Peritonitis fúngica en diálisis peritoneal continua ambulatoria: descripción de 10 casos
Fungal peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a 10 cases description
Pedro García Martosa, F.. Gil de Solaa, P.. Marína, L.. García-Agudob, R.. García-Agudoc, F.. Tejucad, L.. Called
a Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Cádiz, España,
b Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España,
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Cádiz, España,
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Es poco frecuente, pero implica una alta morbilidad y mortalidad. Los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia constituyen los principales factores de riesgo. Las levaduras son los agentes etiológicos más habituales. El tratamiento no está totalmente establecido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Qué aporta este estudio?</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio recoge nuestra casuística de peritonitis fúngica en el transcurso de 10 años, demostrando la baja incidencia en pacientes en diálisis peritoneal (3,6% del total de episodios de peritonitis), su gravedad (40% de mortalidad), la importancia de los factores de riesgo para el desarrollo de la infección, el interés de la microscopia directa en el diagnóstico etiológico (60% de sensibilidad), el aumento de las especies de Candida no albicans en la etiología (80%), especialmente C. parapsilosis, especie predominante y de peor pronóstico, y la utilidad del fluconazol para el tratamiento.<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis constituye una de las complicaciones más frecuentes en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal, especialmente la de etiología bacteriana. La infección fúngica es rara, pero se asocia con una alta morbilidad, ya que favorece la obstrucción del catéter, la formación de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante, lo cual provoca un fallo de la técnica que obliga a suspender el programa de diálisis peritoneal y a pasar a hemodiálisis, y también implica una elevada mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1-12</span>. Acontece en pacientes que llevan un tiempo prolongado en programa de diálisis peritoneal y se ha relacionado estrechamente con episodios previos de peritonitis bacteriana y tratamiento con antibióticos de amplio espectro, entre otros factores predisponentes<span class="elsevierStyleSup">1,2,5,7-18</span>. Su presentación clínica es similar a la de una peritonitis bacteriana y su etiología incluye la mayoría de las especies de levaduras y hongos filamentosos patógenos y ambientales, aunque las especies de Candida son las más habituales, especialmente C. albicans<span class="elsevierStyleSup">1,5,9,12,14,15,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la peritonitis fúngica no está bien establecido; solamente se dispone de la experiencia de algunos estudios con un escaso número de pacientes tratados. Existen indicaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal y de la Sociedad Española de Nefrología en las que se recomienda la retirada del catéter peritoneal junto con la administración de antifúngicos<span class="elsevierStyleSup">5,6,8,10,12,15-17,20,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo ha sido analizar a lo largo de 10 años los factores predisponentes, aspectos clínicos, etiología y pautas terapéuticas de los pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria que desarrollaron algún episodio de peritonitis fúngica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una investigación retrospectiva, desde enero del año 1999 a diciembre de 2008, de los casos de peritonitis fúngica registrados en un total de 175 pacientes con insuficiencia renal crónica incluidos en programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria, de los que 95 eran hombres y 80 mujeres, con una edad media de 54,6 años (17-84 años). Las causas de la insuficiencia renal eran diversas: vascular (17,1%), glomerulonefritis (21,1%), nefropatía diabética (17,7%), nefropatía intersticial (16,0%), poliquistosis renal (4,6%), otras (4,6%) y desconocida (19,4%).</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha diagnóstica de peritonitis fúngica se estableció a partir de la presencia de dolor abdominal, fiebre, deterioro del estado general, o efluente peritoneal turbio, con un recuento de 100 o más leucocitos/μl y más del 50% de polimorfonucleares, evolución tórpida y antibioterapia previa; se confirmó por el aislamiento de hongos en el cultivo microbiológico.