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al tratamiento convencional es una patolog&#237;a en aumento<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La IC es un problema de salud p&#250;blica&#44; y se estima en 23 millones de personas la prevalencia mundial&#46; En EE&#46;UU&#46; afecta al 2&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n y la incidencia aumenta en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En Europa la prevalencia en pacientes de edades comprendidas entre 70 y 80 a&#241;os es del 10-20&#37; y en Espa&#241;a es la principal causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En EE&#46;UU&#46; cada a&#241;o se diagnostican 550&#46;000 nuevos casos&#44; en 2003 fue la causa de un mill&#243;n de hospitalizaciones y de 57&#46;000 muertes&#44; y su coste en el 2005 fue de 27&#44;9 billones de d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span>&#46; La ICR no es infrecuente&#44; se estima que en EE&#46;UU&#46; la presentan entre 50&#46;000 y 200&#46;000 pacientes y su supervivencia es menor al 50&#37; a 6 meses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">disfunci&#243;n renal es una patolog&#237;a com&#250;n en pacientes con IC</span>&#44; con una prevalencia del 36-50&#37; y hasta un 25&#37; de pacientes con ERC tienen el diagn&#243;stico de IC&#44; cifra que se incrementa hasta un 64&#37; ente los pacientes que inician di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Adem&#225;s&#44; es frecuente observar episodios de deterioro agudo de la funci&#243;n renal durante las etapas de descompensaci&#243;n de la IC<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA&#46; CLASIFICACI&#211;N&#44; FISIOPATOLOG&#205;A Y FACTORES PRON&#211;STICOS </span></p><p class="elsevierStylePara">La IC es la consecuencia de diversas enfermedades que afectan al tejido card&#237;aco&#46; Existen dos escalas de clasificaci&#243;n&#44; la de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41;&#44; que est&#225; basada en s&#237;ntomas y actividad f&#237;sica&#44; y la dise&#241;ada por el American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41;&#44; basada en anormalidades estructurales del tejido card&#237;aco &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IC participan diversos mecanismos hemodin&#225;micos&#44; neurohormonales e inmunol&#243;gicos&#44; que tambi&#233;n afectan a la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La coexistencia de IC y ERC es delet&#233;rea para ambas y se asocia con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis&#44; alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n del volumen intravascular e inadecuada compensaci&#243;n de mecanismos regulatorios&#44; lo que finalmente lleva a la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Ambas comparten un grupo de factores de riesgo en com&#250;n como la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41; y la aterosclerosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En la IC el factor disparador es el bajo gasto card&#237;aco que conduce a activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; y del sistema nervioso simp&#225;tico &#40;SNS&#41;&#44; a alteraci&#243;n en el equilibrio del &#243;xido n&#237;trico y a la liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Todos ellos producen vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica y retenci&#243;n de sodio y agua &#40;efecto antidiur&#233;tico y antinatriur&#233;tico&#41;&#46; Este &#250;ltimo es el que ocasiona la sobrecarga progresiva de volumen&#44; contribuye a los mayores s&#237;ntomas relatados por los pacientes&#44; desencadena la principal causa de hospitalizaci&#243;n y tiene un efecto en la progresi&#243;n de la IC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Asimismo&#44; diversos factores inflamatorios participan en el da&#241;o progresivo al tejido renal y card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El bajo gasto card&#237;aco conlleva baja perfusi&#243;n renal y&#44; adem&#225;s&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico utilizado en la IC con diur&#233;ticos e inhibidores del SRAA puede empeorar la funci&#243;n renal&#44; en especial durante los episodios de descompensaci&#243;n de la IC o cuando existe disfunci&#243;n renal previa<span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span>&#46; El S&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41; aparece por el empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal &#40;IR&#41; ocasionando sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al efecto de diur&#233;ticos y desarrollando&#44; por &#250;ltimo&#44; ICR al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Son dos las situaciones que favorecen la resistencia renal al efecto diur&#233;tico&#58; el estado de hipervolemia secundaria a la retenci&#243;n de l&#237;quidos y sodio&#44; y la azoemia secundaria a hipoperfusi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA </span></p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas alternativas para el tratamiento de la IC&#46; En la figura 1 se exponen los objetivos de la terapia&#46; El tratamiento est&#225;ndar incluye antagonistas del SRAA&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales y digit&#225;licos&#46; Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la IC es el control en el equilibrio de sodio y agua&#46; El 80&#37; de las hospitalizaciones en casos de IC se deben a descompensaciones agudas y la mayor&#237;a de estos pacientes ingresan por sobrecarga h&#237;drica y s&#243;lo un 5&#37; por bajo gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Muchos pacientes responden al tratamiento est&#225;ndar&#44; pero el uso de diur&#233;ticos no siempre es efectivo&#46; La mortalidad para este grupo de pacientes es pr&#243;xima a un 75&#37; en el siguiente a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera IC terminal al grupo de pacientes con IC no candidatos a trasplante card&#237;aco a quienes s&#243;lo se les puede ofrece tratamiento