GFS Esto se basa en que el mecanismo por el que el podocito es da&#241;ado en ambas entidades es completamente diferente&#46; As&#237;&#44; mientras que en la GC asistimos a una desdiferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n del podocito&#44; en la GFS la podocitopenia es la lesi&#243;n caracter&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morfol&#243;gicamente&#44; la GC se caracteriza por colapso global o segmentario de las asas capilares&#44; hiperplasia y proliferaci&#243;n podocitaria &#40;pseudosemilunas&#41;&#46; Se a&#241;ade una importante lesi&#243;n t&#250;bulo-intersticial con microquistes&#44; lesi&#243;n aguda y atrofia tubular&#44; as&#237; como&#44; variable infiltrado inflamatorio intersticial<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El estudio de Inmunofluorescencia es negativo o inespec&#237;fico&#46; En el microscopio electr&#243;nico es habitual encontrar fusi&#243;n e hiperplasia podocitaria&#46; Seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; se pueden observar inclusiones t&#250;bulo-reticulares &#40;virus&#44; lupus&#41; o alteraciones en las mitocondrias &#40;Nefropat&#237;a CoQ2&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico de esta entidad es la &#8220;disregulaci&#243;n&#8221;&#160; del fenotipo podocitario&#58; &#58; hay p&#233;rdida de marcadores de diferenciaci&#243;n y se adquieren otros de proliferaci&#243;n o desdiferenciaci&#243;n podocitaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por ejemplo&#44; como ocurre en nuestro caso&#44; se pierden &#40;&#8220;down-regulation&#8221;&#41; marcadores de glom&#233;rulo maduro&#44; como Vimentina&#44; WT1&#44; CALLA &#40;CD10&#41; y sinaptopodina&#46; En cambio&#44; se expresan &#40;&#8220;up-regulation&#8221;&#41; marcadores de proliferaci&#243;n &#40;Ki67&#41; y desdiferenciaci&#243;n como diferentes citoqueratinas &#40;CK&#44; Cam 5&#46;2&#41;&#44; presentes en el glom&#233;rulo fetal y ausentes en el adulto normal&#46; Incluso&#44; la expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de marcadores macrof&#225;gicos como CD68 en esta glomerulopat&#237;a pueden indicar una &#8220;trans-desdiferenciaci&#243;n&#8221; del podocito &#40;Tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la etiolog&#237;a&#44; han sido descritas varias formas de esta entidad&#58; formas idiop&#225;ticas&#44; formas gen&#233;ticas y formas secundarias &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; se hizo el estudio de posibles causas secundarias implicadas en esta glomerulopat&#237;a&#58; ausencia de antecedentes de ingesta de f&#225;rmacos como pamidronato o &#225;cido valproico&#59; tampoco se detectaron infecciones virales como VIH&#44; CMV o parvovirus B19&#46; No hab&#237;a signos ni s&#237;ntomas de enfermedades autoinmunes&#44; ocasionalmente relacionadas con esta entidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente&#44; como es caracter&#237;stico en la GC&#44; evolucion&#243; r&#225;pidamente a la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal y qued&#243; dependiente de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;s&#237;ndrome nefr&#243;tico y r&#225;pida evoluci&#243;n a insuficiencia renal&#41;&#44; los hallazgos histol&#243;gicos &#40;colapso capilar&#44; pseudosemilunas con hipertrofia podocitaria y afectaci&#243;n tubulo-intesticial&#41; y los marcadores de desdiferenciaci&#243;n podocitaria &#40;CALLA&#44; Ki67&#44; CD68&#44; CAM5&#46;2&#8230;&#41; fueron compatibles con el diagn&#243;stico de Glomerulonefritis Colapsante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La historia familiar y personal de retraso mental de nuestro paciente&#44; hace que no hayamos podido descartar&#44; hasta el momento&#44; una enfermedad gen&#233;tica de base&#44; fundamentalmente mitocondr&#237;opat&#237;a CoQ2&#44; que justifique esta enfermedad&#46; &#40;7&#41; En consecuencia&#44; nuestro actual diagn&#243;stico es GC idiop&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto creemos que&#44; adem&#225;s de la cl&#237;nica y la histolog&#237;a&#44; estos