</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar la etiología se envió al laboratorio de microbiología un volumen de 50-100 ml de líquido peritoneal. Parte del líquido se cultivó en frascos de hemocultivo; el resto se centrifugó a 3.000 rpm durante 15 minutos para realizar, a partir del sedimento, observación microscópica directa con azul de lactofenol, tinción de Gram y cultivo en agar sangre, agar de MacConkey y agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol. Las levaduras se identificaron por sus características de crecimiento en el medio CHROMagar Candida y mediante el sistema comercial de asimilación de compuestos de carbono ID 32C (bioMérieux, Francia); los hongos filamentosos se identificaron por las características de las colonias y la observación microscópica de los elementos fúngicos. Se realizaron pruebas de sensibilidad a antifúngicos utilizando el sistema Sensititre YeastOne (AccuMed International Ltd., RU).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El número de episodios de peritonitis detectados durante 1999-2008 en los 175 pacientes objeto de este estudio fue de 278, de los que sólo 10 correspondieron a peritonitis fue de (un 3,6% del total de episodios de peritonitis). La media global de peritonitis por paciente y año fue de 1,4 en los pacientes con peritonitis bacteriana y de 3,6 en los pacientes con peritonitis fúngica. Las características de estos 10 pacientes se reflejan en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara">Un 60% de los pacientes eran hombres y un 50% eran mayores de 70 años. El tiempo medio de permanencia en programa de diálisis peritoneal era de 38,8 meses. Un 90% había presentado episodios previos de peritonitis bacteriana. Todos los pacientes habían recibido terapia antimicrobiana en los 2 meses anteriores a la aparición de la infección fúngica.</p><p class="elsevierStylePara">La observación microscópica del líquido peritoneal permitió sospechar el diagnóstico en 6 pacientes (60%). En el cultivo se detectó el crecimiento de levaduras en nueve de los episodios, todas pertenecientes al género Candida, pero de cuatro especies diferentes; sólo en un caso creció un hongo filamentoso hialino identificado como Fusarium oxysporum. Las levaduras mostraron sensibilidad in vitro a anfotericina B, fluconazol, ketoconazol, voriconazol y 5-fluorocitosina; una cepa de C. tropicalis fue resistente a itraconazol.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes presentaron dolor abdominal y efluente peritoneal turbio con más de 100 leucocitos/μl y más del 50% de polimorfonucleares. Sólo en tres de ellos se observó fiebre y en dos se detectó hipoalbuminemia.</p><p class="elsevierStylePara">Una paciente de 83 años con peritonitis por C. glabrata murió al día siguiente de manifestarse el cuadro clínico, sin tratamiento específico y antes de confirmarse el diagnóstico micológico. Al resto de pacientes, ante la sospecha de infección fúngica, se les administró tratamiento antifúngico y se les retiró el catéter peritoneal. En el transcurso de la infección fúngica ocho de los pacientes precisaron hemodiálisis y tres de ellos fallecieron: dos con peritonitis por C. parapsilosis y uno por C. famata. Únicamente en un paciente se reinsertó de nuevo el catéter peritoneal 4 semanas después de la resolución del cuadro clínico, y pudo volver a ser incluido con éxito en programa de diálisis peritoneal. El índice global de mortalidad fue del 40%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de peritonitis fúngica en pacientes en diálisis peritoneal oscila del 1 al 23% de todos los episodios de peritonitis, según diversos autores<span class="elsevierStyleSup">1-14</span>. En nuestra serie, la incidencia fue baja, pues sólo supuso un 3,6%, pero en comparación con otro estudio realizado en el período 1982-1989 sobre 100 pacientes con 161 episodios de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">22</span>, en el que la incidencia fue del 1,9%, observamos un incremento notable de la infección fúngica. La innovación en los sistemas de diálisis peritoneal y el empleo de soluciones más biocompatibles se han considerado factores decisivos en la disminución de los episodios de peritonitis bacteriana; sin embargo, en relación con la peritonitis fúngica, parecen ser otros los factores que contribuirían a reducir la infección, principalmente las medidas de prevención, la retirada precoz del catéter peritoneal y