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frente a los esquemas de inmunosupresi&#243;n empleados en pacientes sin dicho riesgo inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los criterios de selecci&#243;n del grupo de alto riesgo se encuentran limitados por los pacientes quienes bas&#225;ndose en datos cl&#237;nicos e inmunol&#243;gicos son capaces&#44; desde el punto de vista te&#243;rico&#44; de desarrollar una respuesta inmunol&#243;gica importante que condicionar&#237;a una alta tasa de rechazo agudo y de p&#233;rdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comparado la incidencia de rechazo agudo&#44; de infecciones oportunistas y de neoplasias no dermatol&#243;gicas&#44; as&#237; como la supervivencia del injerto y del receptor&#44; entre un grupo de receptores de alto riesgo inmunol&#243;gico con tratamiento de inducci&#243;n en el que se inclu&#237;a timoglobulina frente a un grupo de bajo riesgo cuyos pacientes recibieron injertos procedentes de los mismos donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional y prospectivo&#44; que se efectu&#243; en receptores de un injerto renal que fueron sometidos al trasplante en nuestro hospital durante el per&#237;odo comprendido entre los a&#241;os 2002 y 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los injertos proced&#237;an de donante cad&#225;ver&#59; se trasplantaron 50 a pacientes considerados de alto riesgo inmunol&#243;gico y su pareja a 50 receptores de bajo riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de alto riesgo inmunol&#243;gico estaba formado por receptores hiperinmunizados &#40;&#62;50&#37; de anticuerpos actuales frente apanel&#41;&#44; retrasplantes con p&#233;rdida de injerto por causa previa inmunol&#243;gica&#44; reactividad en prueba cruzada&#44; raza negra o alta incompatiblidad HLA a criterio del servicio de inmunolog&#237;a&#46; La inmunosupresi&#243;n consisti&#243; en la administraci&#243;n de timoglobulina a dosis que mantuvieran un recuento de linfocitos T inferior a 10 &#956;l<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; tacrolimus &#40;FK&#41; a partir del quinto d&#237;a para alcanzar una concentraci&#243;n s&#233;rica de 12-15 ng&#47;ml&#44; micofenolato mofetil &#40;MMF&#41; en dosis de 1&#46;000 mg&#47;24 h y esteroides &#40;1 mg&#47;kg&#47;24 h&#41; en pauta decreciente&#46; Todos los receptores recibieron profilaxis frente a CMV con ganciclovir durante el tiempo de tratamiento con timoglobulina&#46; La dosis de &#233;sta fue de 1-1&#44;25 mg&#47;kg y los receptores recibieron una media de 5&#44;5 dosis&#47;paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de bajo riesgo se inclu&#237;an los pacientes sin las caracter&#237;sticas mencionadas&#59; su inmunosupresi&#243;n se realizaba con ciclosporina A &#40;CYA&#41;&#44; MMF y esteroides &#40;1 mg&#47;kg&#47;24 h&#41; en pauta decreciente&#46; La dosis de CYA se estableci&#243; para alcanzar valores&#44; a las 2 h de la toma&#44; de 1&#46;700 ng&#47;ml&#46; La dosis de MMF fue de 2&#46;000 mg&#47;24 h y se redujo en caso de intolerancia o de leucopenia&#46; Todos los pacientes CMV seronegativos con donante seropositivo en ambos grupos recibieron tratamiento profil&#225;ctico con valganciclovir durante 100 d&#237;as&#46; La infecci&#243;n por CMV se diagnostic&#243; cuando el paciente desarroll&#243; datos cl&#237;nicos de infecci&#243;n en presencia de una antigenemia superior a 10 c&#233;lulas&#47;2&#46;000&#46;000 leucocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios de rechazo agudo se diagnosticaron siempre siguiendo un estudio histol&#243;gico&#44; y los pacientes afectados recibieron tratamiento que consisti&#243; en la administraci&#243;n de 500 mg de metilprednisolona iv&#46; al d&#237;a durante 3 d&#237;as&#46; En caso de resistencia al tratamiento mencionado o en presencia de rechazo agudo de grados IIB o III de Banff&#44; se administr&#243; tratamiento con timoglobulina con el mismo esquema de monitorizaci&#243;n que en el tratamiento profil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que perdieron el injerto por causas t&#233;cnicas en el postoperatorio inmediato&#44; junto con su pareja correspondiente&#44; fueron descartados con anterioridad&#46; Todos los receptores ten&#237;an un seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o posterior al trasplante&#44; con una mediana de 41&#44;7 meses &#40;percentil 25&#58; 22&#44;7&#59; percentil 75&#58; 57&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se realiz&#243; mediante porcentaje para variables