marcadores de disregulaci&#243;n del fenotipo podocitario son una herramienta muy &#250;til y valiosa para el estudio de la Glomerulonefritis Colapsante</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas y Respuestas&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Vazquez-Martull &#40;La Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Felicidades por el caso magn&#237;ficamente presentado&#46; No tengo experiencia personal pero he de reconocer el excelente diagnostico diferencial y las t&#233;cnicas utilizadas que han conducido al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respuesta&#58; En la pr&#225;ctica diaria&#44; no es infrecuente encontrar&#44; como ocurre en este caso&#44; lesiones bastante evolucionadas en el momento de valorar la biopsia&#46; Por ello&#44; puede ser muy &#250;til determinar ciertos marcadores diferenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Pilar Arrizabalaga &#40;Barcelona</span>&#41;&#46; La glomerulomefritis colapsante a diferencia de otras glomerulonefritis se caracteriza por la perdida irreversible de podocitos&#44; la perdida de ant&#237;genos de diferenciaci&#243;n y&#44; parad&#243;jicamente&#44;&#160; la proliferaci&#243;n de podocitos&#44; demostrada por la intensidad de Ki67&#46; El podocito maduro y la neurona comparten un anf&#237;geno de diferenciaci&#243;n celular como es la sinaptopodina&#46; Dado que el paciente y dos de sus familiares presentaban retraso mental&#44; &#191;cre&#233;is que puede haber alg&#250;n tipo de relaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; En este paciente la exploraci&#243;n f&#237;sica y los estudios neurofisiol&#243;gicos fueron normales pero hab&#237;a un retraso mental evidente tanto en &#233;l como en sus familiares &#40;madre y hermana&#41;&#46; Sobre la relaci&#243;n entre el retraso mental &#40;o enfermedad neurol&#243;gica&#41; y nefropat&#237;a colapsante en estos momentos solo podemos especular&#46; Por una parte&#44; estamos pendientes de una biopsia de m&#250;sculo&#160;&#160; y estudio de la cadena respiratoria para poder descartar que presente una mitocondriopat&#237;a&#59; en algunos enfermos con nefropat&#237;a CoQ2 se han descrito alteraciones neurol&#243;gicas&#160; &#40;encefalopat&#237;as&#41;&#46; A otro nivel&#44; tambi&#233;n se podr&#237;a especular con el papel de la sinaptopodina en el retraso mental&#46; Como muy bien ha comentado&#44; la sinaptopodina es un marcador celular que se expresa exclusivamente en el podocito maduro y en las espinas dendr&#237;ticas de las sinapsis telencef&#225;licas&#46; En nuestro caso &#40;como sucede con todas las nefropat&#237;as colapsantes&#41; existe una p&#233;rdida de este marcador a nivel podocitario&#46; Hace muy poco<span class="elsevierStyleSup">8</span> se ha demostrado la relaci&#243;n estrecha que existe entre sinaptopodina &#40;p&#233;rdida de expresi&#243;n&#41; y proteinuria&#46; Ser&#237;a interesante que las alteraciones neurol&#243;gicas se justificaran por una p&#233;rdida de este marcador a nivel neuronal&#46; Pero como he comentado todo esto son especulaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Pilar Arrizabalaga &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> Este caso alienta a insistir en la utilidad de la determinaci&#243;n de sinaptopodina en pacientes con glomerulonefritis colapsante idiop&#225;tica&#44; en particular si se presenta en pacientes con retraso mental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; V&#237;ctor Guti&#233;rrez-Millet &#40;Madrid</span>&#41;&#46; La hiperplasia del epitelio visceral es la causante de im&#225;genes que se han venido denominado pseudosemilunas&#46; Es una pena que este concepto no se siga utilizando para diferenciar estas alteraciones de las verdaderas &#8220;crescents&#8221; de otras glomerulonefritis extracapilares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; Montserrat Diaz &#40;Barcelona&#41;&#46;</span> La positividad del Ki67 no permite diferenciar una pseudosemiluna de una semiluna epitelial porque&#160; es un marcador de