el empleo de antifúngicos<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de los factores de riesgo es importante para prevenir la infección fúngica, especialmente el tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro<span class="elsevierStyleSup">1,2,4-10,12-15</span>, que en nuestra serie estuvo presente en todos los pacientes como consecuencia de episodios de peritonitis bacteriana en el 90% de los casos. Observamos también un mayor número de episodios de peritonitis en los pacientes con infección fúngica, más del doble que en los pacientes con peritonitis bacteriana<span class="elsevierStyleSup">2,7-9,12,23</span>. La edad avanzada y la diabetes mellitus fueron otros factores relacionados con peritonitis fúngica en nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">3-5,8,9,12,15,17,24,25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista microbiológico, la microscopia directa tuvo una buena sensibilidad, pues permitió sospechar la etiología fúngica en más de la mitad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3,8,17</span>. El cultivo fue fundamental para establecer la etiología. Las levaduras del género Candida fueron responsables de la mayoría de los episodios de peritonitis, como sucede en todas las series publicadas<span class="elsevierStyleSup">1,3,5,8,9,12,14,15,19,23,25,26</span>. C. albicans es la especie más frecuentes en la mayoría de las publicaciones, pero en los últimos años las especies no albicans han adquirido cierto protagonismo, en especial C. parapsilosis, que algunas veces se encuentra en similar o superior porcentaje que C. albicans. En nuestro estudio, C. parapsilosis fue la principal especie causante de peritonitis fúngica, seguida por C. albicans. El aislamiento de C. tropicalis no suele ser muy frecuente<span class="elsevierStyleSup">3,19,25</span>, y menos aún el de C. glabrata<span class="elsevierStyleSup">8,19,25,27</span> y C. famata<span class="elsevierStyleSup">5,25,28</span>. Los hongos filamentosos suponen en todas las series un escaso porcentaje con respecto a las levaduras, como ha ocurrido en nuestro caso, aunque los géneros descritos son muy diversos. El género Fusarium se ha referido en contadas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">3,17,29-31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las levaduras de nuestra serie tuvieron una excelente sensibilidad in vitro a los antifúngicos recomendados para el tratamiento de la peritonitis fúngica. Estos resultados concuerdan con los comunicados en estudios de sensibilidad más amplios<span class="elsevierStyleSup">32,33</span> y sugieren que el tratamiento empírico es razonable en infecciones atribuidas a determinadas especies del género Candida.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes, las manifestaciones clínicas fueron similares a las descritas en peritonitis bacteriana, y la evolución de la infección fúngica fue parecida a la de otras series publicadas<span class="elsevierStyleSup">1,6,8,11,12, 14,17,18,34</span>. La infección fúngica condicionó la retirada del catéter peritoneal y el abandono del programa de diálisis. Según la mayoría de los autores la retirada precoz del catéter dentro de las 24 horas es primordial para resolver el cuadro clínico, asociada con la instauración de terapia antifúngica<span class="elsevierStyleSup">5,6,8,10,15-17,21</span>. Los antifúngicos recomendados para el tratamiento de la peritonitis fúngica son limitados: fluconazol, voriconazol, anfotericina B y caspofungina. Las pautas más recomendada es fluconazol intraperitoneal asociado a 5-fluorocitosina oral, o bien anfotericina B intravenosa en monoterapia o asociada a otros antifúngicos, aunque no se ha demostrado la ventaja las asociaciones<span class="elsevierStyleSup">4,9,25,35</span>. Nosotros obtuvimos buenos resultados con fluconazol en los casos de peritonitis por C. albicans, pero no por C. parapsilosis y C. famata, a pesar de que en el estudio de susceptibilidad in vitro ambas cepas se mostraron sensibles a este antifúngico. Parece, pues, que la causa del fallecimiento estuvo relacionada con otros factores, entre ellos, la etiología de la peritonitis. Los pacientes fallecidos presentaron infección por C. glabrata, C. famata y C. parapsilosis, en 2 pacientes, lo que sugiere que la infección peritoneal por especies de Candida no albicans puede evolucionar peor y corrobora la opinión de algunos autores de que la presencia de C. parapsilosis constituye un factor de mal pronóstico<span