cualitativas y para variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal se efectu&#243; la media con su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mientras que para las que no segu&#237;an la distribuci&#243;n normal se utiliz&#243; la mediana con sus percentiles&#46; Se realiz&#243; la prueba de la chi cuadrado para variables cualitativas y para las variables cualitativas con distribuci&#243;n param&#233;trica la prueba de la t de Student&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier para estimar la funci&#243;n de supervivencia del conjunto de tiempos de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los dos grupos eran homog&#233;neos en cuanto a edad y sexo del donante&#44; ya que compart&#237;an los mismos donantes&#44; edad de receptor e incompatibilidades HLA&#44; pero el porcentaje de receptores varones era significativamente superior en el grupo de bajo riesgo&#46; El porcentaje de retrasplantes y de receptores hiperinmunizados fue significativamente mayor en el grupo de alto riesgo&#44; de acuerdo con los criterios de selecci&#243;n del estudio &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la incidencia de infecci&#243;n por CMV y la aparici&#243;n de neoplasias no dermatol&#243;gicas durante el seguimiento&#44; no se observaron diferencias significativas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de bajo riesgo present&#243; en su evoluci&#243;n dos neoplasias&#44; una leucemia aguda&#44; bajo inmunosupresi&#243;n con CYA&#44; MMF y esteroides sin ning&#250;n factor de riesgo sobrea&#241;adido&#44; que precis&#243; tratamiento quimioter&#225;pico y cambio de inmunosupresi&#243;n a M-TOR &#40;sirolimus&#41; con buena evoluci&#243;n&#44; y una enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante que curs&#243; favorablemente a pesar de perder el injerto al minimizar la inmunosupresi&#243;n y administrar tratamiento con rituximab&#46; No se registr&#243; ning&#250;n episodio en el grupo de alto riesgo &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de rechazo agudo fue significativamente superior &#40;p &#60;0&#44;03&#41; en el grupo de bajo riesgo inmunol&#243;gico &#40;tabla 2&#41; y del 30 frente al 6&#37; en el grupo de alto riesgo&#46; En el grupo de bajo riesgo inmunol&#243;gico hubo tres episodios de rechazo agudo resistente a corticoides que se resolvieron en los 3 receptores con tratamiento con timoglobulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes fue del 97&#44;9&#37; a los 12 y 36 meses en ambos grupos&#44; mientras que la de los injertos fue del 89&#44;8 y del 84&#44;8&#37; en el grupo de alto riesgo frente al 93&#44;8 y al 90&#44;4&#37; en el grupo de bajo riesgo a los 12 y 36 meses &#40;figura 1&#41;&#44; sin que se detectaran diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de alto riesgo fallecieron 3 pacientes&#58; dos con injerto funcionante a los 12 y 53 meses&#44; y otro a los 42 meses tras haber perdido el trasplante a los 4 meses de forma cr&#243;nica&#46; Otros 5 receptores perdieron el injerto&#44; uno de ellos al mes por rechazo agudo y los otros cuatro a los 4&#44; 5&#44; 17 y 24 meses de forma cr&#243;nica&#44; uno de ellos por mal cumplimiento del tratamiento&#46; En el grupo de bajo riesgo&#44; 2 pacientes fallecieron a los 2 y 37 meses por sepsis abdominal y por patolog&#237;a vascular con injerto funcionante&#44; respectivamente&#46; Otros 2 receptores perdieron los injertos de forma cr&#243;nica a los 9 y 2 meses&#44; este &#250;ltimo al minimizar la inmunosupresi&#243;n como tratamiento de una enfermedad linfoproliferativa difusa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n en el grupo de alto riesgo inmunol&#243;gico fueron superponibles a los utilizados en otros estudios y a los empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8</span> y permiten identificar a un grupo de pacientes con una te&#243;rica respuesta inmunol&#243;gica alta&#46; Algunos autores incluyen la funci&#243;n retardada del injerto en la valoraci&#243;n de un marcador &#40;score&#41; para su inclusi&#243;n como paciente de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; aunque &#233;ste no es nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de rechazo agudo en nuestra serie fue del 6&#37; en el grupo tratado con timoglobulina&#44; resultado superponible a los de otras series publicadas con las mismas caracter&#237;sticas de selecci&#243;n donante-receptor<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; pero fue elevada en el caso del grupo de receptores de bajo