paliativo&#46; Los s&#237;ntomas en ICR se atribuyen en especial a la retenci&#243;n de sodio y agua&#46; La respuesta a los diur&#233;ticos se ve alterada por una serie de factores&#44; que oscilan entre el 65 y el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios han demostrado una asociaci&#243;n entre algunas clases de diur&#233;ticos y la mortalidad&#46; El estudio SOLVD refiri&#243; una asociaci&#243;n entre diur&#233;ticos no ahorradores de potasio y aumento en el riesgo de hospitalizaci&#243;n y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El reto en el tratamiento de los pacientes con ICR con el fin de mejorar s&#237;ntomas&#44; disminuir continuas hospitalizaciones y tratar de mejorar su supervivencia ha llevado a desarrollar nuevas terapias para mejorar la contractilidad mioc&#225;rdica &#40;f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasodilatadores&#44; terapias de resincronizaci&#243;n&#44; soporte circulatorio mec&#225;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se ha avanzado mucho en la principal causante de la sintomatolog&#237;a de estos pacientes que es la sobrecarga h&#237;drica&#46; La refractariedad al tratamiento diur&#233;tico ha llevado al uso de nuevas estrategias para la excreci&#243;n y&#47;o eliminaci&#243;n del exceso de sodio y agua y es ah&#237; donde el nefr&#243;logo puede desempe&#241;ar un papel fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA MEJORAR LA EXCRECI&#211;N DE SODIO Y AGUA </span></p><p class="elsevierStylePara">Entre ellos se incluye el uso de antagonistas del receptor de vasopresina&#44; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; antagonistas del receptor de adenosina y t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas del receptor de vasopresina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vaptanes</span>&#41;&#44; cuyo objetivo farmacol&#243;gico es inhibir los receptores V2 del segmento colector medular parecen ser&#44; en teor&#237;a&#44; una estrategia adecuada&#160; para inducir diuresis acuosa&#44; disminuir la sobrecarga h&#237;drica y mejorar la hiponatremia&#46; Hay estudios que han demostrado su utilidad reduciendo el peso&#44; corrigiendo la hiponatremia y disminuyendo la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por el contrario&#44; el estudio EVEREST&#44; con m&#225;s de 4&#46;000 pacientes reclutados&#44; que compar&#243; pacientes tratados con tolvapt&#225;n m&#225;s tratamiento est&#225;ndar frente a s&#243;lo tratamiento est&#225;ndar&#44; no observ&#243; diferencias en morbimortalidad &#40;mejor&#237;a de la clase funcional&#44; disminuci&#243;n en reingresos hospitalarios&#44; disminuci&#243;n de la mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; en teor&#237;a&#44; inducen vasodilataci&#243;n&#44; natriuresis y supresi&#243;n del SRAA e inhibici&#243;n del SNS y&#44; entre ellos&#44; se han ensayado el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral recombinante &#40;nesiritide&#41; y el ularitide &#40;urodilantina&#41;&#46; En el caso de nesiritide&#44; los metaan&#225;lisis no han demostrado ning&#250;n beneficio te&#243;rico en mejor&#237;a de funci&#243;n renal e incluso se ha observado un aumento en mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE ULTRAFILTRACI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">El registro nacional de IC descompensada refiere que el 42&#37; de los pacientes son dados de alta sin resoluci&#243;n de su sintomatolog&#237;a y hasta el 70&#37; con inadecuada p&#233;rdida de peso&#44; lo que genera altas tasas de readmisi&#243;n hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span>&#46; Esta situaci&#243;n ha llevado a utilizar t&#233;cnicas de UF en situaciones agudas y cr&#243;nicas de IC con el fin de eliminar el exceso de fluidos&#44; incluyendo la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; La UF extracorp&#243;rea fue propuesta por Silverstein en 1974 como una modificaci&#243;n al circuito de hemodi&#225;lisis&#46; Desde 1979 se han publicado diversos trabajos utilizando esta t&#233;cnica para el tratamiento de pacientes con ICR<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Ha sido propuesto como un m&#233;todo alternativo en el tratamiento de pacientes con descompensaciones agudas&#44; y se ha observado una r&#225;pida mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n en la tasa de reingreso&#44; disminuci&#243;n del edema pulmonar y perif&#233;rico&#44; mejor&#237;a en la clase funcional&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a diur&#233;ticos y disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias circulantes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;24-26</span>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios han demostrado la aparici&#243;n de episodios frecuentes de hipotensi&#243;n&#44; el aumento en la necesidad de tratamiento diur&#233;tico&#44; la falta de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; anemia e infecciones asociadas al cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span>&#46; El estudio multic&#233;ntrico &#40;UNLOAD&#41;&#44; que incluy&#243; a 200 pacientes con IC descompensada aguda que fueron aleatorizados para recibir diur&#233;ticos por v&#237;a intravenosa o UF extracorp&#243;rea temprana&#44; comunic&#243; una disminuci&#243;n de peso y una p&#233;rdida de l&#237;quidos mayor&#44; as&#237; como una menor incidencia de reingresos en el grupo de UF&#44; pero no se observ&#243; diferencia en los niveles de creatinina y en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En el mercado existe un dispositivo port&#225;til para UF que se puede utilizar incluso en el domicilio con entrenamiento previo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; No cabe duda de que la UF extracorp&#243;rea&#44; aunque no tenga impacto en la mortalidad&#44; es una herramienta adicional en el tratamiento de los pacientes con descompensaci&#243;n aguda de la IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS PERITONEAL&#58; UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA REFRACTARIA </span></p><p class="elsevierStylePara">La DP puede ser una opci&#243;n de tratamiento cr&#243;nico de la ICR&#44;<span class="elsevierStyleSup">6 </span>con algunas ventajas frente a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; para tratar estos pacientes&#44; como son la mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; UF continua&#44; mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas de mediano tama&#241;o&#44; cribado de sodio con mantenimiento de normonatremia y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La DP tambi&#233;n favorece el aclaramiento de mol&#233;culas inflamatorias como interleuquina 1 &#40;IL-1&#41; y factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; que desempe&#241;an un papel importante en la progresi&#243;n de la IC &#40;depresores mioc&#225;rdicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span>&#46; La DP&#44; como t&#233;cnica de UF en ICR&#44; fue descrita en 1949 por Schneierson<span class="elsevierStyleSup">29 </span>y despu&#233;s se ha utilizado tanto en descompensaciones agudas de IC como en el tratamiento continuado de pacientes con IC cr&#243;nica&#46; Las modalidades terap&#233;uticas empleadas han ido variando&#44; desde la DP intermitente &#40;DPI&#41; inicial hasta la DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#44; DPA y uso de nuevas soluciones como la icodextrina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis peritoneal intermitente </span></p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples publicaciones han referido que el tratamiento con DP de forma aguda en pacientes con IC descompensada da como resultado una disminuci&#243;n de edemas&#44; mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; normalizaci&#243;n de la natremia&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos e&#44; incluso&#44; mejor&#237;a del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Mailloux&#44; en un grupo de 15 pacientes&#44; observ&#243; una mejor&#237;a en la respuesta a diur&#233;ticos en 12 casos&#44; disminuci&#243;n de peso &#40;promedio 5&#44;2 kg&#41; y mejor&#237;a del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Shapira comunic&#243; su experiencia con 10 pacientes&#44; observando reducci&#243;n del peso&#44; mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; aumento de diuresis con respuesta a diur&#233;ticos y normalizaci&#243;n en los niveles de sodio&#46; Estas ventajas se vieron contrarrestadas por la necesidad de tratamiento hospitalario y por la alta tasa de peritonitis por bacterias gramnegativas descrita<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n arterial por r&#225;pida UF<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Las dificultades t&#233;cnicas de la DPI realizada de forma aguda hacen que generalmente se prefieran los m&#233;todos de UF extracorp&#243;rea como terapia de rescate en pacientes con ICR hospitalizados sin respuesta a diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica &#40;di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal ambulatoria&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">El papel de la DP cr&#243;nica en el tratamiento a largo plazo de pacientes con ICR no ha sido formalmente evaluado en grandes estudios cl&#237;nicos y los datos que se tienen hasta la fecha son sobre todo de series peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los primeros casos publicados eran pacientes con ICR y ERC no terminal tratados con DPCA<span class="elsevierStyleSup">33-37</span>&#46; El n&#250;mero de pacientes incluidos era peque&#241;o y la duraci&#243;n del tratamiento vari&#243; entre 5 y 24 meses&#46; Los resultados fueron casi un&#225;nimes en mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; de la clase funcional y en la disminuci&#243;n en la frecuencia de hospitalizaciones&#44; aunque tambi&#233;n se observ&#243; una alta tasa de peritonitis sin impacto en la mortalidad&#46; A partir de la d&#233;cada de 1990 se empieza a emplear la DPA&#46; En esta fase&#44; adem&#225;s de confirmarse la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; se observan una disminuci&#243;n en la mortalidad esperada a un a&#241;o y una mejor&#237;a en los par&#225;metros cardiovasculares como fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; y presi&#243;n arterial sist&#243;lica pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span>&#46; En la tabla 2 se recogen los datos m&#225;s importantes de estos estudios en los que&#44; adem&#225;s&#44; los problemas relacionados con la t&#233;cnica&#44; como las peritonitis&#44; disminuyeron de forma importante<span class="elsevierStyleSup">7&#44;38-42</span>&#46; El estudio prospectivo de Gotloib es el que incluye mayor n&#250;mero de pacientes y sus principales resultados est&#225;n referidos en la tabla 3<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En este estudio&#44; al igual que en otros&#44; los pacientes fueron tratados inicialmente con UF extracorp&#243;rea para estabilizarlos durante la descompensaci&#243;n aguda y posteriormente iniciaron la DP cr&#243;nica&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n ha sido utilizada como puente para el tratamiento posterior con trasplante card&#237;aco&#44; o incluso en pacientes no candidatos al mismo &#40;IC terminal&#41; como tratamiento paliativo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Actualmente no existen estudios que comparen el tratamiento con DP frente a la no utilizaci&#243;n de una t&#233;cnica de UF de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Oportunidades relacionadas con la soluci&#243;n de icodextrina </span></p><p class="elsevierStylePara">La icodextrina es un pol&#237;mero de glucosa de alto peso molecular que genera una presi&#243;n onc&#243;tica prolongada que permite una mayor UF durante tiempos de permanencia prolongados&#46; El uso de soluciones en DP con icodextrina&#44; comparadas con soluciones de glucosa&#44; se ha relacionado con menor generaci&#243;n