class="elsevierStyleSup">14,23,36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores opinan que el empleo de nuevas soluciones de diálisis con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato y glucosa puede mejorar la respuesta del paciente a la infección fúngica, aunque no hay muchos estudios al respecto<span class="elsevierStyleSup">37</span>. Por otra parte, se ha referido que en pacientes con episodios repetidos de peritonitis y antibioterapia prolongada puede disminuirse el riesgo de infección fúngica mediante profilaxis con fluconazol oral (100 mg/día) o enjuagues diarios con nistatina<span class="elsevierStyleSup">24,38</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal es una complicación poco frecuente pero grave, que conlleva un alto porcentaje de fallo de la técnica y de transferencia a hemodiálisis. Los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia son los factores de riesgo más habituales. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la peritonitis bacteriana. La microscopia del líquido peritoneal es útil para sospechar la infección fúngica. Las levaduras del género Candida, sobre todo C. albicans y en años recientes C. parapsilosis, son responsables de la mayoría de los episodios; los hongos filamentosos son ocasionales. El tratamiento requiere la retirada del catéter peritoneal y la administración de antifúngicos, considerando el fluconazol de primera elección. El diagnóstico y el tratamiento precoces disminuyen la morbilidad y mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/445527_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="445527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. </p>" "pdfFichero" => "P1-E31-S1332-A445.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431867" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fluconazol" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431869" "palabras" => array:1 [ 0 => "Candida" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431871" "palabras" => array:1 [ 0 => "Diálisis peritoneal" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431873" "palabras" => array:1 [ 0 => "Peritonitis fúngica" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431875" "palabras" => array:1 [ 0 => "Peritonitis" ] ] ] "en" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431868" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fluconazole" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431870" "palabras" => array:1 [ 0 => "Candida" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431872" "palabras" => array:1 [ 0 => "Peritoneal dialysis" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431874" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fungal peritonitis" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431876" "palabras" => array:1 [ 0 => "Peritonitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Antecedentes: La peritonitis fúngica es una complicación infrecuente pero grave en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Métodos: Durante un período de 10 años (1999- 2008), de un total de 175 pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con DPCA, estudiamos retrospectivamente 10 casos de peritonitis fúngica, analizando los factores predisponentes, aspectos clínicos, agentes etiológicos y tratamiento. El diagnóstico se estableció por la presencia de efluente peritoneal turbio con recuento superior a 100 leucocitos/μl y aislamiento de hongos en el cultivo microbiológico. Resultados: La peritonitis fúngica representó un 3,6% del total de peritonitis. Nueve pacientes tenían historia de peritonitis bacteriana previa y todos habían recibido antibioterapia. Otros hallazgos destacables fueron: edad superior a 70 años (50%) y diabetes mellitus (40%). El examen microscópico del líquido peritoneal fue de utilidad para sospechar la infección en 6 pacientes (60%). Los agentes responsables de peritonitis fueron: Candida parapsilosis (4), C. albicans (2), C. tropicalis (1), C. glabrata (1), C. famata (1) y Fusarium oxysporum (1). Los antifúngicos utilizados en el tratamiento fueron: fluconazol intraperitoneal y oral, vorizonazol intravenoso y oral y anfotericina B intravenosa. A consecuencia de la infección fúngica, 8 pacientes fueron transferidos a hemodiálisis. Un paciente murió antes de ser diagnosticado y otros tres durante el episodio de peritonitis. Conclusiones: Los pacientes con episodios de peritonitis bacteriana previos y tratamiento antibiótico presentaron un mayor riesgo de desarrollar peritonitis fúngica. C. parapsilosis fue el patógeno más frecuente. 