riesgo&#44; si se compara con otras series publicadas con el mismo esquema de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En este punto debemos insistir en que todos los rechazos agudos se diagnosticaron histol&#243;gicamente&#44; y no hemos encontrado una explicaci&#243;n a la discordancia de este dato&#46; Esta alta tasa de rechazo agudo&#44; junto con su menor incidencia recogida en la literatura con un r&#233;gimen de inmunosupresi&#243;n<br></br>basado en FK frente a ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; conllev&#243; el cambio de nuestro protocolo de inmunosupresi&#243;n en los pacientes con un bajo riesgo inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de infecci&#243;n por CMV fue similar en ambos grupos&#46; Este hecho se puede explicar por el uso de profilaxis con ganciclovir universal en el grupo de alto riesgo y tambi&#233;n por la mayor incidencia de rechazo agudo en el grupo de bajo riesgo que&#44; sin duda&#44; condicion&#243; un aumento de la inmunosupresi&#243;n administrada a este grupo&#44; lo cual confirma los datos publicados de que el rechazo agudo es un factor de riesgo para el desarrollo de infecci&#243;n por CMV<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El empleo profil&#225;ctico de valganciclovir en los receptores seronegativos con donantes seropositivos conllev&#243; una baja incidencia de infecci&#243;n en este tipo de pacientes&#44; hecho ya descrito por otros autores<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de neoplasias no dermatol&#243;gicas en ambos grupos fue baja&#44; nula en el grupo de alto riesgo&#44; lo que ser&#237;a achacable al n&#250;mero de pacientes de la serie y a que su seguimiento fue s&#243;lo a medio plazo&#46; Es llamativo el hecho de que el &#250;nico caso de enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante se produjo en el grupo de bajo riesgo inmunol&#243;gico&#44; cuando lo esperable hubiera sido encontrarlo entre los pacientes de alto riesgo&#44; ya que estos receptores recibieron timoglobulina&#44; f&#225;rmaco considerado como factor de riesgo en el desarrollo de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestra experiencia la incidencia de enfermedad linfoproliferativa es del 1&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; semejante a la referida en la literatura<span class="elsevierStyleSup">16</span> y no hemos encontrado en nuestra serie relaci&#243;n alguna entre dicha incidencia y la administraci&#243;n de anticuerpos monoclonales o policlonales<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La estrategia terap&#233;utica ante la enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante consistente en la administraci&#243;n de rituximab y cambio de inmunosupresi&#243;n a M-TOR est&#225; bien documentada en la literatura<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; pero no fue una medida eficaz en nuestro paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de pacientes y receptores fue similar en ambos grupos&#44; y result&#243; elevada&#44; aunque hay que tener en cuenta la exclusi&#243;n en el estudio de todas las p&#233;rdidas precoces&#46; Todo hace pensar en que el empleo de una inmunosupresi&#243;n potente fue decisivo en la consecuci&#243;n de la supervivencia del injerto en el grupo de alto riesgo&#44; aunque es de destacar que no condicion&#243; un aumento de la mortalidad en dichos receptores&#46; El hecho de efectuar una estrecha monitorizaci&#243;n de la dosis de timoglobulina mediante el recuento de linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">9</span> podr&#237;a haber sido un factor importante&#44; tanto en la baja incidencia de rechazo agudo como en la ausencia de efectos secundarios a la sobreinmunosupresi&#243;n&#46; En nuestra experiencia&#44; la evoluci&#243;n de receptores de trasplante renal con alto riesgo inmunol&#243;gico es similar a la del grupo sin riesgo&#44; siempre que se utilice una inmunosupresi&#243;n lo suficientemente potente&#44; que conlleva una incidencia de rechazo agudo significativamente inferior en el grupo de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;448527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="448527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;448527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="448527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;448527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="448527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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