de productos de degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDG&#41;&#44; menor inflamaci&#243;n intraperitoneal&#44; menor absorci&#243;n sist&#233;mica de glucosa&#44; disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y l&#237;pidos y mayor UF con largas permanencias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estas caracter&#237;sticas la convierten en una soluci&#243;n ideal para el tratamiento de pacientes con ICR&#44; incluso utilizando un solo intercambio nocturno&#44;<span class="elsevierStyleSup">1 </span>aunque los estudios existentes son a&#250;n escasos&#46; Bertoli utiliz&#243; un intercambio nocturno de icodextrina en 2 pacientes no ur&#233;micos con clase funcional NYHA III-IV&#46; La UF diaria obtenida oscil&#243; entre 500 y 1&#46;000 ml&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a de la clase funcional&#44; un aumento de la FE &#40;del 22 al 27&#37; y del 25 al 50&#37;&#41; y una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El grupo espa&#241;ol de D&#237;ez ha publicado su experiencia con 5 pacientes con ICR y ERC no terminal&#46; En 3 casos utilizaron un &#250;nico intercambio con icodextrina y en los restantes emplearon tratamiento cl&#225;sico con DPCA con icodextrina nocturna&#46; El per&#237;odo de seguimiento oscil&#243; entre 5 y 19 meses&#44; observando mejor&#237;a en la clase funcional en todos los pacientes y disminuci&#243;n en la tasa de hospitalizaci&#243;n&#160; &#40;promedio de 139 d&#237;as&#47;a&#241;o antes de la terapia a 12 d&#237;as&#47;a&#241;o despu&#233;s de iniciarla&#41;&#46; Un paciente increment&#243; su FE del 35 al 45&#37; y dos tuvieron una disminuci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar&#44; aumentando el filtrado glomerular en un caso<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Basile ha publicado sus resultados en 4 pacientes tratados con un intercambio de icodextrina nocturna&#44; y uno con icodextrina nocturna m&#225;s un intercambio de glucosa al 1&#44;36&#37;&#44; seguidos entre 11 y 43 meses&#46; En todos los casos hubo mejor&#237;a de la clase funcional y disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n y aumento del volumen urinario en alg&#250;n caso&#46; Los pacientes no presentaron peritonitis durante el tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; A pesar de estos resultados prometedores&#44; son pocas las revisiones de terapia de la ICR que recomiendan el uso de este tipo de terapias coadyuvantes en el tratamiento cr&#243;nico de pacientes con ICR<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTA DE ESTUDIOS FUTUROS </span></p><p class="elsevierStylePara">A la luz de la medicina basada en la evidencia y con el objetivo de extraer conclusiones que ayuden a responder a algunos de estos interrogantes ser&#237;a recomendable iniciar diversos estudios prospectivos en pacientes con ICR y ERC no terminal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento est&#225;ndar evaluando beneficios en supervivencia&#44; calidad de vida&#44; morbilidad y coste-beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento est&#225;ndar y observar el impacto sobre las enfermedades de base&#58; preservaci&#243;n de funci&#243;n renal y retraso en la progresi&#243;n de la IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con diferentes estrategias de DP&#58; icodextrina nocturna diaria y DPA con icodextrina diurna&#44; para evaluar la repercusi&#243;n en la morbimortalidad y las complicaciones relacionadas con la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente al empleo de nuevas estrategias terap&#233;uticas en la eliminaci&#243;n de l&#237;quidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vaptanes</span>&#41; y observar los resultados de morbimortalidad y costes para la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La ICR es una situaci&#243;n frecuente dentro del grupo de pacientes con IC&#46; Esta situaci&#243;n lleva a un deterioro importante de la clase funcional con una alta tasa de hospitalizaci&#243;n por las frecuentes descompensaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes con IC frecuentemente tienen disfunci&#243;n renal asociada que contribuye a la re&#173;fractariedad del tratamiento diur&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las diferentes modalidades de la DP &#40;DPCA o DPA&#41; constituyen una terapia adyuvante para el tratamiento de pa&#173;cientes con ICR&#44; mejorando la clase funcional y disminuyendo la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Las soluciones de DP con icodextrina permiten tratar a los pacientes con ICR con un &#250;nico intercambio nocturno&#44; lo que facilita el tratamiento y disminuye las complicaciones relacionadas con la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t1_copy1.jpg" alt="Clasificaci&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t2.jpg" alt="Estudios publicados en los que se utiliza la di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica en el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estudios publicados en los que se utiliza la di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica en el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t3.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca refractaria antes y despu&#233;s del tratamiento con DPA &#40;tres sesiones semanales de 8 horas&#41;42 "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca refractaria antes y despu&#233;s del tratamiento con DPA &#40;tres sesiones semanales de 8 horas&#41;42 </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_f1.jpg" alt="Objetivos del tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Objetivos del tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca</p>"
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Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria
Role played by peritoneal dialysis in treating refractory heart failure