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Direct microscopic examination of the peritoneal fluid was useful for the suspicion of fungal infection in six patients (60%). The responsible agents for peritonitis were: Candida parapsilosis (4), C. albicans (2), C. tropicalis (1), C. glabrata (1), C. famata (1) and Fusarium oxysporum (1). Intraperitoneal and oral fluconazole, intravenous and oral voriconazole and intravenous amphotericin B were the antifungal agents used in the treatment. As a result of fungal infection, eight patients were transferred to hemodialysis. One patient died before the diagnosis and three other during the episode of peritonitis. Conclusions: Patients with previous bacterial peritonitis and antibiotic treatment were at greater risk of developing fungal peritonitis. C. parapsilosis was the most common pathogen. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 12 | 20 |
| 2024 Octubre | 135 | 38 | 173 |
| 2024 Septiembre | 97 | 22 | 119 |
| 2024 Agosto | 86 | 49 | 135 |
| 2024 Julio | 87 | 32 | 119 |
| 2024 Junio | 129 | 35 | 164 |
| 2024 Mayo | 136 | 33 | 169 |
| 2024 Abril | 126 | 44 | 170 |
| 2024 Marzo | 116 | 21 | 137 |
| 2024 Febrero | 76 | 36 | 112 |
| 2024 Enero | 74 | 19 | 93 |
| 2023 Diciembre | 68 | 20 | 88 |
| 2023 Noviembre | 89 | 40 | 129 |
| 2023 Octubre | 78 | 28 | 106 |
| 2023 Septiembre | 81 | 18 | 99 |
| 2023 Agosto | 78 | 28 | 106 |
| 2023 Julio | 81 | 22 | 103 |
| 2023 Junio | 86 | 24 | 110 |
| 2023 Mayo | 80 | 33 | 113 |
| 2023 Abril | 55 | 18 | 73 |
| 2023 Marzo | 63 | 23 | 86 |
| 2023 Febrero | 48 | 22 | 70 |
| 2023 Enero | 73 | 21 | 94 |
| 2022 Diciembre | 116 | 30 | 146 |
| 2022 Noviembre | 62 | 26 | 88 |
| 2022 Octubre | 78 | 25 | 103 |
| 2022 Septiembre | 33 | 30 | 63 |
| 2022 Agosto | 59 | 42 | 101 |
| 2022 Julio | 61 | 40 | 101 |
| 2022 Junio | 37 | 25 | 62 |
| 2022 Mayo | 39 | 35 | 74 |
| 2022 Abril | 61 | 29 | 90 |
| 2022 Marzo | 34 | 42 | 76 |
| 2022 Febrero | 42 | 35 | 77 |
| 2022 Enero | 38 | 25 | 63 |
| 2021 Diciembre | 26 | 30 | 56 |
| 2021 Noviembre | 55 | 42 | 97 |
| 2021 Octubre | 86 | 45 | 131 |
| 2021 Septiembre | 56 | 34 | 90 |
| 2021 Agosto | 44 | 28 | 72 |
| 2021 Julio | 43 | 36 | 79 |
| 2021 Junio | 34 | 16 | 50 |
| 2021 Mayo | 41 | 32 | 73 |
| 2021 Abril | 157 | 42 | 199 |
| 2021 Marzo | 59 | 21 | 80 |
| 2021 Febrero | 62 | 14 | 76 |
| 2021 Enero | 26 | 18 | 44 |
| 2020 Diciembre | 61 | 5 | 66 |
| 2020 Noviembre | 43 | 11 | 54 |
| 2020 Octubre | 33 | 15 | 48 |
| 2020 Septiembre | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Agosto | 46 | 2 | 48 |
| 2020 Julio | 64 | 7 | 71 |
| 2020 Junio | 61 | 4 | 65 |
| 2020 Mayo | 72 | 18 | 90 |
| 2020 Abril | 81 | 11 | 92 |
| 2020 Marzo | 434 | 9 | 443 |
| 2020 Febrero | 72 | 14 | 86 |
| 2020 Enero | 76 | 11 | 87 |
| 2019 Diciembre | 64 | 20 | 84 |
| 2019 Noviembre | 65 | 13 | 78 |
| 2019 Octubre | 60 | 7 | 67 |
| 2019 Septiembre | 68 | 12 | 80 |
| 2019 Agosto | 59 | 12 | 71 |
| 2019 Julio | 53 | 19 | 72 |
| 2019 Junio | 96 | 11 | 107 |
| 2019 Mayo | 81 | 6 | 87 |
| 2019 Abril | 93 | 19 | 112 |
| 2019 Marzo | 49 | 20 | 69 |
| 2019 Febrero | 37 | 18 | 55 |
| 2019 Enero | 35 | 14 | 49 |
| 2018 Diciembre | 86 | 26 | 112 |
| 2018 Noviembre | 93 | 17 | 110 |
| 2018 Octubre | 94 | 13 | 107 |
| 2018 Septiembre | 75 | 11 | 86 |
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| 2018 Junio | 52 | 15 | 67 |
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| 2018 Abril | 54 | 8 | 62 |
| 2018 Marzo | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Febrero | 35 | 6 | 41 |
| 2018 Enero | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Diciembre | 36 | 8 | 44 |
| 2017 Noviembre | 29 | 8 | 37 |
| 2017 Octubre | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Septiembre | 32 | 11 | 43 |
| 2017 Agosto | 25 | 6 | 31 |
| 2017 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Junio | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Mayo | 28 | 13 | 41 |
| 2017 Abril | 34 | 8 | 42 |
| 2017 Marzo | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Febrero | 28 | 11 | 39 |
| 2017 Enero | 21 | 15 | 36 |
| 2016 Diciembre | 63 | 3 | 66 |
| 2016 Noviembre | 66 | 12 | 78 |
| 2016 Octubre | 104 | 10 | 114 |
| 2016 Septiembre | 140 | 8 | 148 |
| 2016 Agosto | 200 | 7 | 207 |
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| 2015 Febrero | 3629 | 0 | 3629 |
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