proliferaci&#243;n y no diferencia entre c&#233;lula epitelial y podocito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; Ki67 s&#243;lo est&#225; indicando actividad proliferativa del epitelio&#59; es la localizaci&#243;n de esta tinci&#243;n nuclear&#44; unido al resto de marcadores podocitarios&#44; lo que determina que esa proliferaci&#243;n se vincule en nuestro caso al epitelio visceral y no al epitelio parietal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Miguel Angel Frutos &#40;Malaga</span>&#41;&#46; La apoptosis del podocito o la perdida de prote&#237;nas de anclaje a la MBG es causa de podocituria en algunas glomerulonefritis y habitual en las formas colapsantes&#46; &#191;Qu&#233; utilidad actual tiene la evaluaci&#243;n de la podocituria en orina en el diagnostico o seguimiento de ciertas glomerulonefritis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; varios estudios han documentado podocituria en una gran variedad de enfermedades glomerulares humanas y en nefropat&#237;as experimentales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Esta p&#233;rdida de podocitos en la orina con la consiguiente denudaci&#243;n de la MBG es probablemente causa de sinequias y en definitiva de glom&#233;ruloesclerosis&#46; Creemos que podr&#237;a ser muy &#250;til en el seguimiento de las enfermedades glomerulares&#44; aunque nosotros no hemos estudiado este aspecto&#46; Sobre su pregunta&#44; efectivamente algunos autores<span class="elsevierStyleSup">11</span> han demostrado que es un marcador&#44; m&#225;s espec&#237;fico incluso que la proteinuria&#44; de da&#241;o glomerular&#46; Hace a&#241;os se pensaba que era una c&#233;lula terminal altamente diferenciada y que no proliferaba&#46; Hoy d&#237;a se sabe que pueden entrar en ciclo celular y que podr&#237;an tener un potencial papel regenerativo&#59; as&#237;&#44; te&#243;ricamente&#44; se podr&#237;a restaurar el n&#250;mero normal de podocitos en las enfermedades con p&#233;rdida progresiva de podocitos y prevenir la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Pedro Aljama &#40;C&#243;rdoba&#41;&#46;</span> En condiciones normales se puede aislar en orina una cantidad&#160; considerable de podocitos&#46; Luego su cuantificaci&#243;n puede tener valor diagn&#243;stico en ciertos procesos glomerulares&#46; Cuando se pierde el 60&#37; de los podocitos aparece esclerosis &#47;hialinosis glomerular&#46; Existe una evidencia experimental creciente de que el podocito puede regenerarse a partir de c&#233;lulas madre renales&#8221; localizadas selectivamente en el polo vascular del glom&#233;rulo&#46; Estas c&#233;lulas madre &#40;stem cell renales&#41; progresan por la hoja parietal de la c&#225;psula de Bowman hasta la hoja visceral y cuando llegan al ovillo capilar son ya podocitos &#8220;adultos&#8221; o diferenciados que reemplazan a los perdidos en la orina o a los destruidos por procesos patol&#243;gicos &#40;inflamaci&#243;n&#44; apoptosis&#44; etc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; V&#225;zquez Martull &#40;Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Creo recordar que en el SN cong&#233;nito los podocitos hiperpl&#225;sicos muestran una hiperplasia que en cierto modo recuerdan al glom&#233;rulo fetal&#46; &#191;Es as&#237;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Existen algunos casos relacionados con esta desdiferenciaci&#243;n en formas at&#237;picas de focal y segmentaria&#44; y&#44; como menciona el Dr&#46; V&#225;zquez Martull&#44; en el s&#237;ndrome nefr&#243;tico cong&#233;nito y en la esclerosis mesangial difusa&#44; el fenotipo podocitario puede recordar a formas glomerulares precoces de la nefrog&#233;nesis&#46; Pero a la desdiferenciaci&#243;n&#44; se a&#241;ade la naturaleza proliferativa de los podocitos en la glomerulopat&#237;a colapsante&#44; diferente de los mecanismos de lesi&#243;n podocitaria establecidos en la enfermedad por cambios m&#237;nimos y en otras formas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica&#44; a excepci&#243;n del tipo celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Eduardo Vazquez-Martull &#40;Coru&#241;a&#41;&#46;</span> Poco importa si la celularidad es mesenquimal o epitelial&#46; La transformaci&#243;n posterior es la responsable de que la c&#233;lula se cargue de actina y se inicie su transformaci&#243;n a fibroblasto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">R&#58; Efectivamente&#44; con ello&#44; la glomeruloesclerosis ser&#225; el resultado previsible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos&#58;</span> A Novartis Pharma por las facilidades para la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de este caso en la Reuni&#243;n del Club de Nefropatolog&#237;a y GLOSEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4654&#95;es&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4654_es_figura2.jpg" alt="Colapso de capilares glomerulares&#46; Meteramina Plata 40x&#46; El estudio de estudio de autoinmunidad&#44; que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-ADN&#44; fue negativo&#46; En el estudio ecogr&#225;fico renal se observaron unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal &#40;ri&#241;&#243;n derecho 11&#44;5 cm&#44;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Colapso de capilares glomerulares&#46; Meteramina Plata 40x&#46; El estudio de estudio de autoinmunidad&#44; que inclu&#237;a ANA&#44; ANCA y anti-ADN&#44; fue negativo&#46; En el estudio ecogr&#225;fico renal se observaron unos ri&#241;ones sim&#233;tricos&#44; de tama&#241;o normal &#40;ri&#241;&#243;n derecho 11&#44;5 cm&#44;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4655&#95;es&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4655_es_figura3.jpg" alt="Necrosis y dilataci&#243;n tubular&#46; HE 20x&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Necrosis y dilataci&#243;n tubular&#46; HE 20x&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4656&#95;es&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4656_es_figura4.jpg" alt="Marcadores de maduraci&#243;n&#58; sinaptopodina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Marcadores de maduraci&#243;n&#58; sinaptopodina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4657&#95;es&#95;figura5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4657_es_figura5.jpg" alt="Marcadores de proliferaci&#243;n&#58; Ki67&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Marcadores de proliferaci&#243;n&#58; Ki67&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4658&#95;es&#95;figura6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4658_es_figura6.jpg" alt="Marcadores de diferenciaci&#243;n&#58; citoqueratinas &#40;AE1&#47;AE3&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Marcadores de diferenciaci&#243;n&#58; citoqueratinas &#40;AE1&#47;AE3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4659&#95;es&#95;figura7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4659_es_figura7.jpg" alt="Marcadores de trans-diferenciaci&#243;n&#58; CD68&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Marcadores de trans-diferenciaci&#243;n&#58; CD68&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4660&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4660_es_tabla1.gif" alt="Fenotipo podocitario en glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Fenotipo podocitario en glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;4662&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_4662_es_tabla2.gif" alt="Clasificaci&#243;n de glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Clasificaci&#243;n de glomerulonefritis colapsante &#40;GC&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10325&#95;18030&#95;5937&#95;es&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10325_18030_5937_es_figura1.jpg" alt="Seudosemilunas&#58; hipertrofia e hiperplasia del epitelio visceral&#46; PAS 40x&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Seudosemilunas&#58; hipertrofia e hiperplasia del epitelio visceral&#46; PAS 40x&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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