J.D.. Montejoa, M.ª Auxiliadora Bajo Rubioa, G.. del Pesoa, R.. Selgasa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz. REDinREN (RETICS, Red 06/0016, Instituto de Salud Carlos III). Instituto Reina Sofía de Investigaciones Nefrológicas, Madrid, Madrid, España,
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al tratamiento convencional es una patolog&#237;a en aumento<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La IC es un problema de salud p&#250;blica&#44; y se estima en 23 millones de personas la prevalencia mundial&#46; En EE&#46;UU&#46; afecta al 2&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n y la incidencia aumenta en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En Europa la prevalencia en pacientes de edades comprendidas entre 70 y 80 a&#241;os es del 10-20&#37; y en Espa&#241;a es la principal causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En EE&#46;UU&#46; cada a&#241;o se diagnostican 550&#46;000 nuevos casos&#44; en 2003 fue la causa de un mill&#243;n de hospitalizaciones y de 57&#46;000 muertes&#44; y su coste en el 2005 fue de 27&#44;9 billones de d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span>&#46; La ICR no es infrecuente&#44; se estima que en EE&#46;UU&#46; la presentan entre 50&#46;000 y 200&#46;000 pacientes y su supervivencia es menor al 50&#37; 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que est&#225; basada en s&#237;ntomas y actividad f&#237;sica&#44; y la dise&#241;ada por el American College of Cardiology&#47;American Heart Association &#40;ACC&#47;AHA&#41;&#44; basada en anormalidades estructurales del tejido card&#237;aco &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IC participan diversos mecanismos hemodin&#225;micos&#44; neurohormonales e inmunol&#243;gicos&#44; que tambi&#233;n afectan a la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La coexistencia de IC y ERC es delet&#233;rea para ambas y se asocia con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis&#44; alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n del volumen intravascular e inadecuada compensaci&#243;n de mecanismos regulatorios&#44; lo que finalmente lleva a la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Ambas comparten un grupo de factores de riesgo en com&#250;n como la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41; y la aterosclerosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En la IC el factor disparador es el bajo gasto card&#237;aco que conduce a activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; y del sistema nervioso simp&#225;tico &#40;SNS&#41;&#44; a alteraci&#243;n en el equilibrio del &#243;xido n&#237;trico y a la liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Todos ellos producen vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica y retenci&#243;n de sodio y agua &#40;efecto antidiur&#233;tico y antinatriur&#233;tico&#41;&#46; Este &#250;ltimo es el que ocasiona la sobrecarga progresiva de volumen&#44; contribuye a los mayores s&#237;ntomas relatados por los pacientes&#44; desencadena la principal causa de hospitalizaci&#243;n y tiene un efecto en la progresi&#243;n de la IC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Asimismo&#44; diversos factores inflamatorios participan en el da&#241;o progresivo al tejido renal y card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El bajo gasto card&#237;aco conlleva baja perfusi&#243;n renal y&#44; adem&#225;s&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico utilizado en la IC con diur&#233;ticos e inhibidores del SRAA puede empeorar la funci&#243;n renal&#44; en especial durante los episodios de descompensaci&#243;n de la IC o cuando existe disfunci&#243;n renal previa<span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span>&#46; El S&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41; aparece por el empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal &#40;IR&#41; ocasionando sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al efecto de diur&#233;ticos y desarrollando&#44; por &#250;ltimo&#44; ICR al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Son dos las situaciones que favorecen la resistencia renal al efecto diur&#233;tico&#58; el estado de hipervolemia secundaria a la retenci&#243;n de l&#237;quidos y sodio&#44; y la azoemia secundaria a hipoperfusi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA </span></p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas alternativas para el tratamiento de la IC&#46; En la figura 1 se exponen los objetivos de la terapia&#46; El tratamiento est&#225;ndar incluye antagonistas del SRAA&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales y digit&#225;licos&#46; Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la IC es el control en el equilibrio de sodio y agua&#46; El 80&#37; de las hospitalizaciones en casos de IC se deben a descompensaciones agudas y la mayor&#237;a de estos pacientes ingresan por sobrecarga h&#237;drica y s&#243;lo un 5&#37; por bajo gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Muchos pacientes responden al tratamiento est&#225;ndar&#44; pero el uso de diur&#233;ticos no siempre es efectivo&#46; La mortalidad para este grupo de pacientes es pr&#243;xima a un 75&#37; en el siguiente a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera IC terminal al grupo de pacientes con IC no candidatos a trasplante card&#237;aco a quienes s&#243;lo se les puede ofrece tratamiento paliativo&#46; Los s&#237;ntomas en ICR se atribuyen en especial a la retenci&#243;n de sodio y agua&#46; La respuesta a los diur&#233;ticos se ve alterada por una serie de factores&#44; que oscilan entre el 65 y el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios han demostrado una asociaci&#243;n entre algunas clases de diur&#233;ticos y la mortalidad&#46; El estudio SOLVD refiri&#243; una asociaci&#243;n entre diur&#233;ticos no ahorradores de potasio y aumento en el riesgo de hospitalizaci&#243;n y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El reto en el tratamiento de los pacientes con ICR con el fin de mejorar s&#237;ntomas&#44; disminuir continuas hospitalizaciones y tratar de mejorar su supervivencia ha llevado a desarrollar nuevas terapias para mejorar la contractilidad mioc&#225;rdica &#40;f&#225;rmacos inotr&#243;picos y vasodilatadores&#44; terapias de resincronizaci&#243;n&#44; soporte circulatorio mec&#225;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se ha avanzado mucho en la principal causante de la sintomatolog&#237;a de estos pacientes que es la sobrecarga h&#237;drica&#46; La refractariedad al tratamiento diur&#233;tico ha llevado al uso de nuevas estrategias para la excreci&#243;n y&#47;o eliminaci&#243;n del exceso de sodio y agua y es ah&#237; donde el nefr&#243;logo puede desempe&#241;ar un papel fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA MEJORAR LA EXCRECI&#211;N DE SODIO Y AGUA </span></p><p class="elsevierStylePara">Entre ellos se incluye el uso de antagonistas del receptor de vasopresina&#44; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; antagonistas del receptor de adenosina y t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas del receptor de vasopresina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vaptanes</span>&#41;&#44; cuyo objetivo farmacol&#243;gico es inhibir los receptores V2 del segmento colector medular parecen ser&#44; en teor&#237;a&#44; una estrategia adecuada&#160; para inducir diuresis acuosa&#44; disminuir la sobrecarga h&#237;drica y mejorar la hiponatremia&#46; Hay estudios que han demostrado su utilidad reduciendo el peso&#44; corrigiendo la hiponatremia y disminuyendo la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por el contrario&#44; el estudio EVEREST&#44; con m&#225;s de 4&#46;000 pacientes reclutados&#44; que compar&#243; pacientes tratados con tolvapt&#225;n m&#225;s tratamiento est&#225;ndar frente a s&#243;lo tratamiento est&#225;ndar&#44; no observ&#243; diferencias en morbimortalidad &#40;mejor&#237;a de la clase funcional&#44; disminuci&#243;n en reingresos hospitalarios&#44; disminuci&#243;n de la mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; en teor&#237;a&#44; inducen vasodilataci&#243;n&#44; natriuresis y supresi&#243;n del SRAA e inhibici&#243;n del SNS y&#44; entre ellos&#44; se han ensayado el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral recombinante &#40;nesiritide&#41; y el ularitide &#40;urodilantina&#41;&#46; En el caso de nesiritide&#44; los metaan&#225;lisis no han demostrado ning&#250;n beneficio te&#243;rico en mejor&#237;a de funci&#243;n renal e incluso se ha observado un aumento en mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE ULTRAFILTRACI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">El registro nacional de IC descompensada refiere que el 42&#37; de los pacientes son dados de alta sin resoluci&#243;n de su sintomatolog&#237;a y hasta el 70&#37; con inadecuada p&#233;rdida de peso&#44; lo que genera altas tasas de readmisi&#243;n hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span>&#46; Esta situaci&#243;n ha llevado a utilizar t&#233;cnicas de UF en situaciones agudas y cr&#243;nicas de IC con el fin de eliminar el exceso de fluidos&#44; incluyendo la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; La UF extracorp&#243;rea fue propuesta por Silverstein en 1974 como una modificaci&#243;n al circuito de hemodi&#225;lisis&#46; Desde 1979 se han publicado diversos trabajos utilizando esta t&#233;cnica para el tratamiento de pacientes con ICR<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Ha sido propuesto como un m&#233;todo alternativo en el tratamiento de pacientes con descompensaciones agudas&#44; y se ha observado una r&#225;pida mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n en la tasa de reingreso&#44; disminuci&#243;n del edema pulmonar y perif&#233;rico&#44; mejor&#237;a en la clase funcional&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a diur&#233;ticos y disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias circulantes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;24-26</span>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios han demostrado la aparici&#243;n de episodios frecuentes de hipotensi&#243;n&#44; el aumento en la necesidad de tratamiento diur&#233;tico&#44; la falta de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; anemia e infecciones asociadas al cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span>&#46; El estudio multic&#233;ntrico &#40;UNLOAD&#41;&#44; que incluy&#243; a 200 pacientes con IC descompensada aguda que fueron aleatorizados para recibir diur&#233;ticos por v&#237;a intravenosa o UF extracorp&#243;rea temprana&#44; comunic&#243; una disminuci&#243;n de peso y una p&#233;rdida de l&#237;quidos mayor&#44; as&#237; como una menor incidencia de reingresos en el grupo de UF&#44; pero no se observ&#243; diferencia en los niveles de creatinina y en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En el mercado existe un dispositivo port&#225;til para UF que se puede utilizar incluso en el domicilio con entrenamiento previo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; No cabe duda de que la UF extracorp&#243;rea&#44; aunque no tenga impacto en la mortalidad&#44; es una herramienta adicional en el tratamiento de los pacientes con descompensaci&#243;n aguda de la IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS PERITONEAL&#58; UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA REFRACTARIA </span></p><p class="elsevierStylePara">La DP puede ser una opci&#243;n de tratamiento cr&#243;nico de la ICR&#44;<span class="elsevierStyleSup">6 </span>con algunas ventajas frente a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; para tratar estos pacientes&#44; como son la mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; UF continua&#44; mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas de mediano tama&#241;o&#44; cribado de sodio con mantenimiento de normonatremia y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La DP tambi&#233;n favorece el aclaramiento de mol&#233;culas inflamatorias como interleuquina 1 &#40;IL-1&#41; y factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; que desempe&#241;an un papel importante en la progresi&#243;n de la IC &#40;depresores mioc&#225;rdicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span>&#46; La DP&#44; como t&#233;cnica de UF en ICR&#44; fue descrita en 1949 por Schneierson<span class="elsevierStyleSup">29 </span>y despu&#233;s se ha utilizado tanto en descompensaciones agudas de IC como en el tratamiento continuado de pacientes con IC cr&#243;nica&#46; Las modalidades terap&#233;uticas empleadas han ido variando&#44; desde la DP intermitente &#40;DPI&#41; inicial hasta la DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#44; DPA y uso de nuevas soluciones como la icodextrina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis peritoneal intermitente </span></p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples publicaciones han referido que el tratamiento con DP de forma aguda en pacientes con IC descompensada da como resultado una disminuci&#243;n de edemas&#44; mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; normalizaci&#243;n de la natremia&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos e&#44; incluso&#44; mejor&#237;a del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Mailloux&#44; en un grupo de 15 pacientes&#44; observ&#243; una mejor&#237;a en la respuesta a diur&#233;ticos en 12 casos&#44; disminuci&#243;n de peso &#40;promedio 5&#44;2 kg&#41; y mejor&#237;a del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Shapira comunic&#243; su experiencia con 10 pacientes&#44; observando reducci&#243;n del peso&#44; mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; aumento de diuresis con respuesta a diur&#233;ticos y normalizaci&#243;n en los niveles de sodio&#46; Estas ventajas se vieron contrarrestadas por la necesidad de tratamiento hospitalario y por la alta tasa de peritonitis por bacterias gramnegativas descrita<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n arterial por r&#225;pida UF<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Las dificultades t&#233;cnicas de la DPI realizada de forma aguda hacen que generalmente se prefieran los m&#233;todos de UF extracorp&#243;rea como terapia de rescate en pacientes con ICR hospitalizados sin respuesta a diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica &#40;di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria y di&#225;lisis peritoneal ambulatoria&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">El papel de la DP cr&#243;nica en el tratamiento a largo plazo de pacientes con ICR no ha sido formalmente evaluado en grandes estudios cl&#237;nicos y los datos que se tienen hasta la fecha son sobre todo de series peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los primeros casos publicados eran pacientes con ICR y ERC no terminal tratados con DPCA<span class="elsevierStyleSup">33-37</span>&#46; El n&#250;mero de pacientes incluidos era peque&#241;o y la duraci&#243;n del tratamiento vari&#243; entre 5 y 24 meses&#46; Los resultados fueron casi un&#225;nimes en mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; de la clase funcional y en la disminuci&#243;n en la frecuencia de hospitalizaciones&#44; aunque tambi&#233;n se observ&#243; una alta tasa de peritonitis sin impacto en la mortalidad&#46; A partir de la d&#233;cada de 1990 se empieza a emplear la DPA&#46; En esta fase&#44; adem&#225;s de confirmarse la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; se observan una disminuci&#243;n en la mortalidad esperada a un a&#241;o y una mejor&#237;a en los par&#225;metros cardiovasculares como fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; y presi&#243;n arterial sist&#243;lica pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span>&#46; En la tabla 2 se recogen los datos m&#225;s importantes de estos estudios en los que&#44; adem&#225;s&#44; los problemas relacionados con la t&#233;cnica&#44; como las peritonitis&#44; disminuyeron de forma importante<span class="elsevierStyleSup">7&#44;38-42</span>&#46; El estudio prospectivo de Gotloib es el que incluye mayor n&#250;mero de pacientes y sus principales resultados est&#225;n referidos en la tabla 3<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En este estudio&#44; al igual que en otros&#44; los pacientes fueron tratados inicialmente con UF extracorp&#243;rea para estabilizarlos durante la descompensaci&#243;n aguda y posteriormente iniciaron la DP cr&#243;nica&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n ha sido utilizada como puente para el tratamiento posterior con trasplante card&#237;aco&#44; o incluso en pacientes no candidatos al mismo &#40;IC terminal&#41; como tratamiento paliativo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Actualmente no existen estudios que comparen el tratamiento con DP frente a la no utilizaci&#243;n de una t&#233;cnica de UF de forma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Oportunidades relacionadas con la soluci&#243;n de icodextrina </span></p><p class="elsevierStylePara">La icodextrina es un pol&#237;mero de glucosa de alto peso molecular que genera una presi&#243;n onc&#243;tica prolongada que permite una mayor UF durante tiempos de permanencia prolongados&#46; El uso de soluciones en DP con icodextrina&#44; comparadas con soluciones de glucosa&#44; se ha relacionado con menor generaci&#243;n de productos de degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDG&#41;&#44; menor inflamaci&#243;n intraperitoneal&#44; menor absorci&#243;n sist&#233;mica de glucosa&#44; disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y l&#237;pidos y mayor UF con largas permanencias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estas caracter&#237;sticas la convierten en una soluci&#243;n ideal para el tratamiento de pacientes con ICR&#44; incluso utilizando un solo intercambio nocturno&#44;<span class="elsevierStyleSup">1 </span>aunque los estudios existentes son a&#250;n escasos&#46; Bertoli utiliz&#243; un intercambio nocturno de icodextrina en 2 pacientes no ur&#233;micos con clase funcional NYHA III-IV&#46; La UF diaria obtenida oscil&#243; entre 500 y 1&#46;000 ml&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a de la clase funcional&#44; un aumento de la FE &#40;del 22 al 27&#37; y del 25 al 50&#37;&#41; y una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El grupo espa&#241;ol de D&#237;ez ha publicado su experiencia con 5 pacientes con ICR y ERC no terminal&#46; En 3 casos utilizaron un &#250;nico intercambio con icodextrina y en los restantes emplearon tratamiento cl&#225;sico con DPCA con icodextrina nocturna&#46; El per&#237;odo de seguimiento oscil&#243; entre 5 y 19 meses&#44; observando mejor&#237;a en la clase funcional en todos los pacientes y disminuci&#243;n en la tasa de hospitalizaci&#243;n&#160; &#40;promedio de 139 d&#237;as&#47;a&#241;o antes de la terapia a 12 d&#237;as&#47;a&#241;o despu&#233;s de iniciarla&#41;&#46; Un paciente increment&#243; su FE del 35 al 45&#37; y dos tuvieron una disminuci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar&#44; aumentando el filtrado glomerular en un caso<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Basile ha publicado sus resultados en 4 pacientes tratados con un intercambio de icodextrina nocturna&#44; y uno con icodextrina nocturna m&#225;s un intercambio de glucosa al 1&#44;36&#37;&#44; seguidos entre 11 y 43 meses&#46; En todos los casos hubo mejor&#237;a de la clase funcional y disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n y aumento del volumen urinario en alg&#250;n caso&#46; Los pacientes no presentaron peritonitis durante el tiempo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; A pesar de estos resultados prometedores&#44; son pocas las revisiones de terapia de la ICR que recomiendan el uso de este tipo de terapias coadyuvantes en el tratamiento cr&#243;nico de pacientes con ICR<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTA DE ESTUDIOS FUTUROS </span></p><p class="elsevierStylePara">A la luz de la medicina basada en la evidencia y con el objetivo de extraer conclusiones que ayuden a responder a algunos de estos interrogantes ser&#237;a recomendable iniciar diversos estudios prospectivos en pacientes con ICR y ERC no terminal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento est&#225;ndar evaluando beneficios en supervivencia&#44; calidad de vida&#44; morbilidad y coste-beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento est&#225;ndar y observar el impacto sobre las enfermedades de base&#58; preservaci&#243;n de funci&#243;n renal y retraso en la progresi&#243;n de la IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con diferentes estrategias de DP&#58; icodextrina nocturna diaria y DPA con icodextrina diurna&#44; para evaluar la repercusi&#243;n en la morbimortalidad y las complicaciones relacionadas con la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente al empleo de nuevas estrategias terap&#233;uticas en la eliminaci&#243;n de l&#237;quidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vaptanes</span>&#41; y observar los resultados de morbimortalidad y costes para la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La ICR es una situaci&#243;n frecuente dentro del grupo de pacientes con IC&#46; Esta situaci&#243;n lleva a un deterioro importante de la clase funcional con una alta tasa de hospitalizaci&#243;n por las frecuentes descompensaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes con IC frecuentemente tienen disfunci&#243;n renal asociada que contribuye a la re&#173;fractariedad del tratamiento diur&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las diferentes modalidades de la DP &#40;DPCA o DPA&#41; constituyen una terapia adyuvante para el tratamiento de pa&#173;cientes con ICR&#44; mejorando la clase funcional y disminuyendo la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Las soluciones de DP con icodextrina permiten tratar a los pacientes con ICR con un &#250;nico intercambio nocturno&#44; lo que facilita el tratamiento y disminuye las complicaciones relacionadas con la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t1_copy1.jpg" alt="Clasificaci&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de la insuficiencia card&#237;aca </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t2.jpg" alt="Estudios publicados en los que se utiliza la di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica en el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estudios publicados en los que se utiliza la di&#225;lisis peritoneal cr&#243;nica en el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca congestiva</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_t3.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca refractaria antes y despu&#233;s del tratamiento con DPA &#40;tres sesiones semanales de 8 horas&#41;42 "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca refractaria antes y despu&#233;s del tratamiento con DPA &#40;tres sesiones semanales de 8 horas&#41;42 </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10204108&#95;102042&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10204108_102042_f1.jpg" alt="Objetivos del tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Objetivos del tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2019 Febrero 46 20 66
2019 Enero 79 24 103
2018 Diciembre 123 36 159
2018 Noviembre 132 29 161
2018 Octubre 129 21 150
2018 Septiembre 132 17 149
2018 Agosto 76 15 91
2018 Julio 93 12 105
2018 Junio 90 13 103
2018 Mayo 91 13 104
2018 Abril 93 8 101
2018 Marzo 69 10 79
2018 Febrero 64 6 70
2018 Enero 89 11 100
2017 Diciembre 88 8 96
2017 Noviembre 73 8 81
2017 Octubre 78 7 85
2017 Septiembre 77 10 87
2017 Agosto 59 5 64
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2017 Junio 81 10 91
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2017 Abril 40 13 53
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2017 Enero 56 14 70
2016 Diciembre 116 10 126
2016 Noviembre 135 20 155
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